脚气的中医认识及病因假说
1. 脚气的发病及症候 从隋唐方书记载来看， 脚气 “自永嘉南渡， 衣缨士人多有遭者” （ 《千金要 方》 ） ， 至唐朝以后渐遍布于全国。 最初多以 “风毒” 称之， 有变化多端， 发作迅猛， 为害剧烈之义。 初 “多 不令人即觉， 会因他病， 一度乃始发动” ， “或见食呕 吐、 憎闻食臭， 或有腹痛下痢， 或大小便秘涩不通， 或胸中冲悸， 不欲见光明， 或精神昏聩， 或喜迷忘、 语言错乱， 或壮热头痛， 或身体酷冷疼烦， 或觉转 筋， 或脚胫肿， 或不肿， 或䏶腿顽痹， 或时纵缓不随， 或复百节挛急， 或小腹不仁（脚多不肿， 三五日后 呕， 多死） ” “或妇人产后热闷掣纵， 惊悸心烦， 呕吐 气上； 又但觉脐下冷痛， 愊愊然不快， 兼小便淋沥， 不同生平” ； “入腹， 脚或肿或不肿， 胸胁逆满， 气上 肩息， 速死。 或气上喘， 心下急， 出汗， 脉短促而数， 呕不止， 死” ， “不疗或数日死， 或十日死， 或得便不 识人， 或发黄， 或发斑， 或目赤， 或下部穿烂， 或腿膝 穿漏者， 此最急” [2] 。 而《千金翼方》以 “榖白皮粥防 之” 作为一贯以来中国早于西方认识的证据更广为 人知。 此外还有 “许仁则脚气” 等。 其特征除以上症 候所体现外还有春夏多发， 可迁延一年至数十年； 不 当多服补药； 易误为乳石发动； 始发有如伤寒、 天行 温病、 疟； 始病无异常， 唯脚屈弱不伸； 瘦人易治， 肥 白难治； 有风毒尚相注易病人等。 症状总的来看， 包 括： ①呕吐、 腹痛、 下痢、 二便不通、 少腹不仁等腹部 症状； ②胸中悸、 心闷等胸部症状； ③精神症状； ④ 脚肿或不肿等浮肿症状； ⑤腿、 关节疼、 挛、 软、 不 随等神经-肌肉、 关节症状； ⑥皮肤感觉异常等神经 异常； ⑦恶寒壮热、 黄疸、 发斑、 溃烂等几类， 基本 上提示了此病发病涉及的部位。 但是如果顺着方书 的治症治方来一一分析考量， 则会发现风毒脚气篇 的证治有相对发展变化过程清晰、 症状先后次第、 兼杂呈现脚气病的全貌者， 也有只具备脚气症状之 一部分者， 包括从上文来看产褥期感染所致的神经 症也会被归入本病， 甚至仅仅只是因为速死或者反 复发作而归于脚气者， 可知其中涵盖神经性疾病或 症状的繁杂度。 另有部分篇幅记载的疾病和风湿、 中 风、 瘴气、 尸厥、 飞尸遁注等基本没有区别， 故孙思 邈有 “以脚气方治中风尤良” 的感慨。
2. 脚气病的病因假说 应该说脚气的症状记载 和维生素B1缺乏导致的 “脚气” 很相似， 里面毫无疑 问的包含着这种病因， 但是或许更多的原因却不是 维生素B1缺乏所致。 从饮食来讲， 唐代人们的主食是 “饼” ， 其次才是 “饭” ， 尤其是 “胡风胡食” 的延续 （以乳、 酪、 麦、 椒等为主） ， 成为当时的一大饮食特 色； 一般百姓以 “盐茶粟饭” 等粗粮为主食， 各种腌 制及酱酢反较多食； 而唐代引进的蔗糖、 葡萄酒等却 必为官宦士夫所重， 加上上流社会重视的 “吃茶（加 盐） ” [3] ， 以及逐渐成熟的 “炒菜” 法， 使得饮食中以 吃菜补充了吃饭 [4] ， 都体现了当时饮食的丰富， 基本 上难以出现近代以来维生素B1缺乏的 “脚气病” ， 反 倒是新发现的 “在城市化和工业化国家中， 长期嗜酒 会妨碍肠道内硫胺素的吸收及贮存、 利用” 以及 “脚 气高发的泰国东北部和老挝很少食用水果、 蔬菜、 肉类， 并多食发酵的生鱼酱” 等可以为我们提供更多的视角 [5] 。 饮食的乳酪、 盐、 糖、 酒的骤然增多必然 使此时的疾病呈现出一种有别于前代后世的风貌。 另外， 隋唐时期处于中国气候变迁中的 “第三个温暖 期” ， 四川、 岭南两广 、 云贵、 福建、 南海、 台湾等地仍 有大量的热带、 亚热带雨林， 许多生物远较后世丰 富， 像麋鹿、 犀牛、 大象等在中原还存有， 瘴气广布， 这种适宜于微生物繁殖的环境和气候大大增加了感 染性疾病出现的几率 [6] 。 第三是廖育群提出的南北朝 至隋唐时期道教和 “外丹术” 的兴盛， 铅、 砷中毒导 致的绞痛型、 瘫痪型、 脑型情况和脚气的见症非常的 相似， 而当时之人不能明白其中的联系反以为他病所 致， 这显然也是一个重要的病因可能 [1] 。 综合气候饮 食的原因， 风寒湿毒、 药毒、 饮食痞结癥瘕、 盐酒过 度均会导致外邪酷烈、 易感性增加， 内环境失衡、 气 血厥逆等。
中医脚气病的现代临床意义
1. 中医脚气病和现代疾病体系中疾病的相似性 在金元乃至明代以思维工具为主要方法论来整合、 解释、 指导中医实践之前， 汉唐的医家们一直遵循着 “观察” “总结” 这一朴素的研究方法， 其对症状的 出现、 疾病的发展变化、 治疗的效否均是从 “实证” 的角度出发的， 所以虽然中医理论对病因有符合自 身理论内涵的解释， 但是单从症状表现来讲， 其对 疾病症状的观察、 记载和现代对疾病的观察、 记录 是毫无二致的。 故而， 抛开病因和治疗不讲， 我们完 全可以从诸如《诸病源候论》 《千金要方》 《外台秘 要》等著作的描述中来寻找和现代认知相一致的疾 病表征， 进而推测中医脚气病更有可能是一种或一 些什么样的病。
比如， 脊髓灰质炎之前有外感期， 食欲不佳， 呕 吐、 腹痛、 便秘、 腹泻， 3-4天后痊愈， 再2-10天后出 现瘫痪， 先从腱反射减弱或消失开始， 先有短暂的肌 力减弱， 之后发生各种瘫痪， 口眼歪斜、 吞咽困难， 呼吸中枢损害， 呼吸循环衰竭， 之后有长时间的恢复 期（近代以前儿童的出生病死率均高， 不容易体现 该病， 但现代发现成年人的发病逐渐增多， 古代未必 不然） 。 许多中枢神经系统感染以及脊神经疾病、 神 经-肌肉疾病均可以产生相似类症。 又如， 肾上腺皮 质功能减退出现的呕吐、 腹胀痛泻， 下肢瘫、 四肢麻 痹， 急性者速死； 以及原发性醛固酮增多症， 以低钾 （厌食、 呕吐、 腹泻） ， 高血压， 神经-肌肉综合征 （初 期感觉异常、 蚁走、 肌肉隐痛， 继以弛缓性瘫痪， 呈 反复发作） ， 继发肾盂肾炎、 尿路感染， 发生心率失 常为表现。 还有嗜铬细胞瘤、 甲减、 原发性甲状旁腺 功能亢进、 各种急性的呼吸衰竭、 心力衰竭（喘促胸 闷、 腹痛、 脚肿）都有较高程度的符合脚气的病症特 征； 在外感疾病之后出现电解质紊乱而出现肌力异 常及心律失常（冲心闷欲死）也是非常常见并且与之 相符的。 但是因为脚气中包括了许多单一症状的疾 病， 所以如痛风、 风湿热、 类风湿、 红斑狼疮、 高血 压、 糖尿病等自身免疫性、 代谢性、 内分泌疾病中都 多易出现此类症状并可能符合使用脚气病的方药。 至于还有一些比如以腹痛、 呕吐、 脚挛急不伸、 速死 而归类于脚气的疾病， 更可能的是急腹症（包括黄 疸） ， 那种以几月、 几年、 数十年复发而腹痛者就更 像泌尿系结石的肾绞痛了 。
所以总的来看， ①冲心者多为电解质紊乱、 心律 失常， 与甲状腺疾病、 肌炎、 周期性麻痹、 肌无力、 醛 固酮增多症、 嗜铬细胞瘤等属于一类， 为 “精气” 分布 异常或因病损失的情况； ②类中风型的较重， 发展较 速， 如脊髓灰质炎、 神经感染、 肾上腺皮质功能减退 等， 均可导致死亡， 多属外感所致疾病的一类； ③以 腹部疼痛， 速死为主要表现的一类， 多为急腹症 （只 是这一类在述症中多有， 但在方治中反少列， 比重不 大） ； ④以各种原因导致衰竭为表现， 属于因实致虚 的一类。 西医对这些病的治疗可以开拓中医治疗的 思路， 而汉唐中医对脚气的治疗同样可以拓宽现代 中医对现代疾病的治疗思路， 增加治法。 而其时代的 治法—— “不以 （单） 补” 同样是明清而后中医所忽视 的——通过 “通阳解结” 来调节气血的分布， 而不以 “虚” 的表象为治疗目的， 更为近代以来所忽视。
2. 中医脚气病的治疗特点 汉唐以前的中医制 方从大的方面来讲分 “通” “补” 两途， 而又互相包 容。 通者以 “辛温” 通阳为主， 辅以苦味敛降去热， 辛 寒去结散热， 咸味散结软坚， 酸味助分泌或排泄， 其 中又有大小方之设， 如 《千金方》强调的 “重复用药， 药乃有力” 于大病重症， 除倍用叠用药性相同、 药效 部位略异的药物外， 再辅以甘味补益之品是为 “大 方” ， 其它一般疾病仍然是 “经方” 特色， 短小精悍。 而补者则是以 “甘温甘寒” 为主， 据病情的兼杂辅以 辛温、 辛苦、 辛咸、 酸咸等药品以针对因虚致实的局 部症状， 而大方则多以丸、 酒之剂应之。 所以彼时的 治疗虚实是在 “转化之间” 体现的， 远没有后世那么 “泾渭分明” “非此即彼” ， 药物的五味也是有机的 分类和结合的， 没有后世那种仅以药物某一方面的 功效而僵化的分为五藏补泻、 经络虚实， 从而使药物 之用固化。 所以， 在汉唐方书中， 许多疾病的治法看 上去完全体现着 “异病同治” 的面貌， 比如咳嗽、 中 风、 脚气等， 其制方的架构和用药基本是一致的： 以 通为主。 即如《黄帝内经》所言 “内不得通， 外不得泄” ， 以明 “郁结” 的病理： 结滞方生热， “结点” 以 内之气血少至而虚， 外之气血郁积而实， 欲郁结通则 需 “匀虚实” “一寒热” ； 二者相持则错杂； 外郁结重 而内乏生新， 则症虽虚寒而实当从泄实治之； 若因外 郁之重而内之浊阴凝结则虽有热象反当大辛温以通 之； 迁延者又有积热热壅灼血腐肉、 积寒阴凝津涸 坼裂的后续变化。
故脚气病的治法特点依然不出此原则之外。 大体 分两种情况： 一是以 “续命类方” 为主体， 辛苦相兼， 辛温药味如桂枝、 附片、 细辛、 川芎、 防风、 独活、 川 椒、 干姜、 苏梗等； 苦味如麻黄、 杏仁、 黄芩、 黄连、 苦 参、 白术、 芍药、 牛膝、 秦艽、 升麻、 射干之类； 辛寒如 石膏、 磁石、 葛根、 竹沥、 防己之类； 咸味如大黄、 芒 硝、 鳖甲、 旋复花、 羚羊角、 犀角等； 甘味如柏子仁、 黄芪、 地黄、 山药、 石斛、 麦冬之类。 有一个明显的特 点即方中多夹杂 “升麻鳖甲汤” 的治法， 是与中风治法 的不同处。 二是腹痛， 腹中坚急一类， 除续命汤类方 可治外， 别有温下之法， 多以承气加吴茱萸、 川椒甚则 乌梅丸意一类， 或者当归四逆汤加承气之类， 现代有 医家用大黄附子细辛汤治泌尿系结石肾绞痛， 实良有 以也。 还有一些杂法跟后世的 “脚气水肿” 就很相似 了 ， 即槟榔、 木瓜、 豆豉、 吴萸之类。
验案举隅
根据此治疗思路笔者治疗了一些诸如钩端螺旋 体病、 难以缓解的泌尿系结石性肾绞痛、 脑瘤术后、 痛风、 高血压等疾病均有效验， 现略举例如下。 案1 患者某， 男， 46岁， 2015年1月中旬以低热 不退， 颈肿， 咽痛， 喘促憋气， 大便不爽， 身体疼痛， 下肢无力， 舌红苔腻， 脉浮滑数入院， 经检查后西医 诊断为 “亚甲炎伴甲亢、 甲状腺结节” ， 患者拒绝内 分泌科会诊后建议的激素疗法， 选择口服中药治疗。 中医诊断为 “湿温” ， 患者发热、 颈肿、 咽痛、 喘促憋 闷、 脉浮滑数提示正邪相持， 郁结生热； 大便不爽， 舌苔厚腻提示滑脉为湿邪内蕴； 气机郁于上而经输不 利、 下焦不通故身疼、 腿软。 予解表开郁、 化湿除热， 以三仁汤和麻杏苡甘汤： 杏仁15g， 白豆蔻 （后下） 15g， 薏苡仁15g， 厚朴15g， 姜半夏15g， 通草15g， 麻黄15g， 生石膏60g， 茵陈15g， 炙甘草10g， 免煎颗粒5剂后， 患 者发热、 咽痛、 身痛缓解， 颈肿， 喘促如有气上冲， 脉 滑实有力未除； 考虑虽湿邪渐化但郁结不解， 气血津 液凝滞， 故以续命汤意倍石膏加半夏厚朴汤、 远志、 升降散治甲状腺结节及甲亢： 麻黄15g， 黄芩15g， 杏 仁15g， 厚朴15g， 姜半夏15g， 苏子30g， 茯苓15g， 远志 15g， 僵蚕15g， 蝉蜕15g， 大黄10g， 附片15g， 白芍15g， 生石膏90g， 炙甘草15g， 免煎颗粒， 14剂， 每日3次开 水冲服， 服至喘促冲气缓解， 脉搏变缓， 大便通畅后 复查示甲亢缓解， 患者转为甲减， 出现身肿、 肢软、 怕冷等症， 又以原方减石膏为30g， 并加黄芪60g， 当 归30g， 增附片至30g继服14剂， 之后间断服用末次 方， 前后共历时半年， 症状及理化检查正常， 甲状腺 结节肉眼不可见， 至今随访身体健康。
案2 患者某， 女， 74岁， 2014年6月下旬因突然 腰腿剧烈疼痛， 不能直立、 转侧， 下肢无力， 四肢关 节疼痛来门诊就诊， 经检查为 “腰椎间盘膨出症” ， 查舌象正常， 脉弦紧， 中医诊为腰痛， 寒气凝滞， 阳 气不通、 肺气不利， 当以通利阳气， 去郁除滞， 故予 麻黄15g， 桂枝15g， 杏仁15g， 防风30g， 防己15g， 黄 芩15g， 附片15g， 当归15g， 白术15g， 川芎15g， 炙甘 草10g， 3剂自行煎服， 每日3次， 饭前服用200mL， 并仿脚气治法， 于方中加入前胡15g， 白前15g， 百部 15g等利肺之品， 亦符合《黄帝内经》 “肺主治节” 之说， 后1剂诸痛减， 又2剂而除， 加续断、 杜仲等5 剂以巩固治疗。
讨论
诚然， 现代的大部分中医因为诊疗范围的收缩， 许多疾病已经失去了诊治的机会， 这除了被动的原因 之外， 主观上被发端于明清， 确立于20世纪80年代以 后的中医理法方药模型所固化， 很大程度上束缚了 医者的思维， 束缚了对药物的理解， 束缚了对虚实流 变的认识体会。 所以， 我们在希望尽力抓住现代疾病 诊疗的机会并扩大中医治疗阵地的同时， 要先突破 既有的观念束缚， 突破后代视角对前代的解读， 扩大 对传统的、 不同时期的中医学术的再认识， 以有利于 临证实践， 有利于继承发展。 脚气病的丰富证治也是 如此。
参 考 文 献
[1] 廖育群.脚气—意想的风土之疾//医者意也.桂林:广西师范大 学出版社,2006:149-158,162-167
[2] 孙思邈.千金方.卷第七风毒脚气.北京:华夏出版社,1996:110- 112
[3] 李斌城,等.隋唐五代社会生活史.北京:中国社会科学出版社, 1998:38-51
[4] 王学泰.中国饮食文化史.桂林:广西师范大学出版社,2006:127
[5] 肯尼思.F.基普尔.剑桥世界人类疾病史.张大庆,主译.上海:上 海科技教育出版社,2007:533
[6] 张玉明,王玉德.中华五千年生态文化.武汉:华中师范大学出 版社,1999:812,971
【作者】 蒋弢； 张明程；
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