孙伟教授是国家中医药管理局全国中医肾病医疗中心主任、江苏省中医院肾内科学科带头人，从事肾脏病临床工作30多年，在治疗慢性肾脏病方面积累了丰富经验。慢性肾脏病（CKD）5期的患者因为体内毒素水平高，水液代谢及内分泌功能紊乱，可见明显的标实之象，如面色晦暗，身重困倦，恶心呕吐，肌肤甲错，脘腹胀满，口中黏腻，舌苔黄腻等。此时在益肾清利活血的基础上，如何泄浊解毒尤为关键。孙伟教授擅用泄浊解毒法以祛邪，介绍如下。   1  渗湿解毒   慢性肾脏病脾失健运，肾失气化，而致水湿停聚，甚至湿瘀互结，久之易酿成浊毒。而“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”故孙老师常取利水渗湿之法以畅通下焦，使浊毒有出路。常用茯苓皮、玉米须等淡渗利湿之品，使患者每日尿量达到2 000～3 000 mL，水湿浊毒自从小便而去。茯苓皮是茯苓的干燥外皮，归肺、脾、肾经，甘淡渗利，利水消肿，兼可健脾。《本草纲目》曰其“主治水肿肤胀，开水道，开腠理”。其善行皮肤水湿以渗湿解毒，兼可健脾，属利水扶正之品。玉米须甘淡，性平，归膀胱、肝、胆经。《四川中药志》书中谓其“清血热，利小便。治黄疸，风热，出疹，吐血及红崩”，故其可利尿消肿，清肝利胆，兼有和络之效。孙老师还指出，慢性肾病乃本虚标实之证，其正气已损，不可一味攻逐水饮以驱毒外出，仍需扶正补虚，否则浊毒未去，先伤肾本。 2  化瘀解毒   孙老师认为慢性肾脏病病久，一则湿浊毒邪入络，浊毒阻遏脉络而瘀；二则正气亏虚，气虚血瘀；三则水湿泛     滥，如《血证论》有“病水者未尝不病血”之论，认为水道不利，致血运不畅而瘀。CKD5期患者，肾实质缺血、肾间质纤维化以及肾动脉硬化均与瘀血相关，临床表现以面色黧黑、肌肤甲错、舌质紫暗、苔有瘀点瘀斑等症为主。故处方用药常加行气活血化瘀之品，如郁金、川芎、炒当归等。郁金味辛、苦，性寒，归肝、胆、心经，主活血止痛，行气解郁，清心凉血，利胆退黄，《本草备要》谓其“行气，解郁，泄血，破瘀”。川芎辛、温，归肝、胆经，功主行气开郁，祛风燥湿，活血止痛。《日华子本草》谓其：“治一切风，一切气，一切劳损，一切血，补五劳，壮筋骨，调众脉，破癥结宿血，养新血，长肉，鼻洪，吐血及溺血，痔瘘，脑痈发背，瘰疬瘿赘，疮疥，及排脓消瘀血。”炒当归味甘、辛、苦，性温，归肝、心、脾经，主补血活血，调经止痛。《日华子本草》谓其：“治一切风，一切血，补一切劳，破恶血，养新血及主癥癖。”郁金、川芎活血行气以解浊毒，再添补血活血之炒当归，取其祛瘀生新之意，对慢性肾病的贫血有一定改善。   3  发汗解毒   肺肾金水相生，为母子之脏，《灵枢经》曰：“肾足少阴之脉……其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本”。慢性肾病患者，肾气本虚，肺脏亏损，肺失宣肃，腠理不开，邪郁于内。孙老师遵从《素问·汤液醪醴论》中“开鬼门”之法，佐以发汗之桂枝、防风，并嘱患者适当运动，使之微微汗出，使诸邪由皮毛、腠理排出，以达发汗解毒之功。喻嘉言曰：“凡脏腑经络之气，皆肺气所宣。”可通过开宣肺气以调理全身气机，进而气机条达，血运通畅，可添化瘀解毒之力。《本经疏证》云：“桂枝其用之道有六，曰通阳，曰和营，曰利水，曰行瘀，曰下气，曰补中。”可见桂枝其用有四，一则解表调营以发汗解毒，二则通阳化阴，助膀胱气化以渗湿，三则下气利水行瘀以降湿浊瘀毒，四则补中以治本扶正。防风辛、甘，性微温，《本草纲目》谓其：“三十六般风，去上焦风邪，头目滞气，经络留湿，一身骨节痛。除风去湿仙药。”其既可走表以发汗解毒，又可祛风渗湿止痛。孙老师还指出，慢性肾病患者脏腑虚弱，故予汗法时用药不可过于宣散，切忌峻汗，谨防伤正，还可稍以配伍滋阴药物，使津液得充，汗出有源。 4  升清降浊   肾病患者病程进展至后期，水湿浊毒之邪困遏中焦，影响脾胃升降。脾以升为和，胃以降为顺。若脾胃清阳不升、浊阴不降，则症见：头重眩晕，脘腹痞满，恶心呕吐，食少纳呆，倦怠，便溏，舌苔厚腻，脉濡滑。一味补益升提易致胃气不降；一味行气降逆易致脾气不升。孙老师认为此时可取升清降浊之法，药用醋柴胡、葛根、制苍术、大腹皮等。醋制柴胡一药多用，功主和解表里，疏肝解郁，升阳举陷，退热截疟，且擅解毒、行水、散瘀。葛根升脾阳以止泻，兼有解毒之功，如《神农本草经》所言：“葛根味甘平，主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒”。《玉楸药解》云：“苍术，燥土利水，泄饮消痰，行瘀，开郁，去漏，化癣，除癥，理吞酸去腐，辟山川瘴疠，回筋骨之痿软，清溲溺之混浊”。可见苍术既可燥湿健脾，又可化浊行瘀。大腹皮，实为槟榔的干燥果皮，其味辛，性微温，可行气宽中，行水消肿。《本经逢原》曰：“腹皮性轻浮，散无形之滞气。故痞满膨胀，水气浮肿，脚气壅逆者宜之。”水湿浊毒之邪得苍术所化，可稍去其黏滞之性，再得大腹皮之下气行水之力，则浊降正安。   5  清化解毒   慢性肾脏病持续进展，其湿热浊毒之邪壅遏三焦，气机不利，久之成瘀，正如朱丹溪所言“湿热熏蒸而为瘀”。故孙老师常以积雪草、白花蛇舌草、河白草等清化湿热之毒，进而疏通气机以增散瘀解毒之力。据《神农本草经》记载：“积雪草主大热，恶疮，痈疽，浸淫，赤熛，皮肤赤，身热”；在《陆川本草》里也有描述：“积雪草，解毒，泻火，利小便，可治热性病，头痛，身热，口渴，小便黄赤”。可见积雪草不仅清化湿热之邪以解毒，更具利湿消肿之功。白花蛇舌草甘苦，性寒，功可清热解毒、利湿。现代研究发现其具有增强免疫、抗肿瘤、抗衰老等作用，而慢性肾病多数本虚标实，白花蛇舌草既可清化解毒，又可扶正固本。河白草味酸苦，性平，主清热解毒，利水消肿，活血，既可祛三焦湿热浊毒之邪，又兼顾化瘀，使气机得顺。 6  祛湿解毒   慢性肾脏病后期湿浊内蕴，临床上多用通腑泄下药以祛湿解毒，如大黄、厚朴等，但其过于攻伐，久用易伤正气，故孙老师喜用石韦、土茯苓之品，因其泄浊解毒却不伤正。石韦味甘、苦，微寒，《名医别录》云：“石韦，止烦下气，通膀胱满，补五劳，安五藏，去恶风，益精气。”其可利水渗湿以泄下焦之浊毒，兼可益精固本。土茯苓味甘、淡、平，功主解毒，除湿，通利关节。《本草正义》谓其：“利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒。其解水银、轻粉毒者，彼以升提收毒上行，而此以渗利下导为务，故专治杨梅毒疮，深入百络，关节疼痛，甚至腐烂，又毒火上行，咽喉痛溃，一切恶症”；《本草纲目》谓其：“土茯苓能健脾胃，去风湿，脾胃健则营卫从，风湿去则筋骨利”。土茯苓既可健运脾胃，又可泄浊解毒，补泄兼顾，为治湿浊要药。 7  通腑解毒   慢性肾病其湿热浊毒壅遏于脏腑不能排出，久之则血脉不和，气机不顺，进而加重湿热浊毒的瘀积。而六腑以通为用，以降为顺，通腑之法可使体内积聚的湿热浊毒以大便的方式排除体外，从而达到解毒的作用。孙老师常用制大黄、槟榔等以通腑解毒，使患者每日2～3次正常排便（可略不成形），中病即止，切勿伤正。《神农本草经》云：“大黄味苦、性寒，主下瘀血，下闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷道，调中化食，安和五脏。”88大黄苦寒泄下之力过甚，易伤脾胃，正所谓“有胃气则生，无胃气则死”，故予制用，以缓其通下之力，又可增其活血之功。槟榔味苦，辛，性温，可驱虫，消积，下气，行水。且其善行胃肠之气，如《本经逢原》曰：“槟榔性沉重，泄有形之积滞。”慢性肾脏病患者通导大便，则浊毒有所出路，进而可延缓肾病进展。   8  辛开苦降   慢性肾脏病的发生不外乎内外因也，内因为主，外因为诱。内因实则本虚，是指肺、脾、肾功能失调及气、血、阴、阳的亏虚，其本在于肾气的不足。慢性肾脏病的诱因很多，有外感、情志、水湿、湿热、瘀血、浊毒等，但湿与瘀则贯穿疾病的始终。湿热内蕴，肾失封藏，则精微下泄，尿中出现蛋白；湿热灼伤肾络，肾络失和，则血不归经，出现血尿；而久病必瘀，肾络瘀阻又会导致其他脏腑的功能紊乱。总之，慢性肾脏病总属本虚标实之证，脏腑功能紊乱，气血津液输布、运化失司，进而水湿、湿热、瘀血、浊毒相互交阻于体内，因虚致实或因实致虚，虚实夹杂，互为因果，病情缠绵难愈。 孙老师认为慢性肾脏病湿热之邪贯穿始终，病久或入络化瘀，或酿生浊毒。湿为阴邪，热属阳邪，而“热得湿而愈炽，湿得热而愈横，湿热两分，其病轻而缓；湿热交合，其病重而速”。湿、热之邪性质不同，但易胶结难解，进而推动病情进展。肾病湿热之邪为患，单用清热之法则易于助湿，单用祛湿之法又易增热，故如何分消湿热，使湿去热清才是重点。《素问·至真要大论》曰：“湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之。湿上甚而热，治以苦温，佐以甘辛。”《临证指南医案》提出“苦能驱热除湿，辛能开气宣浊。”故对于湿热之邪，孙老师常以苦寒之黄连、辛热之干姜相配，取其“一苦一辛，一升一降”之意以分消湿热之毒。且慢性肾病后期水湿瘀浊互结成毒，肾络不和，而“辛开苦降”之法，辛可理气行血散瘀，苦可下气降泄火热，辛苦合用则气机得顺，升降得宜，兼有化瘀解毒之意。 慢性肾脏病缠绵难愈，病程较久，孙老师取利水渗湿之法以畅通下焦，化瘀之法以通脉祛邪，发汗之法使诸邪由皮毛、腠理排出，升清降浊之法祛除中焦之水湿浊毒，清化解毒之法以祛除湿热浊毒之邪，祛湿解毒之法既可祛邪又不伤正，通腑解毒之法使体内积聚的湿热浊毒以大便的方式排出体外，辛开苦降之法使胶结之湿热之邪得去。故而“泄浊解毒”之法可清除湿热、瘀血、浊毒等病理因素，所谓“邪去正安”，再配以“健脾益肾”之法则可共奏扶正祛邪之功。

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