[摘要]介绍武维屏运用病证症结合辨治模式治疗慢性阻塞性肺疾病的经验。武维屏提出因病审机论治，审病机虚痰瘀为关键，论治法补虚化痰行瘀理肺四法多用。论辨证，分急缓两期七证候，急重期六种证候较常见，稳定期气虚血瘀痰阻贯始终；析证候，从三级十症别轻重，注重咳、痰、喘、昏、脱之变化。从咳论治，当分寒、热、燥、湿、暑、风、气、血、阴、阳；从痰论治，需分寒、热、燥、湿、郁、瘀；从喘论治，分急缓，急辨五候，缓别悸喘、痰喘、肿喘、绀喘；从昏论治，痰热阻窍、痰浊蒙窍、热扰心营三种证候最常见；从脱论治，分阴阳之别。 武维屏(1940－) ，女，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国名医传承博士后流动站指导老师，国家中医药管理局重点学科肺病科学术带头人，北京中医药大学东直门医院呼吸科首席专家。教授从医50年，对肺系疾病治疗有独到见解，首倡从肝论治，专于治疗慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、间质性肺疾病、胸内结节病、肺癌等肺系常见病及疑难病重症，尤为擅长辨治慢性阻塞性肺疾病。
病，是对于疾病整个发生、发展过程及其规律的概括，是对病的整体性认识；证，即证候，是对疾病某一阶段的病理性概括，是对疾病当前阶段特点的认知；症，是症状与体征的统称，是机体内在病变表现于外的征象，是辨病、辨证的重要参考依据。武教授治疗慢性阻塞性肺疾病，病证症三者相结合，使辨病论治体现治疗的全局性，辨证论治体现治疗的阶段性，辨症论治体现治疗的即时性，从而提高临床疗效。 慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary diseases, COPD,简称慢阻肺）属于祖国医学咳嗽、喘证、肺胀范畴。武教授辨病、辨证、辨症相结合，形成了自己的经验，介绍如下。 审病机，虚痰瘀为关键 1.1.1 肺虚为病之本，久及脾、肾 慢阻肺是由多种慢性肺部疾病久治不愈迁延而来，初起病位在肺。肺为五脏六腑之华盖，又为娇脏，不耐寒热，主皮毛，开窍于鼻，六邪侵袭，首先犯肺。久病耗伤肺气，肌表失于卫固，易感外邪。肺之宣发肃降失职，津液停聚，痰浊内生，有形之邪停聚，阻碍肺气运行，肺气壅滞于肺，不能敛降，发为肺胀。《诸病源候论˙咳逆短气候》记载：“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆，短乏气也。”论述了肺虚反复为邪所乘，久病肺虚是其发病之基。喘咳迁延日久，肺气耗伤，久及阴液。肺为脾之子，久病肺虚，子病及母，致脾主运化失司。肺为气之主，肾为气之根，肺病日久，由肺及肾，致肾气亏虚。虚证大致发展的顺序为气虚→气阴虚→气阳虚→气阴阳虚。 1.1.2 痰浊、瘀血是其主要病理因素，是疾病发展的主要环节 痰浊、瘀血既是慢阻肺的病理产物，又是慢阻肺进程中的致病因素。痰之源由，为久咳伤肺，卫外失固，易感外邪，肺之宣降功能失职，津液停聚而成。疾病迁延日久，病及脾肾，致肺失宣降，脾失转输，肾失蒸化，痰浊积聚日久，上凌心肺，蒙闭心神，溢于肌表，发为心悸、昏迷、水肿。肺朝百脉主治节，久病肺虚，加之痰浊阻肺，失于治理调节心血之运行，停留为瘀。痰阻血瘀，郁久成积，痰瘀互结，兼见同病。病理因素之间可相互影响和转化，“血不利则为水”。疾病早期主要以痰浊为主，随着疾病的发展，表现为痰夹瘀血。正如《丹溪心法˙咳嗽》谓：“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰夹瘀血碍气而病。”可以说，痰浊、瘀血是慢阻肺疾病进程中的主要致病因素和病理环节。 1.1.3 本虚标实互患是其病机特点 本虚与标实两个方面贯穿慢阻肺病机始终。本虚表现为肺、脾、肾虚，邪实表现为痰浊、瘀血。早期主要为气虚或气阴两虚，临床表现为肺脾气虚、 肺肾气虚或肺肾气阴两虚。后期随外邪反复侵扰，痰浊、瘀血互结，久病致阳虚。气为血之帅，气虚无力推动血液运行，致血瘀。“瘀血不去，新血不生”，渐至气血阴阳亏虚，临床表现为肝肾阴虚、脾肾阳虚，甚至心阳暴脱。 痰浊、瘀血既是慢阻肺脏虚的病理产物，又是加重疾病正气亏损的致病因素。痰浊、瘀血有形之邪，阻碍三焦气化，致气血生化乏源，脏腑失养，津液输布障碍，加重慢阻肺气虚、血虚、阳虚，甚则血停为水。总之，本虚导致标实，标实加重本虚，本虚与标实互患是慢阻肺的主要病机特点。虚、痰、瘀贯穿慢阻肺始终，是慢阻肺发生、发展的关键环节和基本病机。 1.1.4 痰瘀互结，闭郁肺络，是其难以治愈的关键 肺主气，朝百脉，治理调节全身气机，是经脉中血液、津液运行输布的主要动力。“经主气，络主血”，肺脏久病，病邪由气入血而病络，或邪气直入肺络，气虚无力推动血及津液运行致血停成瘀，津聚为痰，而产生气虚、血瘀、津凝（痰）等病理变化。痰瘀互结，郁闭肺络，导致气道重塑，气道黏液高分泌致痰浊内停气道,二者相合,肺气郁闭，气机不畅，肺气胀满，不能敛降，致咳、痰、喘症状迁延反复，成为难以治愈的关键。 1.2 论治法，补虚、化痰、行瘀、理肺四法多用 针对慢阻肺虚、痰、瘀的病机特点，治疗上补虚、化痰、行瘀、理肺是其必然原则。补虚主要包括益气和养阴，化痰可分为燥湿化痰、温化寒痰、清化热痰、润燥化痰，行瘀包括养血活血、化瘀活血、清热活血、温经活血和祛风活血。慢阻肺不论外感内伤，痰壅瘀阻，最终必致肺气不利，宣降失常，所以调理肺气为又一重要治则。理肺可概括为宣、降、温、清、润、敛六大法则，其中宣法又分辛温宣肺、辛凉宣肺、宣郁理气化痰；降法又分肃降肺气、降气豁痰、肃肺祛瘀；温法又分温肺化痰、温肺理气、温中化痰、温补肺气、温肾纳气；清法又分清肺化痰、清肺泻火、消暑益肺、清燥养肺；润法又分生津润肺、滋阴润肺、润肺化痰；敛法又分敛肺化痰、敛肺补气。临床上很少以一法论治。由于本虚标实互为因果，气阴不足致痰瘀内生，痰瘀既是病理产物，又可成为致病因素，使气阴愈耗。痰浊与瘀血关系密切，一则痰阻脉道使瘀血生成，另则“血不利则为水”，瘀血也可致痰浊内阻。故治疗上气阴之本不固，痰瘀之源不绝，反之，痰瘀之邪不去，气阴之正不安。临床往往在标本缓急的原则指导下数法并用。 论辨证，分急缓两期七证候 2.1急性加重期，六种证候常见 根据患者的症状及体征，慢阻肺常见以下六种证候。 2.1.1气虚血瘀，痰热郁肺 症见喘息，咳嗽咳痰，痰黄质黏，难以咳出，性情急躁，口干，小便黄，便秘或身热汗出，气短，舌淡红或暗红，苔黄或黄腻，脉弦滑或滑数。治宜清肺化痰，祛瘀平喘，方选麻杏龙石汤或蒌芩止嗽煎（均为自拟方剂）加减。药物常选麻黄、杏仁、广地龙、生石膏、瓜蒌、贝母、黄芩、赤芍、丹参等。 2.1.2气虚血瘀，痰浊蕴肺 症见胸部满闷，气短喘息，稍劳即著，咳嗽痰多，色白黏腻或成泡沫，脘痞纳少，畏风易汗，倦怠乏力，舌淡或淡暗，苔薄腻或浊腻，脉滑。治宜化痰降气，祛瘀平喘，方选麻杏二陈汤加减。 2.1.3阴虚血瘀，热痰恋肺 症见喘息，咳嗽，午后咳为主，咳声嘶哑，痰黄质黏量少，口干咽干，汗出，失眠，舌紫暗或红绛，脉细数。治宜凉血活血，养阴化痰，方选犀角地黄汤合漏芦连翘散加减。 2.1.4气阴两虚，痰瘀互阻 症见喘息，动则加剧，咳痰量少，质黏难咳，唇甲紫绀，眠差，心情急躁，气短懒言，口干，小便黄，大便干，舌嫩红或淡暗，苔少或薄腻，中间剥脱，脉细或细涩。治宜益气养阴，化痰活血，方选麦味五参汤加减。 2.1.5 脾肾阳虚，水湿泛滥 症见喘咳心悸，难以平卧，咳痰清稀，面浮，下肢浮肿，甚则一身悉肿，怕冷，面唇青紫，小便量少，胃脘胀满，纳食不馨，舌淡胖大，苔白腻或水滑，脉沉细。治宜温肾健脾，利肺行水，方选桑苏桂苓饮加减。 2.1.6 肝肾阴虚，痰蒙心窍 症见神志恍惚，表情淡漠，谵妄，烦躁不安，嗜睡，甚则昏迷，或伴肢体瞤动，抽搐，喘息气促，咳痰不爽，苔白腻或黄腻，脉弦细滑或滑数，治宜涤痰开窍息风，方选菖蒲郁金汤和涤痰汤加减。 2.2 稳定期，气虚血瘀痰阻贯穿始终 通过既往临床研究，武教授认为气虚血瘀痰阻是慢阻肺稳定期的主要病机特点，虚、痰、瘀是其病机关键，并提出益气活血化痰法治疗慢阻肺稳定期，研制的肺康方、芪蛭益肺颗粒治疗慢阻肺稳定期疗效显著。 析证候，从三级十症别轻重 慢阻肺病程较长，症状多变，武教授总结出咳嗽、咳痰、气喘、心悸、水肿、紫绀、发热、出血、昏迷、喘脱十个主要症状，简称咳、痰、喘、悸、肿、绀、热、血、昏、脱，称为慢阻肺十症。三级是指慢阻肺发展过程中的轻、中、重三个阶段。一级病情较轻，以咳、痰、喘为主要表现；二级除了一级的咳、痰、喘外，同时出现悸、肿、绀或兼有其中任何一种表现；如并见发热、出血、昏厥、休克时，则为慢阻肺三级，为危重阶段。虽以三级十症别轻重，但临床以咳、痰、喘、昏、脱为最多见。根据慢阻肺患者就诊时的临床表现，武教授在辨病辨证基础上，结合患者最感痛苦的症状选方用药，将整体与局部、宏观与微观相结合，以期全方位、多靶点治疗，解除患者病痛。 3.1 从咳论治 当分寒、热、燥、湿、暑、风、气、血、阴、阳 慢阻肺之咳嗽，属于内伤咳嗽，当急性加重时，则属于内伤基础上的外感咳嗽。天之六气，无非寒、热、燥、湿、暑、风，风为百病之长，多与其它五邪并行，临床依据感邪不同，治法各异。内伤咳嗽言其虚，则不外气、血、阴、阳四者，临床应仔细辨别。 3.1.1风寒咳嗽 症见咳嗽声重，气急咽痒，咳痰稀薄色白，伴鼻塞流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒无汗，舌苔薄白，脉浮紧等，治宜疏风散寒，宣肺止咳，方选三拗汤加减，寒邪偏重可加桂枝、细辛、苏叶，风邪偏重加防风、蝉衣。 3.1.2风热咳嗽 症见咳嗽频剧、气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰黏色黄，甚则口渴、身热、心烦，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑，风热在表者，宜加金银花、连翘、贝母等；邪热由表入里，宜加用生石膏、黄芩、桑白皮等以清解热邪；若外有风寒，内有郁火，属于寒包火，可合用麻杏石甘汤以解表清里。 3.1.3风燥咳嗽 症见干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而粘连成丝，不易咳出，或痰中带有血丝，口干，舌质干红少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数等，宜加桑叶、桑白皮、杏仁、沙参等以疏风清肺，润燥止咳。 3.1.4湿邪咳嗽 咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷脘痞，呕恶食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉濡滑，治宜燥湿化痰，理气止咳，方选麻杏二陈汤或三子养亲汤。 3.1.5暑湿咳嗽 常伴头昏重胀痛，四肢困重，身热心烦，小便短赤，方选新加香薷饮清暑化湿；若暑热偏重，酌加黄连、青蒿、芦根清暑泄热；湿困卫表宜用藿香、佩兰以芳化宣表；小便短赤加六一散。 3.1.6 偏阴虚者 症见干咳，咳声短促，痰少黏白、或痰中带血丝，或午后潮热，手足心热、咽干盗汗，舌红少苔，脉细数等，宜加沙参、麦冬、花粉、玉竹、百合等滋养肺阴。 3.1.7 偏阳虚者 往往痰湿转为寒化，气不布津，停而为饮，症见咳白色稀痰，手足不温，舌质淡胖，脉沉弦等，宜加干姜、细辛、五味子，仿苓甘无味姜辛汤意以温肺化饮。 3.1.8 偏气虚者 其人卫表不固，多见咳嗽痰白，咳痰无力，平素神疲体弱，气短懒言，自汗恶风，易感冒，舌淡苔白，脉浮而无力，在辨治基础上宜合用玉屏风散以益气固表。 3.1.9 偏血虚者 可见面色㿠白，乏力易汗，脉细，舌质淡等，宜加黄芪、当归补气生血，亦可合用四物汤或归脾汤健脾生血。 3.2从痰论治 需辨寒、热、燥、湿、郁、瘀 慢阻肺疾病进展与痰关系密切，从痰论治，需分寒、热、燥、湿、郁、瘀 。 3.2.1寒痰 症见咳嗽痰多，痰白或呈泡沫状，易于咳出，遇寒而发，舌苔白滑，脉沉滑。方选苓甘五味姜辛汤、小青龙汤。 3.2.2热痰 症见咳嗽，痰黄质黏，难以咳出，胸痞，小便黄，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉滑数。方选清气化痰丸、小陷胸汤。 3.2.3燥痰 症见干咳，甚则无痰或痰少，不易咳出，咽干，唇鼻干燥，或痰中带有血丝，舌质红干而少津，脉滑数，方选贝母瓜蒌散。 3.2.4湿痰 症见咳嗽易反复，咳声重浊，痰多，胸闷脘痞，呕恶食少，体倦，舌苔白滑或腻，脉缓或弦滑等，方选二陈汤。 3.2.5郁痰 症见咳嗽咳痰，遇情志变化易咳，两胁胀痛，咽中如有异物，苔薄腻，脉弦。常用柴胡、枳壳、白芍、甘草等以疏肝解郁化痰，方选半夏厚朴汤。 3.2.6瘀痰 症见咳嗽咳痰，夜间为著，心悸，唇甲青紫，舌质紫暗，舌下青筋显 露，脉涩或结代，方选当归芍药散。“善治痰者，不治痰而治气。气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”依此武教授治疗疾病时，在化痰基础上常加入理气降气药物，轻者选用枳壳、厚朴、旋复花，重者选用葶苈子、苏子等，治气则痰自消。 3.3 从喘论治 分急缓，急辨五候，缓别悸喘、痰喘、肿喘、绀喘 慢阻肺多为久喘之体，肺脾肾虚，痰瘀内阻，多成本虚标实之候；或为本虚之体复感外邪，肺失宣肃，而成上盛下虚之证；或以肺、脾、肾三脏虚候明显（或气虚，或阴虚，或气阴两虚，或阳虚，或阴阳两虚）；或因虚人外感，邪郁肺闭，气机升降乖戾，痰瘀互结，蕴热化燥，阳明腑实而标实为著等。依据热、痰、瘀、虚病机主次和病情缓急，分为喘急期和缓解期。喘急期分为热郁肺闭候、气虚血瘀痰阻候、阴虚血瘀痰热候、肾虚气逆痰壅候、气阴两虚而痰瘀互结候。缓解期，临床根据其喘之特点及兼症表现，分为悸喘、痰喘、肿喘、绀喘。在喘息同时，悸喘表现为心悸明显，痰喘表现为咳痰量多，肿喘表现为水肿明显，绀喘表现为唇甲紫绀明显。每一类又根据阴阳寒热虚实主病之脏不同而进一步细分。 3.3.1 喘急期 热郁肺闭候 症见喘咳气涌，息促，鼻翼煽动，胸部胀痛，伴痰多黏稠，色黄或夹有血丝，常有胸中灼热，身热有汗，口渴喜冷饮，面赤，咽干或痛，尿赤，便干，苔黄或黄腻，脉滑数，治宜清泄肺热，方选宣白承气汤，药用大黄、杏仁、瓜蒌皮、生石膏、黄芩、炙麻黄等。 气虚血瘀痰阻候 症见喘促气短，气怯声低，咳嗽痰多，色白黏或呈泡沫状，脘闷纳少，倦怠乏力，口唇紫暗，舌淡或淡暗，苔黄腻或浊腻，脉滑或细滑。治宜益气活血，化痰平喘，方选归芍六君子汤，药用当归、赤白芍、川芎、白术、党参、茯苓、桃仁、杏仁、陈皮、清半夏、广地龙等。 阴虚血瘀痰热候 症见喘息气促，咳痰量少，痰黄质黏不易咳出，口干不欲饮，身热心烦，夜寐不安，或痰中带血，舌紫暗或红绛，脉细数。治宜养阴活血，清热化痰，方选贝母瓜蒌散加减，药用贝母、瓜蒌、胆南星、黄芩、焦山栀、丹参、牡丹皮、桑白皮、玉竹等。 肾虚气逆痰壅候 症见喘促日久，动则喘肾，呼多息少，气不得续，喘咳痰多，气急胸闷，苔白腻，脉细弱。治宜化痰降逆，温肾纳气，方选苏子降气汤，药用苏子、橘皮、清半夏、当归、前胡、厚朴、肉桂、甘草、生姜等。 气阴两虚，痰瘀互结候 症见喘憋心悸，气促胸满，动则尤甚，咳痰量少，质黏难咳，唇甲紫绀，少气懒言，口干便秘，舌嫩红或淡暗，边有瘀斑，苔少或薄白腻中剥，脉细或细涩。治宜益气养阴，活血化痰，方选麦味五参汤，药用太子参、南北沙参、元参、丹参、麦冬、五味子、贝母等。 3.3.2 缓解期 悸喘 悸喘可分为气阴两虚和心阳不足者。气阴两虚者，治疗当益气养阴，化痰活血，方选麦味五参汤加减,常用麦冬、五味子、太子参、玄参、丹参、苦参、沙参等；心阳不足者，治当振奋心阳，方选瓜蒌薤白桂枝汤合附子理中丸加减，常用瓜蒌、薤白、桂枝、甘草、党参、附子、干姜等。 痰喘 痰喘分为寒痰、热痰两类。寒痰治宜温化寒痰，方选小青龙汤或苓桂术甘汤加减，常用麻黄、桂枝、干姜、细辛、五味子、茯苓、白术、半夏等；热痰治宜清热化痰，方选麻杏蒌石痰合葶苈大枣泻肺汤加减，常用麻黄、杏仁、生石膏、瓜蒌、葶苈子等。 肿喘 水肿之由缘于肺、脾、肾功能失常， 有偏肺、偏脾、偏肾之不同。偏肺失于通调者，治宜肃肺降气，通阳利水，方选桑苏桂苓饮或越婢加术汤，常用桑白皮、苏子、桂枝、茯苓、泽泻、猪苓等；偏脾失于健运者，治宜健脾利水，方选春泽汤加减，常用党参、桂枝、茯苓、猪苓、泽泻、白术等；偏肾虚水泛者，治宜温阳利水，方选真武汤加减，常用附子、白芍、生姜、茯苓、白术、桂枝等。 绀喘 根据虚实之不同可分为偏虚与偏实两类。偏虚者，治宜健脾利湿，养血活血，方选当归芍药散加减，常用当归、白芍、川芎、茯苓、白术、泽泻等；偏实者，治宜活血化瘀，行气宽胸，方选血府逐瘀汤加减，常用桃仁、红花、生地黄、赤芍、枳壳、柴胡等。 3.4从昏论治 三种证候最常见 慢阻肺临床上出现昏迷症状时，病理因素主要责之于痰、热，痰热阻窍，痰浊蒙窍，热扰心营三种证候最常见。 3.4.1痰热阻窍 症见咳逆喘促，痰黄或白，黏稠难咳，胸闷，口渴，神志恍惚，谵妄，烦躁不安，甚则神昏，舌质绛，苔黄或黄腻，脉数或滑数。治宜清热化痰开窍，方选星蒌承气汤加减，常用胆南星、全瓜蒌、酒大黄、厚朴、枳壳、桑白皮等。 3.4.2痰浊蒙窍 症见咳逆喘促，甚则嗜睡昏迷，或肢体抽搐，苔白腻或腻而润，舌质暗红或淡紫，脉滑数。治宜涤痰开窍，熄风泻热，方选菖蒲郁金汤合通关散加减，重者加川芎嗪注射液静滴，常用菖蒲、郁金、陈皮、茯苓、枳壳、皂角等。 3.4.3热扰心营 症见咳嗽气急，痰少质黏，心烦不寐，心悸不安，身热口干，神志恍惚，谵妄，烦躁不安，甚则嗜睡昏迷，舌红绛，苔薄黄，脉细数。治宜清热凉血，开窍醒神，方选犀角地黄汤加减。 3.5从脱论治，证分阴阳 慢阻肺出现喘脱时，病情十分凶险， 临床分为气阴将竭候和心肾阳衰候。 3.5.1 气阴将竭 症见喘剧汗出黏手，烦躁颧红，舌红，脉细数或结代。治宜益气敛阴，纳气归肾，方选麦味洋参石英汤加减，加用生脉注射液静脉滴注，常用西洋参、麦冬、五味子、党参、紫石英、山萸肉、海蛤壳等。 3.5.2 心肾阳衰 症见喘剧心慌，烦躁不安，面青舌紫，汗出淋漓，肢冷，脉浮大无根或歇止时出。治宜扶阳固脱，潜镇纳气，方选参附龙牡汤加减，加用参附注射液静脉滴注，常用人参、炮附片、生龙骨、生牡蛎、丹参、干姜、五味子、苏子、白果等。
小结 慢阻肺病程迁延，病机复杂，武维屏提出因病审机论治，审病机虚痰瘀为关键，论治法补虚化痰行瘀理肺四法多用。论辨证，分急缓两期七证候，急重期六种证候较常见，稳定期气虚血瘀痰阻贯始终；析证候，从三级十症别轻重，注重咳、痰、喘、昏、脱之变化。从咳论治，当分寒、热、燥、湿、暑、风、气、血、阴、阳；从痰论治，需分寒、热、燥、湿、郁、瘀；从喘论治，分急缓，急辨五候，缓别悸喘、痰喘、肿喘、绀喘；从昏论治，痰热阻窍、痰浊蒙窍、热扰心营三种证候最常见；从脱论治，分阴阳之别。将病证症相结合，临床独具特色。
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