“不寐” 又称为 “失眠” ， 《黄帝内经》中称 “目 不瞑” “不得卧” 等， 是指经常不能获得正常睡眠的 一种病症。 其临床表现为入睡困难， 或睡眠表浅， 或 多梦易醒， 或醒后不能再寐, 或入睡思维活跃而影 响睡眠， 甚者彻夜难眠。 中医对不寐的理论基础来 自于《黄帝内经》 ， 《灵枢 · 本神》 曰： “肝藏血， 血舍 魂……脾藏营， 营舍意……心藏脉， 脉舍神……肺藏 气， 气舍魄……肾藏精， 精舍志” ， 是谓五脏藏五神， 此为 “五神理论” 之基础 [1] ， 其中， “脾藏意” 为 “五 脏藏神” 理论之一。 中医上对 “脾藏意” 虽然早有记 载， 但是对“脾藏意” “脾主思”理论， “脾藏意主 思” 与脾不藏意不寐的关系， 脾不藏意不寐之病因病 机及其辨证论治等论述较少， 本文就此作一阐述， 望 同道指正。
脾藏意主思与脾不藏意不寐
《素问·宣明五气》曰： “心藏神、 肺藏魄、 肝藏 魂、 脾藏意、 肾藏志， 是谓五藏所藏” ， 也指出 “脾藏 意” 。 《素问·阴阳应象大论》曰： “在藏为脾……在 志为思” ， 即 “脾主思” 。
脾藏意， “意” 大多指记忆、 注意、 思考、 推测、 分析等。 《灵枢 · 本神》 曰： “心有所忆谓之意” ， 《三因 方》 亦曰： “意者记所往事” ， 以上 “意” 均指 “记忆” 。 《杂病心法要诀》云： “意者， 心神之机， 动而未形之 谓也” ， 《类经·藏象类》 曰： “一念之生， 心有所向而 未定者， 曰意” ， 以上论述中 “意” 指 “注意” 。 《医先》 曰： “医者， 意也， 度时致病者， 意起之” ， 在这里 “意” 指思考、 推测、 分析。 意是五神之一， 其舍在脾。 《灵 枢 · 本神》 曰： “脾藏营， 营舍意” ， 此处 “营” 通 “荣” ， 《素问·痹论》曰： “荣者， 水谷之精气也， 和调于五 脏， 洒陈于六腑， 乃能入于脉也” ， 营气由水谷精气化 生， 贯通于五脏， 营养于六腑， 循行于脉中。 《素问悬 解· 六节藏象论》 曰： “脾藏营而主消磨水谷， 故脾为 仓之本， 营之居也” ， 脾脏运化水谷精微， 化生营气， 脾为营气所在也。 因此， “脾藏意” 主要体现于脾主运 化水谷， 化生营气， 以营养意的生理功能。 《灵枢 ·平 人绝谷》 云： “神者， 水谷之精气也” ， 张仲景亦云： “ 人 受气于水谷以养神， 水谷尽而神去， 故云安谷则昌， 绝 谷则亡。 水去则荣散， 谷消则卫亡， 荣散卫亡， 神无所 依” ， 明确指出人得神源于水谷之精气， 精气满则养 神， 神有所养； 精气弱则会 “神无所根据” 。 总之， 脾 为后天之本， 气血生化之源， 脾气健旺， 水谷精气充 足， 血脉和利， 则神旺， 脾意的功能才能正常发挥。
因此， 脾运的功能状态决定脾意功能的强弱。 反之， “意” 又对五脏与五神具有调控作用， 如《灵枢 · 本 脏》 曰： “志意者， 所以御精神， 收魂魄， 适寒温， 和喜 怒者也……志意和则精神专直， 魂魄不散， 悔怒不起， 五脏不受邪矣” 。 人的志、 意， 可以统御精神， 收摄魂 魄， 调节人的适应能力和情志变化， 志、 意和顺， 就会 精神集中， 五神内守， 没有过激的情绪， 从而使五脏安 定； 因此， 志意和则五脏和， 五神安。 《景岳全书·杂 证谟》曰： “寐本乎阴， 神其主也。 神安则寐， 神不安 则不寐” ， 指出安寐的本质在于神安于舍， 不寐的本质 在于神不安于舍。 魏之琇在 《续名医类案》 亦曰： “人 之安睡， 神归心， 魄归肺， 魂归肝， 意归脾， 志藏肾， 五脏各安其位而寝” ， 明确指出 “安睡” 的核心病机 在于五神安舍于五脏， 而不寐的核心病机则在于五神 （魂、 神、 意、 魄、 志） 不安舍于五脏 （肝、 心、 脾、 肺、 肾） [2] 。 意属五神， 脾属五脏， 由此可见， 意安舍于脾则 安寐， 意不安舍于脾则不寐。
脾主思， 《灵枢 · 本神》 曰： “意之所存， 谓之志； 因志而存变， 谓之思” ， 针对 “志” ， 李中梓在《内经 知要》 中注曰： “意已决而确然不变者， 志也” ， 即， 专 注某事物， 方向明确， 不随意改变注意力。 而 “思” 为 “志而存变者” ， 针对 “思” ， 《类经· 本神》曰： “因 志而存变， 谓意志虽定， 而复有反复计度者， 曰思” ， 即， 专注于某事物而进行的思维活动， 为实现某种意 愿而反复思考、 反复推测的思维过程， 是一切外在 事物的内在心理变化， 在这里 “思” 与脾藏意中 “意” 的含义有所重叠， 都具有 “思考、 分析、 推测” 之意。 《素问·刺法论》曰： “脾为谏议之官， 知周出焉” ， 脾主思虑， 且思周于万物。 “思” 属于七情之一， 《尔 雅·释诂》曰： “悠、 伤、 忧， 思也” ， 思即忧也。 《黄 帝内经太素》曰： “脾主愁忧……脾为四藏之本， 意 主愁忧。 故在心变动为忧， 即意之忧也； 或在肺志为 忧， 亦意之忧也； 若在肾志为忧， 亦是意之忧也。 故 曰愁忧所在， 皆属脾也” 。 说明了 “思” 在情绪变化中 具有特殊的地位， “思” 是一切情绪变化的开始。 《灵 素节注类编》 曰： “思则脾气结” ， 可见， “脾主思” 主 要体现于脾为气机升降之枢的生理功能， 以推动和 激发机体对外界事物产生内在心理变化时的情绪表 现。 《难经集注》 曰： “脾藏意与智， 意主所思” ， 《诊 脉三十二辨》曰： “思虑则意舍不宁” ， 指出思虑纷纭 可致脾意不安。 《类证治裁· 不寐论治》曰： “由思虑 伤脾， 脾血亏损， 经年不寐” ， 《儒门事亲》 曰： “一富 家妇人， 伤思虑过甚， 二年不寐， 无药可疗……此脾 受之也， 脾主思故也” ， 以上论述均指出思虑纷纭， 暗耗营血， 脾之精气不足， 则不能养意而不寐。 意失 所养， 不安舍于脾， 则喜忆往事， 思及将来， 思虑绵 绵不绝如缕， 而令人迟寐， 甚至不寐 [3] 。
脾不藏意不寐病因病机
《灵枢·营卫生会》曰： “老者之气血衰， 其肌 肉枯， 气道涩， 五脏之气相搏， 其营气衰少而卫气内 伐， 故昼不精， 夜不暝” ， 脾乃气血化生之源， 若脾 脏虚损失于运化， 气血乏源， 无以滋养脾意， 可致不 寐。 《景岳全书·杂证谟》曰： “若劳倦伤心脾， 中气 不足， 清阳不升， 外感不解而寒热不寐者， 补中益气 汤” ， 脾气虚弱无力升举， 清阳下陷， 此类不寐患者 多表现为嗜卧但入睡困难。 《素问·生气通天论》指 出： “因于寒， 欲如运枢， 起居如惊， 神气乃浮……阳 气者， 精则养神， 柔则养筋” ， 指出阳气在安神养神 方面具有重要作用， 若体内阳气衰弱或阴寒内盛， 则 脾阳温煦滋养脾意之力匮乏， 也可造成迟寐或不寐 之象， 因此， 《秘传证治要诀及类方 · 不寐》有 “病后 虚弱及年高人阳衰不寐” 之说。 《素问 · 至真要大论》 云： “诸湿肿满， 皆属于脾” ， 《温病条辨》云： “足太 阴寒湿， 舌白滑， 甚则灰， 脉迟， 不食， 不寐” ， 寒湿困 脾， 扰意不安可致迟寐或不寐。 《灵枢悬解》 曰： “脾 胀者， 善哕， 四肢烦悗， 体重不能胜衣， 卧不安” ， 《金 匮翼·胀满统论》曰： “湿气归脾， 壅塞不行， 其脉 濡， 其体重” ， 其实质为 “脾土受湿， 不能制水” 。 外 感湿邪或脾虚湿聚， 运化失职， 则制水无权， 化谷不 利， 食滞水停， 使得脾意不能内守而病发不寐。 《症因脉治· 不得卧论》 曰： “胃强多食， 脾弱不能运化， 停滞胃家， 成饮成痰， 中脘之气窒塞不舒， 阳明之脉 逆而不下， 而不得卧之症作矣” 。 脾运失职， 积湿成 痰， 阻滞气机， 胃不降逆而 “不得卧” 。 由此可见， 脾 虚则诸邪内生， 阻碍全身气机升降， 使气血阴阳不循 其道， 最终导致意不归脾而发为不寐。
因此， 脾不藏意不寐的病因为气、 血、 阴、 阳虚 损及痰、 湿、寒、 热等邪入侵导致脾意失养或者邪 扰脾意， 其病机为意不安舍于脾 [4] ， 其主诉为思虑纷 纭， 或喜忆往事， 或思及将来而引发的迟寐， 甚至不 寐。 其临床表现除了 “思虑纷纭， 迟寐或不寐” 等主 症外， 还可兼其它各种不同的复杂症状， 因此， 在脾 不藏意不寐的治疗中既要抓住 “思虑纷纭， 迟寐或 不寐” 这一主症外， 还要辨别其它兼证。
脾不藏意不寐辨证论治
《杂病源流犀烛·脾病源流》曰： “脾统四脏， 脾有病， 必波及之， 四脏有病， 亦必待养於脾， 故脾 气充， 四脏皆赖煦育， 脾气绝， 四脏不能自生……凡 治四脏者， 安可不养脾哉” 。 维持人体生命活动的气 血精微必须资于水谷入胃， 脾脏运化输布， 才能使机 体正常活动， 脾为后天之本， 万物之母， 五脏之本， 五脏皆有脾气。 《慎斋遗书·辨证施治》 曰： “诸病不 愈， 必寻到脾胃之中， 方无一失……治病不愈， 寻到脾 胃而愈者甚众” ， 脾气健旺， 运化得力， 利其化源， 补 益脏腑， 则气血充足， 邪病自愈。 可见， 从运脾的角 度出发对于脾不藏意不寐的治疗具有重要意义。
1. 脾气不足 脾气不足， 运化失利， 意失所养， 使意不安于舍， 思虑纷纭而致迟寐或者不寐。 其临 床多兼见： 少气懒言， 食少便溏， 四肢乏力， 或便血、 吐血， 或妇女月经量多， 或小便淋漓不尽， 舌淡苔 白， 脉濡弱等。 治以补中益气， 选方用补中益气汤加 味。 方中黄芪、 党参、 白术、 甘草合用补气健脾； 当 归养血和营； 陈皮理气和胃； 柴胡、 升麻升举清阳； 加茯神以安脾意。 若五更泄泻， 水不生火者， 加补骨 脂、 熟附子、 五加皮温肾暖脾。
2. 脾阳虚衰 脾阳虚衰不能温煦脾意， 使意不 安于舍而致迟寐或不寐。 其临床可兼见： 畏寒肢凉， 腹胀觉冷， 或泛吐清涎， 纳谷不佳， 喜热饮， 大便溏 薄， 小便清长， 舌淡苔白， 脉沉细等。 治以温中健脾， 选方用理中汤加味。 方中干姜温中祛寒； 党参、 白术 补气健脾； 易茯苓为茯神， 加龙骨、 牡蛎共投以安脾 意； 甘草益气和中。 若腹部冷痛较甚者， 加肉桂、 熟 附子振奋脾阳。
3. 寒湿困脾 寒湿困脾， 脾气不行， 温煦失职， 使得意不安舍于脾， 而致迟寐或不寐。 其临床可兼 见： 皮肤晦暗发黄， 四肢浮肿， 脘腹痞胀， 头昏倦怠， 纳谷不香， 泛恶欲吐， 便溏， 小便短少， 舌淡苔薄腻， 脉濡滑等。 治以燥湿运脾， 选方用胃苓汤加味。 方中 苍术、 白术燥湿健脾； 陈皮、 厚朴除湿行气； 猪苓、 泽泻渗湿利水； 桂枝温阳化气而利小便； 易茯苓为茯 神， 加龙骨、 牡蛎共投以安脾意。 若寒湿较重， 腹痛 较甚者， 可加藿香、 干姜、 草果燥湿祛寒； 若浮肿尿少 者， 可加大腹皮及生薏苡仁等利水消肿。
4. 湿热蕴脾 湿热蕴脾， 运化无权， 导致湿聚 中焦， 郁久化热， 搅扰脾意而致迟寐或不寐。 其临床 可兼见： 身热汗出， 汗出而热不解， 脘腹作胀， 纳呆 食少， 恶心呕吐， 口苦黏， 大便秘结或溏泄不爽， 小便 色黄短少， 舌红苔黄腻， 脉濡数。 治以清热利湿， 选 方用茵陈蒿汤合四苓散加味。 方中茵陈、 山栀清热 利湿； 大黄通泻瘀热； 白术、 茯苓、 猪苓、 泽泻合用共 奏利水之效； 加龙骨、 牡蛎重镇以安脾意。 若湿盛， 呕恶频作者， 可加竹茹、 藿香、 佩兰、 法半夏等芳香 化湿， 降逆止呕。
5. 痰湿中阻 脾运呆滞而水谷精微停滞失运， 变生为痰浊， 扰意不安而致迟寐或不寐。 其临床可 兼见： 头晕目眩， 胸闷恶心， 脘腹痞胀不舒， 神倦乏 力， 口淡不渴， 小便不利， 舌淡胖苔白腻， 脉沉滑等。 治以化痰除湿， 理气和中， 选方用二陈平胃汤加味。 方中半夏、 苍术、 藿香燥湿化痰； 陈皮、 厚朴理气除 痞； 甘草健脾和胃， 调和诸药； 易茯苓为茯神， 加龙 骨、 牡蛎合用以安脾意。若痰湿郁久化热而烦闷口 苦， 舌苔黄腻者， 可用黄连温胆汤； 若兼脾气虚弱者 可加党参、 砂仁、 白术健脾和中。
综上所述， 脾运的强弱决定脾藏意的功能能否正 常发挥； 若气、 血、 阴、 阳及痰、 湿、 寒、 热等各种原因 导致脾不藏意而不寐， 则可出现以思虑纷纭为主的迟 寐或不寐， 其核心病机是脾意不入于舍； 当然不寐的 临床表现往往是同时多症兼得， 多脏合病， 因此， 在 治疗中除抓住主要病机， 治以补脾、 祛邪、 安意为基 础外， 尚需标本兼治， 多脏并调， 方得满意之效。
来源：中华中医药杂志 作者：周美伶 张星平 陈俊逾 王冠英 刘文华 张莉
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