国医大师李士懋先生在从医近60年中， 坚持平 脉辨证思辨体系 [1] ， 擅长治疗急危重症、 流行疫病、 心脑血管疾病， 对内科杂病、 疑难病症， 疗效卓著。 先生著有 《汗法临证发微》 ， 对汗证的认识深刻、 独 到。 其突出贡献在于确立了汗法的概念、 汗的正汗 和邪汗的分类、 发汗法的分类、 汗的本质、 汗出的机 制、 纹理网络概念、 服药辅汗三法、 测汗法、 汗法使 用指征、 疗效标准、 停药标准等系列标准。
胸汗是指胸前两乳部位局部多汗， 而其他部位 汗少或无汗的症状， 属于邪汗的一种， 为不正常的汗 出 [2] 。 本文就李士懋先生如何认识胸汗的病因病机， 以及平脉辨证举例说明之。
汗出的形成机制
《素问·评热病论》云： “汗者， 精气也” 。 究其 汗液的本质， 属人之精气， 并非单纯之津液。 其与血 同源于脾所化生的水谷精微， 故《类经》云： “心主 血， 汗则血之余也” 。 “阳加于阴谓之汗” （ 《素问·阴 阳别论》 ） ， 《温病条辨》亦载 “汗也者， 合阳气阴精 蒸化而出者也” 。 阴阳正是通过全身的三焦腠理、 经 络、 血脉， 这一复杂的纹理网络系统来运行输布的。 在此过程中有心阳周布， 日照当空； 有肾精气化， 活水 源头； 脾化转输； 肺宣肃降； 肝升条达； 腑气通调； 阴 阳升降出入之路才能畅通， 才可阳加于阴而为汗 [3] 。 故正常之汗出应遍身漐漐微似有汗， 不可大汗淋漓 或偏身某一处汗出， 而胸汗则是偏于心胸部汗出， 究 其病机可分为虚实两种。
胸汗的临床辨证
1. 实证辨证
1.1 湿热郁滞 湿热病属太阴阳明者为多。 太阴虽 为湿土， 但喜燥而恶湿， 主为胃行其津液。 若太阴虚则 可致湿邪停聚而病湿， 湿邪内郁， 阳为湿遏， 郁甚则少 火变为壮火， 此时虽有太阴虚损的情况存在， 但仍以中 气实为主。 《湿热病篇》 云： “中气实则病在阳明” ， 又 云： “阳明之表， 胸中也” ， 故阳明燥土被湿热所困， 湿 蔽清阳则胸汗出， 且湿性黏着可致湿邪壅塞汗孔而汗 出涩滞不畅， 湿热相交蒸、 留连， 故虽有相蒸之汗出， 但热势不因汗减， 好似 “如油入面” 的状态 [4] 。 湿热属实证， 其脉当沉取有力， 何为有力？ 即食、 中、 环三指在寸口寻得脉的全貌时， 寸关尺三部脉皆 清晰， 但不必拘泥于三部皆见， 若患者下元亏虚则尺 脉可隐匿不见， 轻轻下按， 脉之全貌仍为力量强， 则 为有力。 湿性缓散， 则脉当濡软， 似水中之棉。 故湿 热之脉当沉而濡滑。 若湿重于热， 脉当沉濡缓兼滑； 若热重于湿， 脉当沉滑数兼濡； 若湿遏热伏， 脉当见 沉濡滑数而有一定的郁象。 湿热之辨证当以脉濡滑 兼有湿热之症， 如舌苔腻、 头身困重、 大便黏滞不畅 等为要点。 常用方剂有三仁汤、 甘露消毒丹、 薛氏四 号方等。
1.2 瘀血内阻 若瘀血阻滞胸膈， 则会影响胸膈 上下气血的运行， 而导致气滞血瘀。 正如 《灵枢 ·营卫 生会》云： “营卫者， 精气也， 血者， 神气也， 故血之与 气， 异名同类焉” 。 血、 气之本同而其质异， 故可相合 而病。 血瘀于胸膈则致气的升降出入运动失常， 而气 机不下达。 气为阳， 主升主动， 故不会停滞不流。 气 在胸膈之上周旋而不能疏通道路， 必有外达之势， 或推动胸膈之表的汗液外出而为胸汗， 或周旋气机 于胸膈之上郁而为热， 逼迫胸中之毛腠开发而为胸 汗， 此亦为 “血不利则为水” （ 《金匮要略·水气病 篇》 ） 的一种理解。 此外， 瘀血不去则新血不生。 久则 胸中局部阴血亏虚而内热丛生， 迫津外泄而为汗。
瘀血乃血脉不利的一种表现， 血脉涩滞， 运行 不利， 故脉可见沉涩， 沉滑或弦涩， 因导致瘀血的原 因不同则其兼脉亦不同， 如阳虚血瘀脉可沉弦滑无 力， 寒凝血瘀可见脉沉弦拘滞。 瘀血无定脉， 必兼有 瘀血之症， 如唇舌紫暗、 皮肤瘀斑瘀点、 心胸或胸背 刺痛等为辨证要点。 常用方剂有血府逐瘀汤、 补阳还 五汤等。
1.3 肺气郁闭 肺居胸膈之上， 为水之上源。 唐 宗海云： “水即化气” “气与水本属一家” 。 肺主气， 与肝之疏泄形成人体气机升降的大枢纽。 若肺气郁 闭， 则致体内气机不畅， 胸阳不振而卫气失固， 进而 胸中汗出。 若肺气郁闭较甚， 则郁而化火， 因肺位居 胸膈， 故可胸中汗出。
肺气郁闭则气机不利， 可见脉弦； 若因寒而郁则 脉见沉弦拘紧； 郁而化热则脉可沉而躁数； 郁热外达 则脉可弦滑数。 气郁之辨证当以脉弦兼有气郁之症， 如胸部闷胀、 息粗气憋、 善太息等为辨证要点， 常用 方剂有小青龙汤、 麻杏石甘汤等。
2. 虚证辨证
2.1 宗气不足 宗气由脾胃生化的水谷精气与 天之清阳之气相合而成， 聚于胸中气海之处。 “诸气 者， 皆属于肺” （ 《素问· 五藏生成》 ） ， 且宗气亦由肺 所化生， “阳受气于上焦， 以温皮肤分肉之间” （ 《素 问·调经论》 ） ， 卫阳之气由上焦布散于全身以温煦 肌腠皮肤。 宗气位居气海， 卫气的宣发布散亦需宗 气的参与， 若宗气不足则无力助卫气宣散， 卫气不固 而汗自出， 因宗气虚为之源， 故当汗出于胸中宗气所 聚之处。
气虚属虚证， 脉当沉取无力， 即当食、 中、 环三指 在寸口取得脉的全貌时轻轻下按， 觉脉力较正常脉 象稍有不足则为减脉， 脉力明显不足则为无力。 气为 阳， 主固摄推动。 气虚则脉可沉、 可迟、 可缓。 气虚之 辨证当以脉沉减， 沉而无力兼有气虚之症， 如乏力少 气、 气短、 恶风等为要点。 常用方剂有玉屏风散、 补中 益气汤等。
2.2 心血亏虚 “别处无汗， 独心胸一片有汗， 此 思伤心也， 其病在心” （ 《张氏医通 ·杂门》 ） 。 心为君 主之官， 主司神明。 思虑过多则暗耗心血。 心血亏虚 则心神失养， 神无所定则气机失常， 心中水火交错而 心胸汗出。
血虚则血脉失于充养可见脉沉细， 弦减， 血虚之 辨证当以脉沉细或减兼有血虚失濡之症， 如舌淡面白、 失眠多梦、 心悸易惊等为要点， 常用方剂有归脾 汤、 酸枣仁汤等。
2.3 阴虚阳亢 人体背为阳， 腹为阴， 而胸中气 海位居腹部膈膜之上， 属阳位， 则可视为阴中之阳。 气海位居胸部膻中， 胸中阴液亏虚， 不能制约胸阳则 阳亢， 阳气蕴蒸可致胸中汗出。
阴虚阳亢之脉可见细数， 弦滑数， 甚则为盛为涌， 阴虚阳亢之辨证当以脉阳旺按之弦细， 或脉洪大， 兼 有阴虚阳亢之症， 如口干口渴、 舌红少苔， 五心烦热等 为要点， 常用方剂有三甲复脉汤、 黄连阿胶汤等。
胸汗的病案举隅
1. 阳气虚， 津失固案 患者某， 女， 65岁， 任丘 人。 2006年6月23日初诊： 头胸自汗已约10年， 冬夏皆 汗。 下体凉， 膝痛， 胃遇寒则嘈杂不适。 便日4-5次， 尚 成形。 脉沉小缓滑按之减。 舌嫩红， 苔薄。 证属： 阳气 不足， 痰浊内蕴。 法宜： 益气温阳， 佐以化痰。 方宗： 补中益气汤加减。 生黄芪15g， 党参12g， 白术12g， 茯 苓15g， 炙甘草8g， 柴胡7g， 升麻5g， 当归12g， 炮附子 15g （先煎） ， 橘红9g， 半夏10g。 2006年7月11日二诊： 上方共服10剂。 汗已少， 下体凉减约十分之九。现膝痛。上方加制川乌 12g （先煎） ， 巴戟天12g， 仙灵脾10g。 2006年7月28日三诊： 上方又进10剂， 汗已少 ， 如常人， 下冷膝痛除， 便日2次。 口糜已五六年， 约每月发作1次。 脉缓滑 ， 舌嫩苔薄。 上方加肉桂5g， 14剂， 未再来诊 [5] 。 按： 患者脉沉小缓按之减， 脉沉取小缓乃无力 之象， 减脉亦为阳气不足之征。 李老师临床诊脉以 沉取有力为实， 无力为虚， 故知此证为虚。 舌嫩为阳 气不足之象。 病位在何处？ 其兼证有胃遇寒则嘈杂不 适， 下体凉， 便每日4-5次， 此为脾胃之火衰， 胃磨脾 运之功失司。 “阳气者， 精则养神， 柔则养筋” （ 《素 问·生气通天论》 ） ， 且膝乃筋之府， 阳气虚不养筋 则膝痛。 辨此头胸自汗， 冬夏依然之症， 因脾虚不能 固摄肌肉。 “骨为干， 筋为刚， 肉为墙” （ 《灵枢·经 脉》 ）。若肌肉在人体作为屏障的功能减弱可致汗 出， 且脾虚不固则汗出一日不减。 再细析患者脉象显 滑， 因脾胃功能失司与阳气虚都易生痰浊， 故滑脉在 此主痰。 综上， 中医诊断为胸汗， 辨证为脾胃阳虚兼 痰浊内生。 病机虽虚实夹杂， 但以虚为主， 实为次。 治法宜温阳健脾佐以化痰。 方以补中益气汤化裁， 温 阳健脾， 补气固表， 加茯苓则四君子合于内以健脾益 气， 加半夏与橘红相合成六君子汤， 加附桂以温振阳 气， 助肾火温煦脾土。
2. 胃热案 患者某， 女， 77岁。 2011年3月1日初 诊： 胃痛4年余， 烧心、 泛酸、 乏力。 阵烧热头胸汗出， 手心热， 耳鸣耳聋。 双下肢痒， 搔破痒方止。 右下肢 肌肉紧。 大便或秘或溏， 余尚可。 消化道造影未见异 常。 脉滑数而盛。 舌稍红， 苔白。 证属： 胃热盛。 方宗： 泻心汤主之。 黄芩10g， 黄连10g， 栀子10g， 大黄5g， 公 英30g。
2011年3月12日二诊： 上方共服11剂。 烘热、 头胸 汗出、 耳痒、 牙痛均减。 身较前轻松， 精力增， 愿干 活。 仍有食后胃痛、 打嗝、 烧心。 脉弦滑数而盛。 舌红 少苔。 上方加瓜蒌18g。 7剂， 水煎服 [6] 。
按： 患者脉滑数而盛， 为有力之脉， 则证乃实 证。 其胃痛， 烧心， 泛酸， 病位直指戊土， 故为胃火亢 盛。 手心热， 耳聋耳鸣， 乃胃火燔灼于内， 邪火上扰 所致， 头胸汗出为热迫津泄。 右下肢肌肉紧， 乃戊土 不右降， 气血无以下达荣养右下肢而致肌肉紧， 双下 肢痒。 搔破痒方止， 因戊土不降反升， 气血上注则下 肢失荣而致痒。 搔破痒方止乃手抓之以调气血下达 以荣， 实为自身调节自救之症。 胃火亢盛， 脾胃升降 失司则大便或秘或溏。 综上， 中医诊断为胸汗， 证属 胃火亢盛， 迫津外泄。 治法以清泻胃火， 消痞除满。 方 以泻心汤化裁。 加栀子以泄三焦之热， 调达气机， 助 火邪消散， 加公英以泄胃火而不伤正。 《本草新编》 载： “蒲公英亦泻胃火之药……不损土……凡系阳明 之火起者， 俱可大剂服之， 火退而胃气自生” 。 全方所 治之病位专， 病性单， 药简而力宏， 乃中医辨证论治 之精髓矣！
讨论
平脉辨证治疗胸汗临床疗效良好， 且平脉辨证 治疗其他内科杂病亦效佳。 虽言效不更方， 但李士懋 教授认为方随证变， 证依脉定， 脉变则方变， 脉大方 向不变则宜守方加减。 其临床以脉诊为核心， 以脉沉 取有力为实， 无力为虚， 以脉释症、 解舌， 以脉定病 机， 使无犯虚虚实实之戒 [7] 。
来源：中华中医药杂志 作者：曹璐畅 杨阳 张明泉 王玉光 马家驹 刘建
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