1 秉承胃腑特性， 注重润降益胃
1. 1 胃腑主于通降， 用药降气行气 胃腑居于中焦， 主受纳腐熟， 为气机上下斡旋的枢纽， 其气通降正常， 则食物下行通畅 。《灵枢·五味》 :“水谷皆入于胃， ……谷气津液已行， 荣卫大通， 乃化糟粕， 以次传下。 ” 胃腑保持 “通” 的状态， 有赖于胃气的推动作用， 胃气 运动特点即“降 ” 。“通” 与“降” 含义虽不同， 但二者 关系密切。通， 才能降;降， 才能保持通。即通与降互 为条件、 互为因果。只有保持通畅下行， 才能气得上 下， 五脏安定， 血脉和利， 精神乃居。 ［1 ］ 《伤寒论·阳明 病脉证并治》 曰 :“阳明之为病， 胃家实是也” ， 即说明 脾胃病证的产生因于胃气郁滞不通， 失于和降。胃失 通降， 胃气传送无力， 就会产生胃脘胀满、 疼痛、 食少 等;甚则胃气上逆， 出现嗳气、 呃逆、 呕吐等症。因此， 治疗上应遵循胃腑“以通为用， 以降为顺” 之法则， 将 “通降胃气” 贯穿整个治疗始终。
临床中在辨证基础上可加入行气降气、 助胃肠运 动之品。行气之品如枳实、 枳壳、 槟榔、 莱菔子等， 其中 枳实行气助胃肠蠕动之力较好， 根据病情可用到 30 ～ 50 g 以上。降气药如旋覆花、 代赭石、 丁香、 柿蒂等。 旋覆花降气和胃之功较佳 ， 《本草汇言》 曰 :“旋覆花， 消痰逐水， 利气下行之药也。主心肺结气， 胁下虚满， 胸中结痰， 呕吐， 痞坚噫气， 或心脾伏饮， 膀胱留饮， 宿 水等证。大抵此剂微成以软坚散痞， 性利下气行痰水， 实消伐之药也。 ” 代赭石善镇逆气， 降痰涎， 其重坠之 力可引胃气下行， 是治疗胃气不降的首选药， 张锡纯善 用代赭石， 其在 《医学衷中参西录》 指出该药“能生血兼能凉血， 而其质重坠， 又善镇逆气， 降痰涎， 止呕吐， 通燥结” ， 又“治吐衄之证， 当以降胃为主， 而降胃之 药， 实以赭石为最效” ， 可随证配入 。“世人只知丹参 活血， 不知其降胃也” ， 唐宋 ［2 ］ 自创加味丹参饮善行脾 胃气滞， 重用丹参活血祛瘀兼降胃气， 用檀香、 广木香、 厚朴、 枳实、 砂仁、 红蔻行气宽中降胃， 与脾胃气机升降 相关的疾病均可以临症加减。
此外， 小半夏汤中的半夏、 生姜相伍亦有良好的降 逆和胃止呕之效， 被后世誉为“止呕神方” ;竹茹味甘 性微寒， 可用于胃热呕吐， 和降胃气;木香、 槟榔 ［3 ］ 也都 能行肠胃气滞， 降胃降浊， 如木香槟榔丸。
1. 2 胃腑喜润恶燥， 养阴润燥和胃 胃为阳腑， 但其 发挥腐熟功能要靠胃阴的滋润， 故胃喜柔润而恶燥。 《临证指南医案·脾胃》 即指出 :“太阴湿土， 得阳始 运;阳明阳(燥)土， 得阴自安。以脾喜刚燥， 胃喜柔润 也 。 ” 《灵枢·营卫生会》 指出 :“中焦如沤” ， 饮食入胃， 必赖胃液浸渍和腐熟;若胃液不足， 沤腐难成， 则致消 化不良诸症。从胃受纳腐熟功能失常的临床表现来 看， 因胃阴虚而致者， 亦每每易见， 有学者研究发现慢 性萎缩性胃炎及其癌前病变中气阴不足证候尤为明 显 ［4 ］ 。胃阴虚临床多见胃脘隐痛， 咽干舌燥， 纳食减 少， 或虚痞不食， 嘈杂不舒， 形体消瘦， 神疲乏力， 舌质 光红或干红少津有裂纹， 脉弦细而数， 或细数无力等 症。临证治疗上应以养阴润燥和胃为主 。《临证指南 医案·脾胃》 指出 :“所谓胃宜降则和者， 非用辛开苦 降， 亦非苦寒下夺， 以损胃气， 不过甘平或甘凉濡润以 养阴， 则津液来复， 使之通降而已矣。 ” 临床多施以甘 凉柔润或甘寒生津药物之品。近代张锡纯创味薯蓣 饮， 只用山药一味， 称其既能滋阴又能利湿， 能补肺肾 兼补脾胃， 是补脾阴的良药。
［5 ］ 王道坤教授 ［6 ］ 运用枳壳 益胃汤治疗胃肠阴虚， 方中多用北沙参、 麦冬、 玉竹、 石 斛、 生地等滋阴药以养阴清胃， 常获佳效。我们临床中 应用验方蜥蜴胃康方化裁施治 ［7 －8 ］ ， 方中太子参药性 甘平， 益气养阴， 石斛、 麦冬、 乌梅、 生山楂酸敛养阴和 胃;枳壳行气除胀， 防养阴药滋腻滞胃;葛根生津止渴; 百合安神养胃， 诸药合用， 临证多获良效。
2 脾胃虚损气陷， 注重升提中气
脾胃为后天之本， 主运化， 为人体气机升降之枢 纽。脾气之升与胃气之降协调共济、 升降相因， 则中气 冲和条达， 清浊各行其道 。《脾胃论·天地阴阳生杀 之理在升降沉浮》 指出 :“盖胃为水谷之海， 饮食入胃， 而精气上输脾归肺， 以滋养全身， 乃清气为天者也。升 已而下输膀胱， 为传化糟粕而出， 乃浊阴为地者也” 。 通过脾的升清， 将饮食水谷之精微， 上输心肺， 外达四 未， 濡养周身。同时， 藉胃之和降， 将糟粕之物排出体 外 。《灵枢·口问》 云 :“中气不足， 溲便为之变。 ” 脾胃 受损则影响到升清降浊， 引起中气不足或下陷， 湿浊内 生。李东垣 《脾胃论》 曰 :“脾胃之气下流， 使谷气不得 升浮” 。中气不足或下陷常见眩晕、 气短乏力、 小腹坠 胀、 泄泻、 便溏、 大便不成形等。因此， 我们临床在脾胃 病辨治中据 《素问·至真要大论 》 “下者举之” ， 治用补 中升阳之法， 选用具有升清、 举陷、 补中、 益气、 发散、 温 阳等功效的药物， 仿《脾胃论》 补中益气汤、 升陷汤之 意， 在人参、 黄芪补气健脾基础上， 配伍升麻 3 ～6 g， 柴 胡 3 ～6 g， 葛根 10 ～20 g 等 ［9 ］ 升阳举陷， 升举清气， 清 气升则浊气得除， 气机升降有常， 中焦运化得健， 诸证 即除。
3 脾虚湿邪内生， 风药祛风胜湿
《素问·宣明五气论》 曰 :“心恶热、 肺恶寒、 肝恶 风、 脾恶湿、 肾恶燥， 是谓五恶。 ” 张景岳注 :“脾属土， 其应湿， 湿胜则伤肌肉， 故恶湿。 ” 正所谓“无湿不成 泄” ［10 ］ ， 脾为阴土， 易被湿困而伤及脾阳， 使其运化无 权 。《黄帝内经》 曰 :“湿胜则濡泄” ， 临床可见大便不 成形、 溏滞黏腻不爽， 舌苔白厚腻， 胖大舌、 齿痕舌等。 《黄帝内经》 提出风能胜湿， 其中 “风” 多指具有走窜开 泄、 辛香发散、 宣畅气机之药， 如藿香、 荷梗、 紫苏、 防 风、 羌活、 藁本、 白芷、 苍术、 厚朴等 。《先醒斋医学广 笔记·泄泻》 载 “ 长夏湿热令行， 又岁湿太过， 民多病 泄。当专以风药， 如羌活、 防风、 升麻、 柴胡、 白芷之属， 必二、 三剂， 缘风能胜湿故也。 ” 这里提到在泄泻中加 入风药， 就是取其风药升阳的作用。
［11 ］ 在治疗慢性泄 泻上刘玉洁教授 ［12 ］ 经常在甘温药物的基础上加一些 祛风升提药， 如羌活、 独活、 柴胡、 升麻、 葛根等。中气 充足， 气陷升提， 则泄泻自止。李东垣《脾胃论》 中云: “湿寒之胜， 当助风以平之” ［13 ］ ， 多频次使用羌活、 独 活、 防风等风药。临床中多在以平胃散配合健脾补气 药物的基础上， 酌加羌活、 独活、 防风、 威灵仙、 僵蚕等 祛风除湿， 醒脾健脾， 则湿邪易除、 脾气得复 ［14 ］ 。其中 羌活 《本草经疏》 曰 :“羌活性温， 辛、 苦， 气厚于味， 浮 而升， 阳也。手足太阳行经风药， 并入足厥阴、 少阴经 气分 ” 。《本草备要》 论羌活“宣。搜风， 发表胜湿” 。 独活祛风， 胜湿， 散寒， 止痛 ， 《本经》 云 :“主风寒所 击 ” ， 《药性论》 曰 :“治中诸风湿冷 ” 。《汤液本草》 中 记载防风 “足阳明胃、 足太阴牌二经之行经药 ” ;《本草 纲目》 对防风有 “三十六般风， 去上焦风邪， 头目滞气， 经络留湿， 一身骨节痛。除风去湿仙药” ;《日华子本 草》 言 :“治三十六般风， 男子一切劳劣， 补中益神 ……” 。
临证需注意， 因风药性温热、 刚燥， 治湿虽疗效甚 好， 但因湿性黏腻， 消除较慢， 如长时间使用致过分辛 燥， 往往易耗气伤阴。因此临证用药应谨察阴阳所在 而调之， 以平为期， 理脾而不伤脾、 祛湿而不伤阴之旨， 达到治病而不伤阴之效 ［15 ］ 。
4 心胃母子相关， 温心健脾理气
心与脾胃部位相邻， 心居膈上， 为君主之官， 脾胃 居于膈下， 为水谷之海， 二者仅一膜之膈。郑寿全《医 法圆通》 曰“心居膈膜之上， 下一寸即胃口， 胃口离心 不远” 。其次心与脾胃功能相系 ， 《杂病源流犀烛》 曰: “脾也者， 心君储精待用之府也……为胃行精液， 故其 位即在广明之下， 与心紧切相承” ;《灵枢·经脉》 云: “心手少阴之脉， 起于心中， 出属心系， 下膈络小肠” ， 以上均明确指出胃络通心， 心胃通过经络相连。脾胃 属土， 心属火， 心与脾胃乃母子相生关系。心与脾胃因 其部位相邻、 经络相系、 五行相生， 故此在生理、 病理上 相互影响。
心者君主之官， 主血脉运行， 气血运行有赖于心阳 温煦推动作用， 则诸脏得养。故此脾胃纳运功能， 亦有 赖于心阳的温煦。张仲景 《金匮要略·胸痹心痛短气 脉证并治》 指出 “胸痹心中痞， 留气结在胸， 胸满， 胁下 逆抢心， 枳实薤白桂枝汤主之。 ” 则可见心病及脾。一 旦心阳不振， 温土不及， 则可影响脾胃运化致痰饮内 停， 发生胸闷、 气短、 纳差、 腹痛、 腹泻等 ［16 ］ 。此证仲圣 治以甘草干姜汤、 理中丸、 苓术姜甘汤、 桂枝人参汤等， 多以干姜、 炙甘草、 桂枝等辛甘心阳温扶脾阳。 ［17 ］ 因 此， 我们在临床脾胃病的治疗上多遵《灵枢》 “胃络通 心” 理论， 心胃相关， 胸胃同治， 注重温通心阳以助脾 运。
临证中在辨证论治基础上， 多配合采用张仲景 《金匮要略·胸痹心痛短气脉证并治》 之法， 选用瓜蒌 薤白白酒汤、 瓜蒌薤白半夏汤、 枳实薤白桂枝汤等方剂 进行治疗。方中主药瓜蒌宽胸理气涤痰， 薤白温心阳 散结气， 枳实、 厚朴行气除痞， 桂枝上以宣通心阳， 下以 温化中焦阴气。诸药合用， 温心通阳， 理气健脾， 胸胃 同治， 提高脾胃功能， 取效迅捷。
5 注重温阳补肾， 治用四逆之辈
肾为水脏， 内寓相火， 脾为土脏， 土筑为堤， 水屯其 中， 命门火旺必伤脾土;肾为先天之本， 脾为后天之本， 先天肾精有赖后天脾气滋养和培育， 肾命门火衰， 则脾 土难旺， 脾随肾虚， 脾胃受病， 故 《素问·五脏生成》 有 “肾之合骨也， 其荣发也， 其主脾也。 ” 张景岳在《景岳 全书·杂证谟·脾胃》 中指出 “盖人之始生， 本乎精血 之源;人之既生， 由乎水谷之养。非精血无以成形体之 基， 非水谷无以成形体之壮。精血之司在命门， 水谷之 司在脾胃。故命门得先天之气， 脾胃得后天之气也。 是以水谷之海， 本赖先天为之主， 而精血之海， 又必赖 后天为之资。 ” 即是指脾与肾相互资生， 相互促进。 若肾阳虚弱， 不能煦脾， 运化失常， 会引起腹痛、 腹 泻等， 如 《景岳全书·泄泻》 指出 :“肾为胃关， 开窍於 二阴， 所以二便之开闭， 皆肾脏之所主， 今肾中阳气不 足， 则命门火衰……阴气盛极之时， 即令人洞泄不 止” 。临床症见黎明前腹部疼痛， 肠鸣即泻， 泻后则 安， 形寒肢冷， 腰膝酸软， 面色 白 光 白， 舌淡苔白， 脉细无 力。年老体衰或久病伤阳者多见。魏建功等 ［18 ］ 用自 制的枳术补肾汤治疗泄泻， 方中益智仁、 制附片(先 煎)温补肾阳， 白术、 黄芪、 甘草健脾益气， 调理脾胃; 肾阳温， 则脾阳健。总观该方， 脾肾双治， 肾阳为主， 以 脾阳为辅， 其效更彰。
赵献可《医贯》 曰 :“饮食入胃， 犹水谷在釜中， 非 火不熟， 脾能化食， 全借少阳相火之无形者， 在下焦腐 熟， 始能运化也。 ” 强调欲补太阴脾土， 先补肾中少阳 相火， 因肾火对脾土有温煦作用。许叔微《普济本事 方·二神丸》 亦指出“肾气怯弱， 真元衰劣， 自是不能 消化饮食， 譬如鼎釜之中， 置诸米谷， 下无火力， 维终日 米不熟， 其何能化?” 指出脾的运化功能须有肾火的推 动。严用和分析“补真丸” 时有“ ……肾气若壮， 丹田 火经上蒸脾土， 脾土温和， 中焦自治， 膈开能食矣。 ” 也 认为脾土需要肾阳的温煦。
因此要想增强脾胃功能， 增强脾胃病治疗效果， 必 当温阳补肾 。《伤寒论·辨太阴病脉证并治》 曰 :“自 利不渴者， 属太阴， 以其脏有寒故也， 当温之， 宜服四逆 辈” 。此处 “四逆” 是指四逆汤一类温阳补肾的方剂， 如通脉四逆汤、 茯苓四逆汤、 当归四逆汤、 肾气丸等， 除 四逆辈类还有白通汤、 干姜附子汤等， 方剂组成总不离 干姜配附子， 以达阳气复用之效 ［17 ］ 。这实则是告诫医 者在脾胃病证治疗中要注意通过补肾阳、 助肾气以达 到提高脾胃运化功能， 促进脾胃疾病康复的目的。 《医宗金鉴》 评论四逆汤能 “鼓肾阳， 温中寒， 有水中暖 土之功” 。临证用药时可以在补气健脾基础上适当加 用附子、 肉桂、 桂枝、 细辛、 吴茱萸、 小茴香、 补骨脂、 肉 苁蓉等， 多获良效。
来源：辽宁中医杂志 作者：艾梦环 关芳 李卫强
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