立足六经病机，证症结合
皮肤病病机繁杂， 表现多样。 现多数医家治疗 皮肤病， 多本于脏腑失调、 气血失和、 邪毒结聚， 从 风、 湿、 瘀、 热、 阴虚论治。 李教授认为， 皮肤病虽有 形于外， 必诸于内， 治须临证察机， 立足六经病机。 六 经病虽是反映外感病发生、 发展、 变化与转归， 但由 于外感与内伤常兼夹， 且经络内属脏腑， 外连皮毛、 肌肉筋膜， 故六经辨证实为疾病发展各阶段、 包含治 法、 方药、 调护在内的综合性临床辨证论治体系 [1] 。 李教授在临证实践中， 尤其突出抓主证为先， 其次病 症结合， 对应经文， 重视细节； 用方取舍有度， 灵活 加减， 经方与时方合用， 或经方与经方叠合， 并不拘 泥于一方一证 [2] 。 皮疹不红或鲜红， 可见发热恶寒， 无汗而瘙痒， 或有头项强痛， 脉浮， 是为外感寒邪， 搏结肌肤， 邪 郁而难发， 发为皮疹。 此病太阳实证者， 麻黄类方主 之。 斑疹时现时没， 遇风加重， 发热恶风而自汗出， 脉浮缓， 病太阳虚证者， 是为素体卫气虚弱， 风邪袭表， 营卫不和， 桂枝类方主之。 此证常有外因， 或寒 冷刺激， 或食物， 或接触水、 特殊物质等。 如兼有发 热恶寒发作有时， 伴面红， 无汗者， 全身多处瘙痒， 宜麻黄桂枝各半汤。
病阳明者， 身有大热， 汗出， 斑疹色红明艳， 油垢 分泌多， 瘙痒遇热加重， 可有脓点， 口舌生疮， 若为痤 疮， 则多发于唇口周边， 与饮食不节相关。 伴有腹满、 口干咽燥、 渴欲饮水， 白虎类方主之。 伴有腹部胀 满， 大便干结， 多日未解， 为腑气不通， 属承气汤证； 若瘙痒红疹发于头面项背， 伴渗液， 色黄， 舌苔黄腻， 脉滑数， 为中焦湿热蕴蒸于皮， 茵陈蒿汤主之， 若兼 表证， 麻黄连翘赤小豆主之。
病少阳者， 位半表半里， 往来寒热， 胸胁苦满， 皮疹色或红或淡， 多发于胸胁， 可散至全身， 瘙痒无 常， 或与情绪激动、 精神状态相关， 伴口苦咽干、 心 烦喜呕， 脉弦， 小柴胡汤主之。 若全身红色斑疹， 渗 液， 糜烂， 伴胸胁胀闷， 纳呆腹胀， 便秘尿赤， 兼有阳 明里热， 大柴胡汤主之。
皮疹色淡红， 瘙痒不甚， 或瘙痒夜间尤甚， 遇冷 加重， 或兼有肌肤麻木， 四肢厥冷， 畏寒怕冷， 脉沉 者， 病少阴也， 是为阳气衰微， 阴寒内盛， 四逆辈主 之。 下肢冰冷， 寒凝气滞， 络脉不通， 可发为脱疽、 疔 毒， 少阴寒化也， 是为肾中真阳不足， 阳微而寒盛， 不能鼓动气血， 腐肉为脓。 若水热互结于下， 皮疹色 红， 瘙痒较甚， 糜烂渗液， 兼有小便不利， 心烦难寐， 或下利、 渴不欲饮， 为少阴热化， 有黄连阿胶汤证、 猪苓汤证， 随证与之， 可收奇效。
病太阴者， 下利， 不欲饮食， 见斑疹色淡白， 溃口 难收， 迁延反复； 妇女或有外阴瘙痒， 白带增多， 清 稀， 此中焦虚寒， 理中丸证是也。 如皮肤瘙痒， 兼皮 目发黄， 小便如茶， 此脾阳受损， 寒湿内生， 困遏中 焦， 壅塞肝胆， 胆液不循常道， 外溢肌肤而发之， 宜 茵陈术附汤。
全身皮疹间断出现， 形态不一， 或紫红、 或鲜红、 或淡红， 或渗出、 或脱屑、 或瘙痒， 伴手足厥逆， 小便 清长， 下利， 上焦反见热象， 咽喉不利， 或口舌生疮、 糜烂， 脉两寸弦大， 关尺弱， 舌红尖赤， 此上热下寒， 正虚阳弱， 虚实兼夹， 寒热错杂， 治宜寒温并用， 乌梅 丸、 麻黄升麻汤主之。 若为手足欠温， 手指及手背水 肿， 局部灼痛瘙痒， 肤色青紫， 遇冷红肿， 为厥阴寒化 证， 宜当归四逆汤以养血通脉， 温经散寒。
善识太阳表证，兼及三阴
皮是人身之表。 《素问·阴阳应象大论》云： “其 在皮者， 汗而发之” ， 言明皮病者， 从表治。 李教授认 为， 肺和太阳经主皮毛， 其 “固于外” 的功能有赖于 营卫气血津液的温养滋润， 虽然其病多 “形于内” ， 但因其病位在表， 须从表治。
太阳主肤表， 一方面由于肤表是人体表面积最 大的区域， 营卫运行于肤表， “能温分肉、 充皮肤、 肥 腠理、 司开合、 防御外邪” [3] 。 风邪外侵肌表， 太阳先 受之， 常与寒、 热、 湿、 燥、 毒相兼为患， 在这些因素 的作用下， 导致营卫之气运行失常， 从而发生一系列 皮肤疾患 [4] 。 因此， 皮肤病的病机核心为营卫病理的 失常。
是否一切皮肤病皆从太阳病辨治？ 非也。 虽李教 授以麻黄汤类方、 桂枝汤类方、 银翘散加减方治疗卫 闭营郁、 卫强营弱、 卫热营灼等皮肤疾病， 取得确切 疗效。 但发表不单汗法， 亦非一味调和营卫， 仍需立 足六经辨证。 如清代俞根初所云： “凡发疹、 发斑、 发 瘄、 发痘， 使邪从表而出者， 皆谓之发表” [5] 。 临证处 方， 须灵活运用。 如有久病迁延， 已入少阴者， 或太阴 本虚， 虽有皮肤疾患， 治当从本， 兼以轻清透表， 如加 入连翘、 防风、 荆芥、 浮萍、 蝉蜕、 苏叶等。
治痒应固营卫，尊桂枝汤
《注解伤寒论》曰： “少身冷者， 卫气不温也肤 硬者， 营血不濡也” 。 皮肤诸多病症正是由于内在营 卫失调、 卫外不固、 腠理不密、 外邪侵及、 搏结肌肤 而至。 皮肤瘙痒， 虽有风寒暑湿燥火、 虫毒等外因所 致， 但其病机为卫外不固， 风邪客表， 走窜肌肤最为 常见 [6] 。 李教授认为， 治皮肤病仍需从营卫考虑。 如 《灵枢 ·刺节真邪》曰： “虚邪之中人也， 洒淅动形， 起毫毛而发腠理……抟于皮肤之间， 其气外发， 腠 理开， 毫毛摇， 气往来行， 则为痒” 。 另外， 营血不荣， 肌肤麻木， 血虚而生风， 往来于腠理之间， 易发丘疹 瘙痒； 营阴亏虚， 血热搏结于肌肤之下， 易发斑疹瘙 痒。 李教授在皮肤病临证用药中， 伴瘙痒者， 常以桂 枝、 白芍同用， 桂枝助卫阳， 通经络， 解肌发表， 祛在 表之风邪； 白芍益阴敛营， 敛固外泄之营阴， 桂芍合 用， 发中有补， 散中有收， 使营卫调和。 《素问· 至真 要大论》 曰： “诸痛痒疮， 皆属于心” ， 《难经》 又云： “损其心者， 调其营卫” 。 心主血脉， 偏营阴不足者， 与牡丹皮、 生地黄等凉血和营， 偏营血亏虚者， 与当 归、 赤芍养血和营。
妇女尤重经期，血和表通
月事如期， 有赖于三阳三阴气血充盛、 阴阳调 和。 李教授认为， 妇人以血为用， 部分皮肤疾患的 加重或缓解， 多与月经周期紧密相连 [7] ； 有顽固难治 者， 多月事不调日久， 阴阳不和， 久而夹瘀。 如， 黄褐斑， 长于颜面部， 其病因病机虽然复杂， 但与肝脾肾 三脏功能失调关系最为密切。 气血阴阳失衡， 本虚标 实， 虚则气血不能荣养于面， 实则经络不通， 气血瘀 滞于面。 再如痤疮， 发于月经先期、 痤疮色红而见脓 点者， 多有营热， 女贞子、 墨旱莲、 山茱萸、 菟丝子之 品， 可酌情用之， 养营阴而补肝肾； 发于月经后期、 痤疮色暗而难发者， 多有肝脾失调， 气血瘀滞， 李教 授喜用当归芍药散， 调和肝脾， 养血利湿。
病案举隅
案1 患者某， 女性， 47岁， 因 “反复双上肢手指 遇冷颜色改变伴酸胀不适2年” 于2015年12月15日就 诊。 患者2年前始有双上肢手指遇冷后手指部皮肤 变白， 继而青紫、 紫红， 酸胀痒痛难忍。 发作时每起 于手指尖， 逐渐扩至整个手掌， 触碰冷物、 冷水、 冷 风均可诱发， 发作时间数分钟至半个小时不等， 温敷 可缓解。 患者数次至外院就诊， 诊断为雷诺氏综合 征， 治疗后症状无明显缓解， 病情反复。 刻下症见： 双侧上肢手指冰冷， 冷刺激后手指皮肤变白， 酸胀痒 痛， 伴恶寒、 无汗， 颈项僵痛， 全身皮肤瘙痒间作， 局 部见散在白色斑丘疹； 腰冷痛， 命门处尤甚， 双膝冰 凉， 面色稍潮红； 因夜间瘙痒而眠差， 纳可， 二便正 常。 舌紫暗， 稍胖大， 苔白， 脉沉细。 月经： 血块多， 色 暗， 痛经， 经期较长， 约10-12d。 中医辨证： 太阳、 少 阴同病， 表郁不解、 血虚寒厥、 血脉不畅。 治宜透表 通脉， 温经散寒， 养血通络， 方用葛根汤合当归四逆 汤加味： 桂枝10g， 白芍10g， 赤芍10g， 生姜10g， 大枣 10g， 炙甘草6g， 葛根60g， 炙麻黄10g， 当归15g， 细辛 10g， 通草10g， 熟附片 （先煎） 10g， 茯苓30g， 白术15g， 淫 羊藿15g， 春砂仁 （后下） 6g， 7剂， 水煎服， 日1剂。 2016年1月5日二诊： 双上肢遇冷皮肤瘙痒明显好 转， 虽有皮肤苍白， 但无肿胀， 双手指尖冰冷， 白色丘 疹消退， 稍有汗出， 仍感腰部冷痛， 冬夜难眠。 本月 月经血块较前减少， 无痛经， 6d干净。 眠差梦多， 大 便烂， 小便调。 舌淡紫， 质润， 薄白苔， 脉沉细。 方用 当归四逆汤合附子理中汤： 当归15g， 桂枝15g， 赤芍 20g， 细辛10g， 炙甘草6g， 通草10g， 枸杞子15g， 菟丝 子15g， 补骨脂15g， 淫羊藿15g， 茯苓30g， 白术15g， 干 姜10g， 熟附片 （先煎） 10g， 柴胡10g， 黄芩10g， 10剂， 水 煎服， 日1剂。
2016年1月28日三诊： 时值冬季， 服药后患者诉可 以冷水洗菜、 洗衣服， 双手掌未见明显泛白、 肿胀， 手心、 尺部皮肤略有瘙痒， 腰部冷痛， 二便可。 舌胖 大， 淡暗， 边有齿痕。 再以继服7剂， 以作巩固， 电话 随访3个月， 未再复发。
按： 《伤寒论》31条： “太阳病， 项背强几几， 无 汗恶风， 葛根汤主之” 。 患者 “无汗恶风” ， 而双手遇 寒发于本病。 为风寒束表， 卫阳郁遏， 邪气抟于皮肤 之间， 发为瘙痒； 营阴郁滞， 发为青紫、 潮红肿胀。 然 四肢为诸阳之本， 邪入阴经， 致手指遇冷变白、 酸胀 不适， 其真阳虚衰可知。 畏寒、 腰冷、 脉沉， 其疾病 之本， 且在少阴。 《伤寒论》351条： “手足厥寒， 脉细 欲绝者， 当归四逆汤主之” 。 脉为血之府， 脉沉细为营 血亏虚之征。 既是血虚寒凝， 经脉不利， 治以养血散 寒， 温经通脉， 用当归四逆汤主之。 麻黄、 附子、 细辛 合用， 有麻黄附子细辛汤之意， 三药合用， 以温为主， 以通为要， 兼解太阳表邪， 有利血脉而散寒邪之功， 调营卫而通补阳气之效。 表邪稍解， 汗出后， 当以固 本。 二诊仍以当归四逆汤为主方， 加入干姜、 附子、 肾 四味、 柴胡、 黄芩。 现患者腰部冷痛未减， 乃未能补 足元阳虚损之故。 《伤寒论》323条： “脉沉者， 急温 之， 宜四逆汤” 。 干姜、 附子为治疗少阴虚寒之主药。 肾四味则是来自名老中医李可的经验， 由补骨脂、 菟 丝子、 淫羊藿、 枸杞子4味组成， 具补肾固肾之用。 加入柴胡、 黄芩和枢机， 元阳升降有序， 三焦输布有 条， 亦入肝经， 梦多不寐可瘥。
案2 患者某， 女， 53岁， 反复面部皮肤红疹伴 瘙痒8月。 2016年2月23日初诊。 8月前开始于三伏天穴 位敷贴后出现皮肤红疹， 凸出皮肤表面， 瘙痒难忍， 持续约2h可自行消退， 无遗留斑痕； 后每遇热、 饮食 不慎均可诱发， 多发于颜面部， 色鲜红， 凸出皮肤表 面， 成斑片状分布， 伴面部皮肤浮肿。 瘙痒夜间尤甚， 每抓挠浮肿加重。 现见面部皮肤淡红色片状红斑隐 隐， 面色潮红， 瘙痒， 潮热汗出， 口干， 喜温饮， 时有 口中黏腻， 腰酸。 舌红， 裂纹苔， 苔薄白， 脉浮缓。 纳 可， 夜间瘙痒难眠， 大便烂， 夜尿1-3次。 现绝经1年， 绝经后常有手足心发热， 心烦出汗。 中医辨证： 太阳 表虚， 治以调和营卫， 方拟桂枝汤加味： 桂枝10g， 白 芍10g， 大枣10g， 炙甘草6g， 生姜10g， 熟地黄30g， 生地 黄30g， 山茱萸30g， 桑白皮15g， 连翘15g， 炙麻黄6g， 黄 连6g， 龟板 （先煎） 20g， 生龙骨 （先煎） 30g， 生牡蛎 （先煎） 30g， 5剂， 水煎服， 日1剂。
2016年3月10日二诊： 上药5剂服后， 皮疹消退， 发作次数减少。 1周前食用葱蒜、 胡椒等辛味食物后 皮疹再次发作， 呈红斑样， 瘙痒感较前减轻， 眼睑轻 微浮肿。 口干口苦， 心烦胸闷， 喜叹气， 潮热汗出， 偶 有腰酸。 舌淡红， 苔薄白， 脉弦细。 纳眠可， 大便软， 夜尿1次。 方以小柴胡汤加味： 柴胡10g， 黄芩10g， 生 姜10g， 大枣10g， 白芍10g， 党参30g， 法半夏10g， 炙甘草6g， 生地黄20g， 淮山药30g， 苏叶15g， 桂枝10g， 山 茱萸30g， 龟板 （先煎） 20g， 炙麻黄6g， 杏仁6g， 10剂， 水 煎服， 日1剂。
2016年4月12日三诊： 间断服前药10剂。 患者诉 近日来未节制饮食， 面部皮疹未再发， 仍有少量片状 淡红斑， 少许凸出皮肤， 平素无瘙痒， 遇热时面部潮 红， 伴瘙痒， 自觉面部皮肤干燥， 稍活动后， 头汗出， 烦躁， 口干口苦， 欲饮水， 患者自行服用金银花、 溪黄 草等清热利湿冲剂后面部潮热稍有缓解， 但见胃脘 不适欲呕， 解稀烂便。 舌淡红， 苔薄白， 脉浮弦。 纳眠 可， 小便正常， 大便烂。 方用柴胡桂枝干姜汤加味： 柴胡10g， 桂枝10g， 黄芩10g， 干姜10g， 花粉10g， 生牡 蛎 （先煎） 6g， 炙甘草6g， 牡丹皮20g， 水牛角15g， 玄参 15g， 生地黄20g， 紫草30g， 地肤子15g， 白鲜皮15g， 白 芍10g， 10剂， 水煎服， 每日1剂。 2016年5月20日四诊： 患者已然面色如前， 心情爽 朗， 未见烦躁之气。 以上方去地肤子、 白鲜皮， 再服 10剂。 后未见复诊。
按： 纵观病史， 患者面部皮疹似因三伏灸 “一把 火” 引燃， 往后再食用辛辣刺激皆可诱发。 然面部皮 疹虽红， 但红斑隐隐而非鲜红壮热， 虽遇热可加重 瘙痒， 但潮热汗出而非大汗淋漓， 尚伴有心烦、 手足 心发热， 绝经后此症持续， 乃少阴虚损， 阴虚阳亢使 然。 虚阳亢于头面， 而营阴不足， 卫气郁闭， 抟于肌 肤之间， 发为瘙痒 [8] 。 邪伏肌肤， 正邪相争， 卫气不 能安行于阴， 则夜间难眠。 一诊用方以桂枝汤为先， 取调和营卫之意。 营卫不和， 卫气不宣， 郁热于内， 营阴郁滞， 则见浮肿。 加生地黄、 熟地黄、 山茱萸一 辈滋养少阴经水， 以重镇之龟板、 生龙骨、 生牡蛎， 潜降阳气。 二诊瘙痒减轻， 但见柴胡证之心烦口苦、 脉弦， 不必诸证悉俱， 予小柴胡汤， 仍保留滋肾潜阳 之生地黄、 山茱萸、 龟板， 以苏叶、麻黄、 杏仁开表 宣肺卫解郁。 三诊患者已未见新发皮疹， 阴虚日久， 虚热入血， 营热而反灼阴， 见面部红斑隐隐， 应从血 分解； 诉食用寒凉而至腹泻， 此中焦脾胃虚寒无疑， 虽无瘙痒， 但见轻微浮肿， 口干口渴， 为水饮内结； 如 《伤寒论》 147条： “胸胁满微结， 小便不利， 渴而不 呕， 但头汗出， 往来寒热， 心烦者， 此为未解也， 柴胡 桂枝干姜汤主之” 。 重在清胆温脾， 养血凉血， 调和 营卫。
小结
皮肤病为多发病、 常见病， 其诱因复杂、 体表症 状多样、 易复发、 易迁延， 是为皮肤病辨治的主要难 点。 李赛美教授研究经方数十载， 临床所见皮肤病 疑难者众多， 不出六经之外， 识其外证， 细察于内， 症证结合， 选方加减， 或多方合用， 每收奇效。 患皮肤病者， 常为局部皮疹所害， 新发者整体症 状尚浅， 尤以抓主证为先， 察觉其局部之阴阳， 如发 热、 红肿、 播散快速、 溃烂面发展欣荣等， 当属阳； 如 溃面紫暗、 瘙痒夜间加重、 渍水流脓、 迁延日久、 溃口 难收等， 当属阴。 其次辨其病位， 太阳主表， 腠理皮 毛之病， 皆不离太阳， 其中营卫调和乃肌肤润泽、 腠 理充养的关键， 首推桂枝汤； 若病及肌肉筋膜等深层 之处， 当结合病性之阴阳， 治从太阴、 阳明； 而疾病迁 延者， 多已入里， 从三阴而治。 然外证存之， 必有内 因， 应求得内因， 则病机可见。 李教授常言道： “十问 歌之内必有迹可循” 。 审其舌脉， 察其体质、 嗜好、 七 情， 均能获得可用信息。 尤其是季节复发性皮肤病、 慢性难愈性皮肤病， 先求得内因， 则可治本断根。 于 妇人而言， 月事的周而复始、 规律来潮， 是阴阳气血 调和的表现， 皮肤病虽在表而未见兼症者， 结合经期 而治， 血和表通， 则皮肤病亦解。 如此， 总观整体而 体察细节， 立足六经辨证， 灵活用方， 乃医者所求。
来源：中华中医药杂志 作者：谢韶妍 曾纪斌 李赛美
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