1 嘈杂的病证特点
东汉张仲景 《伤寒杂病论》 通过对百合病与脏躁的 临床表现记载， 描述出郁证的典型特征 : “百合病者， 百 脉一宗， 悉致其病也。意欲食， 复不能食， 常默默， 欲卧 不能卧， 欲行不能行， 饮食或有美时， 或有不用闻食臭 时， 如寒无寒， 如热无热， 口苦， 小便赤， 诸药不能治， 得 药则剧吐利， 如有神灵者， 身形如和， 其脉微数……妇 人脏躁， 喜悲伤欲哭， 象如神灵所作， 数欠伸， 甘麦大枣 汤主之。 ” 一方面 ， “身形如和” ( 外观并无明显异常， 或 相当于并无器质性病变之意) ; 另一方面， 种种不确定 的躯体症状繁杂多变 ， “如有神灵者” 或“象如神灵所 作” 。这些描述正是郁证的临床特征之所在。
归纳明代医家唐椿《原病集》 、 虞抟《医学正传》 、张介宾 《景岳全书·嘈杂》 、 徐春甫 《古今医统大全·嘈 杂门》 ， 以及清代医家潘楫《医灯续焰·嘈杂》 、 程国彭 《医学心悟·嘈杂》 、 李用粹《证治汇补·嘈杂》 、 丹波 元坚 《杂病广要·内因类·痰涎》 所述， 嘈杂通常具有 以下三个特征: 一是其症状表现为似饥非饥、 似痛非痛、 似辣非 辣， 或作或止， 其发如饥欲食、 得食暂止、 食已复嘈， 腹 中空空， 若无一物; 二是伴有神情不安的表现， 如烦杂不安、 躁扰不 宁、 烦沸杂乱、 胸膈懊憹( 懊恼) 不自宁， 或倏尔腹中如 火发， 或胸隔一时如火烘炙有若热辣不宁之状， 以至于 莫可名状; 三是嘈杂或兼嗳气、 吞酸、 干呕、 恶心、 痞满、 胃痛 等脾胃病症状， 甚或伴随脾胃病以外的临床表现。 由于嘈杂本身就是一个难以描述的自我感觉症 状， 如再伴随情志类表现甚或种种不确定的躯体症状， 则基本符合郁证的临床特征或具有郁证的色彩。 郁证性嘈杂可见于精神心理因素引起的胃食管反 流病 ［4-6 ］ 、 慢性胃炎 ［7 ］ 、 消化性溃疡 ［8 ］ 及功能性消化不 良 ［9-10 ］ 、 功能性烧心 ［11 ］ 等疾病， 亦可见于抑郁症、 焦虑 症、 神经衰弱以及胃神经官能症等 ［12-15 ］ 。精神紧张、 抑 郁等不良情绪可诱发嘈杂 ［16-18 ］ ， 其部分机制也许与胃 酸过多、 胃肠动力紊乱、 胃黏膜受损、 迷走神经兴奋 有关 ［7， 19 ］ 。
2 嘈杂的病因病机
2．1 肝胃不和嘈杂 嘈杂由肝气肝火犯胃所致， 而肝 病多是因七情内伤而起的郁证。
明代周慎斋《周慎斋遗书·嘈杂》 谓 : “嘈杂， 是脾 虚肝火得以乘聚也。 ” 清代医家对于嘈杂属于肝胃不和 的病机多有发挥。叶天士 《未刻本叶氏医案》 载 : “木火 郁于中焦， 脘痛嘈杂。 ” 黄宫绣 《脉理求真·添加四言脉 要》 载 : “嘈杂嗳气本属脾气不运， 故切忌脉弦急， 恐木 克土故也。 ” 何梦瑶《医碥·嘈杂》 载嘈杂“由肝火乘于 脾胃， 土虚不禁木摇， 故烦扰不安” 。陈士铎《辨证玉 函·吞酸》 载嘈杂乃“脾受肝火之侵多属于阴， 胃受肝 火之犯多属于阳耳。犯于阳者， 心中嘈杂如火之焚， 饮 之水而辄吐， 吐水必黄绿之色， 如醋之酸而不可闻者 也。方用解酸汤治之， 此方之妙， 皆舒肝之圣药， 而又 解其火郁之气” 。
肝胃不和嘈杂为肝木克土所致， 属肝胃同病、 病郁 同存。
2． 2 单纯肝病郁证嘈杂 如果说肝胃不和嘈杂属于 肝病郁证与脾胃病互为因果之病郁同存， 那么肝病嘈 杂则属单纯郁证而可与脾胃病无涉。清代一些医家认 为因郁而起的肝病本身可有嘈杂的表现。例如， 清代 吴金寿 《三家医案合刻·卷二》 将嘈杂视作肝火上炎之 果 : “心中嘈杂如饥， 此肝火上炎所致。 ”
清代 《也是山人医案·嘈杂》 载 : “冯( 四一) ， 经半 月一至， 夜嘈痛， 此属肝阴久亏， 肝阳化内风冲突所 致。 ” 以生地黄、 麦冬、 柏子仁、 清阿胶、 丹参、 茯神、 生白 芍、 牡蛎治之。其认为夜嘈或五更嘈为肝病郁证表现， 故治用养心安神、 柔肝益阴之药。清代何其伟《医学妙 谛·三消症章》 也载有以生地黄、 清阿胶、 茯神、 天冬、 紫丹参、 白芍治“肝阴虚发嘈( 妇人半日一发， 夜则更 甚) ” 。二者证治大同小异。
清代王旭高 《王旭高临证医案·肝风痰火门》 载: “苏， 肝阴久亏， 风阳上扰不熄， 头顶目珠皆痛， 痛则心 嘈难过， 漾漾如呕， 多烦少寐， 大便燥结。高年当春分 节阳升勃勃之际， 自宜育阴熄风， 镇逆宁神。 ” 从以上所载证治来看， 此等嘈杂似属肝病所致而 非属肝胃不和之病郁同存， 而肝病嘈杂多因郁而起。 换言之， 嘈杂不仅可见于脾胃病， 也可见于肝病， 为七 情内伤所致， 病机包括肝气郁结、 肝火上炎、 肝阴不 足等。
2． 3 思虑伤及心脾嘈杂 如果说单纯肝病郁证嘈杂 难以完全排除肝木克胃的可能性， 那么思虑伤及心脾 可致嘈杂的事实可以明证嘈杂可因于郁而属于郁证的 表现。
明代龚廷贤 《寿世保元·嘈杂》 中记载一例思虑伤 及心脾导致血虚嘈杂的个案 : “一人多思虑， 以致血虚， 五更时嘈杂是也， 宜以四物汤加香附、 山栀、 黄连、 贝 母。 ” 有鉴于此等临床事实， 龚廷贤在《万病回春·眩 晕》 中将思虑伤及心脾可致嘈杂上升为理论 : “临事不 宁， 眩晕嘈杂者， 此心脾虚怯也。 ” 并在《万病回春·虚 劳》 中进一步认为郁证性虚劳也可以发生包括嘈杂在 内的种种临床表现 : “虚劳者， 多因气结、 忧思惊恐， 或 清欲动心， 或经水不调， 变成诸病。上盛下虚， 脚手心 热， 或皮焦骨热， 或午后怕寒、 夜间发热， 或日夜不退， 盗汗减食， 嘈杂怔忡， 呕哕烦躁， 胸腹作痛， 饱闷作泻， 痞块虚惊， 面白唇红。 ” 其将嘈杂与怔忡并列， 且罗列了 种种脾胃病以外纷繁多彩的表现， 可知此种嘈杂已非 单纯脾胃病， 乃是郁证性虚劳的表现之一 ［20 ］ 。 持此观点的医家不在少数。明代孙文胤《丹台玉 案·痞块门( 附嘈杂附呃逆) 》 认为嘈杂关乎心脾 : “凡 嘈杂皆因心脾二经虚火发动， 两手寸关脉来弦滑是 也。 ” 清代程杏轩 《医述·嘈杂》 载 : “五更嘈者， 乃思虑 伤血所致。 ”
清代叶天士 《临证指南医案·调经》 有一段记载颇 值玩味 : “顾( 二八) ， 病起经阻， 形容日瘦， 嘈杂刻饥， 心腹常热， 此乃悲惋离愁， 内损而成劳， 阴脏受伤， 阳脉不 流， 难治之症， 必得怡悦情怀， 经来可挽， 但通经败血， 断不可用。 ” 明示悲惋离愁或伤心脾之血终成虚劳而致 嘈杂、 消瘦、 闭经等症， 治此“必得怡悦情怀” 。说明叶 天士已经充分认识到运用非药物开导情志方法治疗郁 证性嘈杂的重要性和必要性。
或曰 ， “心脾虚怯 ” “心脾二经虚火发动” 之脾病岂 非亦属脾胃病范畴也哉? 笔者以为中医脾病存在两种 类型: Ⅰ类脾病是因脾与胃脏腑互为表里而表现为非 郁证性脾胃病， 如参苓白术散主治之脾虚泄泻之类; Ⅱ 类脾病是思虑伤及心脾而表现为单纯郁证或郁证性病 证， 如归脾丸主治不寐证之类。Ⅰ类脾病可沿习惯称 之为 “脾胃病” ; Ⅱ类脾病不妨称之为“脾心病” 。两类 脾病既可单独出现， 也可合并或交互出现， 其鉴别要点 是: 脾胃病症状如由情志因素引起、 伴有情志类临床表 现甚或伴有脾胃病以外的广义郁证表现、 且从郁论治 有效， 此等脾病即属Ⅱ类脾病( 脾心病) ; 否则， 当属Ⅰ 类脾病( 脾胃病) 。
2． 4 六郁嘈杂以痰为主 南宋陈言《三因极一病证方 论·痰饮叙论》 认为内伤七情可以产生痰饮 : “内则七 情泊乱， 脏气不行， 郁而生涎， 涎结为饮， 为内所因。 ” 朱 丹溪受此影响， 创六郁学说， 认为嘈杂易受六郁尤其是 痰郁的影响而发生。
明代张洁 《仁术便览·痰病》 认为痰饮为患， 除了 可致喘咳、 呕利、 眩晕外， 还可有“心嘈杂” 。明代董宿 《奇效良方·痰饮通治方》 指出七情内伤致痰饮生成可 发生嘈杂等郁证 : “其或喜怒哀乐不中节， 起居饮食失 其常， 皆令荣卫否龃， 气血败浊， 为痰为涎为饮诸证生 焉。结伏于胸膈则眩运， 嘈忪忡悸， 癃闭痞膈， 喘嗽气 急 。 ” “嘈忪” 即心嘈， 常与忡悸一起出现， 则难以单纯脾 胃病来说明。
清代吴谦 《医宗金鉴·删补名医方论》 认为气郁为 痰湿诸郁之本而致嘈杂等百症丛生 : “夫人以气为本， 气和则上下不失其度， 运行不停其机， 病从何生? 若饮 食不节， 寒温不适， 喜怒无常， 忧思无度， 使冲和之气升 降失常， 以致胃郁不思饮食， 脾郁不消水谷， 气郁胸腹 胀满， 血郁胸膈刺痛， 湿郁痰饮， 火郁为热， 及呕吐恶 心， 吞酸吐酸， 嘈杂嗳气， 百病丛生。 ” 以上郁证性嘈杂病因病机常可交互出现。如清代 张璐 《张氏医通·嘈杂》 谓 : “嘈杂与吞酸一类， 皆由肝 气不舒， 木挟相火乘其脾胃， 则谷之精微不行， 浊液攒 聚， 为痰为饮。 ” 其论即是指肝胃不和与痰郁病机复合 存在。
3 嘈杂的治疗方药
3． 1 现代中医治疗 近年来临床报道嘈杂的病机涉 及肝胃不和、 肝郁犯胃、 肝胃郁热以及胆胃不和、 痰热 扰中等， 常用的方药如丹栀逍遥散 ［16 ］ 、 逍遥散合安神定 志丸 ［3 ］ 、 四逆散 ［16， 21-22 ］ 、 小柴胡汤合四逆散 ［23 ］ 、 越鞠丸 合左金丸 ［3 ］ 、 甘麦大枣汤合左金丸 ［3 ］ 、 柴胡疏肝散合左 金丸 ［3， 17， 19， 24 ］ 、 化肝煎合左金丸 ［19， 23 ］ 、 温胆汤 ［19， 23-26 ］ 等， 涉及的治法有疏肝泄肝、 健脾和中、 养心安神 ［3 ］ 、 安胆 宁心 ［25 ］ 、 化痰清火等。
3． 2 古代中医治疗 除了上述叶天士“怡悦情怀” 等 非药物情志疗法外， 以下古代针对嘈杂的治法方药也 可印证郁证性嘈杂之存在。
3． 2． 1 疏肝理气解郁类 《类证治裁》 《证治汇补》 《顾松园医镜》 以逍遥散治疗嘈杂。
《万病回春》 以平肝顺气保中丸( 香附、 川芎、 陈皮、 白术、 枳实、 黄连、 吴茱萸、 神曲、 麦芽、 木香、 栀子、 莱菔 子、 半夏、 茯苓、 竹茹、 砂仁、 干生姜、 炙甘草) “治郁火伤 脾， 中气不运， 胃中伏火， 郁积生痰， 致令呕吐、 吞酸嘈 杂、 心腹胀闷。常服顺气和中， 开胃健脾， 倍进饮食， 化 痰消滞， 清火抑肝” 。
《辨证玉函·吞酸》 以解酸汤( 柴胡、 白芍、 苍术、 炒 栀子、 茯苓、 陈皮、 厚朴、 神曲、 砂仁、 枳壳、 香附) 治疗肝 火犯胃之心中嘈杂如焚。
《医学入门》 以香连丹( 香附、 黄连、 神曲) “治久郁 心胸痞痛， 或嘈杂干噎吞酸” 。
3． 2． 2 健脾养心补益气血类 《古今医统大全》 《医学 入门 》 《万病回春 》 《寿世保元》 《证治汇补》 《医碥》 《碎 玉篇》 等古籍多以健脾养心、 补益气血法治疗嘈杂， 主 要方药如四物汤加味、 当归补血汤( 当归、 芍药、 生地 黄、 熟地黄、 人参、 白术、 茯苓、 麦冬、 山栀子、 陈皮、 甘 草、 辰砂、 乌梅、 炒米、 大枣) 、 养血四物汤( 当归、 川芎、 白芍、 熟地黄、 人参、 白术、 白茯苓、 半夏、 黄连、 栀子、 甘 草) 、 茯苓补心汤( 当归、 川芎、 白芍、 熟地黄、 陈皮、 半 夏、 白茯苓、 桔梗、 枳壳、 前胡、 干葛、 紫苏、 人参、 木香、 甘草、 生姜、 大枣) 、 归脾丸等。
3． 2． 3 行气开郁化痰类 《证治准绳》 《寿世保元》 《医学入门 》 《医林正印》 《类证治裁》 等以越鞠丸或痰 火越鞠丸( 海石、 胆南星、 瓜蒌仁、 栀子、 青黛、 香附、 苍 术、 川芎) 治疗六郁嘈杂。
《万病回春》 以清郁二陈汤( 陈皮、 半夏、 茯苓、 香 附、 黄连、 栀子、 苍术、 川芎、 枳实、 神曲、 白芍、 甘草、 生 姜 ) “治酸水刺心及吞酸嘈杂” ; 以化痰清火汤( 南星、 半夏、 陈皮、 黄连、 黄芩、 栀子、 知母、 石膏、 苍术、 白术、 白芍、 甘草、 生姜) 治痰火嘈杂; 以消食清郁汤( 陈皮、 半 夏、 茯苓、 神曲、 山楂、 香附、 川芎、 麦芽、 枳壳、 栀子、 黄 连、 苍术、 藿香、 甘草、 生姜) 治嘈杂闷乱恶心、 发热 头痛。
4 结论
嘈杂是颇具中医特色的病证之一。作为患者的自 觉感受， 嘈杂症状本身具有郁证不定愁诉的特性， 若因 七情五志诱发加重并伴有情志类临床表现， 即可初步 诊断为郁证性嘈杂; 倘若伴有脾胃病以外纷繁多彩的 广义郁证临床表现并从郁论治有效， 更可确诊嘈杂属 于郁证无疑。
郁证性嘈杂有病郁同存与单纯郁证之分。病郁同 存嘈杂为郁证与脾胃病同时存在， 治疗需要调理脾胃 与解郁并举; 单纯郁证嘈杂为肝病、 为心病、 为Ⅱ类脾 病( 脾心病) ， 治疗但须从郁论治， 包括疏肝解郁、 清泄 肝火、 养心健脾、 益气补血安神、 顺气化痰， 以及情志疏 导等非药物治疗方法。
来源：上海中医药杂志 作者：蒋健
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