三焦气化失司是COPD的根本病机
从COPD本虚的规律来看， 很难将其定位在某一 脏， 也很难说是元气、 宗气或卫气单一的虚损。 气阳 亏虚实际涵盖了元气、 宗气和卫气之虚， 比肺虚、 脾 虚、 肾虚或称肺脾肾虚有更宽和更广的包容性 [2] 。 三 焦主持诸气， 总司全身的气机与气化， 是水液运行 的通道 [3] 。 五脏通过三焦气化紧密联系， 三焦气化为 气化生的关键 [4] 。 因此， COPD之气阳虚衰的本质是 三焦气化无权， 导致气机升降出入异常和痰饮瘀血 化生。
1. 三焦气化无权是气阳亏虚之本 人身之气均 为肺所主， 《素问·五脏生成》云： “诸气者， 皆属于肺” 。 肺主 “一身之气” 是指肺主一身真气， 真气包括 先天之气和后天之气， 如元气、 宗气、 营气、 卫气等， 即肺通过呼吸而参与气的生成和调节气机行呼吸 之权。 元气、 宗气、 营气、 卫气主要对应为 “上焦气 化” “中焦气化” 和 “下焦气化” 的三焦所主及所化 生， 且均靠机体整体功能所产生。 三焦气化化生的 人身诸气， 通过三焦升降出入而运行周身， 运行于上 焦， 与心肺天阳之气结合而为宗气； 通过肺之宣降， 在中焦的 “受气取汁” ， 和脾的升清变化结合而为营 卫之气； 降至下焦， 与肾先天之精结合而为元气； 并 通过三焦的升降出入通道运行汇合为人体真气， 而 荣养周身 [5] 。 宗气是肺主一身之气之使， 宗气贯心脉 行气血而温养各脏腑组织和维持其正常活动。 COPD 为长年痼疾， 三焦气化无权， 首先影响宗气的生成， 进而影响全身之气的生成， 最终导致多脏器气阳 虚衰。
2. 三焦气化失司是气机逆乱、痰饮瘀血之源 肺的宣发与肃降与上焦宣发、 中焦脾胃运化枢机及下 焦肾元温煦固摄密切相关。 上焦气化失司， 则肺失肃 降， 难于将吸入的清气向下布散， 影响肾之纳气功 能， 二者相互作用、 相互影响。 中焦脾胃为全身气机 之枢纽， 脾胃升降失常， 气机出入不畅， 则肾之纳气 功能失常。 在肝主升发的作用下， 肾元之气温煦推动 中焦脾胃的运化腐熟功能， 并得水谷之气的资养； 出 于上焦， 与肺系吸入的天阳之气相合。 三焦气化无权 则宗气生成无源导致肺失肃降， 中焦运化失司则气 机壅滞， 先天之精无以培育则纳气无本， 三者均可影 响肺主导的气机升降出入， 导致气机逆乱诸症。
痰瘀互结为COPD常见的病理产物， 也是本病 缠绵难愈的原因之一。 痰瘀的化生与上中下三焦均 有关， 以下焦肾元虚损为先。 上焦气化失司， 肺失宣 降， 水道不利， 则聚水生痰； 中焦气化失司， 脾失健 运， 水湿内生， 则凝聚生痰； 下焦气化失司， 肾之蒸 腾气化失常， 水液不得蒸化， 津液失布， 亦能聚水生 痰。 瘀既可由痰导致， 又可由三焦气化失司导致。 痰 浊停聚于脉络内外， 阻滞络中气机， 由气滞导致络中 血行不利而产生瘀血。
通调三焦、益气温阳贯穿COPD治疗的全程 COPD在演变过程中， 三焦气化无权导致气阳 亏虚和痰浊瘀血两个问题并存， 必须标本兼治、 攻 补兼施以恢复三焦气化功能做为COPD治疗的基本 原则。
1. 顾护阳气、 通调三焦是COPD急性加重期祛 邪伏火的基础 洪广祥等认为， COPD由外感六淫、 饮食失宜、 劳倦过度、 情志失调等诱发， 以外感风寒 为主要诱因 [6-7] 。 目前中医药治疗COPD， 多采用 “急 性期祛邪治标、 缓解期扶正固本” 的原则。 但临床发 现， COPD急性发作多见于秋冬寒冷季节， 不少患者 外感症状并不明显， 而以虚损痰喘的症状为主。 《素 问·四气调神大论》云： “故阴阳四时者， 万物之终始 也， 死生之本也” ， 指出天地阴阳之气是万物生化的 根本， 四时气候的变化， 天地阴阳的盛衰也影响人体 的阴阳平衡， 因此， 我们认为气阳亏虚之体缺乏天地 阳气的资助是COPD急性发作的主要原因。 虚阳亢奋 和虚阳衰沉是气阳亏虚这一问题的两个方面 [8] ， 阳虚 生虚寒是言其常， 阳虚不能潜藏而亢奋浮越言其变， 阳虚津液不化生痰饮， 阳虚浮火和痰浊搏结则化生 虚火痰热， 因此， 气阳亏虚是COPD痰浊寒化或热化 的共同基础。
COPD急性发作期的痰饮瘀血和正气虚衰均明 显， 表现为乏力、 气喘、 腹胀、 纳少或发热等症状。 COPD急性发作期以本虚标实多见， 本虚是产生标 实的基础。 元气是攻邪治标的基础， 在COPD三焦气 化无权、 气阳亏虚的前提下， 急性发作期仅仅强调驱 邪平喘治标往往难于如愿。 故COPD急性发作期当以 “标本兼治， 治本为主” ， 不能忽略顾护阳气， 应在 通调三焦的基础上加大温阳益气的力度， 进而改善 水液代谢功能， 三焦通调则虚火、 痰瘀自可消散于无 形， 攻邪诸法在于顺水推舟。 临床也发现， COPD患者 对益气温阳方药有较强的适应性和耐受力， 即使有 化热或伤阴的患者， 在正确处理正虚邪实和阴阳寒 热的前提下， 根据 “阴阳互根” 的理论， 坚持益气温 阳原则， 对稳定病情、 改善症状、 调节机体免疫力和 控制病势的发展有着十分重要的作用 [7] 。
2. 扶正固元、 涤荡余邪是COPD稳定期的重要治 法 COPD气阳亏虚由轻渐重， 而痰、 瘀贯穿始终， 稳 定期以虚、 痰、 瘀三者相合为患， 形成COPD稳定期 的主要病机特点。 三焦气化无权是气阳亏虚之本， 也 是气机逆乱、 痰饮瘀血产生的根源。 痰瘀互结阻于 气道， 不但疾病缠绵难愈， 更易耗损正气， 故虚实并 见、 互为因果是COPD稳定期病机特点。
COPD稳定期以肺、 脾、 肾三脏虚损而分别论治 的观点由来已久， 但不能体现三焦气化无权、 肺脾肾 多脏器气阳亏虚这一基本病机。 COPD稳定期扶正培元的重要性无需多言， 但从肺、 脾、 肾三脏分别论治 气阳亏虚忽视了肺脾肾三脏是以三焦为媒介构成的 有机整体， 以健运脾胃为基础通调三焦可多靶点培 补肺、 脾、 肾三脏气阳不足。 临床证实， 仅以补虚论 治而忽视痰瘀伏火容易导致COPD反复发作。 COPD 的急性发作期和稳定期的基本病理基础是一致的， 但发病各有侧重， 急性发作期虽以标实为主， 但气阳 虚损不可忽略， 处于正虚邪盛的状态； 稳定期虽以 气阳亏虚为主， 但痰饮瘀血互结不容小视， 处于正 虚邪恋的状态， COPD稳定期如不重视调理三焦气 机， 从肺脾肾多脏器温阳益气， 则不能遏制痰饮瘀 血、 内生虚火的病理基础； 如不重视痰瘀余邪则可 容易急性发作， 无异于关门留寇。 临床发现， COPD 稳定期咳痰、 发热等症状多不明显， 此时舌苔、 脉象是 辨邪的重要根据。 右寸 （肺 ） 脉滑和右关 （脾 ） 脉弦滑突 出 [7] 是痰浊留邪的常见脉象； 舌质暗红、 苔薄黄水润 或脉浮大无力为阳损虚浮越而致虚火上浮之征。 所 以， COPD稳定期在通调三焦、 补益肺肾、 健运脾胃 的的基础上， 不忘化痰利气、 活血通脉、 清退虚火等 治疗。
益气温阳贵在通调三焦
COPD是三焦气化失司基础上， 多个脏器气阳虚 衰的疾病， 其治疗不能只着眼于上焦、 中焦或下焦某 一气化环节， 或肺、 脾、 肾某一脏器的气阳亏虚， 必 须在三焦整体气化的基础上， 统筹多脏器治疗气阳 亏虚。 清代医家吴鞠通对于内伤疾病的三焦辨证， 按脏腑辨别病位， 按脏腑的体用不同选方用药， 他在 《医医病书·治内伤须辨明阴阳三焦论》中说： “必 究上中下三焦所损何处。 补上焦以清华灵空； 补中焦 以脾胃之体用各适其性， 使阴阳两不相奸为要； 补下 焦之阴， 以收藏纳缩为要。 补下焦之阳， 以流动充满 为要……补上焦如鉴之空， 补中焦如衡之平， 补下焦 如水之注” 。 可以看出， 吴氏所创三焦辨证和脏腑定 位并不冲突。 因此， 针对COPD要根据上焦心肺、 中焦 脾胃和下焦肝肾各自病理产物的性质和阻滞的程度 对通调三焦采取不同的策略， 以保证在三焦气机通 畅的基础上温阳益气。
1. 通调上焦在于宣降肺气 肺禀清虚之体， 其 用宣降。 相对于COPD气阳亏虚的整体病机来说， 肺 之病机偏向于邪实壅滞， 即在三焦气化无权、 气阳亏 虚的情况下 ， 病理代谢产物阻滞于肺而引发COPD。 肺之病理产物主要来源于三方面： 其一是脾失健运， 聚津为痰， 上储于肺， 故有 “脾为生痰之源， 肺为痰 贮之器物” 之说； 其二是气阳亏虚， 虚阳上越而浮火 上炎于肺； 其三是肺之宣肃无权， 浊气滞留于肺。 因 肺为娇脏， 上焦肺之病以 “上焦如羽， 非轻不举” 为 治则， 处方用药以轻清、 宣散为主， 多选用前胡、 射 干、 细辛、 防风等辛而不燥之药， 少用麻黄以免耗伤 气阴， 但肺之宣发有赖于肺之肃降且与肾之摄纳密 切相关， 多选用半夏、 栝蒌实、 紫苏子、 海浮石、 紫石 英降逆化痰， 组方以肃肺降气为主。
2. 通调中焦在于温运脾胃 中焦脾胃是水谷精 微代谢的枢纽， 也是呼吸之气升降出入的转输通道。 COPD以三焦气化无权、 气阳虚衰为基本病机， 而子 盗母气或火不暖土均可使脾不能运化升清， 胃不能 腐熟降浊， 表现为中焦气滞而脘腹胀满。 中焦气滞 则脾不能升清以养肺， 肺不能降气以归肾。 故温运中 焦、 消食导滞可以使脾胃勃发生机， 洒陈五脏， 顺通 六腑， 从而使肺脏摄入的清气， 通过中焦脾胃的流转 最终为肾所摄纳。 如《景岳全书》 ： “人之自生至老， 凡先天之有不足者， 但得后天培养之功， 则补天之 功， 亦可居其强半， 此脾胃之气所关乎人生者不小” 。 指出中焦脾胃的运化升降是培补先天之本， 临床上 多取人参、 黄芪、 甘草资生元气、 补益中气、 化生肺 气； 取干姜、 附子温补下焦， 补火生土， 取桂枝通行 三焦阳气， 使肺脾肾三脏阳气以三焦为通道互相资 生； 取神曲、 炒莱菔子运化中州、 消痰下气， 使上焦 肺腑恢复清透空灵之性； 陈皮、 厚朴理气调中， 配合 温阳益气以升清降浊。 补气药和消导药合用是温通 中焦的关键， 单纯补气则中焦郁滞虚不受补， 中州阳 气不足则消痰下气难以建功。 张旭等 [9] 研究认为， 莱 菔子和人参同煎影响人参皂苷的溶出。 笔者在实践 中把人参另煎与莱菔子复方煎剂兑服， 使人参和莱 菔子相畏相使， 补而不滞， 避免莱菔子和人参同煎影 响人参皂苷的溶出。
结合COPD的临床演变规律发现， 脾胃虚弱、 中焦壅滞为其逐渐加重抑或减轻的重要转折点， 如 《素问· 五藏生成篇》云： “咳嗽上气， 厥在胸中， 过 在手阳明、 太阴” ， 故温运中焦脾胃是温阳益气、 通 调三焦的关键。
3. 通调下焦在于肾气沉纳 人体的呼吸运动， 虽为肺所主， 但吸入之气， 必须以三焦为通道下归于 肾， 由肾气为之摄纳， 呼吸才能通畅、 调匀。 COPD患 者肾不纳气是三焦气机壅滞基础上产生的气机上逆， 因此， 通调下焦气机的关键在于沉镇摄纳， 临床 多用紫苏子、 紫石英、 沉香、 龙骨等重镇入肾， 降气 固元。 COPD之肾虚， 不是单纯的肾阴或肾阳的亏损， 而多是以肾阴或肾阳之虚损为主所致的阴阳俱损， 由是培补下焦真元要注重燮理阴阳， 以达到阳中求 阴或阴中求阳。 气阳虚衰、 浮火上炎者， 在益气温阳 的基础上加白芍、 龙骨等酸甘养阴、 重镇摄纳之品； 气阳亏虚、 阳损及阴者， 一味滋阴降火可出现 胀、 腹泻等症状， 给予益气养阴， 阳中求阴佐以健运中焦 之品可阴阳双补而解滋腻不化之虞。
综上， 三焦气化失司是COPD气阳亏虚、 痰瘀伏 肺的基础， 以通调三焦统领温阳益气、 祛邪伏火是中 医论治COPD的基本大法。
验案举隅
患者某， 男， 76岁。 因反复咳嗽咯痰气促10余年， 加重1周， 于2014年10月5日入院。 入院症见： 神清神 疲， 口唇紫绀， 咳白黏痰， 动则气喘， 口干少饮， 脘腹 胀闷， 进食加重， 矢气则舒， 大便干结， 1次/2-3天， 双下肢凹陷性浮肿。 查体： 面色潮红， 形体适中， 口 唇紫绀， 颈静脉怒张； “桶状胸” ， 双肺叩诊过清音， 听诊双肺呼吸音减弱， 双肺底闻及细湿啰音； 心界 叩不清， 心率90次/min， 律齐， 各瓣膜听诊区未闻及 病理性杂音； 双下肢凹陷性浮肿； 舌暗红， 苔浊腻， 脉浮大重按无力。 血常规： WBC 5.63×10 9 /L。 NEUT 64.34％； 血气： pH 7.256， PCO 2 TC 67.8mmHg， PO 2 TC 56.1mmHg， SPO 2 90%； 痰培养提示： 正常菌群生长； 胸片提示： 慢支、 肺气肿并双侧胸腔少量积液。 西医 诊断： ①COPD急性加重期； ②呼吸衰竭（Ⅱ型） ； ③ 慢性肺源性心脏病（失代偿期） 。 中医诊断： 肺胀（气 阳亏虚， 痰热雍肺） 。
治则： 通调三焦、 温阳益气、 消食导滞、 豁痰泄 浊。 以保元煎合小陷胸汤加味， 药用： 红参 （另煎） 10g， 炙黄芪30g， 桂枝10g， 桃仁15g， 法半夏15g， 瓜蒌30g， 黄连6g， 玄参10g， 焦山楂15g， 炒莱菔子10g， 桃仁 15g， 炒神曲15g， 紫石英10g， 大黄粉 （冲服） 10g。 3剂， 上 方加水500mL煎至150mL， 温服， 每天1剂。 并配合吴 茱萸贴敷天突、 定喘、 关元穴位及吸氧等治疗。 二诊（2014年10月8日） ： 药后大便通畅， 每日1 次， 气促、 腹胀明显减轻， 时伴烦躁， 舌暗红， 苔白微 腻， 脉虚浮， 沉取无力。 虚阳外越之象明显， 本虚之 象突出， 治以扶正为主， 攻邪为辅， 治则： 通调三焦、 补肾纳气、 健脾化痰、 引火归元。 上方去大黄、 炒莱 菔子， 改黄连为3g， 加肉桂3g， 干姜6g， 龙骨30g。 5d后 患者精神明显好转， 气促减轻。 于2014年10月16日病 情好转出院， 并继续巩固治疗。 随诊半年， 患者病情 稳定， 未再出现急性发作。
按： 患者病肺胀10余年， 急性发作表现为痰多、 气喘、 腹胀便秘等痰浊壅滞气机症象， 似乎是一派 实证， 但脉象浮大无力提示元气无根， 舌质暗红苔薄 黄而口干少饮是虚阳无力推动血行， 阳虚浮火上炎则 见苔黄、 口干少饮、 面红等戴阳之象。 缘于三焦气化 失司、 气阳亏虚为本， 阳虚浮火和痰浊博结雍滞气机 为标， 故全程以标本兼治， 攻补兼为法。 一则通行三 焦阳气以降逆平喘， 一则益气温阳、 引火归元以消痰 瘀于无形， 双管齐下以获佳效。
参 考 文 献
[1] 中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性肺疾病组.慢性阻塞性肺 疾病诊治指南.中华内科杂志,2002,9(41):640-642
[2] 洪广祥.中医药治疗慢性阻塞性肺疾病的几点思考.中华中 医药杂志,2005,20(1)16-19
[3] 李德新.中医基础理论讲稿.北京:人民卫生出版社,2014:150
[4] 罗本华,于建春,韩景献,等.三焦气化为气的生化之源.浙江中 医杂志,2010,45(1):1-3
[5] 韩景献. “三焦气化失常一衰老” 相关论.中医杂志,2008,49(3): 200-202
[6] 张元兵,洪广祥.“肺与大肠相表里”理论在慢性阻塞性肺 疾病急性发作期的应用.江西中医药,2000,31(3):15-17
[7] 郑洁.洪广祥“治肺不远温”在慢性阻塞性肺疾病急性发作 期的临床研究.江西中医药,2000,31(6):20
[8] 万友生.略论阴火与甘温除热.山东中医学院学报,1985,9(3): 22-25
[9] 张旭,王丽娜,宋凤瑞,等.液质联用测定人参与五灵脂、莱菔 子配伍的人参皂苷.分析化学研究简报,2007,35(4):559-563
作者：叶文彬 何红霞 马旭红 万文蓉
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