阳明中篇证治大意
邪传阳明，自有经腑之分。但传于经，而未入于腑，并属太阳未尽，当从表解，而不从下夺，已列上篇。或传少阳，不从汗上，而从和者，列于下篇。兹乃已离太阳，未接少阳，却入阳明所辖之地，而不传经，已具痞满燥实坚证，经谓中满者，泻之于内，当用下夺，确无疑议者，列于此篇。但当下之证，而脉见迟疾滑涩虚弱，即是邪实正虚，又当随其气血虚实而治，不可直施攻下。所以篇中多少迟徊顾虑，可不深究者哉。
此言正阳明病也。有脾约，为太阳阳明，发汗利小便，胃中燥烦实，为少阳阳明，此邪入胃腑，证具痞满燥实坚，潮热自汗谵语，乃为正阳阳明，惟有下夺，而无他法。故谓阳明之为病。胃家实是也。
此正阳明之正脉也。经谓一日太阳，二日阳明，三日少阳，乃传经次第之常，诚非拘于日数而治病也。故仲景另出手眼，谓三日阳明脉大，因阳明乃多气多血之府，风寒传入，邪盛于中，故脉显大，而为阳明邪实之正脉，但病阳明，务具此脉，方可下夺。或兼太阳之浮紧，少阳之弦细，或迟疾滑涩虚弱，乃属气血阴阳之虚，虽见大实大满，亦当迟徊顾虑。或以小承气试之，或蜜煎导法，或补泻兼行，不得直施攻下，以致变患百出。必欲消息篇中之意，而治阳明腑证，则为把柄在我。
阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕然如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。
此胃气王而送邪还表，自解证也。胃中风热炽盛，故初欲食。湿热下流膀胱，气化不行，故小便不利。湿反就于大肠，故大便自调。其人骨节疼，翕然如有热状，掩然发狂者，乃胃气王而邪正相争，正气送邪还表。所以濈然汗出则愈，乃邪不能胜其谷气，谓汗共并脉紧则愈。脉紧，是互寒邪而言也。
此以能食不能食，分别风寒也。阳明病乃胃为总司，营卫交集于中，邪入于腑，必分风伤卫，寒伤营，治则不误。盖风为阳邪，而能消谷，所以能食为中风，寒为阴邪，阴凝气滞，不能消谷，故不能食为中寒。若邪传三阳三阴，亦可以此类推。
此太阴罢而邪转阳明也。发热无汗，呕不能食，即太阳寒伤营证。若传阳明多血多气之腑，邪正郁结相蒸，肌腠开豁，即显汗出濈濈然者，为转属阳明也。
此言阳明必有汗出也。邪气转入阳明，热蒸腾达，肌腠疏而濈濈然微汗自出。濈濈者，微微自汗不干之貌也。然阳明多汗为太过，无汗为不及，此濈濈然微汗出者，乃邪入胃腑，邪正两停，而无太过不及。却合阳明下夺之式，故为正阳明也。以上四条，须当前后参照。即识正阳明病。
阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此大便必硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。
此重汗伤津，须俟自解也。阳明自汗，而胃津已泄，重发其汗，病虽已差，乃伤胃津，所以微烦而不了了，大便硬也。然胃燥邪微，是不可攻，须待自解，则无变患。故当问其平日小便，三四行者，今仍三四行，则知里气已和，大便即当不久自出。今见数少，乃微邪是从小便暗除，则津液自生，而还入胃肠，故知不久必大便矣。
阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬，不可攻之。当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根，及与大猪胆汁，皆可为导。
自汗而再发其汗。重伤津液，胃中热邪退迫津液，偏渗前阴，则小便自利，以致津液内竭，故大便虽硬，是不可攻。当俟津回，自欲大便而解。若燥实而不便者，则宜蜜煎润燥，导而通之，或土瓜根、猪胆汁，皆可为导。
蜜煎导方
蜜七合，一味内铜器中，微火煎之，稍凝，似饴状，搅之勿令焦，煮欲可丸，并手捻作挺，令头锐大，如指长二寸许，当热时急作，冷则硬。以内谷道中，以手急抱，欲大便时。乃去之。
猪胆导方
趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则难，其脾为约，麻仁丸主之。
此太阳邪犯阳明，而为脾约也。脾胃阴血素虚，而发太阳之汗，致伤胃中津液，太阳未解，则邪侵阳明，津枯血燥，则大便艰涩，所以趺阳脉浮而涩，是非阳明内实之比。然浮为胃邪气强，涩为津血枯燥，胃强，邪气偏于小便行，故小便数。所谓浮涩相搏，大便则难，其脾为约，乃乾健之阳过盛，约束胃枯肠燥，大便坚干。讵敢攻下，再伤津液。故用小承气加杏、麻、芍药为丸，养血润肠，缓攻里热也。
麻子仁（二升） 芍药 枳实（各半斤） 大黄 厚朴（各一斤） 杏仁（一升）
上六味，末之，炼蜜为丸，桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。
脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。
此辨阳明津竭之脉也。浮为邪气强，芤为阴血虚，阳邪盛而阴血虚，为浮芤相搏，胃气生热，故为其阳则绝，即亡津液之互辞也。若见此脉，当养津液，不可喜攻生事之嘱耳。
太阳病，若吐，若下，若发汗，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。
此胃燥不可下也。太阳发汗解肌吐下，皆伤胃中津液。邪转阳明，故微烦。而小便数，则大便硬，胃津枯燥，故用小承气汤和之愈。
吐后胃中空虚。邪气径入于腑、故腹胀满，而无痞满燥实坚证，故当调胃承气和之足矣。
此蒸热乃属正阳明也。太阳三日，发汗不解，邪传胃中，热蒸腾达于外，故蒸蒸发热，而属胃也。然无痞满燥实坚证，即当调胃承气微下，除其蒸热也。
阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热，此外欲解，可攻里也。手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令大泄下。
此阳明攻下之正法也。湿上之气，缓慢迟滞，所以脉迟。见汗出不恶寒，乃太阳表罢，而传阳明。湿盛，故身必重。又短气，腹满而喘，潮热，皆阳明内实之证，当攻里矣。而手足濈然汗出。乃胃中热蒸，津液已随外泄，大便必硬，证属大下无疑。经谓攻里不远寒，故用大承气汤咸寒润下，而除胃中实热，以救胃津。然汗虽多，或微热恶寒之太阳未罢，况无潮热，乃胃热散漫不收而未实，则不可遽用承气泄其胃也。或表证未解，而腹胀大满不通，里证又急，即当小承气，微和胃气，稍杀里急之势，勿令大泄其胃，引邪内陷也。
阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤。不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎。欲知之法，可与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎，乃可攻之；若不转失气，此但初头硬、后必溏，不可攻之，攻之必胀满，不能食也。欲饮水者，与水则哕，其后发热者，必大便硬而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。
此以潮热大便，令验内实也。潮热与大便微硬，皆内实之征，与大承气攻之，是无疑议。见潮热而大便不硬，内热未实，则不可峻攻伤胃。然不大便六七日，胃实燥屎，疑似之间，所以少与小承气。试之转失气者，则确有燥屎，可与大承气峻攻；不转失气，胃热未实，恐隐虚证在内，故虽不便六七日之久，是必初硬后溏，不可攻矣，攻则虚气上逆，而变胀满不能食也。若果内虚，非惟大承气致变，即与水饮，亦作哕矣。若其后发热者，即潮热之谓，才见阳明内实之征，皆因正虚邪衰而不作实，故大便硬而且少，则当小承气和之。若不转失气。仍非内实，慎不可攻也。
病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。
此燥屎闭结腹痛也。五六日不大便，内热已结，加之绕脐痛，烦躁，发作有时者，肠胃热结，燥屎壅塞不通，是当攻下也。
得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日虽能食，以小承气汤，少少与微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏。须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。
此正阳明虽脉弱，必用小承气，无别法也。阳明当据脉大为正，此病二三日，而脉反弱，知是阳明气虚，不可攻矣。但无太阳柴胡诸证，见烦躁心下硬，则阳明内实已显，故四五日虽能食，不可为胃空能食，乃属阳明可下无疑。因见脉弱，而不敢峻攻，试以小承气，少少微和胃气，令其小安，次日再与一升，逐渐除之。若不大便六七日，而小便少者，因脉弱气虚，水谷不能分别下渗。然虽不能食，亦未可据为胃实不食，此必大便初硬后溏，屎未成硬，故不可攻，攻则其便必溏，须得小便自利，屎转成硬，方以大承气攻之。盖此辨证，多少徘徊顾虑，今之方书，概言阳明当下，皆属离经悖榖者矣。
不从吐下，而见阳明病，心烦者，乃胃热上冲使然，故可与调胃承气，微和胃也。
阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转矢气者，更服一升；若不转矢气者，勿更与之。明日不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治。不可更与承气汤也。
此无正脉，不可峻攻也。谵语潮热，是属里实，但脉见滑疾，非合阳明本脉。然胃家风热炽盛，而津液必衰，非似脉大邪正两实之比，即当小承气微和胃气。若腹中转矢气，即是结热，更与一升，则病除而津液自长。不转矢气，乃内热未实，勿更与之，攻则津液胃气皆伤，而滑疾之脉，变为微涩，是属正虚邪实，故为里虚难治，不可更与承气汤也。
此谵语、郑声分虚实也。胃中实热上冲于心，神识不宁，故发谵语而为实也。心胃阳微，邪实正虚，而挟阴气冲心，故为郑声而属虚。郑声者，声浊不清而重叠，故谓重语也。
此以谵语辨死证也。胃邪上冲于心，则谵语，下流伤肾，阴水耗绝，则目直视，乃上中下三焦邪盛正败，故主死也。谵语而喘满，胃邪实而心肺受淫，肺金不能生水，而水绝则死。胃邪上冲则谵语，下流则下利，而中焦邪盛，上淫下脱，故亦死也。
阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止，更莫复服。
此汗多胃燥，非同实治也。热蒸津液外越，故汗多。然汗多，则胃已干燥，大便必硬。胃热上冲，故发谵语，若非攻下，则邪不除。故用小承气，微和胃气。若一服谵语止，则不可更服，伤其津液也。
伤寒四五日，脉沉而喘满。沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。
此误治，胃干谵语也。脉沉喘满，里实脉证全具，应下而反发其汗，津液越出，胃中干燥，大便为难。误汗伤表，故为表虚。而表虚里实，胃热上冲于心，久则谵语。即调胃承气、蜜导诸法，可以意识。
汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下之，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之则愈，宜大承气汤。
此风邪入胃，不可下早也。胃中燥屎风热相蒸，则津液外越，故汗出，冲心则谵语，必当下夺则愈。但风性上行外越，不能遽为内实，须俟过经邪实，则可攻下。设下之早，扰动风热上冲，神明不安，语言必乱。经表无邪，而自汗出，故为表虚。邪结于胃，故为里实。当观外无表而内果实，即以大承气下之则愈。
阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳。宜大承气汤。
此能食不能食，皆为实证也。谵语潮热，阳明里实，是无疑矣。然胃热必当能食。今反不能食，此因燥屎热结壅满之故，所谓必有燥屎五六枚。但谵语潮热，是属胃热，此邪未结，以故能食。然虽未结，而胃热已炽，屎必成硬，所以俱宜大承气汤下之。
此热蒸津液外泄也。阳明里实，以潮热微汗为正，兹见发热汗多，乃里热炽盛之极，蒸腾胃中津液，尽越于外，务必极夺其邪，而救津液，稍涉迟徊，则瓮干杯罄，故宜大承气急下也。
伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。
此湿热下流伤肾之急证也。六七日，邪热入胃，下流于肾，则寒清之水，变为浑热，以致精枯不能上供，故目中不了了。睛不和矣。但无头疼恶寒之三阳，内无腹满谵语潮热喘逆诸证，为无表里证。惟大便难，身微热，乃邪炽下流，津枯而为实证，故用大承气急下，以救肾家将绝之阴也。《尚论》谓络中之邪且盛，在经之邪更盛，非也。若是经热上壅，何以能害神光照耀，俾目中不了了，睛不和耶。因湿热下流，而挟相火，消耗肾水，阴精枯竭，故用土郁夺之，使肾水得以自宁，目中清慧有日。或元阳素虚之躯，寒湿下流，水湿同类，即变阴寒下利厥逆，反此推治则善。
论曰：邪入胃腑为本，淫于他脏为标也。若邪郁胃中，则为发黄、腹满、燥屎、大便不通等证。热达于表，则自汗潮热。上溢于肺，则为喘咳。淫溢于心，即发谵语烦躁。反乘于肝，则为热入血室，或为眩运。气冲于胆，则为口苦。流入于脾，则腹胀满。下趋于肾，则为消渴，或目睛不和。流于膀胱，则小便不利。溢于大肠，则坚干不通，或泻不止。要知胃邪上溢，则不下流，下流则不上溢，外达则不发黄，若上下内外充满，则为危候。然不惟阳明之邪，而乘他脏，凡属脏腑之病，以此类推，标本洞然矣。 发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。
此邪向于脾也。发汗不解，而腹满痛，邪已入脾，气结不宣，以致津精血液枯竭，四旁无济，变证百出，故宜大承气急下也。
热邪壅结胃气，所以腹满不减，减不足言，乃阳明腹满而兼于脾。表里热壅，久则津液涸绝，故当大承气汤急下也。
大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者。此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也。宜大承气汤。
此下后燥屎未尽，可再下也。大下之后，乃邪去正复之时，此烦不解而腹满痛，本有宿食燥屎，下之未尽，余热未清，其邪重结，所以下后，六七日不大便，故当大承气汤下之。
阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。
此下后胃热重结，气逆于胸也。下后，余邪不尽，燥屎重结，气逆于胸，故心中懊憹而烦。若绕脐痛，腹满潮热喘冒，或现一证，则可再攻。若腹微满，乃胃热未实，必初硬后溏，不可攻也。若果属燥屎大满，是宜大承气下之。
伤寒若吐若下后，不解，不大便六七日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视。脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主。若一服利，止后服。
此邪转阳明，热极重证也。吐下后，病仍不解，胃津大伤，余邪未尽，邪实正虚，延过一候，邪复猖撅，内热复蒸，故不大便六七日，至于十余日，日晡潮热。但表解，故不恶寒。热邪冒心，神识昏迷，所以独语如见鬼状。若剧者，不识人，欲发狂也。循衣摸床，惕而不安，微喘直视，而阳热炽甚，阴津将绝之征。欲求脉大为正，不可得矣。故当察其脉弦则生，盖弦属少阳发生之气，见之乃生气未离，还可疏通困土，所以得生。涩乃金热，水绝木枯，上失疏通。四旁无溉，残阴告竭，故主死也。盖木胜克土，世咸知之，但木能疏土，反为生气，人皆不识耳。若邪热壅土之微者，但发热谵语，即当大承气一服，俾病去而止后服，不可过剂。见剧者，不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，乃土气告竭，津液无存，而不急下以救津液，何也？然津液既枯，若以承气攻之，顷刻竭绝残阴而死，仲景故不出方，听人临证消息。若脉弦者，乃生机尚存，或以扶元滋阴，而救津液，兼通大便，无不可耳。以上二十条，皆阳明内实，但下法有轻重缓急，当熟玩之。
阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出，当刺期门，随其实而泻之。濈然汗出者愈。（少阳热人血室四条并注俱附《金匮》女科。）
阳明病，其人喜忘者，必有畜血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大便反易，其色必黑，宜抵当汤下之。
此血畜上焦也。喜忘，即昏默也，阳明之邪，与血相结于胸胃之间，蒙昧心神，故令喜忘。但屎虽硬而便则反易，其色见黑，知邪不在气，而结在血也。然阳明气血俱多，故用抵当汤下之。
病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日不大便者，有瘀血也，宜抵当汤。若脉数不解，而下利不止，必协热而便脓血也。
此辨气血两分受邪也。病人无表里证，而发热七八日，恐胃热蒸达于外，故脉虽浮数，亦当下矣。若邪在阳明气分下之，则浮数之脉，必欲自解。若不解，合热则当消谷善饥，而不消谷善饥，反致六七日不大便，知非气结，乃瘀血抟结矣，故宜抵当汤下之。假令已下，脉数不解，而反下利不止，此乃邪在气分，而为协热下利，然虽下利，后必邪陷血分，协热而便脓血也。
发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语。脉短者死，脉自和者，不死。
此亡津液而辨生死也。初病太阳而发汗过多，传至阳明，重发其汗，故亡其阳，即亡津液之互辞也。邪热盛而冲心，则发谵语。脉短者，津液亡而正气亦脱，阴阳不相附贯，以故主死。脉自和者，津液不竭，阴阳未离，所以不死。