1 阳虚质与阳虚证
尽管王琦教授明确阳虚质定义为“由于阳气不足， 失于温煦， 以形寒肢冷等虚寒现象为主要特征的体质 状态” ［1 ］ ， 但因为二者都是建立在阳虚的基础上， 所以 无论在临床还是理论上， 都极易被医者所混淆。为了 准确探讨古代医学文献中关于阳虚质相关理论， 笔者 认为必须认清阳虚质和阳虚证的区别与联系。 1．1 二者的联系 ①阳虚质对阳虚证的最终形成起决 定性作用。②阳虚证可以演变为阳虚质， 长期存在并 趋于稳定的阳虚证有发展为阳虚质的趋势。③两者共 同存在以喜暖、 喜静、 倦怠喜卧、 面白、 舌淡苔滑以及脉 沉迟而无力等为主的临床表现。
1．2 二者的区别 ①定义上， 阳虚质强调的是以虚寒 表现为主要特征的体质状态;阳虚证是以阳气不能温 煦， 机体功能衰退为主要特征的证候。②形成因素上， 阳虚质受到先天后天双重因素影响;阳虚证则更多的 是由外因、 内因或者不内外因作用于机体达到一定程 度后而形成的。③时间上， 阳虚质更有稳定性和长期 性， 可以贯穿机体从生到亡的整个周期中;阳虚证则是 疾病某一阶段病理概括， 具有阶段性和短期性。 准确地讲， 阳虚质和阳虚证是不能相互替代的两 个概念。一种相互作用的关系存在于二者之间。从取 象比类角度言， 体质是纸， 证是油墨。若阴阳平和质被 看成白纸， 阳虚质就是一张冷色系的纸。最终呈现的 结果是二者共同作用后的结果。
2 古代医籍记载的阳虚质
2．1 《黄帝内经》 《内经》 虽有按五行把人分类为 25 种类型， 也有单纯按照阴阳多少而把人分成 5 种类型， 更有按照形体肥瘦来分类， 但是少有对阳虚质的直接 系统的论述。然而 《内经》 在不同篇中存在间接地涉及 阳虚质相关方面论述。
2．1．1 阳虚质人多体寒， 发病主寒证 《素问·痹通 论》 言 :“是人者， 阳气少， 阴气多， 与病相益， 故寒也。 ” 揭示了人体一身之气中有温煦功能的阳气偏衰， 而起 到凉润、 抑制作用的阴气相对偏盛， 形成阳衰阴盛的失 衡状态;而且在《素问·逆调论》 中更是有对阳虚质寒 象的形象描述“身寒如从水中出” ， 同样《素问·调经 论》 认为 “阳虚则外寒” ， 这也阐明了阳虚质定义中是以 虚寒现象为主要特征， 以区别其他 7 种偏颇体质的原 因所在。正如 《素问·标本病传论》 认为 “人有客气， 有 同气” ， 即“同气相求” 。《灵枢·刺节真邪》 更明确指 出 :“虚邪之中人也……阳盛则为热， 阴盛则为寒。同 样的邪气作用在阳虚质者则会出现寒证。由此可见， 《内经》 时代的医家们已经认识到阳虚质者疾病倾向为 寒证， 即阳虚质者容易遭受外在环境中的寒邪刺激而 触发寒性病证的产生与发作。
2．1．2 阳虚质可以禀于双亲， 受自然环境影响 《灵枢· 夭寿柔刚》 云 :“人之生也， 有刚有柔……有阴有阳。 ” 而 胚胎是 “以母为基， 以父为楯” (《灵枢·天年》 )。那么 父母双亲体内阴阳偏颇， 使子代也就可能有同样体质。 父母是阳虚质， 那么子代就有可能禀受阴盛阳衰之气 而形成阳虚质。同时体质同样会受到自然界环境的影 响 。《素问·异法方宜论》 言 :“北方者， 天地所闭藏之 域……藏寒生慢病 。 ” 《内经》 认为北方常年寒冷， 寒气 占主导， 易形成阳虚质。在中医体质流行病学调查中， 的确发现东北地区阳虚质明显高于其他地区 ［2 ］ 。
2．1．3 阳虚质易病程漫长 《灵枢·论痛》 云 :“同时 而伤……多寒者难已。 ” 一方面 《内经》 认为阳气在人体 中就像天上的太阳， 若受到损害， 轻则折寿， 重则损命， 所以人体的生命活动依靠的正是体内的阳气， 然而阳 虚质者阳气已伤， 体内阳气不足， 难以驱邪外出， 往往 造成正虚邪恋的状态;另一方面阳虚质者， 水液代谢失 调， 容易形成痰湿， 湿邪缠绵， 所以阳虚质者病程多缠 绵， 甚者， 可以兼夹痰湿体质， 造成疾病不易恢复。
2．2 《伤寒杂病论》 东汉时期正值历史上的寒冷期， 成书于此时的 《伤寒杂病论》 治疗时强调了对人体阳气 的固护， 其中不乏对阳虚质的认识。
2．2．1 《伤寒论》 《伤寒论》 中反复提及的“家” 是仲 景对体质的形象概括。其中由于阳气素虚导致卫阳不 固易出汗者称为汗家， 因汗为心之液， 素日汗多， 久伤 阳气而成阳虚质， 所以汗家不宜过多发汗。在病因方 面， 仲景在第 277 条中认为 “自利不渴者， 属太阴， 以其 脏有寒故也” 。太阴病之所以多里虚寒证， 在于脾阳素 虚体质的存在。在疾病传化方面， 仲景在 163 条中认 为 :“太阳病， 外证未除……心下痞硬， 表里不解者， 桂 枝人参汤主之。 ” 究其原因， 病人身体阳气素虚， 下后乃 邪入里寒化为下利， 因而采取解表温里。在疾病从化 方面 ， 《伤寒论》 第 7 条认为 :“无热恶寒者， 发于阴也。 ” 太阳经感邪发病， 阳虚质者多无恶寒发热症状呈阴象， 外邪从阳虚质而寒化。此外， 少阴病的寒化与否也是 由阳虚体质所决定。概括地讲， 阳虚体质在伤寒病证 中始终贯穿， 医者无论在诊断还是治疗伤寒病证时都 需要考虑患者是虚寒体质还是其他偏颇体质。
2．2．2 《金匮要略》 在《金匮要略》 中也多有记录阳 虚质发病特点和病位及脉象的阐述。如“年盛不觉， 阳 衰之后……胁下急痛” (《金匮要略·水气病脉证并 治》 )。因为阳气素虚， 邪气中人后， 人没有感邪即发， 而是伏而后发 。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》 曰 :“夫中寒家……中寒， 其人下利， 以里虚也， 欲嚏不 能， 此人肚中寒。 ” 里阳素虚者， 寒邪易入里， 而成虚寒 证。对于虚劳病证中， 若素体阳虚， 阳气不足， 无力鼓 动， 则可见 “浮弱而涩” 。
此外 ， 《金匮要略》 的当归生姜羊肉汤和金匮肾气 丸可被用于阳虚质的长期调理。当归生姜羊肉汤有大 补气血， 温先天和后天之本作用。羊肉治疗虚劳赢瘦、 产后虚冷;当归补血活血;生姜性温升散， 适合素体阳 虚者长期使用。其次， 金匮肾气丸 “阴中求阳” ， 温补肾 阳之效， 也提示医者对阳虚质调理注意阴阳互根互用 的关系， 从阴补阳， 若一味单纯补阳可能会出现燥烈之 象。此外经方中常用的熟附子、 姜、 葱白、 山药、 蜀椒等 药物都可用于阳虚质的日常饮食中， 用小剂量缓补。
2．3 《千金翼方》 唐代孙思邈在《千金翼方·养老大 例》 中指出 : “人年五十以上， 阳气日衰……人至晚年， 阳气衰， 故手足不暖， 下元虚惫， 动作艰难。 ” 老年人阳 气日渐虚损， 逐渐形成阳虚质。在中国人口体质调查 中发现阳虚质随年龄增长而增加 ［2 ］ 。因而针对老人阳 虚质提出 “所以老人于四时之中， 常宜温食， 不得轻之” (《千金翼方·养老大例》 )， 以防寒凉进一步损伤身体 阳气， 保护身体阳气。并且药王认为“故养老之要， 耳 无妄听， 口无妄言， 心无妄念” ， 强调精神要内收， 不要 被外界的刺激所干扰， 故“精神内守， 病安从来” (《素 问·上古天真论》 )。老年人阳虚质调养的实际运用 中， 药王对外感病主张发汗治疗， 但同仲景一样认为过 度汗发对阳虚质不宜 ， “阳虚不得重发汗也” (《千金翼 方·伤寒宜忌》 )。
2．4 《景岳全书》 “体质” 最先被张景岳所提出 ， 《景 岳全书·杂证谟·饮食门》 云 : “矧体质贵贱尤有不 同……自宜消伐……阳弱者多， 十常五六。” 认为人体 质多以阳虚质为主， 虚寒之象是阳虚质明显表现 ， “其证则未冷先寒， 或手足清厥， 或身为寒栗， 或脾胃不健， 或肚腹不实， 或小水频数， 或阳道不壮， 或每多恐畏， 或 眼耳少神， 是皆阳虚生寒也 ” (《景岳全书·杂证谟·寒 热 》 )。《景岳全书·杂证谟·泄泻》 中指明脾阳素虚 体质人疾病的倾向性 ， “凡脾气稍弱， 阳气素不强者， 一 有所伤， 未免即致泄泻 ” 。《景岳全书·杂证谟·痢疾》 亦谓 “脾肾虚弱之辈， 但犯生冷， 极易作痢” 。阳虚质内 生虚寒， 寒则水液停留不化形成水湿之类 ， “凡病内湿 等证者， 多属气虚之人。气属阳， 阳虚则寒从中生， 寒 生则湿气留之 ” (《景岳全书·妇人规·安胎》 )。 对于阳虚质的形成因素， 张景岳十分认可先天遗 传和后天影响 ， “盖凡今之胎妇， 气实者少， 气虚者多， 气虚则阳虚……阴损胎元， 暗残母气， 以致产妇赢困， 或儿多脾病者， 多由乎此” (《景岳全书 · 妇人规 · 安胎》 )， 新生儿阳虚体质深受母亲的影响。而后天饮 食习惯不喜温食而喜寒凉也会使体质转变为阳虚质， “素察阳脏， 每多恃强好食生冷茶水而变阳为阴” (《景 岳全书·杂证谟·寒热》 )。但是阳虚之体若是得到良 好调理与养护是可以延年益寿的 。《景岳全书·先天 后天论》 云 :“若以人之作用言， 则先天之强者不悖， 悖 则并失其强矣， 后天之弱者当慎， 慎则人能胜天矣。 ” 阳 虚质调理原则就是要护住人体阳气 ， “难得而易失者， 惟此阳气;既失而难服者， 亦惟此阳气” (《景岳全书· 阳不足论》 )。 具体临床用药上， 张介宾认为多宜使用姜、 桂等辛 热之品驱寒 ， “禀有阴阳， 则以阴脏喜温暖而宜姜桂之 辛热” ［3 ］ 。
2．5 其他 《医门棒喝·人身阴阳体用论》 认为诊病 之道当先识别人的体质， 阳虚质特征是“如体丰色白， 皮嫩肌松， 脉大而软” 。对于阳虚质之人治疗， 不能拘 泥于一味地补阳， 其言 :“阴盛阳虚之人， 而有伤阴者， 宜先滋阴而后助阳， 斯当随时审察， 不可拘执。 ” 强调要 证体结合。清代金子久认为阳虚质之人形体宽大， 是 阳虚水湿不化留于体内所致 ， “魁伟之质， 阳虚痰阻” 。 阳虚质易夹杂痰湿。以叶天士和吴鞠通为代表的温病 学派， 将阳虚质已经实际运用到温病的治疗中。其中 《叶天士全书·温热论》 言 :“如面色白者， 须要顾其阳 气， 以湿盛则阳微也。 ” 对于愈后调理 ， 《温病条辨·下 焦篇》 认为 : “愈后以温中补脾， 使饮不聚为痰， 下焦虚 寒者， 温下焦。 ”
3 原发性痛经的调理
由非盆腔器质性病变引起的痛经， 称为原发性痛 经。继发性痛经不在讨论之列。包蕾等 ［4 ］ 经过对大量 调查文献的研究发现， 阳虚质是原发性痛经的高发体 质;韩莹等 ［5 ］ 对 158 名女大学生进行调查， 发现阳虚体 质与痛经存在着统计学上的意义。痛经影响着广大女 性的生活质量， 而痛经多存在于阳虚质女性身上， 所以 根据对古代医学文献探讨所带来的启示， 笔者秉持“治 病求本， 本于体质” 的原则， 认为对阳虚质妇女调理应 当从内治和外治两方面着手， 坚持助阳(激发阳气)， 补 阳(补益阳气)和护阳(固护阳气)三大原则， 兼顾行气 和补血活血来调理该类痛经。
3．1 内治 日常饮食上， 不宜吃寒凉食物。海鲜之类， 冷饮尽量减少食用。一方面生猛海鲜和冷饮之类， 性 寒湿气重， 进入体内后克伐后天之本， 而女性经水来复 依仗冲任二脉， 其中冲脉一分支“出子气街” 与足阳明 胃交于气街， 其下行支 “渗三阴” ， 故冲脉得后天之本滋 养;任脉上与阳明胃经交于承浆， 在下交脾经于中极， 因而寒湿之气通过冲任二脉进入胞宫而客于此;此外 冲脉与诸阳经相通， 而督脉主一身之阳， 又与任督二脉 相通， 故而食寒凉伤阳气， 加剧阳虚质。应多食刀豆、 韭菜、 茴香、 核桃、 花椒、 桂皮等温性食物和食用枸杞豉 汁汤(枸杞子 50 g、 豉汁 50 ml、 粳米 100 g)以补益肝 肾、 和调胃气， 而且根据《内经》 “春夏养阳” 原则， 春季 和夏季更不宜食用寒凉之品。
同理， 用药时尽量避免寒凉药物的使用， 宜选择鹿 茸、 淫羊藿、 肉苁蓉、 菟丝子、 杜仲、 紫石英等。鹿茸《本 草纲目》 谓其能 “生精补髓， 养血益阳， 强劲坚骨” ;淫羊 藿， 李时珍认为其甘温， 能入阳明三焦二经和补命门 火， 适宜肾中阳气不足之人;肉苁蓉 ， 《本草汇言》 认为 其可 “养命门， 滋肾气” ;菟丝子 ， 《本草纲目》 说其主治 “五劳七伤， 益精补髓” ， 《神农本草经》 言其“补中益 气， 强志， 坚筋骨， 久服轻身耐老” ;对于紫石英， 李时珍 认为 “女子血海虚寒不孕者宜之” ;此外需配以木香、 香 附、 柴胡等行气之品和熟地黄、 当归、 鸡血藤等补血、 活 血之品;在情绪上， 不宜有嫉妒、 怨恨等不良消极情绪， 应当时刻保持放松积极向上的心态 。《内经》 认为“志 意和， 则精神专直， 魂魄不散， 悔怒不起， 五脏不受邪 矣 ” (《灵枢·本藏》 )。
3．2 外治 笔者认为阳虚质痛经可以选如下穴位:心 俞、 脾俞、 胃俞、 肾俞、 膈腧、 大肠俞、 关元俞、 委中、 腰阳 关、 神阙、 关元、 至阳、 中极、 三阴交、 阴陵泉、 丰隆、 中 脘、 血海、 太冲等穴位。对这些穴位的刺激可用针法和 灸法。艾灸可以温经散寒、 扶阳固脱和活血散结。具 体治疗方式中， 可以选择隔姜灸、 隔附子灸和隔盐灸穴 位， 每次每穴灸三壮， 一日两次即可， 不仅可以改善阳 虚质， 还可排除体内寒湿。用针法针刺时以补法刺心 俞、 脾俞、 胃俞、 肾俞、 神阙、 关元、 命门等穴以温阳补火 祛除虚寒;以泻法刺丰隆、 阴陵泉、 太冲、 血海等以行气活血利水湿， 实邪去则经脉畅通 ， “通则不痛” 。 此外， 女性不宜穿着暴露， 神阙、 命门二穴不可暴露 在外以免损伤命门火。不宜熬夜太过及晚起 ， 《素问· 生气通天论》 认为 “平旦人气生， 日中而阳气隆， 日西而 阳气已虚” ， 早上是阳气升发时， 不应过晚起床， 顺应阳 气运行， 以激发阳气。成年人每天至少要保证 6 小时 的睡眠时间， 冬天不能晚于 11 点睡觉。此外阳虚体质 者应多参加户外活动， 比如瑜伽、 太极拳等静神动形能 够修身养性的运动， 而不是过于激烈亢奋的运动。坚 持每晚睡前泡脚， 水位要至小腿， 不仅缓解压力、 安眠， 还能激发肾中阳气， 排除体内寒气。
4 小结
通过对 《内经》 等医学文献浅探， 可以发现阳虚质 的概念从两汉时期萌芽到明清时基本走向成熟， 古代 医家已经认识到阳虚质者病证的倾向性、 阳虚质对病 证转归传化有着决定性的作用并且阳虚质影响着医者 治疗方案。在实际临床时也多作为治疗原则和方法， 简而言之， 中医所谓 “因人制宜 ” “治病求本” 中的“人” 和 “本” 指代的就是体质， 故而对阳虚质妇女痛经， 笔者 在针对痛经病证的同时更强调调理阳虚质是根本。推 而广之， 对久病有寒象的患者， 医者可考虑从调理阳虚 质着手进行治疗。
来源：上海中医药杂志 作者：赵浩斌 鞠宝兆
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