1 病因病机
腰椎间盘突出症是现代医学诊断病名， 在中医学 中并无此病名。中医根据其主要的临床表现， 将其归 属于 “腰背痛 ” “腰痛 ” “痹证” 等范畴。中医学认为， 气 血、 经络与脏腑功能的失调和腰痛的发生有着密切的 关系。腰为肾之府， 故本病与肾的关系最为密切。施 杞教授指出其发病机制多虚实相兼， 风寒湿热及闪挫 劳损为外因， 肝肾亏虚为内因。内外因素综合影响， 致 腰部经脉气血阻滞、 筋脉失养而致腰痛。
1．1 气滞血瘀 《素问·宣明五气》 曰 : “五劳所伤， 久 视伤血、 久卧伤气、 久坐伤肉、 久立伤骨、 久行伤筋。 ” 长 期劳损或外伤直接损伤筋骨， 血瘀气滞不通， 经脉痹 阻， 不通则痛， 形成本病。另外， 气为血之帅， 气行则血 行， 老年人年老体弱， 筋骨懈惰， 气血不足， 无力推动血 液于脉管内正常运行， 气滞则血瘀， 瘀血内生， 痹阻经 脉， 亦可形成此病。
1． 2 外邪六淫侵袭 久居湿冷之地， 或冒雨涉水， 或 身劳汗出当风， 致风寒湿邪侵入 。《素问·痹论》 曰: “风寒湿三气杂至， 合而为痹。 ” 寒性凝滞， 湿性重着， 致经脉痹阻， 气血运行不畅， 使腰部肌肉、 筋骨发生酸痛、 麻木、 重着、 活动不利而引发腰痛。此外， 寒湿之邪滞 留于经络关节， 久则郁而化热， 而成湿热。
1． 3 跌扑闪挫及劳损、 强力负重或体位不正 腰部用 力不当或者反复多次的腰部慢性劳损， 损伤筋骨及经 脉气血， 致气血阻滞不通、 瘀血内停于腰部而发病。
1． 4 肝肾亏虚 肝藏血主筋， 储藏和调节血液运行， 濡润筋脉; 肾藏精主骨， 肾精充实则骨骼强健。中老年 人， 肝肾亏虚， 肝血不足， 筋失濡养， 不能维持骨节之张 弛， 关节失滑利; 肾精不足， 不能充实骨髓， 则髓减骨 枯。素体禀赋虚弱， 加之劳累太过， 或年老体弱， 致肾 气虚损， 肾精亏耗， 久之肝血不足、 筋骨无以濡养而发 为腰痛。
施杞教授认为腰椎间盘突出症其病变核心为盘源 性退变， 同时总结分析出椎间盘退变初、 中、 晚三期的 变化规律。初期( 3 ～ 5 个月) 气血失和， 气血痹阻， 以 软骨终板钙化、 微循环障碍为病理改变; 中期( 5 ～ 7 个 月) 气虚血瘀， 络脉瘀阻， 以炎症因子释放、 细胞外基质 降解为病理改变; 晚期( 7 ～ 9 个月) 气虚血瘀， 肾精亏 虚， 以细胞信号紊乱、 细胞凋亡为病理改变。除了椎间 盘退变、 突出， 还存在着炎症因素 ［5-7 ］ 。 2 辨证施治 施杞教授指出， 腰椎间盘突出症的临床症状多以 腰痛及下肢疼痛、 麻木、 牵掣为主; 体征以直腿抬高试 验及加强试验阳性， 足趾背伸、 跖屈肌力减弱， 小腿足 背外侧皮肤感觉异常等为主。施杞教授认为该病按病 程发展可以分为初期、 中期、 晚期， 提倡分三期论治。 初期以疼痛、 麻木为主; 中期疼痛、 麻木缓解未尽; 后期 疼痛缓解， 仍感局部酸胀不适， 病情多虚实夹杂。
2． 1 初期
2． 1． 1 血瘀型 腰腿疼痛如针刺， 疼痛麻木有明确的 定位， 白天较轻， 夜晚加重; 腰部板硬， 下肢牵掣， 腰部 活动受限; 舌质紫黯或有瘀斑， 脉多弦紧。 辨证: 气滞血瘀， 不通则痛。 治法: 行气活血， 疏通经络。 处方: 疼痛明显者， 以筋痹方( 生黄芪 15 g， 当归 9 g， 生白芍 15 g， 川芎 12 g， 生地黄 9 g， 柴胡 9 g， 乳香 9 g， 羌活 12 g， 秦艽 12 g， 制香附 12 g， 川牛膝 12 g， 广 地龙 9 g， 炙甘草 6 g) 合三藤饮( 青风藤、 络石藤、 鸡血 藤) 加减; 麻木为主者， 以筋痹方合三虫饮( 全蝎、 蜈蚣、 土鳖虫) 加减。
2． 1． 2 湿热型 腰部疼痛、 作胀， 下肢无力; 疼痛处伴 有热感， 遇热天或雨天加重， 口渴; 小便色黄， 量少而 频; 舌苔黄腻， 舌质偏红， 脉弦数。 辨证: 湿热下注， 经脉失畅。 治法: 清热利湿， 疏经通络。 处方: 热痹方( 黄芪 15 g， 柴胡 9 g， 当归 9 g， 苦参 9 g， 党参 12 g， 苍术 9 g， 防风12 g， 羌活12 g， 知母9 g， 茵陈 12 g， 黄芩 9 g， 秦艽 9 g， 露蜂房 9 g， 大枣 12 g， 炙 甘草 6 g) 合牛膝、 生薏苡仁加减。其中牛膝可以引经 下行， 生薏苡仁不仅具有祛湿功效， 还有抑制炎症因子 的作用。
2． 2 中期 中期多见气虚血瘀证。腰膝疼痛， 痿软， 肢节屈伸不利， 或麻木不仁; 舌质淡黯、 苔薄白腻， 脉 沉细。 辨证: 痹证日久， 肝肾两虚， 气虚血瘀。 治法: 益气化瘀， 祛湿通痹。
处方: 以疼痛为主者， 予调身通痹方( 炙黄芪 15 g， 党参 12 g， 当归 9 g， 白芍 12 g， 川芎 12 g， 熟地黄 12 g， 柴胡 9 g， 独活 12 g， 桑寄生 12 g， 秦艽 12 g， 防风 12 g， 桂枝 12 g， 茯苓 12 g， 杜仲 12 g， 川牛膝 12 g， 炙甘草 6 g) 合三藤饮加减; 以麻木为主者， 予调身通痹汤合三 虫饮加减。
2． 3 晚期
2． 3． 1 肝肾亏虚型 腰部酸痛， 腿膝乏力， 劳累后明 显， 平躺休息后则减轻。偏阳虚者， 面色苍白， 手足不 温， 精神疲惫， 腰腿发凉， 或有阳痿、 早泄， 妇女带下清 稀; 舌质淡， 脉细。偏阴虚者， 咽干口渴， 面色潮红， 倦 怠乏力， 心烦失眠， 多梦或有遗精， 妇女带下色黄味臭; 舌红、 少苔， 脉弦细数。
辨证: 肝肾不足， 经脉失养。
治法: 补益肝肾。偏阳虚者， 宜温补肝肾、 充养精 髓; 偏阴虚者， 宜滋阴补肾、 柔肝益精。
处方: 偏阳虚者， 可用温肾通痹方( 炙黄芪 12 g， 党 参 12 g， 当归 9 g， 白芍 12 g， 川芎 12 g， 熟地黄 12 g， 柴 胡 9 g， 山茱萸 12 g， 怀山药 18 g， 枸杞子 12 g， 鹿角片 9 g， 菟丝子 12 g， 熟附片9 g， 肉桂6 g， 杜仲12 g) 加减; 偏阴虚者， 可用益肾通痹汤( 炙黄芪 12 g， 党参 12 g， 当 归 9 g， 白芍12 g， 川芎12 g， 熟地黄12 g， 柴胡9 g， 山茱 萸 12 g， 怀山药 18 g， 枸杞子 12 g， 川牛膝 12 g， 炙龟甲 9 g， 鹿角片 12 g， 菟丝子 12 g) 加减。
2． 3． 2 气血不足型 腰腿酸软无力， 劳累后加重， 休 息后减轻; 面色萎黄， 头晕目眩， 神疲乏力， 食欲不振， 睡眠不佳; 舌质淡、 苔薄白， 脉沉细无力。
辨证: 气血亏虚， 经脉失养。
治法: 益气和营， 活血通痹。
处方: 人参养荣汤加减。
2． 3． 3 寒湿痹阻型 腰腿冷痛， 寒凝酸楚， 下肢发凉， 腰部沉重， 转侧不利， 受寒及阴雨天加重; 舌苔薄白或腻， 舌质淡， 脉沉紧或濡缓。
辨证: 寒湿痹阻， 经脉不畅。
治法: 温经散寒， 祛湿通络。
处方: 寒痹方( 生黄芪 15 g， 党参 12 g， 当归 9 g， 白 芍 12 g， 川芎12 g， 柴胡9 g， 熟地黄30 g， 鹿角片9 g， 肉 桂 3 g， 炮姜 6 g， 生麻黄 6 g， 白芥子 9 g， 砂仁 3 g， 炙甘 草 6 g， 牛蒡子 9 g， 白僵蚕 6 g) 加减。 对腰椎间盘突出症的治疗主要是综合治疗， 除中 药内服外， 还可外敷中药， 配合针灸、 推拿、 牵引、 理疗、 静脉用药、 骶封等方法。应注意急性期患者应严格卧 床 3 周。按摩推拿前后亦应卧床休息， 推拿后一般绝 对卧床， 使损伤组织修复。症状基本消失后， 可在腰托 保护下起床活动。疼痛减轻后， 应开始锻炼腰背肌， 以 巩固疗效。一般经严格正规的非手术综合治疗 3 ～ 6 个月无效者， 可考虑手术治疗。对于临床症状较重， 处于急性炎症期的患者， 可在正规的非手术疗法基础 上， 配合黄芪、 红花注射液等静脉用药以活血化瘀， 或 甘露醇、 地塞米松等脱水肿、 消除炎症刺激， 以尽快缓 解疼痛症状。
3 临证经验
3． 1 运用立体思维分析 腰椎间盘突出症是物理性 压迫、 化学炎症刺激、 免疫反应的综合病理表现， 因此， 其临床症状程度往往与髓核突出大小不成正比， 有些 患者影像学提示髓核突出巨大， 而临床症状轻微; 有些 患者影像学提示髓核轻微膨出， 但临床症状明显。 施杞教授指出， 对于此病的诊断、 治疗， 应运用立 体思维分析， 辨病与辨证相结合， 掌握椎间盘退变的三 期变化规律， 抓住腰椎间盘突出症的核心病理机制， 不 能孤立地只看影像学表现。如此， 才能在处方用药时 得心应手。
3． 2 需重视与腰椎结核、 强直性脊柱炎的鉴别诊断 腰椎结核不仅表现为腰痛或坐骨神经痛， 通常还伴有 全身症状及午后低热、 乏力盗汗、 腰部强直， 下腹部可 触及冷脓肿， 血沉增快。X 线片或 CT 检查显示椎间隙 模糊、 变窄， 椎体有不同程度的骨质破坏。
强直性脊柱炎多始于青少年， 男性多见， 起病缓 慢。病变多始发于骶髂关节， 除腰痛外， 可伴有背胸 部、 颈部僵硬痛， 病变部位长时间休息后僵硬感， 活动 后减轻或消失。X 线片早期可见骶髂关节及腰椎小关 节模糊， 后期脊柱呈竹节样改变。可通过检测血沉、 C 反应蛋白、 类风湿三项、 抗 “O” 、 HLA- B27 明确诊断。
3． 3 全程治疗与阶梯治疗 椎间盘退变是造成腰突 症的病理因素， 化学炎症性刺激与机械性压迫是引起 病理性疼痛的主要原因。由于腰椎间盘突出症是椎间 盘退变逐步进展、 症状逐步加重的过程， 不同阶段主导 症状的因素不同， 因此全程治疗与阶梯治疗是椎间盘 退变性疾患的治疗策略。应根据病情所处的阶段， 采 取相应的最合适的治疗方案。不仅要考虑技术的先进 性， 更要根据患者个体情况采取适当治疗。越是高级 阶梯的治疗创伤越大， 对机体自然解剖状态的干预越 大; 每一高级阶梯的治疗可作为相对低级阶梯治疗的 补救措施。
尽管施杞教授治疗腰椎间盘突出症时推崇系统正 规的非手术方法， 但并不排斥现代医学的手术治疗。 认为应严格按照手术指征， 能保守治疗尽量保守治疗。 而且推崇阶梯疗法， 即从保守治疗依次到微创、 常规减 压手术、 非融合固定， 最后到融合固定的治疗阶梯。对 个例而言， 必须考虑愈后、 创伤、 风险、 花费及患者意愿 的平衡。
3． 4 耳穴治疗 门诊中常有患者在就诊时腰部疼痛 明显， 转侧活动受限， 两侧骶棘肌痉挛。施杞教授首先 予耳穴治疗， 用食指及拇指指腹按压、 牵拉双侧对耳轮 的上部， 可适当进行捻按， 每次按压 30 s， 以患者感觉 疼痛但能忍受且耳轮出现胀热感为宜。该法具有疏通 经气、 缓解腰骶部疼痛及肌肉痉挛， 改善腰骶部活动等 功能 ［8 ］ 。
3．5 整腰三步九法 施杞教授在 “痹证学说” 和“经筋 失衡学说” 的理论指导下， 融汇石氏伤科与王氏武术伤 科的特长， 结合临床经验和实验研究， 创立了整腰三部 九法。第一步理筋手法， 以点法、 揉法和 法为主; 第 二步整骨平衡法， 以拔伸法、 屈腰法及斜扳法为主; 第 三步通络平衡法， 以点法、 抖法和拍法为主。
整腰三步九法可改善局部组织血液循环， 提高局 部组织痛阈， 放松紧张和痉挛的肌肉， 促进损伤组织修 复和血肿、 水肿吸收， 消除创伤性无菌炎症而松解粘 连。所以， 手法能直接放松肌肉而解除肌肉紧张、 痉 挛， 进而起到舒筋活血、 化瘀通络的作用 ［9 ］ 。
3． 6 施氏十二字养生功 施杞教授在诸法治疗的同 时， 尤重配合患者的自主功能锻炼。施氏十二字养生 功是由施杞教授积数十年临床经验和科研成果， 继承 伤科大家石筱山、 石幼山治伤心得， 以及武术伤科大师 王子平的武术精华而创编的一套养生保健功法。此功 法通过“洗、 梳、 揉、 搓、 松、 按、 转、 磨、 蹲、 摩、 吐、 调” 等 十二势( 简称十二字) ， 以内调气血脏腑、 外强筋骨， 扶 正祛邪。
十二字养生功能起调节局部及全身肌力平衡、 改 善血液循环、 消除小关节炎症， 以及增进食欲、 调节患 者心情等作用。可作为防治腰椎间盘突出症的日常锻炼方法， 以益于祛除疾病、 延年益寿 ［10 ］ 。
3． 7 骶管封闭治疗 骶管封闭是一种快速、 有效的治 疗方法。对于症状明显的患者， 可配合此法治疗。施 杞教授指出， 为保证安全性， 应常规手术室完成骶封疗 法。患者取俯卧位， 下腹部稍垫高， 先摸清骶裂孔的位 置， 然后消毒、 铺手术巾。以 1% 利多卡因行局部浸润 麻醉， 用硬膜外穿刺针穿刺， 在穿破骶裂孔的韧带进入 骶管时有阻力消失的感觉， 然后将硬膜外导管通过针 管内腔缓缓插入， 送入腰骶部硬膜外腔。一般插入 10 ～15 cm 已足够， 回抽无血性液体并可观察到导管尾 端有搏动证实插管到位， 即可缓慢注入配置好的合剂 ( 2%利多卡因 5 ml +0． 9%NaCl 溶液35 ～45 ml + 确炎 舒松 20 mg 或复方倍他米松注射液 1 ml， 共 35 ～ 50 ml) 。要求分 3 ～4 次间隔缓慢注入， 并密切注意患 者的反应; 注射完观察 5 min， 无特殊不适后即可进行 手法治疗 ［11 ］ 。 在骶封结束后再配合四步松解手法， 即拔伸下压 法、 侧卧斜扳法、 直腿抬高和髋膝屈伸法、 悬空抖腰法。 施杞教授认为， 对于腰椎间盘突出症的防治应具 有防、 治、 养一体化的理念。需从整体观念这一“治未 病” 思想的理论基础出发， 根据辨证结果， 积极进行治 未病。防、 治、 养一体， 以及内外兼治、 动静结合、 终身 护养为防治该病的重要原则。
4 验案举隅
陈某， 男， 66 岁。初诊日期: 2014 年 3 月 27 日。 主诉: 反复腰腿痛 5 年， 加重 1 个月。
现病史: 5 年前无明显外伤下出现腰部疼痛， 后逐 渐放射至双下肢。近 1 个月症状加重， 行走困难。寐 纳可， 二便调。体检: L 4 、 L 5 棘突及棘旁 1． 5 cm 压痛， 放射痛( + ) 。左直腿抬高 60°， 加强试验( + ) ， 右 ＞ 80°。左下肢萎缩。舌质淡、 苔腻， 脉弦滑。检查: 腰椎 MＲI 示: L 4 、 L 5 椎间盘突出。
西医诊断: 腰椎间盘突出症; 中医诊断: 腰痹病( 气 虚血瘀) ; 治法: 益气化瘀， 利湿通络。予筋痹方加减。 处方: 炙黄芪 9 g， 潞党参 12 g， 全当归 9 g， 炒白芍 12 g， 大川芎 12 g， 生地黄 9 g， 软柴胡 9 g， 京三棱 12 g， 杜红花9 g， 炙乳香9 g， 五灵脂12 g， 左秦艽9 g， 制香附 12 g， 川牛膝 12 g， 广地龙 9 g， 青风藤 12 g， 藿香 12 g， 佩兰 12 g， 姜半夏 9 g， 野菊花 12 g， 炙甘草 6 g。14 剂。 每日 1 剂， 水煎， 分两次服用。嘱药渣热敷患部。同时 予麝香保心丸口服。
二诊( 4 月 10 日) : 下肢行走情况较前好转， 遇天 气异常症状变化不明显。舌淡、 苔厚腻， 脉涩。治予益 气化瘀、 化痰通络。原方去京三棱， 加广陈皮 12 g、 厚 朴 9 g、 枳实 9 g、 黄芩 6 g。14 剂。
三诊( 4 月 24 日) : 双下肢有力， 行走较前稳。舌 淡、 苔薄， 脉弦。原方 14 剂。并予蝎蜈胶囊口服。 按 本案患者病程长， 已出现下肢肌肉萎缩， 理当 手术。但患者因各种因素影响， 坚决要求非手术治疗。
施师认为， 从中医学角度分析， 其为久病耗气， 久 病成瘀。气虚则推动无力。一则血行不畅， 瘀阻经络， 血不能荣， 筋失所养， 故见疼痛、 肌肉萎缩; 二则气机不 化， 痰湿内生， 痹阻经络， 加重病情。苔腻、 脉弦滑乃痰 湿阻滞之象。施师以局部外敷配合中药内服整体调 治， 并结合练功方法促进其肢体功能康复及气血畅行。 内服方以施氏筋痹方为基本方益气活血通络， 减活血 化瘀之桃仁， 改用三棱增强破血行气以止痛; 加青风藤 增强祛风通络之力; 姜半夏、 藿香、 佩兰燥湿清热; 因久 瘀易化火， 故以野菊花清热解毒。二诊时症状改善， 故 去京三棱。但苔厚腻未化， 考虑到暑湿之邪内侵， 气机 不化， 故加陈皮、 枳实、 厚朴加强理气化痰功效， 黄芩清 肺热助化痰。三诊时诸症得减， 原方再进以维持疗效。 虑久痹难愈， 予中成药蝎蜈胶囊加强搜风通络。全程 治疗以通为用， 益气扶正， 活血化瘀， 清除兼邪。
来源：上海中医药杂志 作者：莫文 李晓锋 叶洁笪 巍伟 施杞
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