1 郁证性疲劳的病因病机
1． 1 气血不足， 情志所致 气血亏虚看似疲劳之病 机， 其实缘于七情内伤。 清代吴尚先《理瀹骈文·脏腑》 载 :“血为忧煎， 气 随悲减， 令人饮食无味， 神倦肌瘦。 ” 表明悲忧导致气血 亏虚可致神倦肌瘦。 清代费伯雄《医醇賸义·劳伤》 载 :“劳者， 五脏积 劳也;伤者， 七情受伤也。百忧感其心， 万事劳其形， 有 限之气血， 消磨殆尽矣。思虑太过则心劳， 言语太多则肺劳， 怒郁日久则肝劳， 饥饱行役则脾劳， 酒色无度则 肾劳。方其初起， 气血尚盛， 虽日日劳之， 而殊不自知; 迨至愈劳愈虚， 胃中水谷之气， 一日所生之精血， 不足 以供一日之用， 于是荣血渐耗， 真气日亏， 头眩耳鸣， 心 烦神倦， 口燥咽干， 食少气短， 腰脚作痛， 种种俱见。 ” 指 出七情劳伤五脏， 终至耗伤荣血真气而致神倦。 清代阎纯玺 《胎产心法·蓐劳骨蒸论》 载 :“若富贵 之家， 虽有美食及药力以调养， 必有他事不如意， 而怒 动肝火， 耗伤其方生之血， 亦能致饮食减少， 虚羸体 倦。 ” 说明虚羸体倦可因事不如意而伤及气血， 此种气 血亏虚非关营养不良， 故亦非补益气血药物所能纠正， 需如意方能呈吉祥。
1． 2 心主神志， 劳神则倦 西晋王叔和《脉经·心手 少阴经病证第三》 载 :“愁忧思虑则伤心， 心伤则苦惊， 喜忘， 善怒。心伤者， 其人劳倦即头面赤而下重， 心中 痛彻背， 自发烦热， 当脐挑手， 其脉弦， 此为心脏伤所致 也。 ” 指出忧愁思虑伤心可致疲劳， 甚至可出现类似真 心痛的症状或诱发真心痛。 南朝陶弘景 《养生导引秘籍·养生咏玄集》 载 :“心 动则神疲。凡诸技俩营营与人角胜负者， 未有不减年 筭者也。技俩之中， 作诗弈棋， 劳神独甚。 ” 可见用心过 度可致神疲。
清代高学山《高注金匮要略·五脏风寒积聚病脉 证治第十一》 载 :“劳倦， 因劳而倦。凡外而劳形， 内而 劳神者皆是。 ” 其明确将劳倦分劳形与劳神二种， 后者 乃得之劳心。 清代陈士铎论述了思虑劳心致伤神、 困惫的必然 机理 。《辨证录·内伤门(二十三则)》 载 :“人有怔忡 善忘， 口淡舌燥， 多汗， 四肢疲软， 发热， 小便白而浊， 脉 虚大而数， 人以为内伤之病也， 谁知是由思虑过度而成 之者乎 。 ” 《辨证录·虚损门(十三则)》 载 :“人有用心 太过， 思虑终宵， 以至精神恍惚， 语言倦怠， 忽忽若有所 失， 腰脚沉重， 肢体困惫， 人以为怯症之成也， 谁知是劳 心以至伤神乎……夫心藏神， 神之久安于心者， 因心血 之旺也。思虑无穷， 劳其心矣。心劳则血必渐耗， 而神 无以养， 恍恍惚惚， 有无定之形。且神宜静不宜动， 神 动则心更动， 心动而血益亏， 血亏而神愈动， 虽有肾水 之资， 而血不能滋;虽有肝木之养， 而液不能入， 寡弱之 君， 无以自立;虽有良辅而四体不能强健， 此腰脚肢体 所以沉重而困惫也。治法必急救其心， 而救心必以安 神为主。 ” 其强调思虑无穷初则劳心伤血， 久则暗耗肝 肾精血， 无以良辅寡弱心君， 必致身重困惫， 当急安神 救心;否则， 必将进一步发展至心肾不交。如《辨证 录·梦遗门(七则)》 亦指出 :“人有用心过度， 心动不 宁， 以致梦遗者， 其症口渴舌干， 面红颧赤， 眼闭即遗， 一夜有遗数次者， 疲倦困顿， 人以为肾虚之过也， 谁知 是心虚之故乎。夫心喜宁静， 不喜过劳， 过劳则心动， 心动则火起而上炎， 火上炎则水火相隔， 心之气不能下 交于肾， 肾之关门大开矣。 ” 综合陈士铎所论可知， 思虑劳心初则四肢疲软， 程 度尚轻， 并伴怔忡善忘;继之腰脚沉重、 肢体困惫， 程度 渐重， 并伴精神恍惚、 语言倦怠;再后来发展至疲倦困 顿， 程度更重， 并伴梦遗频繁、 口渴舌干、 面红颧赤， 展 示了疲劳从劳心伤神到心肾不交由轻渐重的病机演变 过程。 心肾不交还可发展至阴虚火旺。如清代张璐《张 氏医通·诸伤门》 载 :“七情妄动， 形体疲劳， 阳火相迫， 致血错行， 脉洪多热， 口干便涩……”
1．3 肝主疏泄， 罢极之本 “肝者， 将军之官， 谋虑出 焉 ” (《素问·灵兰秘典论 》 );“肝者， 罢极之本， 魂之居 也 ” (《素问·六节藏象论》 )。《素问悬解·运气·六 节脏象论》 注解道 :“肝藏魂而主筋， 罢极则伤筋力， 故 肝为罢极之本， 魂之居也。 ” 肝主疏泄、 藏血、 主筋是“肝 为罢极之本” 的物质基础 ［3 ］ ， 谋虑悲哀致肝失疏泄， 必 将影响肝藏血、 主筋的功能而致躯体罢极。明代皇甫 中 《明医指掌·经论总抄》 论及谋虑伤肝筋极之惫 :“六 极者， 尽力谋虑， 劳伤乎肝， 应乎筋极。 ” 《临证指南医案·肝火》 载 :“肝者将军之官， 相火 内寄， 得真水以涵濡， 真气以制伏， 木火遂生生之机， 本 无是症之名也， 盖因情志不舒则生郁， 言语不投则生 嗔， 谋虑过度则自竭， 斯罢极之本， 从中变火， 攻冲激 烈， 升之不熄为风阳， 抑而不透为郁气， 脘胁胀闷， 眩晕 猝厥， 呕逆淋闭， 狂躁见红等病， 由是来矣 。 ”《古今名 医汇粹·病能集五》 载 :“肝者罢极之本， 其人或劳役苦 辛， 或恼怒内伤， 肝火下流， 不能藏血， 热伤阴络而血溢 焉。 ” 以上叶天士和罗美均指出情志不舒伤肝而致罢极 的道理。 胆附于肝而主决断。明代王肯堂《证治准绳·杂 病·神志门·惊》 载 :“心胆虚怯， 触事易惊， 或梦寐不 祥， 遂致心惊胆慑， 气郁生涎， 涎与气搏， 变生诸证， 或 短气悸乏， 或复自汗……” 说明气短心悸乏力之类也可 缘于情志病因影响胆主决断的功能， 以至于气郁生痰 而成。
1． 4 脾主肌肉， 共肺主气 脾胃运化水谷精气与肺吸 入清气相合而为宗气， 脾肺气虚是疲劳的常见病机， 但 仍可因情志而伤。 思虑劳心亦可伤脾， 情志因素同饮食劳倦一样可 致后天之本脾虚而出现倦怠乏力的症状。金代李杲在 《兰室秘藏·饮食劳倦门·劳倦所伤论》 中指出 :“夫喜 怒不节， 起居不时， 有所劳伤， 皆损其气， 气衰则火旺， 火旺则乘其脾土， 脾主四肢， 故困热， 无气以动， 懒于语 言， 动作喘乏， 表热自汗， 心烦不安。 ” 清代吴澄《不居集·卷之二·脾经需分阴阳》 载 :“脾胃之元气虚者， 多 因思虑伤脾， 或因劳倦伤脾。脾虚胃弱， 中宫营气不 和， 肢体困倦， 饮食日减， 肌肉消瘦而解， 中满恶心， 脾 泄餐泄， 喜热恶寒， 睡卧不安， 六脉微弱而缓。 ” 以上所 论皆指出忧愁思虑伤脾可致疲劳。 嗔怒躁扰可使肺气虚而致劳倦。唐代孙思邈《备 急千金要方·肺脏方》 载 :“肺气伤， 其人劳倦则咳唾 血， 其脉细紧浮数皆吐血， 此为躁扰嗔怒得之， 肺伤气 壅所致也。 ” 忧愁思虑伤及心肺营卫可致疲劳。清代叶天士 《叶天士医案精华·咳嗽》 载 :“凡忧愁思虑之内伤不 足， 必先上损心肺。心主营， 肺主卫， 二气既亏， 不耐烦 劳， 易于受邪。 ” 思虑郁结以致脾肺气虚而发生怠惰身倦。清代杨 云峰 《临症验舌法·方略》 载 :“劳役过度， 饥饱失时， 思 虑太甚， 郁结尤多， 以致脾肺气虚， 荣血不足， 畏寒发 热， 食少无味， 四肢无力， 懒动怠惰， 嗜卧身倦， 饥瘦色 枯， 气短惊悸， 怔忡健忘少寐……” 清代林佩琴《类证治 裁·虚损劳瘵论治》 载 :“凡怯寒少气， 自汗喘乏， 食减 无味， 呕胀飧泄， 皆阳虚症也。此脾肺亏损， 由忧思郁 结， 营卫失和……”
1． 5 痰饮瘀血， 亦致倦怠 情志病因可以产生痰饮瘀 血而继发郁证 ［4-5 ］ ， 郁证性疲劳也不例外。 以上 《证治准绳》 所谓心胆虚怯、 气郁生涎变生短 气悸乏即是痰饮导致疲劳之例。明代李中梓《医宗必 读·痰饮》 载 :“刑部主政徐凌如， 劳且怒后， 神气昏倦， 汗出如浴， 语言错乱， 危困之极， 迎余疗之。诊其脉大 而滑且软， 此气虚有痰也。 ” 此案神气昏倦， 起因于劳 怒， 病机为气虚生痰。
明代江瓘《名医类案·郁》 载 :“一少妇年十九， 因 大不如意事， 遂致膈满不食， 累月惫甚， 不能起坐， 巳 (脾)午(心)间发热面赤， 酉(肾)戌(心包)退， 夜小便 数而点滴， 脉沉涩而短小(沉为气滞， 涩为血瘀， 短小为 虚)， 重取皆有， 经水极少。此气不遂而郁于胃口， 有瘀 血而虚， 中宫却因食郁而生痰。 ” 此案患者惫甚不能起 坐， 起因于事不如意， 病机为痰瘀互阻。
清代王清任《医林改错·通窍活血汤所治症目· 男子劳病》 载 :“男子劳病， 初病四肢酸软无力， 渐渐肌 肉消瘦， 饮食减少， 面色黄白， 咳嗽吐沫， 心烦急躁， 午 后潮热， 天亮汗多。延医调治， 始而滋阴， 继而补阳;补 之不效， 则云虚不受补， 无可如何。可笑著书者， 不分 别因弱致病， 因病致弱， 果系伤寒、 瘟疫大病后， 气血虚 弱， 因虚弱而病， 自当补弱而病可痊。本不弱而生病， 因病久致身弱， 自当去病， 病去而元气自复。查外无表 症， 内无里症， 所见之症， 皆是血瘀之症。 ” 此案患者肢 软无力肌消而心烦急躁， 病机为瘀血。 综上可知， 气血不足、 用心劳神、 肝郁胆怯、 脾肺气 虚以及痰饮瘀血， 皆始于七情内伤而形于神倦体怠。 2 郁证性疲劳的临床辨识
关于郁证性疲劳的临床辨识方法， 可参考表 1。
表 1 郁证性疲劳的临床检查方法
表 1 所列各种指标各有特点及优缺点
［6-9 ］ 。生物 信号的疲劳评价须强调约束条件， 难以反映疲劳的主 观性质及疲劳的多维性。疲劳状态评测量表如 FS-14、 FIS 量表， 难以有效区分慢性疲劳综合征与抑郁人群的 疲劳;FSS 量表对严重疲劳的评定有一定限制;FAI 量 表效度资料不足;FAS 量表主要用于评价慢性疲劳综 合征;FSAS 量表可用于评定亚健康与各种疾病人群的 疲劳类型、 程度及干预效果。对于以上指标， 临床需要 选择性运用或组合运用。
郁证性疲劳可分为单纯郁证性疲劳与病郁同存 疲劳 ［10 ］ 。 单纯郁证性疲劳者无器质性疾病或疲劳与器质性 疾病无关， 疲劳多由情志病因引起;疲劳的程度、 持续 时间易受负性生活事件或心境波动、 自身关注度的影 响;疲劳具有较明显的情境特异性 ［11 ］ ， 如表现为对工作 提不起兴趣， 在工作状态或某种环境下易感疲劳， 而休 假、 旅行则明显好转;患者多有紧张、 抑郁、 焦虑、 胆怯 惊恐、 悲伤欲哭等精神心理或情志类临床表现， 并多伴 有不寐、 头晕脑胀、 嗜睡、 懒言、 心悸、 胸闷气短、 健忘、 恍惚、 梅核气等自主神经功能紊乱类躯体症状;患者多存在由于疲劳而出现的心理后果， 包括疲劳时伴有昏 昏欲睡、 缺乏耐心、 做事的欲望下降、 集中注意力困难 等心理症状， 或反复担忧疲劳所带来的疑病过忧等不 良影响。
部分郁证性疲劳患者的情志表象或可不甚明显， 需要进一步分析评估其心理或人格特质， 通常有气郁 质体质禀赋可循， 亦即“内生性情志刺激病因” 的禀赋 特质 ［5 ］ ， 诸如具有追求完美、 多思多虑等性格特征， 或 平素事务繁杂、 劳心较多等。隐性郁证的诊断要点有 助于此类患者的诊断 ［12 ］ 。 病郁同存疲劳者兼具器质性疾病与郁证的特点， 二者可相互影响(因病致郁与因郁致病)。
3 郁证性疲劳的治疗
这里主要讨论单纯郁证性疲劳的治疗。至于病郁 同存疲劳则需要病郁同治， 不复赘述。
3． 1 人逢喜事， 神爽力倍 身体疲重， 登第而轻。五 代刘崇远 《金华子杂编》 载 :“许棠晚年登第。常言于人 曰 :‘往者年渐衰暮， 行倦达官门下， 身疲且重， 上马极 难。自喜一第以来， 筋骨轻健， 揽辔升降， 犹愈于少年 时。 ’ 则知一名能疗身心之疾， 真人世孤进之还丹也。 ” 凡此类， 但喜悦抒情， 无需治疗。
3． 2 情志相胜， 不药而愈 思夫困卧， 激怒宽慰而起。 清代沈源 《奇症汇·心神》 载朱丹溪治因思困卧案 :“一 女新嫁后， 夫经商二年不归， 因不食困卧如痴， 无他病， 多向里卧。朱诊之， 肝脉弦出寸口， 曰:此思想气结也。 药难独治， 得喜可解。不然令其怒， 脾至思过， 思则脾 气结而不食， 怒属肝木， 木能克土， 怒则气升发而冲开 脾气矣。令激之大怒而哭， 至三时许， 令慰解之， 与药 一服， 即索酒食。朱曰:思气虽解， 必得喜则庶不再结， 乃诈以夫有书， 旦夕且归， 后三月， 夫果归而愈。 ” 凡此类， 可用情志相胜等非药物方法进行治疗。
3． 3 甘麦大枣， 食疗怡情 肌削神疲， 竟得甘麦霍然。 清代王士雄撰、 石念祖绎注 《王氏医案绎注·卷三》 载: “朱氏妇素畏药， 虽极淡之品， 服之即吐。近患晡寒夜 热， 寝汗咽干， 咳嗽胁疼， 月余后渐至减餐经少， 肌削神 疲。孟英诊之， 左手弦而数， 右部涩且弱。曰:既多悒 郁， 又善思虑， 所谓病发心脾是也。而平昔畏药， 岂可 强药再戕其胃。以甘草小麦红枣藕四味， 令其煮汤频 饮勿辍， 病者日夜服之。逾旬复诊， 脉证大减。孟英 曰:此仲景治脏燥之妙剂， 吾以红枣易大枣， 取其色赤 补心， 气香悦胃， 加藕以舒郁怡情， 合之甘麦并能益气 养血， 润燥缓急， 恪守两月， 竟得霍然。 ” 凡此类， 枣麦百合桂圆甘怡之汤食疗怡养可也。
3． 4 调节情志， 兼使药饵 困卧默默， 神怡心旷 。《辨 证录·五郁门(六则)》 载 :“人之郁病， 妇女最多， 而又 苦最不能解， 倘有困卧终日， 痴痴不语， 人以为呆病之 将成也， 谁知是思想结于心、 中气郁而不舒乎? 此等之 症， 欲全恃药饵， 本非治法， 然不恃药饵， 听其自愈， 亦 非治法也。大约思想郁症， 得喜可解， 其次使之大怒， 则亦可解。 ” 或可服用解郁开结汤(白芍、 当归、 白芥子、 白术、 生酸枣仁、 甘草、 神曲、 陈皮、 薄荷、 牡丹皮、 玄参、 茯神 )， “十剂而结开， 郁亦尽解也” “此方即逍遥散之 变方， 最善解郁。凡郁怒而不甚者， 服此方无不心旷神 怡” 。 凡此类， 需要解郁安神药物治疗与情志调摄非药 物治疗相结合。
3． 5 遣方选药， 暗藏养心 表 2 列示治法方药均出于 古籍明言可治七情内伤所致郁证性疲劳者。 由表 2 可知， 益气养血、 养心安神、 疏肝利胆、 补益 脾肺(心肺)， 以及化痰祛瘀都是郁证性疲劳的治疗大 法。而且， 诸多方剂还频繁运用了人参、 茯神、 白茯苓、 白术、 麦冬、 北五味子、 地黄、 当归、 白芍、 炒酸枣仁、 柏 子仁、 丹参、 远志、 丹砂、 菖蒲、 龙齿、 云母粉、 黄芪、 黄 连、 益智仁、 大枣、 炙甘草等具有养心安神作用的药物， 在治疗郁证性疲劳中发挥了十分重要的作用。 凡此类， 治疗用药无忘甚或重在养心宁心安神。
3． 6 现代中医治疗现状 现代中医临床多重视从疏 肝解郁、 养心安神以及调肝理脾角度辨治郁证性或类 似郁证性疲劳。例如， 以柴胡疏肝散合四君子汤辨治 运动性疲劳 ［13 ］ ;以补肝宁神汤(山茱萸、 黄芪、 白芍、 山 药、 茯神、 远志、 天冬、 龙骨、 牡蛎、 知母)治疗肝气虚型 广泛性焦虑症见明显神疲乏力 ［14 ］ ;以柴胡加龙骨牡蛎 汤加减治疗躯体化焦虑抑郁状态见肢体倦怠、 肢体疼 痛及烦躁等 ［15 ］ ;以解郁合欢汤(合欢花、 炒白芍、 当归、 朱茯苓、 柏子仁、 炙远志、 琥珀粉、 淡豆豉、 莲子心、 肉 桂、 丹参、 石菖蒲、 龙骨、 牡蛎、 珍珠母、 酸枣仁、 夜交藤、 浮小麦、 黄连、 大枣、 炙甘草)联合黛力新治疗以疲乏为 主症的中度抑郁症 ［16 ］ ;以无忧汤(人参、 当归、 竹茹、 白 芍、 酸枣仁)加味治疗抑郁症之神疲乏力 ［17 ］ 。 上述方药具有改善疲劳、 缓解各类躯体症状及情 绪障碍或降低 HAMD 评分的作用。由此可见， 疏肝理 气解郁等法的应用已得到一定程度的重视， 尤其在抑 郁、 焦虑等精神障碍因素所致郁证性疲劳中应用较广。 有医家强调肝脾同治 ［13 ］ ， 或从胆气虚论治心理应激所 致疲倦状态 ［18 ］ ， 或用补中益气丸合六味地黄丸 ［19 ］ 、 血 府逐瘀汤 ［20 ］ 等进行治疗。
4 郁证性疲劳的现代医学证据
疲劳有生理性与病理性疲劳、 周围性与中枢性疲 劳、 躯体(体力)与心理(精神、 脑力)疲劳、 短期性与慢 性疲劳， 以及视疲劳、 运动性疲劳、 应对疲惫等类型或 称谓 ［21-22 ］ 。其中， 心理(精神)疲劳是指长时间紧张或 重复单调的工作所造成的心理疲乏感和心理耗竭感， 可引起活动能力及效率的减退。脑力疲劳与此类似， 主要引起反应能力及学习记忆能力的下降。应对疲惫 则是指面对负性生活事件所产生的消极应对方式， 表 现为主观的疲惫、 乏力感。凡精神心理因素导致躯体 或心理(精神)疲劳、 应对疲惫， 以及抑郁、 焦虑、 躯体化 障碍等精神障碍导致的疲劳， 概属郁证性疲劳的范畴。 研究显示， 按照躯体症状预测抑郁的价值由大到 小进行排列， 依次为睡眠障碍(61%)和疲劳(60%)， 分 别位居第一和第二 ［23 ］ 。“虚弱症状” 乃列躯体形式障 碍临床症状出现频度的第三位 ［24 ］ 。疲劳与焦虑易感 性、 缺乏自信、 规则束缚、 社会适应不良和低活力有 关 ［25 ］ 。香港地区门诊抑郁患者最常见的主诉分别是疲 乏、 疼痛和胃肠道/心血管症状 ［26 ］ 。上海市精神卫生中 心抑郁患者最常见的症状为胸闷 (58． 1%)、 心慌 (54． 8%)和肢体乏力(45． 4%) ［27 ］ 。完美主义倾向、 高 神经质、 个性内倾以及过度担忧者更易感受到心理疲 劳 ［28 ］ 。疲劳又可使机体负性情绪增加而加重疲乏 ［29 ］ 。 疲劳机制有能源物质耗竭学说、 代谢产物堆积学 说、 疲劳突变理论、 疲劳链(下丘脑- 垂体- 肾上腺轴激素 水平)及脑内神经递质紊乱等多种 ［30-32 ］ 。长时间工作 或认知活动可导致中脑多巴胺能对前有色带环绕皮层 投射减少， 从而产生心理疲劳 ［33-34 ］ 。 小剂量选择性 5- 羟色胺再摄取抑制剂(SSＲIs)或 5- 羟色胺- 去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNＲIs)可用于 治疗躯体化障碍之疲劳者 ［35 ］ 。认知行为疗法结合暗示 疗法也可治疗以全身疲惫为主诉的躯体化障碍患 者 ［36 ］ 。与头痛等其他症状相比， 抑郁、 焦虑、 躯体化障 碍患者的疲劳状态相对较难纠正， 经治后疲劳与抑郁、 焦虑的缓解或不同步 ［35 ］ 。
5 结语
当今社会的特点是， 一方面， 国民物质生活水平有 了很大的提高， 极少营养不良， 反而多见营养过剩;另 一方面， 社会竞争剧烈， 生活节奏紧张， 工作压力较大， 睡眠时间减少， 心境容易不平。在此情况下， 疲劳或虚 劳真正属于虚证者较少， 而属于郁证者较多 。“因时制 宜” 当需因时代社会的变换而制宜， 凡临证遇以疲劳为 主诉者， 当注意郁证性疲劳之可能。治疗郁证性疲劳 当以疏肝解郁、 养心安神为主， 辅以语言宽慰以帮助患 者调摄情志， 切忌一味死补。
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作者：蒋健
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