《类证治裁》 为清代医家林佩琴之作， 该书将理 论分析与临床医案相结合， 广采博取， 共载107个病 证， 480余例医案， 是一部完全结合实践经验写出来 的著作， 对后世影响很大 [1] 。 木郁之论始见于《黄帝内 经》 （以下简称 《内经》 ） ， 历代医家对其进行了发挥， 广义的木郁包括外感风木之郁与脏腑肝胆之郁， 狭义 的木郁指因情志不舒， 气机郁遏所致之肝郁。 林佩琴 在 《类证治裁》 中虽未对木郁证作专篇论证， 但其在 “郁症论治” “肝气肝火肝风论治” “饮食症论治” 篇 中多次提及 “木郁” 一词， 且承古拓新， 灼有定见。
木郁为五郁之先
林佩琴十分注重对《内经》 《难经》等中医经典 著作的学习与继承， 认为： “不先窥 《内经》奥旨， 则 皆无本之学也” [2]5 。 其崇经立论， 纵览百家， 以数十 年临床经验将中医理论灵活化裁， 著成 《类证治裁》 一书， 吉钟颖评价该书： “贯串于《灵枢》 、 《素问》 、 《难经》诸书， 以意为变化而不泥于古” [2]3 。 林佩琴 研习经典， 旁习诸家的学术思想在其对 “木郁” 理论 的阐述中有着充分体现。
《素问·六元正纪大论篇》首先提出了五郁理 论， 认为五郁发病乃是因为气运乖和， 与五行制化 胜复及气运的太过或不及相关， 并描述了五郁发时 对应的自然气候变化和人体病理变化。 五运平和， 则 “木曰敷和， 火曰升明， 土曰备化， 金曰审平， 水曰静顺” [3] 。 木运之气被胜制后， 因抑郁过极， 则会有复 气发作， 《内经》称为 “木郁之发” 。 林佩琴在 《类证 治裁》中继承了 《内经》的理论， 认为外感六淫可以 致郁， 并在 “郁症论治” 篇中提到： “凡病无不起于 郁者， 如气运之乖和也， 则五郁之病生。 经言木郁达 之， 宜吐。 火郁发之， 升散。 土郁夺之， 攻下。 金郁泄 之， 解表利小便。 水郁折之， 制其冲逆” [2]195 。 其虽强 调 “宗经” ， 却不泥古， 对后世各医家撷精汲华， 择 善而从。 在对木郁证的认识上十分赞同赵献可 “东 方生木， 火气附焉” 的观点， 指出 “木郁则土郁， 土 郁则金郁， 金郁则水郁， 五行相因之理” 。 可见， 其认 为木郁为五郁先导， 木郁可传变发展为五郁， 因此， 在治疗上 “以逍遥散治木郁， 诸郁皆因而愈” 。 逍遥 散中柴胡疏肝解郁， 使肝气得以调达， 薄荷疏散郁 遏之气， 透达肝经郁热， 二者合用共奏 “木郁达之” 之效。 治疗过程中可随症加减， 如 “甚者方中加左金 丸。 以黄连治心火， 吴茱萸气臊， 肝之气亦臊， 同气 相求而佐金以制木” [2]197 。 林佩琴行医数十载， “晚 年令就医者还所服方， 择其要者， 著为医案” ， 其医 案非由后人搜集编辑， 而是自己挑选验案载于《类证 治裁》一书中， 因此， 实用性及可借鉴性较强。 其中， “郁脉案” 载有一王姓患者， 其 “病久怀抱悒郁， 脉 细涩少神， 左尤甚。 呕酸食胀， 胃阳不舒， 左耳项痛 连发际” 。 林佩琴辨其为 “虚阳上攻， 胆气横溢， 木郁 土衰” ， 以致便秘经阻。 方用 “吴萸汤去姜、 枣， 加制 半夏、 橘白、 茯苓、 枳壳、 甘菊、 钩藤、 嫩桑叶” ， 三服 之后病情大有好转， “去吴萸， 加谷芽、 益智、 当归， 又数服， 诸症渐除” [2]200 。 全方疏肝健脾， 抑木扶土， 所谓木郁解而诸郁皆因而愈。
木郁化火
林佩琴《类证治裁 · 肝气肝风肝火论治》云： “相 火附木， 木郁则化火” ， 指出因 “肝胆乃风木之脏， 相 火内寄， 其性主动主升” ， 喜条达而恶抑郁， 最易从阳 化热化火。 《灵枢 · 本输篇》提到： “肝合胆” ， 胆天干 为甲属阳木， 肝天干为乙属阴木。 肝胆内寄相火， 木 气条达则顺应其生生不息之机， 若 “情志不适， 郁则 少火变壮火” [4] ， 从而形成肝胆实火。 临床上由肝胆 实火所致之病， 往往危害较大， 且证候复杂多变， 因 此， 《类证治裁》指出： “木郁则化火， 为吞酸胁痛， 为狂， 为痿， 为厥， 为痞， 为呃噎， 为失血， 皆肝火冲激 也” [2]188 。 因木郁化火， 气血上逆， 冲逆无制则发越为 狂， 或迫血妄行； 火热灼伤津液则筋肉失养而为痿为 厥； 肝气横逆， 侵犯脾胃， 胃失和降而致呃逆噎嗝， 痞 闷不舒； 病在肝经故胁肋灼痛。 此外， 何梦瑶 《医碥》 有云： “木郁者， 肝气不舒也” [5] 。 而 《类证治裁 ·诸气 论治》篇中指出： “以气本属阳， 有余便是火” ， “上升 之气， 自肝而出， 中挟相火” ， 进一步说明了木郁日久 极易化为肝火。 又有张景焘 《馥塘医话》提出： “肝经 属木， 木郁则火炽， 惟其郁而为火， 故能遍扰诸经， 而四肢百骸皆受其病” [6] ， 说明肝木郁火易上扰心肺， 中连脾胃， 旁及经络， 引起机体脏腑功能失调及肌肉 筋脉失养。 因而林佩琴在 《类证治裁》多篇专论中均 提及由肝火冲激所致之病证， 并记载了相应的治法 方药。 如因 “怒动肝火” 而吐血者， 宜 “苦辛降气” ； 因 “肝火郁热” 而吞酸吐酸者， “用辛咸苦降” ； 因 “肝 火上凌” 呛咳吐逆者， “用清肃苦降” ； 因 “怒动肝火” 胁痛吐酸者， 用 “佐金汤加白芍、 山栀、 金器” ； 因 “肝 火郁” 而致积聚者， 用 “芦荟丸” ； 因 “怒动肝火， 风 痰上涌” 而致癫狂者， 用 “导痰汤加芩、 连、 菖、 远” ； 因 “肝火上迫， 不循常道” 而致妇女倒经者， “宜抑 肝火， 导归冲任” 。 可见， 肝木之火致病广泛， 易发它 证， 应予以留心重视。
《医碥》指出： “按百病皆生于郁， 与凡病皆属 火， 及风为百病之长， 三句总只一理。 盖郁未有不为 火者也， 火未有不由郁者也， 而郁而不舒则皆肝木 之病矣。 故曰知其要者， 一言而终” [5] 。 因此， 在疾病 诊治过程中应明确病因病机， 抓住 “木郁” 之本证， 遣方用药顺应肝木调达之性， 不可一味苦寒清降， “务遂其条畅之性， 则郁者舒矣” 。 林佩琴认为， 肝 木升发， 火性炎上， 二者相合则发为郁火。 酸入肝， 有收敛固涩之效， 可制约上炎之肝木郁火， “肝阳有 余， 必需介属以潜之， 柔静以摄之， 味取酸收， 或佐 酸降， 务清其营络之热， 则升者伏矣” [2]188 。 《类证治 裁》医案中有一本姓患者， “胁左隐痛， 胸间动气， 头晕肢麻， 寐即舌干似辣， 中夜自汗， 清晨咳痰， 便 泻觉爽” ， 有医者误用 “滋肾镇肝” “健脾制阳” 法 治疗均未奏效， 林佩琴辨为 “肝阳挟风火上冒， 侵 犯脾土使然” ， “仿《内经》治肝以酸泻之法， 自然柔 伏矣” [2]191 。
木郁化风
林佩琴《类证治裁·肝气肝风肝火论治》谓： “风依于木， 木郁则化风” ， 指出因为风为木气所发， 肝为厥阴风木之脏， 若风为淫邪， 入中人体则肝脏 首当其冲。 肝气又以条达为顺， 若肝气郁结不畅， 则 生木郁之变而化为肝风。 《素问·阴阳应象大论篇》 云： “风气通于肝” “风胜则动” ， 《素问·至真要大 论》亦云： “诸风掉眩， 皆属于肝” 。 皆说明了风气内 动与肝的关系十分密切。 肝主筋， 肝筋失之濡养则 筋脉拘挛， 发为抽搐、 颈项强急等似 “风” 之候。 若 是木郁风动， 气机上逆， 血随气升， 横逆络道， 上冲巅顶， 直扰神明， 便可出现眩晕欲倒、 语言謇涩、 颈 项强直、 肢麻振颤、 口眼㖞斜、 半身不遂或卒中不省 人事等症状 [7] 。 故林佩琴又云： “木郁则化风， 为眩， 为晕， 为舌麻， 为耳鸣， 为痉， 为痹， 为类中， 皆肝风 震动也” [2]188 。 对于肝风内动引起的各种病症， 林佩 琴根据自己多年临床经验及理论基础辨证施治， 详 审病机， 临证用药精当独到， 指出若有 “肝阴胃津两 虚， 肝风扰胃” 而致呕吐者， 用 “柔剂滋液熄风养胃。 如人参、 白芍、 麦冬、 阿胶、 小麦、 半夏、 茯苓、 粳米 之属” ； 若有 “肝风发痉， 肢掣液涸” 而致厥症者， 用 “固本丸加阿胶、 鸡子黄、 龙骨” ； 若因肝风挟痰， 肾 水亏虚而致眩晕者， 应 “缓肝之急以熄风， 滋肾之液 以驱热” ； 若因 “心肾虚怯， 肝风胆火倏逆” 而致痫证 者， 则会出现 “经脉闭阻， 猝然晕仆， 口眼牵掣， 腰背 反张， 手足抽搐” 等风痰阻络之证候。
此外， 对于 “木郁化风” 而致的 “肝风震动” ， 林佩琴归纳出7个方证， 大抵以虚热和本虚标实证为 主 [8] 。 其中， “营液内虚， 水不涵木” 者， 治宜滋液和 阳， 用复脉汤去干姜、 桂枝； “肾虚阳浮者， 宜填髓补 精” ， 用阿胶、 龟甲、 淡菜、 青盐、 牛膝、 山茱萸、 熟地 黄、 磁石； “土弱木乘者， 宜缓肝益胃” ， 用酸枣仁汤 去川芎， 加人参、 山药、 小麦。 此外， 若因 “怒劳， 致 舌麻肢痹， 筋惕肉瞤” 者， 由 “五志过极， 阳亢阴衰， 风从火出， 宜柔润熄风” ， 用河间地黄饮子去桂枝、 附子、 巴戟天、 石菖蒲。 限于篇幅， 兹不一一列举。
木郁之治，用药宜柔宜和
《素问· 五运行大论》云： “东方生风， 风生木， 木生酸， 酸生肝， 肝生筋……在天为风， 在地为木， 在体为筋， 在气为柔， 在脏为肝” ， 明确指出肝木生 发之气贵在柔和。 林佩琴发皇古义、 融会新知， 指出： “肝为刚脏， 职司疏泄， 用药不宜刚而宜柔， 不宜伐 而宜和， 正仿《内经》治肝之旨也” 。 主张应宗经立 法， 顺应肝木喜条达而恶抑郁之性， 及主升发和疏 泄的生理特点， 着重疏肝解郁。 遣方用药应遵循古 圣治肝之法， 即 “肝苦急， 急食甘以缓之； 肝欲散， 急 食辛以散之。 用辛补之， 酸泻之” ， 强调 “药不可以刚 燥投也” [2]188-189 。 肝为刚脏， 体阴而用阳， 肝体柔和， 肝气条达方能维持肝脏的正常生理功能， 若肝木郁 遏则疏泄失常， 体用失调， 不免生热升阳甚或动风， 出现种种病变。 因此， 木郁之治， 需顺应肝木生理特 性， 用药 “宜柔” “宜和” ， 使疏泄功能正常而诸症 皆除。
《类证治裁》 “肝气脉案” 中载有一何姓患者， 症状为头项作胀、 呕吐吞酸、 肌肉刺痛、 腋下零湿、 经信愆期、 左关沉弦。 林佩琴辨其为 “肝郁失畅” 所 致， 因肝脉连目系， 上出额至巅顶， 肝经经气不利则 头项胀痛不舒； 肝失调达， 横乘脾土， 脾气虚弱痰浊 内生， 在胃致呕吐吞酸， 入络则肌肉疼痛； 肝气郁滞， 气病及血， 冲任不调则使月经愆期； 弦脉为肝病之 脉。 此案林佩琴根据患者证候表现辨为肝郁证， 病 机为肝气郁结不畅， 木郁乘土， 当 “治在疏肝， 佐以 渗湿” 。 药用厚朴、 香附、 郁金、 白芍、 茯苓、 金橘皮、 山栀、 钩藤、 当归须， 三四服诸症减。 患者自述 “平昔 肠鸣， 必倾泻乃爽” ， 林佩琴认为此亦 “木气乘土之 咎” ， 且考虑此人形体肥胖， 需兼顾其阳气， 于前方 去郁金、 山栀， 加制半夏、 炒白术、 薏苡仁、 炙甘草。 经亦调。 全方注重疏肝解郁， 健脾利湿， 且未用刚燥 之药， 收效显著。
另有一吴姓患者， 素体脾胃虚寒， “冬季因怫逆 动肝， 胁腹胀痛， 寒热， 脉微数” ， 经林佩琴诊治病 情好转而停药， 至春季因肝郁乘胃， 胃气失降出现 “上脘痛呕沫” 。 “肝为刚脏， 法当柔以软之， 甘以 缓之” ， 然而 “劣手竟用赭石重镇， 桂心刚制， 炒术 壅气， 兼蒺藜、 青皮疏肝伐肝， 一啜烦躁大痛， 再剂 胁如刃割， 腹绞痛欲绝” ， 林佩琴得知， “拟甘润柔 剂……遥寄片纸” ， 然患者 “药未及撮而殁” [2]194 。 林 佩琴用真实病案警醒后世医者， 治肝木之病， 用药宜 柔宜和， 不可妄投刚燥， 正所谓 “志此为以刚治刚， 好言平肝者鉴” 。
结语
《类证治裁》善于抓住疾病的本质， 用简洁精练 的文字揭示辨证施治的大纲， 然后层层推进， 分列条 目。 林佩琴在对木郁证的认识及辨证过程中能够勤 求古训， 博采众长， 从丰富的临床经验中总结规律并 加以应用； 治疗上谨守病机， 辨别疑似， 善用古方且 多有创新， 根据临床实际进行制裁， 每能药到病除， 疗效颇佳。 《类证治裁》一书中所载木郁之论及脉案 方药均为林佩琴之宝贵经验， 医者只要灵活运用， 便 可左右逢源。
作者：焦海燕 严志祎 周岩 马庆宇 薛哲 李晓娟 潘秋霞 刘玥芸 陈家旭
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