顽固性面瘫是指面瘫患者病程超过3个月， 常 见于早期的失治误治， 或因面神经损伤严重的面瘫 患者， 有些患者即使采用了规范化治疗， 仍遗留后遗 症或不同程度的并发症。 其临床主要症状有眼裂扩 大、 鼻唇沟变浅、 口角歪斜、 额纹变浅或消失、 面肌 倒错、 联带运动、 鳄鱼泪综合征、 面肌僵硬感、 耳鸣 等， 治疗常需较长时间。 中医认为， 此类面瘫多因机体正气不足， 经络空虚， 外邪乘虚而入， 导致经络痹 阻， 气血不能上荣筋经而弛缓不收。 久病不愈， 气血 循行不畅， 久而留瘀， 痰瘀互结， 缠绵不愈， 最终形 成正虚邪实、 虚实夹杂之顽疾 [1] 。
中西互参、辨病辨证结合
符教授认为， 在临证中中西医诊断的相互参考 对疾病诊断及治疗预后有着极其重要的意义。 通过 现代医学的诊疗检测手段， 对疾病进行评估， 此为 辨证与辨病的有机结合， 是诊断过程的深化， 有助 于提高辨病辨证的准确性。 顽固性面瘫患者的诊疗 首必通过肌电图等检查， 明确病变部位和性质前提 下， 再通过运用经络脏腑、 八纲辨证， 分析病情， 确 定病症属何经、 何脏腑， 辨明寒热虚实类型， 分清标 本缓急， 确定治则。 依据针灸的性能—— “实则泻 之、 虚则补之， 热者疾之， 寒则留之， 陷下则灸之， 宛 陈则除之” ， 决定针灸的补泻， 才能取得预期的治疗 效果。
1. 重视鉴别诊断 临床上周围性面瘫的诊断 主要依赖于患者临床表现， 但是其误诊的情况并不 少见， 相关研究发现， 临床上贝尔面瘫的误诊率达 10.8% [2] ， 导致面瘫的原因较多， 临床上出现复发性 同侧面神经麻痹， 如神经鞘瘤或邻近结构 （腮腺、 颞 骨）的肿瘤等； 双侧面神经麻痹， 如格林-巴利综合 征、 感染性疾病、 自身免疫性疾病、 肉芽肿类疾病或 长期完全性麻痹等。 各种原因导致的周围性面瘫的 原发病不同， 治疗的策略及目标也不同。 因此， 符师 在临床上经常强调一定要仔细鉴别， 不能草率地做 出临床诊断， 必要时应当配合脑部MRI或CT检查， 及时行相应的救治， 以免做出错误的决策从而损害 患者。
2. 重视评估对预后的判断 在顽固性面瘫的 针灸临床治疗中， 预后评估对针灸治疗决策制定的 提出以及预后判断有着指导性作用 （疾病症状和面 神经损伤程度以及损伤平面） ， 但实际中针灸医师 一般注重的是根据经验选取穴位、 刺法灸法的选穴 运用， 而缺乏系统的预后评估。 如果忽视这一环节， 很有可能导致针灸盲目治疗或者延误治疗。 目前有 关面神经评估方法较为客观的主要有电生理诊断， 其中包括肌电图、 神经兴奋性试验、 瞬目反射等； 人 工量表作为临床中应用最为广泛的评价方法主要有 House-Brackmann、 Sunnybrook、 周围性面神经麻痹 的中西医结合评定疗效标准等。 总的来说， 预后的判 断从面神经损伤程度、 面神经损伤部位和临床表现 证型几个方面来考虑。 顽固性面瘫的损伤程度一般 较重， 从口、 眼情况来看， 若眼部睑裂>7mm， 或下睑 低垂甚至外翻者， 面神经损伤较重。 示齿时， 若健侧 与患者牙齿外露数目差别较大者， 面神经损伤较重。 顽固性面瘫大多数面神经损伤部位较高， 如合并眩晕 （前庭段受累）乳突部或耳后的剧烈疼痛 （膝状神经 节炎） 、 或者面瘫伴有耳部疱疹者 （Hunt综合征） [3] 。 电生理检查中神经传导速度检查研究表明， 面神经 肌电图示波幅不足健侧的10%， 认为重症面瘫不易恢 复 [4] ， 另外伴发糖尿病或高龄、 严重动脉硬化等其它 严重疾病也是对周围性面瘫恢复的预后评估指标。 中医辨证中顽固性周围面瘫的临床证型又以热盛 型、 湿浊型、 血瘀型为主 [5] ， 这3种证型往往预示顽固 性面瘫， 不易恢复。
一针二灸三巩固整合针灸模式
符教授认为， 现阶段针灸治疗模式相对简单， 多数情况下采用一种治疗方法， 如单独毫针针刺、 灸法技术、 眼针技术、 埋线技术等， 而相对单纯的 技术只能解决某一阶段或相对简单的病症， 一旦临 证遇到复杂病症便往往不知所措， 难以达到理想的 治疗效果。 因此， 符师提出了在整合思维下形成 “一 针二灸三巩固” 的治疗模式， 才能解决复杂疾病、 疑难病、 病情较重的疾病， 从而提高临床疗效。 一 针二灸三巩固的治疗模式并不是单纯指针刺技术、 灸法技术、 耳针技术、 皮内针技术或其它技术的结 合， 而是根据病症、 病情辨证来选取合适的、 多种 针灸技术的结合。 在顽固性面瘫的 “一针二灸三巩 固” 模式中包括以下几个方面： 重调神、 重精灸、 重 背腧穴， 阳明、 少阳经、 太阳同治、 刺络拔罐、 埋皮 内针。
1. 针刺法 符教授临证毫针取穴精而选穴少， 只有选穴精当才能达到法简效宏的目的。 面部针刺 主穴选取百会、 印堂、 水沟、 承浆4穴。 《难经》曰： “人面独能耐寒者， 何也?然： 人头者、 诸阳之会也” 。 故针刺百会以提升头面部的阳气， 与水沟、 承浆相伍 可分流督脉经水， 通经活络， 调节局部病变， 二则是 沟通任、 督、 手足阳明脉在面部的阴阳平衡， 体针选 用引气归元（中脘、 下腕、 气海、 关元） ， 中脘、 下脘具 有补脾胃、 理中焦、 调升降作用， 气海、 关元能培肾 固本， 且四穴均位于任脉之上， 任脉又称阴脉之海， 与督脉相表里， 故达到 “阴平阳秘， 精神乃治” 的目的。 内关、 阳陵泉， 二穴是根据符教授临证多年中经 验提炼出的 “心胆论治” 理论 [6] 选用， 《中医藏象学》 言： “心主血脉” ； 《素问·六节脏象论》云： “凡十一 脏取决于胆” ， 《灵枢 · 九针十二原》曰： “疾高而外 取之阳陵” ， 《灵枢 · 邪气藏府病形篇》 曰： “筋急， 阳 陵泉主之” 。 故内关、 阳陵泉合用可调节气血平衡。 结合顽固性面瘫以阳明经为主的病机特点， 针刺时可 取合谷、 足三里以协调气血阴阳平衡。
注重调神： 符师调神注重两方面， 一是获取患 者信任以得到积极治疗， 二是针刺中注重调神。 符师 热情大方， 不仅给予患者心理安慰， 亦应用客观的生 理指标给予患者解释， 以取得患者的信任， 众多患 者诉： “一见到符师病就轻松多了 ， 治病有信心了” ； 《黄帝内经》 言： “百病始生于本身、 凡刺之法， 必先 调神” ， 《标幽赋》 言： “凡刺者， 使本神朝而后入， 既 刺也； 使本神定而气随， 神不朝而勿刺， 神已定而可 施” ， 也强调了调神的重要性。 在针刺穴位中， 百会、 印堂、 内关具有镇静安神作用； 阳陵泉为肝经络血， 具有疏肝理气作用。
2. 重精灸 大多患者已经接受长时间的针刺治 疗， 面部气血不足已甚， 这时若继续采取面部针刺， 疗效欠佳。 “针所不为， 灸之所宜” ， 故此时面部宜 多灸， 《素问· 至真要大论篇》曰： “寒者热之， 劳者 温之， 损者益之” ， 《灵枢 ·官能》曰： “经陷下， 火则 当之” ， 《医学入门》中言： “虚者灸之使随火气以助 元气也……寒者灸之使其气复温也” ， 符教授用独创 的精灸操作技法来灸治面部。 精灸技术 [7] 是采用小 米粒大小的艾炷灸炷穴位上燃烧以此来治疗全身疾 病。 其作用特点是热力集中、 透热迅速、 刺激量大， 其一壮可达普通麦粒灸数壮之功。 具体操作方法： 选定体位后以棉签沾取少量万花油标记穴位， 将艾 绒做成直径2mm， 高3mm大小的圆锥形艾柱， 上小下 大， 上尖下平易于安放与易燃， 置于穴位上燃烧， 放 置艾柱以线香点燃， 待患者诉灼痛难以忍受时夹走， 每穴施灸2壮， 施灸程度以穴区潮红效为佳。 精灸面 部穴位根据临床症状选取阳白、 太阳、 四白、 迎香、 听宫、 听会、 地仓等穴。
3. 发泡灸 背腧穴发泡灸是在前述精灸基础上 待艾柱在皮肤上完全烧尽为止， 研究表明， 发泡灸能 引起更强及长期的刺激， 更好地促进神经功能恢复。 《黄帝内经》云： “夫十二经脉者， 内属于脏腑， 外络 于肢节” 。 而顽固性面瘫本身机体正气不足， 气虚、 血瘀、 痰瘀、 筋脉失养为病机。 符教授认为， 顽固性 面瘫处于余邪稽留而正气不盛的阶段， 正气祛邪无 力， 脾胃虚弱， 水谷精微运化失司， 痰瘀阻滞经脉， 气 血难以上荣面部筋肉， 故治疗在局部疏通经络基础 上， 通过背腧穴发泡灸培护全身气血以补益气血扶 正固本， 以利于局部病的治疗。 因此， 选取肺俞、 心 俞、 “四花穴” （膈俞、 胆俞） 、 肝俞、 脾俞、 胃俞等背 腧穴来治疗。 其中， “四花穴” 是为必选穴位， 膈俞主 血， 胆俞主气， 一阴一阳， 一气一血， 相互为用， 能够 通调全身经络气血， 化瘀滞、 养经脉。
4. 注重阳明、 少阳、 太阳同治 手足少阳经同属 少阳， 分布于头侧， 为通达阴阳之枢纽， 其上可辅助 太阳经额部， 中可助眼睑开合， 下又助阳明面颊运动。 《伤寒论》 言： “少阳之为病， 口苦， 咽干， 目眩……两 耳无所闻” ， 这一临床症状与患者出现的口苦咽干、 目眩、 耳根痛、 流泪不适等相符合。 故常选用翳风和 阳陵泉。 翳风穴为手少阳三焦经穴， 《针灸大成》 曰： “主耳鸣耳聋， 口眼涡斜， 脱颔颊肿” ， 现代解剖发 现， 翳风穴正好位于面神经出茎乳孔处， 刺激此穴 可使刺激直接作用于面神经， 调节面神经瘫痪状态， 改善面神经支配表情肌的功能。 研究表明， 重灸翳风 穴不仅能够改善顽固性面瘫的临床症状 [8] ， 而且调节 神经免疫机制， 促使CD3、 CD4细胞显著上升， 纠正 CD3/CD4异常比值， 改善细胞免疫功能 [9] 。 《灵枢 ·筋 经》云： “手指太阳， 筋急则口目为㖞， 目眦急” ， 且又 有 “太阳主表” 之说。 《灵枢 ·根结》 言： “太阳根于至 阴， 结于命门， 命门， 目也” 。 阳明根于厉兑， 结于颡 大。 以上可以得知， 太阳根于至阴， 结于头维； 阳明根 于厉兑， 结于颊车。 临床上常用发泡灸或精灸头维、 翳风穴、 厉兑、 至阴。
5. 善用刺络拔罐 顽固性面瘫多有瘀阻， 根据 《黄帝内经》中 “满则泻之、 苑陈则除之” 原则泄瘀 通络以达到调整阴阳、 疏通经络、 调和气血的目的。 临床上符师常在灸后刺络大椎、 心俞， 或取患侧面 部口腔黏膜的瘀络， 其作用有二： 其一为排除瘀血， 沟通疏理经络， 其二刺络大椎为泻艾灸火热的有余 之气。
6. 皮内针 《灵枢 · 官针》 曰： “浮刺者， 傍人而 浮之， 以治肌急而寒者也” ， 皮内针则是由 “浮刺” 针 法发展而来， 以经络皮部理论为基础， 具有疏通经 络、 调和气血的作用。 符教授所用皮内针是为巩固疗 效所设， 对于重症面瘫， 教授常用背部心俞、 胆俞/厥阴、 阳纲埋针以产生持续性的刺激以达到巩固效果。 因其取穴少， 刺激时间长又无明显疼痛， 对患者工作 生活不产生阻碍， 易被接受。
经典案例
案1 患者某， 男，50岁， 面瘫后3月。患者于 2016年9月因情绪波动后突发面瘫， 当日血压最高 220/90mmHg， 遂前往本地医院诊治： 行MRI未见异 常， 肌电图示： 右侧面神经损伤（颧支、 颊支运动纤 维受累， 轴索损伤） ， 瞬目反射示： 右侧面神经损伤， 上述检查提示： 右侧面神经损伤64%-73%。 遂以周 围性面瘫治疗， 经针灸、 营养神经等对症治疗， 经2月 治疗后略有改善， 但右侧眼睑仍闭合不全， 鼻唇沟变 浅， 嘴角向左侧歪斜， 漏食漏水等。 患者为求进一步 治疗， 于2016年11月来我院就诊， 刻下： 患者右侧眼 睑闭合不全约3mm， 伴流泪， 右侧抬眉不能， 鼻唇沟 变浅,鼓腮漏气， 进食漏食， 纳眠一般， 二便调， 舌紫 暗， 苔薄白。
治疗： 针刺： 百会、 印堂、 水沟、 合谷、 阳陵泉、 中 脘、 下脘、 气海、 关元、 阳陵泉、 太冲。 精灸： 阳白、 太 阳、 四白、 迎香、 地仓、 牵正、 大骨空、 小骨空； 膈俞、 胆俞、 中脘、 下脘、 气海、 关元， 至阳； 发泡灸： 风池、 肺俞、 心俞、 涌泉， 各2壮； 刺络： 大椎、 耳尖、 肝俞； 埋针： 心俞、 肝俞。
患者每周2次，经治疗4次后患者右侧额纹加 深， 右眼流泪好转， 左侧嘴角漏水夹食减轻， house- brackmann评分由重度转为中度。 经治10个疗程后， 右侧额纹已显现， 并能稍微蹙额， 右侧口角已明显 收缩上提， 喝水漏水、 鼓腮漏风已大有好转， 偶有夹 食。 此时患者信心大增。 继用上法治疗24次后, 患者 仅留右侧嘴角稍歪。
小结
符文彬教授基于中医基础理论的针灸疗法结合 现代医学的神经解剖学及诊疗评估上， 将辨病与辨 证结合， 从整体出发， 重视经络辨证对临床的指导， 采用整合思维 “一针二灸三巩固” 的模式综合运用 针刺、 精灸、 刺络、 埋针疗法根据病症、 病情辨证治 疗顽固性面瘫， 不仅对疾病的预后参考做出了重要 评估， 还提高了顽固性面瘫的有效率。 此外， 治疗过 程中重视患者的心理疏导是非常重要的一个环节。 目前， 顽固性面瘫的康复治疗仍然是临床中棘手难 题， 许多医生都知道整体辨证论治和阳明论治的重 要性， 但是在临床上顽固性面瘫的诊断以及鉴别评 估治疗实施往往有所欠缺， 同时， 在治疗中也是常常 单一疗法， 针刺、 艾灸、 埋针的治疗机制还未明确， 符教授临床中多种疗法协同使用， 提高了临床疗效， 提示针刺、 艾灸、 埋针等综合治疗具有协同增效的 效果。 符教授整体思维下的诊断评估到具体针法 的应用， 不仅对临床经验的传承与发展有着重要的 意义， 也为中医针灸治疗其它疾病提供了可借鉴的 模式。
来源：中华中医药杂志 作者：郭小川 凌宇 符文彬
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