上海中医药大学附属岳阳临床医学院“经典与临床”教学团队经八年实践，以中医四大经典为理论基础，以临床案例为切入点，教育教学过程中重视培养学生经方的临床应用，探索了临床经典教学新模式。上海中医药大学王庆其教授作为名老中医代表进行“名中医教学查房”，现实录其中医经典教学查房医案。   　　王庆其，上海中医药大学教授，主任医师，博士生导师，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。笔者有幸跟诊学习，现将其冠心病心房颤动治验介绍如下。   【病史概要】   　　朱某，女，80岁。入院日期：2014年12月10日。患者因“反复胸部疼痛2年，加重伴心慌7天”入院。   　　患者于2年前，在无明显诱因下出现胸部疼痛，伴有背部及肋骨疼痛（多为刺痛），且疼痛持续时间逐渐延长（从最初的5秒左右延长至30秒左右）；发作时无冷汗、晕厥，无胸闷心慌；7天前受凉后出现胸痛加重，伴心慌，时有恶寒，无发热。现为求进一步诊疗而入院。此次发病以来，患者无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，否认近期体质量明显减轻。   　　既往史：既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病史30余年，平素服消心痛、银杏叶片，症情控制可；高血压病史20余年（血压最高188/90mmHg），平素服络活喜、盐酸阿罗洛尔片、缬沙坦胶囊控制血压，血压控制一般；骨质疏松病史2年，平素服骨化三醇、强骨胶囊等，症情控制较差。   　　刻下：时有胸痛（多为刺痛），疼痛持续时间30秒左右；伴有背部及肋骨疼痛，多为刺痛；时有心慌，口干，伴有恶寒（无发热）；胃纳一般，大便较干，小便尚调，夜寐欠佳；舌淡红、苔薄白，脉细结代。   　　体格检查：脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压103/52 mmHg，心率86次/分，心律不齐，房颤，未闻心包摩擦音，两肺呼吸音正常，未闻干湿罗音，神经系统（一）。心电图检查（2014年12月10日）示：心律不齐，心房颤动。   　　中医诊断：胸痹心痛病（气虚血瘀证）；西医诊断：冠心病，心房颤动，高血压3级（极高危），骨质疏松症。   【教学查房】   　　本案患者有冠心病史30年，此次因“反复胸部疼痛2年，加重伴心慌7天”入院治疗，冠心病诊断明确。冠心病的治疗首先要判断病情的轻重缓急，急性起病的冠心病如急性心肌梗死、不稳定型心绞痛等必须先进行西医治疗，而中医对稳定期的冠心病治疗具有一定的特色。   　　关于病名   　　冠心病属于历代中医文献中的“胸痹”“心痛”“厥心痛”“真心痛”等。《素问·藏气法时论》：“心病者，胸中痛，胁支满胁下痛，膺臂肩胛间痛，两臂内痛。”心房颤动属于中医学“怔忡”范畴，是指心跳剧烈，不能自安，而又持续不断的一种证候，常由心悸的进一步发展所致，较心悸为重。《景岳全书·怔忡惊恐》：“怔忡之病，心胸筑筑振动，惶惶惕惕无时得宁者是也。”   　　辨治思路   　　重视阳微阴弦、心阳式微的根本病机 胸痹属于本虚标实、虚实夹杂之证。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》云：“阳微阴弦，即胸痹而痛。所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”阳微，指的是心阳式微，引申为心气血阴阳亏虚，这是病机之本；阴弦，包括气滞、痰湿、瘀血、寒邪等上乘于阳位，此乃病机之标。   　　针对心阳虚患者，应首选《伤寒论》中的桂枝甘草汤，方中桂枝、甘草辛温通阳，“离照当空，则阴霾自消”；其次可选用明代魏直《痘疹全书博爱心鉴》中的保元汤，方以黄芪、肉桂、党参、甘草、生姜组成，可补气温阳。若患者心阳不振，阳气极虚，可以用红参粉1~2克吞服；如心阴阳俱虚，可联用生脉散加附子。国医大师裘沛然喜用炙甘草汤兼顾气血阴阳，组成为炙甘草、生姜、桂枝、人参、麦冬、阿胶、生地黄、麻仁，王庆其运用时还会增加山茱萸、枸杞子等。   　　对于“阴弦”，要抓住气滞、痰凝、瘀阻、寒邪这四点。冠心病心绞痛往往是因寒而发，因此要使用温阳散寒的药物，代表方是《金匮要略》中的枳实薤白桂枝汤加当归四逆汤。如见舌苔较腻、胸闷、四肢困顿，属痰浊闭阻之象，方用瓜蒌薤白半夏汤，还可加入制南星、竹茹以加强化痰之功。若患者胸痛如刺如绞、舌紫暗有瘀斑，为心血瘀阻之象，可选用补阳还五汤或血府逐瘀汤以活血通脉，通则不痛。如见心胸满闷、隐痛阵发、时欲太息，尤遇情志不遂时加重的气滞心胸证，治当疏肝解郁，方用柴胡疏肝散等。   　　络脉瘀阻或绌急，当通络止痛 冠心病病位在心之络脉，其不仅可由心之络脉瘀阻而引起，亦可因心之络脉绌急而诱发。络脉瘀阻的临床变现为胸闷胸痛、麻痹不仁等，多因络气郁滞而气化功能失常，或气虚运血无力，导致气血津液输布障碍，津凝为痰，血滞为瘀，痰瘀阻滞络脉，属于络脉病变程度较为严重的病理阶段。   　　络脉绌急是指感受外邪、情志过极、过劳等各种原因引起的络脉收引、挛缩、痉挛状态。《灵枢·百病始生》载：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛。”络脉绌急可在络脉瘀阻的基础上发生，也可单独为患。络脉绌急可进一步加重络脉瘀阻，而络脉瘀阻则更易引起络脉绌急。   　　通络可使用虫类药物。虫类通络药分为两类：一类是化瘀通络药，可用于以胸痛为主的络脉瘀阻证，相当于现代医学的冠脉斑块破裂、血栓形成，常用药如水蛭、土鳖虫等；另一类是搜风剔络药，用于以感寒而痛、颤动、痉挛为主的络脉绌急证，相当于现代医学的冠脉痉挛，常用药如全蝎、蜈蚣、蝉蜕、僵蚕等。当然，临床上络脉绌急与络脉瘀阻往往相兼而病，常难以区别，可酌情参合运用上述两类药物，以加强通络止痛之功。   　　重视从脾论治冠心病 《素问·经脉别论》载：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺……水精四布，五经并行。”脾气散精，精微得运，则四肢肌肉皆有所养。当脾不能散精则精化为浊，临床表现为高脂血症等；进一步当浊凝成斑，痰瘀互结，则形成血管斑块；再进一步斑结成积，则出现痹阻血脉，心肌出现缺血症状；不通则痛，如血管完全闭阻不通，最终会导致死亡。   　　上述病理过程的因素主要起因由于脾虚。脾不散精，导致动脉粥样硬化（精化为浊、浊凝成斑）的形成，进而易损斑块破裂，阻塞心血管（痹阻血脉），导致心肌缺血、心肌梗死，诱发致命性心律失常、充血性心力衰竭，最终导致死亡。因此，王庆其认为针对胸闷为主、体形肥胖、舌苔厚腻、痰湿较重的冠心病患者，要以健脾化痰、活血通络为法，处方时要重用白术（30~90克）、党参、茯苓等益气健脾；化痰要分清是热痰还是寒痰，热痰用竹茹、贝母、瓜蒌、天竺黄等，寒痰用半夏、南星、陈皮等，还可用芳香化湿的藿香、佩兰、砂仁、苍术、厚朴以健脾助运化湿。   　　参合脉诊辨治心律失常房颤 对于冠心病患者，临证时应重视脉诊，因为冠心病患者往往并发心律失常。心律失常分为快速型心律失常与慢速型心律失常，且大都存在室早、房早、房颤等心律不齐的现象。在心律失常脉诊中，要掌握结脉、代脉与促脉三者的区别。   　　结脉是指“缓而一止”。《伤寒论》中有“脉来缓，时一止复来者，名曰结”的记载，相当于心动过缓伴有早搏、房颤等。   　　促脉是指“数而一止”。《伤寒论》有“脉来数，时一止复来，名曰促脉”的阐释，相当于心动过速伴有早搏、快速房颤等。   　　代脉，《伤寒论》中有“脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代”的描述。《诊家正眼》载有“代脉之止，止有常数”，相当于早搏形成二联律或三联律、窦房传导阻滞等。   　　对于冠心病引起的心律不齐，王庆其常用炙甘草汤治疗。炙甘草汤又名复脉汤，是气血阴阳兼顾的方剂，现代医学研究结果也证明炙甘草汤有恢复窦房结的自律性、改善传导的作用。对于心动过缓者，要温振心阳，可用麻黄附子细辛汤或保元汤，重用桂枝（10~30克）、细辛（3~9克，甚至12克）。但要注意使用时间不宜过长，所谓“救阳如救火”。此外还有一些对症治疗的药物，如常山、黄连、苦参、甘松、桑寄生等，现代药理研究结果证明其有抗心律失常的作用。       用药心验   　　冠心病为本虚标实之证。对于心脉失养的虚证，要调补心之气、血、阴、阳以及五脏；对于邪滞心脉的实证，宜针对气滞、血瘀、痰凝、毒聚，分别治以理气、活血、化痰、解毒。临床时尤其应注意审证求因，结合个体差异，抓住疾病的主要矛盾，有所侧重，又兼顾标本。   　　阴阳并调 冠心病病机可概括为阳微阴弦，临床中“阳微”以心阳式微最为多见，心阳亏虚，无力鼓动气血运行，使心脉失养，不荣则通。然本病患者多伴心烦、失眠、口干、潮热、盗汗等阴虚证，尤其在疾病末期，往往由阳及阴而成阴阳两虚证，故在用温阳之品附子、细辛、干姜时，宜佐以麦冬、生地黄、山茱萸之类的养阴之品，即可防过燥伤阴之弊，又可于阴中求阳。   　　通补兼施 冠心病患者临床每见虚实错杂之证候，治疗中应注意兼顾标本，通补兼施。例如，在益气温阳的同时，运用活血化瘀而使体内瘀血有去路；在活血化瘀药中加入当归、鸡血藤等补血活血药，使活血无耗血之弊；活血化瘀必耗气，可佐以健脾益气之品，使活血无耗气之嫌。   　　心肾同治 在冠心病后期，患者可出现心力衰竭。轻者表现为心悸、乏力、气短，此为心阳亏虚，可加用桂枝、黄芪、人参、丹参。随着病情进展由心阳损及肾阳，出现畏寒肢冷、小便短少、下肢浮肿，此乃心肾阳虚，方用真武汤合五苓散加减（重用附子和人参），如兼见阴虚，可用生脉散合参附汤阴阳双补。更甚者出现血压下降、休克等阳虚欲脱之证，此时可用参附龙牡汤。最好使用红参、高丽参或林下参，可磨粉1~2克吞服，可回阳救逆，有强心、改善冠脉血流量的作用；还可加入山茱萸、五味子、麦冬、煅龙骨、煅牡蛎等滋阴敛阳的药物，以求阴阳兼顾。   　　治心勿忘通便 大便不畅对于冠心病患者具有很大的危害，排便努挣会增加心肌氧耗，诱发心绞痛甚至心源性猝死。因此，问诊时要注意了解患者的排便情况，如排便不畅可适当使用柏子仁、麻仁、瓜蒌仁、肉苁蓉润肠通便，枳实、槟榔理气通便，严重者还可用三承气汤、制大黄、芦荟（1~2克）等，以避免因排便用力过猛导致的不良后果。   　　辨证与辨病相结合 高血压、高脂血症、糖尿病是冠心病的危险因素，治疗时在中医辨证基础上，可结合辨病治疗。如合并高血压者，可酌情选用天麻、钩藤、石决明、珍珠母等具有降压作用的药物；合并高脂血症者，可加入荷叶、决明子、茵陈、泽泻、生山楂等有降脂作用的中药；合并糖尿病者，可加入有降糖作用之天花粉、苍术、知母、玄参、麦冬、生地黄、葛根、黄芪等。   【处方用药】   　　本例患者因“反复胸部疼痛2年，加重伴心慌7天”入院。主要诊断为冠心病，合并有心律失常（心房颤动）、高血压3级（极高危）、骨质疏松症等。“急则治其标，缓则治其本”，当先治疗冠心病心房颤动，适当兼顾他病。   　　目前患者时有胸痛，多为刺痛感，疼痛持续时间为30 秒左右，伴有背部及肋骨疼痛，多为刺痛；时有心慌，口干；伴有恶寒，无发热；胃纳一般，大便较干，小便尚调，夜寐欠佳；舌淡红、苔薄白，脉细结代。四诊合参，证属胸痹心痛病、心阳亏虚、心脉痹阻，治拟益气温阳、活血通脉。   　　处方：黄芪30克，太子参15克，白术15克，桂枝12克，北沙参12克，麦冬12克，丹参30克，景天三七15克，鸡血藤30克，郁金12克，延胡索15克，蜈蚣1条，徐长卿15克，威灵仙12克，丝瓜络6克，赤芍15克，白芍15克，甘草9克。14剂，每日1剂，水煎服。   　　按：方中黄芪、太子参、白术、甘草益气健脾，桂枝温心阳，北沙参、麦冬滋阴生津，丹参、景天三七、郁金活血通络，鸡血藤活血和血，延胡索理气止痛，蜈蚣搜风通络，徐长卿、威灵仙、丝瓜络祛风活血通络，赤白芍柔筋缓急止痛。

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