1 病机演变
1.1 术前“阳损阴盛”是心动过缓的主要病机 心动过缓属中医学心悸、怔忡、眩晕，甚至厥证等范畴。各家分型不尽相同，但无外乎虚、实、虚实夹杂三证。其中虚为气虚、阳虚，实为气滞、血瘀、痰瘀、寒凝。然笔者认为其病机总属“阳损阴盛”。现以阴阳、脏象、脉象分别论之。 “阴阳者，天地之道也，万物之纲纪”，此为阴阳之论，正如“水火者，阴阳之征兆也”所云，阴属水主寒主静，阳属火主热主动。心动过缓患者心之鼓动减少，阳气虚弱，精神欠佳，故总病机阴盛阳虚仍占主导地位。 “灵气在心，一来一逝”，此为脏象之论，“心居中虚，以治五官，夫是之谓天君”，“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”皆体现了心的“君主”地位，本病病位本发于心，多以本虚标实以及虚实夹杂为主，又因“君主”地位之甚，心之阳气受损，鼓动无力，血脉失荣，最终将导致五脏俱虚，内生阴邪。 “经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通”，此为脉象之论，《濒湖脉学》有云：“迟而无力定虚寒”，《诊家枢要》亦云：“迟为阴寒阳亏之候，为寒为不足”，心动过缓脉象多迟，体现阴寒之象，故阳损阴盛为其重要病机特点。
1.2 术后“瘤于体内”是玄机 患者病情加重植入起搏器后，与中医学“瘤”形似意近。即在心阳鼓动无力、阳气不足的基础上，似发“瘤”瘀之象，最终导致耗气伤津、阳气大伤。现以体内留置、良恶之差、五脏虚耗、情志忧变分别论之。 论体内留置，《说文解字》释：“瘤，肿也，从病，留声”，《圣济总录》云：“瘤之为意，留置不去也”，此与起搏器置定体内有形不去颇为相似。 论良恶之差，起搏器留置后，笔者认为此“瘤”应介于“良”“恶”之间。一方面可稳定置于体内鼓动心阳射血，且不似恶性瘤病大伤人体正气似“良”，但另一方面长此以往又如瘀血、气滞、痰凝等结聚于脉内固定不移最终将耗损人体阳气似“恶”。 论五脏虚耗，瘤于体内不同病位亦可造成不同之症，“大骨枯槁，大肉陷下”“皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽”等均为不同瘤病的表现，但无论病位如何，最终瘀血、痰凝、气滞等致病之证都会导致机体耗气伤津，脉络失养，气血凝滞，生化无源，出现少气、疲乏、倦怠等五脏阳气皆损之象，此亦与术后患者身心俱虚相似。
论情志忧变，患者植入起搏器后，多因“异物”内生而忧思不已，与瘤病相似，皆让人心生忧虑。且术后并非一劳永逸，皆须相应西药进行治疗，存在一定经济负担，久之引起一系列异常的神经心理症状，影响生活质量，患者痛苦莫可名状。 综上所述，心动过缓患者本已心阳不足，阳损阴盛，虽植入起搏器可鼓发心阳之力，但长期似“瘤”于体内，必将导致阳气耗损、五脏俱虚之象，故治应重在“缓补温养”。
2 膏方缓治，时运相合
2.1 膏方缓治，“消补”兼施 瘤病长期耗损正气，加之心阳鼓动无力，更适合治以膏方，发挥其缓调阴阳，滋补留香的特点。瘤病治疗原则总属攻补兼施，即扶正气、消瘕积，此治则同样适用于起搏器术后患者，但“消”字另有新意。 2.1.1 膏方剂滋相应在“补” 《说文解字》，膏曰“肥也”，有润泽、黏滞之意，多配伍阿胶、龟板胶等血肉有情之品，又有膏剂、膏滋之称。早期侧重在“剂”，即治疗作用，而随其临床应用发展，逐渐侧重在“滋”即调补之意。膏方先流行于江浙一带，一年四季均可服用，但鉴于《黄帝内经》“春生、夏长、秋收、冬藏”的理论指导，秋冬季节应是服用膏方的佳期。心悸患者在心阳鼓动无力、阳气受损的基础上复置心脏起搏器，虽短暂缓解心阳鼓动无力之症，但术后神伤以及久置后出现的“瘤”于心内耗伤气血津液、阳气进损、五脏虚损之象，使患者更适用膏方，其剂滋相应，温补藏化，久留效长，更能缓调阴阳，扶正固本。 2.1.2 膏方缓神宁心在“消” 瘤病之“消”在于消瘕积，膏方亦有“消”之意，但除消瘀、消痰之外更意在消除患者心中思虑。神安则心宁，心宁则君主调其阴阳有序，利于疾病恢复。 起搏器术后，患者仍需长期服用西药，远期不良反应亦在其中。部分患者长期忧结思虑，更畏惧大量西药摄入，然膏方善调体质，量小味醇，调补兼施，可长期服用，不良反应甚小，且一人一膏，量身定做，更具针对性。患者在膏方“补药”与西医“药”之间更易信赖膏滋之品。 2.2 时运相合，防微杜渐 2016年按天干地支纪年法为丙申之岁，丙辛化水，水太过。丙申岁上半年，以少阳相火为主。丙申岁下半年，以厥阴风木为要。据《三阴极一病症方论》所言：“治寅申之岁，少阳相火司天，厥阴风木在泉，病者气郁热，血溢目赤，咳逆头痛，胁满呕吐，胸臆不利，耳聋，目瞑，口渴，身重，心痛，阳气不藏，疮疡烦躁”，故可用“运气方”升明汤早为之所。
3 病案举隅
女，69岁，2015年12月4日初诊。患者3年前于外院行单腔心脏永久起搏器植入术，术后2年开始出现持续心悸、头晕、胸闷、手脚发凉、四肢乏力，症状持续加重，经外院综合各项检查后考虑为单腔起搏器综合征，予系统西医治疗后心悸症状明显改善，但仍觉乏力倦怠、畏寒肢凉，现症见：时有头晕，胸闷，手脚发凉，夜寐差，锁眉虑甚，恐入院治疗，颜面轻度浮肿，纳呆，舌质暗且胖大，苔薄白，脉弦细，否认消渴病。四诊合参，中医辨病心悸，辨证脾肾阳虚，以温阳利水、活血安神为治法，处方：补骨脂200 g，菟丝子250 g，淫羊藿200 g，肉苁蓉200 g，桂枝200 g，炙附子100 g，干姜100 g，生晒参100 g，黄芪300 g，党参200 g，茯苓300 g，白术200 g，炙甘草150 g，川芎200 g，当归200 g，陈皮150 g，苍术150 g，黄精200 g，玄参200 g，玉竹150 g，车前子200 g，泽泻100 g，扁豆200 g，山药250 g，大腹皮200 g，通草50 g，砂仁100 g，神曲150 g，远志200 g，夜交藤300 g，赤芍200 g，益母草200 g，西红花30 g，鹿角胶200 g，阿胶200 g。收膏1料，加蜜，分120袋，温水冲服，每次1袋，日2次。 2016年2月5日二诊，患者头晕、乏力倦怠减轻，眉展恐消，四肢渐温，颜面浮肿渐消，纳可，失眠症状明显改善，但时有胸闷，情绪不稳，烦躁，咽干，舌质暗且胖大，苔薄略黄，脉弦细。上方加生酸枣仁100 g，炒酸枣仁100 g，紫檀香60 g，蔷薇花60 g，取升明汤之义。收膏1料，加蜜，分120袋，温水冲服，每次1袋，每日2次。 2016年4月11日三诊，患者上述症状较前明显减轻，情绪较稳，偶有胸前闷痛，舌质暗且胖大，苔薄白，脉细涩。上方去附子、干姜，加生地黄250 g，桃仁100 g，枳壳200 g，赤芍200 g，柴胡150 g，桔梗200 g，怀牛膝200 g，收膏1料，加蜜，分120袋，温水冲服，每次1袋，每日2次。 2016年6月17日四诊，上症均较前减轻，身体情况愈见稳定，患者考虑停药半年，入冬前后再续膏方调治。 按：初诊，患者老年女性，年近古稀，阴阳自半，素有心悸，心阳鼓动无力，加之术后心神皆损，阴血虚耗，导致夜寐难安，五脏皆虚。阳气耗甚，温煦气化功能失常故颜面轻度浮肿；脾虚失运，故纳呆；肾虚失于温养则乏力倦怠、畏寒肢凉；且脾肾阳虚，生水生痰，阻于颜面肢体则发浮肿，阻于心脉则致胸闷难安；患者术后阳气虚损，气虚生瘀，痰瘀互结，阻心阻头，加重胸闷、头晕之象。治当以温补阳气为君，以调理气血、化水安神为臣，佐助健运脾胃。且恰逢冬季，更为藏精之机。 《本草求真》云：“干姜，大热无毒，守而不留，凡胃中虚冷，元阳欲绝，合以附子同投，则能回阳立效，故书有附子无姜不热之句。”且附子、干姜入心经，故以二者回阳温心为基；配以补骨脂、菟丝子、淫羊藿、肉苁蓉为膏方之君药，用以温补心肾，稳心固本；而味辛性温的桂枝一药则在温阳与滋阴之间起到微妙的承上启下之效，柯琴曾在《医宗金鉴·删补名医方论》言桂枝、附子在肾气丸中配伍意“不在补火，而在微微生火，即生肾气也”，微火缓蒸其真阴才可化生肾气，此处取其意；加入黄精、玄参、玉竹以助滋阴，意在阳有所化，精有所藏，互滋互用，亦避免温阳太过。膏以十全大补丸加减为臣，治诸虚不足，以党参、白术、茯苓、炙甘草、当归、川芎、黄芪、肉桂补益气血，调和阴阳。考虑患者颜面浮肿，故以参苓白术散与五苓散补脾化气，以车前子、泽泻、扁豆、山药、大腹皮、通草利水消肿。患者夜寐差，加远志、夜交藤，“远志，味辛重大雄，入心开窍，宣散之药”，且现代研究表明夜交藤能延长自由活动大鼠睡眠时相中SWS1期（慢波睡眠第一期）、SWS2期（慢波睡眠第二期），故两药合用以加强养心安神之效。以赤芍、益母草，活血化瘀，而予《博物志》所言“心忧郁积，气闷不散，活血，久服令人心喜，又治惊悸”的西红花既可加其活血之效又可改善患者心中之虑。又佐砂仁、神曲健脾和胃以助膏方在体内运化。 二诊，患者上述症状减轻，但复生“火盛”之象。然丙申年本水盛，且上半年，复加少阳相火为主，有寒有热，而患者出现的“烦躁”“咽干”之象恰显少阳相火，故用升明汤予以调治并起到防微杜渐之意，观其疗效。 三诊，患者上述症状有所缓解，且考虑节气之变，故去附子、干姜，意在避免温燥太过。患者“火盛”之象以升明汤调治良好，但仍觉胸前闷痛，脉“细涩”，考虑仍有血瘀胸中，故予血府逐瘀汤活血化瘀，行气止痛。 四诊，患者病情平稳，运气方疗效较好，考虑患者停药要求，可待入冬之时再调膏滋之品且注意兼顾运气学说的运用，亦可在膏方治疗之前用运气方之汤剂作为开路方再调复膏滋之品。
4 体会
自1958年第一台心脏起搏器成功植入人体以来，随着医疗技术的不断完善与发展，起搏器植入如今已成为一种不可或缺的医疗手段。然起搏器长期留置体内，似瘤似积，对患者身体及心理都有相应影响，需长期调治。膏方更适合调补一身之阳气，且阴阳互滋，使长期服用大量西药的患者从心理上更易接受“补药”的协助，从而更好地调养身心。近年来全国盛行膏方，在江浙地区可为民俗，然部分地区许多民众对“汤剂”的认知远大于对“膏方”的了解，使膏方的应用相对受限，故应加大民众对膏方的认知。而“运气方”作为中医特有的防微杜渐的思维模式必将成为今后治疗的一大趋势，其理论深厚需要医者尤青年医生潜心钻研，继承中医特有文化并合理运用。
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