高师融汇先辈前贤经验， 活用经方， 圆机活法， 灵 活变通， 颇有“观其脉证， 知犯何逆， 随证治之” 之境。 《伤寒杂病论》 为辨病论治与辨证论治相结合的典范， 如 《伤寒论》 的每篇题目即“辨某某病脉证并治” ， 此为 辨病与辨证相结合的明证。下面通过介绍高师运用经 方治疗肾病医案 1 则， 以窥其临证思辨之法。
1 病案实录
沈某， 男， 32 岁。初诊日期:2016 年 5 月 13 日。 患者泡沫尿 1 年余， 加重伴镜下血尿 1 个月。既 往有泡沫尿史 1 年余， 未予重视和诊治。2016 年 4 月， 患者自觉泡沫尿较前加重并伴有尿色深黄， 至某三甲 西医院就诊。当时查肾功能正常， 尿红细胞形态检查 示红细胞变形率 85%， 考虑慢性肾小球肾炎， 建议做肾 穿刺检查， 患者拒绝， 予口服肾炎康复片治疗后疗效 不佳。
2016 年 5 月 13 日患者至我院肾内科门诊就诊。 刻诊:腰酸痛;口苦， 咽干， 口干渴;出汗多;恶热， 心烦， 晨起偶发恶心， 胃纳尚可;夜寐正常;小便色淡黄， 大便 成形但黏腻不爽;舌体胖大、 苔薄白， 舌下络脉迂曲紫 暗;脉弦滑数， 沉取无力。尿常规:红细胞(+ + + );红 细胞镜检:83． 4 个/μl;尿微量白蛋白:62 mg/L。肾、 输 尿管、 膀胱超声:未见明显异常。
西医诊断:慢性肾小球肾炎;中医诊断:少阳阳明 病合病兼瘀血。辨方证:小柴胡汤、 六味地黄汤、 十灰 散合六一散方证;治法:和解少阳， 清热利湿， 凉血化瘀 止血。
处方:生地黄 30 g， 山药 30 g， 山茱萸 15 g， 茯苓 15 g， 泽泻 15 g， 牡丹皮 9 g， 柴胡 15 g， 半夏 9 g， 党参 15 g， 甘草 6 g， 黄芩 15 g， 大枣 15 g， 白茅根 30 g， 小蓟 30 g， 茜草 30 g， 滑石(包)30 g， 蒲黄炭(包)15 g， 三七 粉(冲)4 g。每日 1 剂， 水煎服。
二诊(5 月 20 日):复查尿常规:红细胞(+ + + );镜 检红细胞:33． 6 个/μl;尿微量白蛋白:57 mg/L。腰酸 痛略好转， 仍口干， 口苦、 咽干消失， 无恶心， 胃纳转佳， 脉沉取乏力。考虑滋阴益肾之力不逮， 加用二至丸(即 女贞子 15 g、 墨旱莲 15 g ， 《医方集解》 言其有补腰膝、 壮筋骨、 强肾阴之功)。
三诊(6 月 3 日):复查尿常规:红细胞(+ + + );镜 检红细胞:2 ～ 3 个/μl;尿微量白蛋白:50 mg/L。脉证 同前。考虑患者久病入络， 潜血难消， 故加生龙骨 30 g、 生牡蛎 30 g， 取其收敛中兼具开通之力， 敛正气而不 敛邪气， 合方中三七粉、 山茱萸而成补络补管汤(张锡 纯创制该方用于治疗各类出血病有奇效， 是方既能收 敛止血， 又能化瘀通络)。
四诊(6 月 17 日):复查尿常规:红细胞(+ + + );镜 检红细胞:正常;尿微量白蛋白:48 mg/L。患者自觉腰 酸痛明显好转， 口干减轻， 仍身热汗出， 脉弦滑数， 考虑 湿热蒸腾而致身热汗出。加生薏苡仁30 g、 荆芥炭6 g， 寓麻黄杏仁薏仁甘草汤之意， 然麻黄太过辛温， 故用荆 芥炭代之。荆芥炭能宣畅气机， 气化则湿化， 兼能炒炭 止血;生薏苡仁清热利湿。
五诊(7 月 1 日):复查尿常规:红细胞(+ + );镜检 红细胞:正常;尿微量白蛋白:26 mg/L。患者身热汗出 好转， 无腰酸痛， 余症同前。患者无腰酸痛， 故减女贞 子、 旱莲草。另改三七粉 6 g， 增加止血之力。 六诊(7 月 15 日):复查尿常规:红细胞(+ + );镜 检红细胞:正常;尿微量白蛋白:16 mg/L。患者惟觉口 干， 舌红、 苔薄黄， 脉弦细数。考虑热邪日久， 郁而化 毒， 伤及阴分， 故加升麻 18 g、 鳖甲 20 g 。《神农本草 经》 言升麻主解百毒， 并非后世所说升提阳气之用， 鳖 甲滋阴。两药合用， 寓升麻鳖甲汤之意， 清热解毒 育阴。
七诊(7 月 29 日):复查尿常规:红细胞( + );镜检 红细胞:正常;尿微量白蛋白:13 mg/L。患者脉证尚 平， 仍以上方调整化裁。
2 临证体悟
2． 1 辨病 此患者无“太阳之为病， 脉浮， 头项强痛 而恶寒” 之表现， 故非太阳病。有口苦、 咽干、 心烦、 恶 心症状， 符合 “少阳之为病， 口苦、 咽干、 目眩” 之提纲条 文， 心烦、 恶心亦为少阳病主方小柴胡汤的主证之一， 弦脉亦是少阳病主脉， 故可诊断为少阳病。患者无大 便秘结， 虽无 “阳明之为病， 胃家实” 的表现， 但有口干 渴、 出汗多、 恶热之症， 符合“身热， 汗自出， 不恶寒， 反 恶热” 之阳明病外证， 兼之患者大便黏腻不爽、 脉滑数， 综观脉证为阳明湿热内蕴之象， 故可诊断为阳明湿热 病。而 “少阴之为病， 脉微细， 但欲寐” ， 此患者不符。 或许认为足少阴肾经正和肾相关。实际并非如此， 少 阴病并非是足少阴肾经之病。
南宋伤寒名家许叔微， 民国医家陈逊斋先生， 近代 经方大师胡希恕先生， 日本经方家喜多村直宽、 汤本求 真等均以八纲释六经 ［1 ］ ， 临证验之， 的确如此。六经辨 证的运作模式是先辨六经八纲， 再辨方证。
少阴病实质就是表阴证， 即气血亏虚之人又复加 外感表证 。《伤寒论》 曰 :“病有发热恶寒者， 发于阳也， 无热恶寒者， 发于阴也。 ” 讲的就是太阳病为表阳证， 少 阴病为表阴证， 而并非通常所说的少阴肾经， 与经络无 关， 故知此患者不是少阴病。纵观“厥阴之为病， 消渴， 气上撞心， 心中疼热， 饥而不欲食， 食则吐蛔， 下之利不 止” 之提纲条文， 患者表现与之不符， 故为厥阴病。观 “太阴之为病， 腹满而吐， 食不下， 自利益甚， 时腹自痛” 之提纲条文， 患者并无上述表现， 故不符合太阴病。 观察患者舌下络脉迂曲紫暗， 此为瘀血证， 高师考 虑为出血后血不归经而致瘀。其辨证精细之处可见 一斑。
2．2 辨方证 方证不对， 一效难求， 方证相对， 覆杯而 愈。日本汉方家稻叶克曾言 :“大凡仲景之方， 若能得 其制方要义， 则能于百病之中变通妙用。若不细辨方 证而用之， 即令收效， 亦不免为偶中而非正治。 ” 其所言 方证相对的重要性不言而喻。
针对少阳病， 高师选方有其独特之处。此患者具 备少阳病主方小柴胡汤主证之一“心烦喜呕” ， 而小柴 胡汤证的运用， 其“往来寒热， 胸胁苦满， 默默不欲饮 食， 心烦喜呕” 之 “柴胡四证” 但见一证便是， 不必悉俱; 腰酸痛， 符合“虚劳腰痛， 少腹拘急， 小便不利， 八味肾 气丸主之” 之八味肾气丸方证， 但患者无阴寒之症， 故 去附子、 桂枝之温热而为六味地黄汤方证。尤值一提 的是方中生地黄 ， 《神农本草经》 言其“味甘寒， 主治伤 中， 逐血痹， 填骨髓” 。其既有益肾凉血作用， 又可逐 瘀， 为方中主药， 对本病最宜。
针对阳明湿热内蕴， 高师选用六一散。该方出自 《黄帝素问宣明论方》 ， 主治身热烦渴、 小便不利， 其可 使湿热之邪从小便而出， 力专效宏。
针对血尿合并瘀血， 高师从两方面入手。一则用 十灰散化裁。该方出自《劳证十药神书》 ， 具有凉血止 血之功效， 主治血热妄行证， 方中白茅根、 茜草、 小蓟、 牡丹皮等药清热凉血止血以治其出血之因。二则取化 瘀止血药三七、 蒲黄炭以治其瘀血之果， 使止血不留 瘀。高师认为需用大量茜草、 小蓟方能收效。另外宜 慎用白及、 仙鹤草等收敛止血药， 恐止血留瘀， 更不宜 使用当归、 川芎等温性活血药物而致耗血动血， 加重 血尿。
纵观此案处方用药， 看似无奇， 实则独具匠心。高 师不仅能精准运用经方， 对后世诸方皆能运用自如， 颇 具巧思， 更能随证化裁， 法随证出， 药随证变。民国时 期经方泰斗曹颖甫先生曾言 ， “仲圣书中， 活法重重， 惟 在人善自取之” 。高师之临证发挥实已至此， 我辈宜博 学之， 审问之， 慎思之， 明辨之， 笃行之。
参考文献:
［1］ 陈雁黎． 胡希恕伤寒论方证辨证［M］． 北京:中国中医药出版 社， 2015．
作者：蒲冠军 高继宁
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