吕华认为慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期以痰阻气壅、肺气不宣，久则脾肾气虚、虚气上逆为基本病机，善于运用开泄法，以升降散为基础方，配合健脾益肾，活血化瘀法，具有宣展肺气、通络祛瘀、畅达痰邪、通利三焦气机之功效，取得了较好的临床疗效。   慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的疾病，其体征是气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。急性加重期是慢性阻塞性肺疾病的一种严重病症，病情持续快速进展，可危及患者生命，也可诱发多器官的功能性衰竭，如慢性肺心病等，进而影响患者预后。据调查显示，我国40岁以上人群COPD的发病率为8.2%，农村发病率高于城市，COPD是农村首位、城市第四位死因。目前西医对于COPD的治疗主要采用支气管扩张药物和抗过敏药物等，虽然能控制临床症状及并发症的发生，但不能有效阻止肺功能下降的趋势，整体疗效并不理想。本病属于中医学咳嗽、喘证、肺胀等范畴。吕华为第五批全国名老中医专家学术继承指导老师，从事肺病诊疗工作30余年，特别对咳嗽、哮喘、肺胀、肺心病有独到见解。现将吕老师运用开泄法治疗COPD急性加重期经验总结如下。 开泄法源于清代叶天士《温热论》中痰湿痞闷或湿邪偏盛等温病证候的治疗。治疗温热病多以轻清辛散之品，开泄法的用药以轻苦微辛、轻灵流动为主，与苦泄法不同，强调“邪郁未伸”，病邪郁结不深，病在气分。这是一种排除障碍、宣展气机、畅达外邪、给邪气以出路的临证思想，以达开泄豁痰、通络理气、肃肺止咳、平喘降逆之功效。同时，开泄法可升降气机、通行元气，从而达到纳气归肾之目的。     1  痰为致病之本 肺主通调水道，布散津液，因先天禀赋薄弱，肺气亏虚，肺司呼吸失常，或因久病肺气虚耗，肺气亏虚，则布津失职，津停为痰，痰气蕴阻。或由于脾气亏虚，土不生金，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，久病脾虚，运化失常，痰湿内生，上阻肺络，或痰湿中阻，上气不降，下元不通，不能纳气归肾。肝主疏泄，调畅气机，由于情志不畅，疏泄不及，肺络难以舒张，气机不能通降，气滞痰阻。或久病肾虚，肾不纳气，固藏不及，精微生痰。气血之化生，得源于心阳温煦，肺气宣化，久病痰阻肺络，肺气宣化不及，气血瘀滞，夹痰互阻，肾气收纳不及，虚火浮逆。感冒风寒、暑湿邪气，肺气失宣，风寒暑热兼夹痰瘀阻滞，气血阻塞，肺气不宣，久则肺气胀满，失于敛降，故发咳喘肺胀之症。本病的病理因素主要表现为寒痰、痰热、痰瘀等方面，其关键因素为痰。《素问·咳论》：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，可见咳喘之证涉及多个脏腑。吕主任认为急性加重期主要是外邪引动伏痰，肺气壅滞，宣泄不及，久则肾不纳气，虚气上逆。   2  开泄法治疗机制 吕老师指出COPD急性加重期的治疗重在开泄豁痰，以达到“开肺气、散痰邪，健脾气、升脾阳，疏肝气、畅三焦，纳肾气、降虚逆”之目的，从而发挥止咳平喘的功效。   2.1  开肺气、散痰邪  肺为清虚之脏，不受他邪，旧有宿痰，外感之邪，引动伏痰，导致肺气闭阻，宣泄失常。《医学心悟》曰：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，自外击之则鸣；劳欲情志，饮食炙煿之火，自内攻之亦鸣”，不论风痰、寒痰、痰热或痰瘀，闭阻肺络，开泄法以开其肺气，恢复肺之宣肃功能，祛风除痰，开泄除湿，达热出表，通其肺络。肺主宣发肃降，主一身之治节，治肺不应，可通其腑气，以助肺金之肃降而利治节。《伤寒论·阳明病》载：“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤”。肺与大肠相表里，通腑泻热之法可助肺气之肃降，肺肠同治，上宣下通，因势利导，通腑以开肺气、泄浊邪，腑气通则肺气复其治节之权，痰浊、痰热得以上下分消，共奏止咳平喘之功。 2.2  健脾气、升脾阳  脾主运化，久病脾胃亏虚，运化不及，精微不生而生痰湿，即“脾为生痰之源”，且“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，环循胃口，上膈属肺”，可见肺与胃在生理上相互联系，在《素问·咳论》中载：“此皆聚于胃，关于肺”，说明咳嗽与肺、胃关系密切。陈士铎《石室秘录》中载：“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气有养，则土自生金”。肺金之气得脾阳滋养，脾阳不足，则肺气虚损，治节无权，肺气郁闭。《脾胃论·脾胃盛衰论》有言：“肺金受邪，由脾胃虚弱不能生肺，乃所生受病也”，生动地叙述了脾肺母子相及，脾为肺母，脾失健运，则肺金受病。开泄之法以疏土德，健脾化痰，燥湿理气，升散脾阳，清阳得升，温暖大地，可宣化痰湿，通络祛邪。开土气，醒中宫，化脾津，生气血，以杜生痰之源。 2.3  疏肝气、畅三焦  肝主疏泄，其疏泄之功，一则可司肺气之宣肃，二则开土德，健脾胃，升清阳，降浊逆，三则畅三焦，以司元气。肺主治节之能亦由乎肝气之疏泄，开泄之法兼有疏肝畅郁之功，且《素问·刺禁论》：“肝升于左，肺藏于右”，开泄疏肝，有助于肺气之肃降。开泄疏肝以开土德，畅达三焦，《难经》中载：“三焦者，元气之别使也”，通行元气，津液行散，升清阳，纳气机。肝气郁结，疏泄无能，则土壅木郁，痰湿壅滞，且“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”（《丹溪心法》），“治痰必调气”，皆指出疏肝调气在治疗痰湿阻滞证中的重要作用。对于肝气不疏、痰湿阻肺之证，开泄疏肝之法，调气豁痰以止喘嗽。龚廷贤《万病回春·咳嗽》指出：“从来咳嗽十八般，只因邪气入于肝”，叶天士《临证指南医案·卷二咳嗽》云：“人身气机合乎天地自然，肺气从右而降，肝气由左而升，肺病主降日迟，肝横司升日速，呛咳未已，乃肝胆木反而刑金之兆”，均指出泄肝调气、畅达气机之法，可祛邪以止嗽。国医大师路志正从肝治疗咳嗽积累了丰富的临床经验，调畅气机，肺主肃降，和顺降气，肝气上升于左，肺气下降于右，开泄除痰以调气机。   2.4  纳肾气、降虚逆  久病肾气亏损，纳气不及，失于潜藏，虚火上逆，与痰浊互阻，气机不得肃降。《难经·四难》指出：“呼出心与肺，吸入肾与肝”，直接提出了肾与吸气相关。《类证治裁》曰：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气……斯喘作焉。”肾主纳气，与肺气的肃降相关，开泄除痰，中焦气机不壅，上气得以肃降，下气得以上承，从而收纳肾气，以降虚逆，泄痰通经，三焦气机调畅，辅以和胃降逆、收纳元气之法。   3  基本方药 针对痰浊闭阻肺气、清阳不升、气机郁闭、三焦不畅的病机改变，吕老师以“开泄”为基本治疗思想，拟升降散治疗COPD急性加重期。药物组成：蝉蜕6～15 g，僵蚕10～20 g，大黄6～15 g，姜黄10～20 g，桂枝10～20 g，苦杏仁6～15 g，瓜蒌10～30 g，陈皮10～15 g，白术10～45 g，川芎10～20 g，炙甘草6～15 g。升降散载于清代杨栗山《伤寒瘟疫条辨》中，由白僵蚕（酒炒）二钱，全蝉蜕（去土）一钱，广姜黄（去皮）三钱，川大黄（生）四钱组成。细末研匀成散，以黄酒、蜂蜜调匀冷服，中病即止。杨栗山认为僵蚕味辛苦气薄，喜燥恶湿，得天地清化之气，轻浮而升阳中之阳，故能胜风除湿，清热解郁，引清气上朝于口，散逆浊结滞之痰也；蝉蜕气寒无毒，味咸且干，吸风得清阳之真气，所以能祛风而胜湿，饮露得太阴之精华，所以能涤热而解毒。二味辛散开泄，祛风除湿，《素问·阴阳应象大论》载“风胜则动”，其咳嗽、喘促之症，可看做是风邪炫动之象，故二味祛风散邪，除痰通络，开肺理气。姜黄气味辛苦，大寒无毒，其祛邪伐恶，行气散郁。大黄苦寒无毒，上下通行。二味其性主降，且大黄兼有活血化瘀之功。二味辛散走络而化瘀滞。桂枝温肺散寒，开泄肺气，兼有温健脾阳，启脾阳以温肺金。苦杏仁宣肺利气止咳，其性主泄。瓜蒌宽胸理气，豁痰通脉，其性主散。陈皮苦温，理气化痰，散中上二焦之气，崔禹锡《食经》：“主上气烦满”。白术甘温健脾燥湿，其温散之性，理中焦而畅气机。川芎为血中气药，行气活血，上达颠顶，下行血海。全方以白术安殿中州，固中焦之气，升降散宣通上下，开肺透邪，升降气机，参以开肺理气、化痰通络之品，全方以通达宣散为基础。   外感风邪，引动伏痰，痰夹风邪，闭阻肺络，则发咳嗽喘促，喉间声如拽锯者，配伍防风、麻黄，祛风散寒开肺。风寒袭肺，寒痰闭阻者，痰多清晰而带泡沫者，配伍三拗汤，宣肺散寒。痰热内壅，咳嗽喘急，张口抬肩者，配伍鱼腥草、桑白皮、石膏、海浮石、黄芩，开肺泄热，化痰理气，辛散通络。李东垣谓：“桑白皮，甘以固元气之不足而补虚，辛以泻肺气之有余而止咳”。脾虚痰湿内阻者，咳嗽痰多而不发热，胃脘部寒冷感，配伍苍白二陈汤，开泄除痰，参以桂枝、生姜，温振脾阳，升达清气，或配伍细辛，温散肺金之痰。久病顽痰积聚，咳嗽气短，喘促难安，咳吐顽痰者，配伍三子养亲汤，其中白芥子善除老痰、顽痰，搜剔通络。痰气壅滞，咳喘急发者，配伍厚朴、苦杏仁，《伤寒论》：“喘家作，桂枝加厚朴杏子佳”，厚朴、苦杏仁开泄肺气，除痰通络。若因情志不畅，肝气不疏，三焦气机不畅者，临证常用桔梗、川朴、苦杏仁、陈皮、苏梗等，诸药相合，肝升肺降，升清降浊，调畅三焦气机，宣降得法，则肺气利、痰饮化、喘逆平。或配伍大量白芍，平肝气。久病痰阻肺络，夹有瘀血不通者，配伍当归、丹参、川芎，《本草汇编》载“当归，止咳逆上气”。高年久病之人，肾气亏损，下元不固，肾不纳气，气虚而上逆，原方配伍金水六君煎，补肾纳气、开泄除痰，熟地滋补肾气，防其滋腻，半夏、茯苓燥湿化痰，开宣中焦，当归止咳逆上气，或配伍苏子降气汤，甚者配伍少量肉桂、磁石、沉香，摄纳冲逆之元气。   4  病案举例 患者，男，69岁，2015年10月27日初诊，以“反复咳嗽、咯痰7年，再发加重伴气短3天”为主诉。患者于7年前感冒后出现咳嗽、气短，咯痰难出，经治疗后好转，反复发作数月，治疗效果一般。此后每年发作，均在当地医院经抗感染、解痉平喘及中药对症治疗后好转。此次于3 d前感冒后出现上症再发加重，现症见：咳嗽，咳声重浊，气短喘促，吸气苦难，夜间为甚，咯少量白色黏痰，较难咳出，痰中无泡沫、无血丝，偶有干呕，未吐，胃纳较差，大便偏干，夜寐欠安，舌色暗红，苔根白厚稍腻，脉沉滑。查体：桶状胸，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。X线胸片示支气管纹理增多，考虑慢性支气管炎征象。肺功能检测提示中度限制性通气功能障碍。6 min步行试验424.7 m。西医诊断：COPD急性加重期。中医诊断为咳嗽（寒痰阻肺）。治以温肺散寒，豁痰理气，具体用药如下：僵蚕12 g，蝉蜕10 g，姜黄15 g，大黄10 g，苦杏仁10 g，桂枝15 g，陈皮15 g，炒白术20 g，姜半夏15 g，细辛6 g，川芎15 g，炙甘草10 g。5剂，常法煎服，日1剂。复诊症见：咳嗽喘促均减轻，咳痰黏稠，无干呕，夜寐较差，食纳差。前方加山萸肉20 g补益肾精，摄纳元气，加当归12 g养血以止咳逆上气。5剂后咳嗽喘促明显减轻，咳少量白痰，食纳基本正常，去细辛，减辛温之桂枝为6 g，考虑高年之人久病咳嗽，故方中加川芎12 g，行气活血，炒白芍20 g收敛肺气，同时有收敛肝气之功，防止脾胃虚弱，肝气乘脾，减大黄为6 g。予药3剂。四诊症见：咳嗽气短均减，无咳痰，活动后喘促明显，大小便正常。患者咳嗽气短均减轻，舌淡红，苔薄白略腻，脉沉细。后期给予开肺理气，培土生金。处方：僵蚕10 g，蝉蜕6 g，姜黄12 g，大黄6 g，桂枝10 g，陈皮15 g，炒白术15 g，姜半夏10 g，当归10 g，川芎10 g，山萸肉20 g，干姜6 g，炙甘草6 g。7剂，水煎服。随后加减调治1月余，临床症状消失，建议患者进行穴位贴敷冬病夏治，减少冬天复发机会。   按语：患者既往有反复慢性咳嗽病史，间断性发作，均经抗感染治疗后好转，因感冒风寒后出现咳嗽、气短、喘促、喘憋等症状，因脾胃虚弱，久病肺气损伤，肺布散津液失常，湿邪阻滞，痰湿阻滞肺络。高年之人，下元虚损，纳气失司，故而喘促而吸气困难。久病脾胃虚弱，运化失常，故见痰湿内阻，胃气失于和降，故见干呕。痰湿阻滞，肺与大肠相表里，肺气不降，则肠道传导失常，故大便干结。治疗中重在开泄祛痰，通络理气，兼以补肾摄纳元气。由于青海高海拔地区缺氧，老年人肺气多虚损，久则血脉瘀滞，故吕老师强调在治疗过程中多配伍活血通络之味，如丹参、川芎、红景天。升降散中之姜黄、大黄均走络而有通脉之功，若瘀血较著，则采用酒大黄，偏于走络而活血化瘀。因寒痰阻肺，故加细辛温肺散寒。下元不足，元气浮动，故二诊时加入山萸肉20 g摄纳元气，补益肾精。咳嗽不止，加入炒白芍20 g收敛肺气，防止久咳肺气耗伤。后期治疗参以补益中气，培土生金，炒白术、干姜厚中焦以生肺金。在治疗中，吕老师注重顾护胃气，充分体现了《内经》中“有胃气则生，无胃气则死”的学术思想。在临床实践中常配伍陈皮、半夏，燥湿和胃，且陈皮、半夏一升一降，陈皮之苦温，苦则开泄，温则升清阳之气，半夏之苦降，和降胃气，且由于脾胃虚损，痰湿阻滞中焦，或阻滞肺络，导致三焦气机不通，升降相因，开泄祛痰，通利三焦，畅达气机。高年之人下元亏虚，故吸气困难，大剂量山萸肉补肾益精、摄纳元气，有助于气机通降。

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