1 先秦两汉是脾胃学说初步形成的奠基阶段
脾胃学说思想最早见于《黄帝内经》 ( 以下简称 《内经》 ) ， 虽未有专篇论述， 但关于脾胃的生理解 剖、 病理、 诊断、 治疗及预防均有详细论述 。《素问· 灵兰秘典论 》 “脾胃者， 仓廪之官， 五味出焉” 是对脾 胃功能的高度概括 。《素问·太阳阳明论》 “脾者土 也， 治中央， 常以四时长四藏， 各十八日寄治” ， 《素 问 · 玉机真藏论 》 “中央土以灌四傍 ” ， 《素问 · 五脏别 论 》 “胃者， 水谷之海， 六府之大源也” ， 均是对脾胃 生理功能的早期论述 。《素问·经脉别论》 “饮入于 胃， 游溢精气， 上输于脾， 脾气散精， 上归于肺， 通调 水道， 下输膀胱。水精四布， 五经并行” ， 首次表述 了脾胃对饮食的转运作用。
《内经》 中有很多关于脾胃病因病机的论述， 如 《素问 · 生气通天论》 “因而饱食， 筋脉横解， 肠澼为 痔。因而大饮， 则气逆” ， “阴之所生， 本在五谷， 阴 之五宫， 伤在五味 。 ” 《灵枢 · 脉度 》 : “脾气通于口， 脾 和则口能知五谷矣 。 ” 《素问 · 至真要大论》 : “诸湿肿 满， 皆属于脾 。 ” 《灵枢 · 师传 》 : “胃中热则消谷， 令人 县心善饥， 脐以上皮热……胃中寒， 肠中热， 则胀且 泄” 等。诸多论述对后世脾胃学说的发展影响深 远， 如 “饮食自倍， 肠胃乃伤 ” 、 “胃不和则卧不安” 的 脾胃病因观， 堪称经典之言并延续至今 。《素问·阴 阳应象大论 》 “脾在志为思， 思伤脾” ， 对现代脾胃情 志致病仍具有指导意义 。《灵枢 · 本神 》 “脾藏营， 营 舍意， 脾气虚则四肢不用， 五脏不安， 实则腹胀经溲 不利” 的观点， 与张景岳“能治脾胃使食进胃强， 即 所以安脏也” 的观点一脉相承。
在治疗方面 ， 《内经》 的论述具有重要的临床指 导价值。如 《灵枢 · 邪客》 的半夏秫米汤被视为治疗 胃逆不和、 不得眠的主方 ; 《素问·藏气法时》 “脾病 者， 身重， 善饥， 肉痿， 足不收， 行善瘛， 脚下痛; 虚则 腹满肠鸣， 飨泄食不化 。 ” 《内经》 提出的“脾苦湿， 急 食苦以燥之” ， “脾欲缓， 急食甘以缓之” ， “用苦泻 之， 甘补之 ” ， “中满者， 泻之于内 ” ， “其实者， 散而泻 之 ” ， “治痿独取阳明” 等， 这些法则一直为后世医家 所遵循 ［3 ］ ， 可以说 《内经》 初步奠定了脾胃学说的理 论基础。 《难经》 首次描述了脾胃的解剖学形态， 并附有 图形 ［4 ］ 。《难经·十六难》 论述脾胃病的病症特点: “假令得脾脉， 其外证面黄， 善噫， 善思， 善味， 其内 证; 当脐有动气， 按之牢若痛， 其病腹胀满， 食不 消……有是者脾也， 无是者非也。 ” 张仲景在继承《内经》 学术思想基础上证治结 合， 提出 “见肝之病， 知肝传脾， 当先实脾” 的既病防 变思想和 “四季脾旺不受邪” 的未病先防理论， 尤其 是 “四季脾旺不受邪” 实为李东垣“内伤脾胃， 百病 由生” 观点之源流。徐银环认为， 张仲景重视脾胃 阳气， 首崇温补脾胃 ［5 ］ ， 并在立法、 组方、 用药、 服法 诸方面处处体现其顾护脾胃的思想。如“养胃气， 存津液” ， 察脾胃之气测疾病传变， 药后饮热粥、 禁 生冷和久病的调、 补、 和、 清之法均意在顾护和恢复 胃气 ［6 ］ 。 《伤寒论》 有大量脾胃病临床诊治的论述， 如 “胃家实” 乃阳明病的特点， 病机为燥热伤津、 阳明 经证治以白虎汤类， 而阳明腑实的痞满燥实坚则以 急下存阴的三承气汤类保津液， 胃强脾弱的脾约证 治以麻子仁丸 ; “脾家虚” 以太阴虚寒为主要病机， 以理中汤、 四逆汤温脾为主要治法。另外 ， 《金匮要 略》 对常见脾胃内伤杂病从病因病机、 辨证立法、 处 方用药及预后护理等方面都有系统论述， 如小建中 汤、 黄芪建中汤补脾益气， 麦门冬汤养胃阴， 芍药甘 草汤育胃止痛， 大建中汤温胃散寒， 泻心汤辛开苦降 以消痞等 ［7- 8 ］ 。可以说 ， 《伤寒论》 确立了脾胃病的 辨证原则和基本治法， 成为后世调治脾胃病组方用 药的基础和规范。
2 魏晋唐宋时期是脾胃学说推动补充的发展 阶段
魏晋南北朝至唐宋时期是医学理论全面发展的 时期， 出现了许多药物学、 方剂学及临床专著， 从不 同方面推动了脾胃学说的发展， 使脾胃理论得到进 一步的补充。
巢元方 《诸病源候论》 以脏腑为核心论述病机， 专列 “脾胃病诸候” ， 从病因、 病机、 证候、 预后等方 面进行阐述 ［7 ］ ， 开拓了从病理角度研究脾胃病证的 途径， 也是脾胃病理学的最早记载 ［5 ］ 。 孙思邈 《千金方》 在杂病辨治中以五脏六腑为 纲、 寒热虚实为目， 并开创了脏腑分类方剂之先河。 《千金要方》 设脾脏和胃腑篇， 涉方 300 余首， 从养 生食疗等多角度探讨了脾胃的护理。孙思邈认为 “春夏取冷太过” ， 提出“温食” 以顾护脾阳 ［9 ］ ， 指出 “医者， 当须先洞晓病源， 知其所犯， 以食治之， 食疗 不愈， 然后用药。 ” 洪文旭 ［10 ］ 认为， 孙思邈发展了脾 胃学说， 系统论述了脾胃的解剖生理， 治疗中强调审 脉辨证， 临床上有所创新， 丰富了治疗内容 。《千金 方》 中许多名方， 如治疗 “脾胃冷积不消” 的温脾汤、 治疗胃热的地黄煎等为后人所推崇 。《千金要方》 提出 “五脏不足， 求于胃” ， 认为调理脾胃是治疗五 脏不足的根本， 调治脾胃可使“气得上下， 五脏安 定， 血脉和利精神乃治” ， 后世张景岳的“调五脏即 可以安脾胃” 即是此观点的发挥。宇文亚 ［11 ］ 指出， 孙思邈治疗脾胃病的特点是其脱离六经， 直接从调 治脾脏与胃腑的功能入手， 根据脾脏及胃腑的生理 特性不同将二者分而论治。 宋代从国家层面设立脾胃专科， 足见其对脾胃 的重视程度。钱乙提出 “脾主困” 理论 ， “脾主困， 实 则困睡， 身热， 饮水; 虚则吐泻生风” ［12 ］ ， 并将“虚 羸、 积、 疳、 伤食、 吐泻、 腹胀、 慢惊、 虫症” 等从脾胃 论治， 且认为 “疮疹、 咳嗽、 黄疸、 肿病、 夜啼” 等也与 脾胃密切相关， 皆可从脾胃论治， 并把脾胃失调作为 引起小儿内伤病的病机关键， 认为“脾胃虚弱， 四肢 不举， 诸疾遂生” 。钱乙对脾胃辨治用药具有柔润 清灵、 清凉攻伐的特点， 如健脾的白术散、 益黄散， 泻 热的泻黄散， 益脾和胃的异功散等。牛笛等 ［13 ］ 认 为， 钱乙治疗小儿脾胃以调中为主， 运脾为贵， 反对 “痛击 ” “大下” 和“蛮补” ， 将损阳劫阴之法视为禁 忌， 提倡 “脾初虚而后结积， 治宜先补脾， 后下之， 下 后又补脾” 。此外， 宋代的四君子汤、 参苓白术散、 枳壳散等脾胃病名方一直沿用至今。 可以看出， 魏晋唐宋时期是脾胃理论进一步完 善、 脾胃证治日趋专科化的时期。
3 金元时期是脾胃学说系统发展的鼎盛阶段 金元时期， 各民族医药学交流融合， 同时频繁的 战乱导致疾疫流行， 促使医家从不同角度探索人体 奥秘和疾病防治 ［14 ］ ， 故出现了百家争鸣、 学派崛起 的学术局面， 其中脾胃病尤受关注。该时期也成为 脾胃学说系统发展的鼎盛时期。
刘完素倡导“主火论” ， 但也非常重视脾胃， 认 为 “土为万物之母， 水为万物之元， 故水土同在于 下， 而为万物之根本也” ， 强调了胃中润泽的重要 性 ［15 ］ 。刘完素《素问玄机原病式》 指出， 脾胃的根 本病理为“诸湿肿满， 皆属脾土” ［16 ］ ， 脾胃病当“润 燥除湿， 补泻其本” ， 所以燥湿和润燥是其治疗脾胃 病的主要方法。宋亚南 ［17 ］ 研究刘完素使用的高频 药物中， 甘草、 茯苓、 白术、 人参、 生姜、 木香、 陈皮等 明确归入脾胃经且位居前列， 位居前四位的药物是 治疗脾胃气虚证四君子汤的组成药物。
金 · 张元素稍后于刘完素， 为易水学派创始人， 他对脾胃病的研究深入而系统， 总结出“土实泻之， 土虚补之， 本湿除之， 标湿渗之， 胃实泻之， 胃虚补 之， 本热寒之， 标热解之” 等治疗原则。张元素根据 脾喜温运、 胃宜润降的特点， 确定了治脾宜守、 宜补、 宜升， 治胃宜和、 宜攻、 宜降等治则， 为后世脾胃病辨 治纲领的完善起到了重要的作用。张元素治疗脾胃 病以扶养后天之本为主， 辅之以治痞消食， 此即其所 谓 “养正积自除” 的观点。并创制了治疗脾胃病的 代表方剂枳术丸， 枳术丸源于《金匮要略》 的枳术 汤， 张元素改汤为丸， 白术用量多于枳实， 为补中有 消， 以补为主 ［18 ］ 。张元素对于脾胃病的治疗方法被 易水学派奉为圭臬， 其弟子李东垣在其基础上贡献 最大。
李东垣师从张元素， 其代表作《脾胃论》 提出了 系统全面的 “脾胃学说” 理论， 并开创了疾病的内伤 学说， 因此有“外感宗仲景， 内伤法东垣” 之说。李 东垣提出 “内伤脾胃， 百病由生” 的著名论点， 用药 主张益气泻火、 升清降浊， 以辛甘温升阳益胃为主 剂， 避开苦寒伤及脾胃之品 ［19 ］ ， 倡导“补脾胃” “泄 阴火 ” “升发脾阳” “甘温除热” 等治法。其“甘温除 热” 理论和所创的补中益气汤等方剂开辟了内伤发 热治疗之蹊径， 为后世医家所效法。
金·张从正私淑刘完素的学术观点， 反对易水 医家的先固元气、 温补脾胃的治疗方法， 提出了攻邪 即是扶正的辨证关系， 主张用汗吐下法， 提出“陈莝 去而肠胃洁， 癓瘕尽而营卫昌” 的观点 ， “使上下无 碍， 气血宣通， 并无壅滞” ， 从而达到恢复健康的目的。对脾胃病理的认识， 重视胃中燥热而致病 。《治 法杂论》 指出 :“潮热腹满者， 谓邪热在胃中也。可以 荡涤邪热， 流湿润燥， 宜急治之。 ［ 20 ］ ” 张从正重视食 补， 提出 “养生当论食补” 的著名论点。认为 “善用药 者， 使病者而进五谷者， 真得补之道也” 。对于药补和 食补的关系认为 : “夫谷肉果菜之属， 犹君之德教也; 汗下吐之属， 犹君之刑罚也。故曰: 德教， 兴平之粱 肉; 刑罚， 治乱之药石。若人无病， 粱肉而已。及其有 病， 当先诛伐有过。病之去也， 粱肉补之。如世已治 矣， 刑措而不用。岂可以药石为补哉。 ［ 21 ］ ” 元 · 王好古先后师从张元素与李东垣， 成为易水 学派承前启后的一代名医。王好古受张元素脏腑辨 证遣方用药的影响， 同时得到李东垣脾胃学说思想 的启迪， 形成了自己独特的阴证理论。张元素治饮 食内伤， 根据三阴经受病而用消吐下之法。王好古 悟得 “洁古既有三阴可下之法也， 必有三阴可补之 法” 。注重脏腑虚损和伤寒三阴虚证的研究， 在《阴 证略例》 中倡言 “三阴论” ， 全面阐发阴证辨证， 强调 肝脾肾三阴在病变中的作用， 创“内伤三阴例” ， 在 阐发脾胃内伤热中证基础上， 着重论述脾胃内伤寒 中证 ［22 ］ ， 治疗阴证时组方多固护脾胃， 注重温补， 用 药多温热辛甘少有苦寒 。《阴证略例》 载方 58 首， 其中温中散寒和破阴回阳方剂共 46 首占 79%， 其 主张温补脾肾对明清温补学派的发展影响深远。 朱丹溪师承刘完素再传弟子罗知悌， 旁通李东 垣、 张从正， 得火热论、 脾胃论、 攻下论之精华。朱丹 溪将其重要观点“阳常有余阴常不足” 用于脾胃病 的治则与组方用药中， 养胃气、 益阴精、 补阴以配阳， 强调胃在阴气生成中的重要作用。李熙等 ［23 ］ 通过 数据挖掘技术对《丹溪心法》 有关脾胃病的方剂进 行分析， 纳入处方 105 首， 涉及中药 150 种， 其中炙 甘草、 陈皮、 白术、 人参、 茯苓等 17 种中药是治疗脾 胃病的常用药物， 足见朱丹溪对脾胃在疾病治疗中 的重视。如朱丹溪论治痰病提出治痰法 : “实脾土， 燥脾湿， 是治其本也” ， “大凡治痰， 用利药过多， 致 脾气虚， 则痰易生而多” 。治郁证重在中焦脾胃， 认 为 “凡郁皆在中焦” ， 创制治疗六郁的代表方越鞠丸 以及左金丸、 保和丸等。在养生保健方面， 他认为 “脾得温则易化而食味进” ， 从而提出“补肾不如补 脾” 的观点， 对后世影响颇大 ［24 ］ 。
4 明清时期是脾胃学说全面充实的完善阶段 明清时期全书、 丛书和类书大量涌现， 临床学科 快速发展， 脾胃病在生理病理特点的阐述和辨证论 治规律探讨上日趋充实和全面。清代温病学说兴起 亦使此时的脾胃学说与温病息息相关。 明 · 王纶结合李东垣、 朱丹溪之学提出脾阴说， 认为治脾胃须 “分阴阳气血” ， 反对概用“辛温燥热、 助火消阴之剂” 。他认为胃火旺与脾阴虚互为因 果， 其 “脾胃阴血虚则阳火旺” 的观点对后世“脾阴” “胃阳” 学说具有重要影响 ［7 ］ 。 戴思恭拜朱丹溪门下， 提出“阳易亢， 血易亏” 的气血盛衰理论， 强调顾护胃气， 其辨证准确， 用药 精到。傅金缄 ［25 ］ 总结戴思恭治病重胃气特点为“养 胃气以束宗筋治疗中风偏瘫， 壮胃气以驱疟邪， 健脾 胃取其分消治痰饮内滞， 补脾胃以资气血治妇人生 产” 。 薛己在脾生理功能阐述上贡献独特。他指出 “人得土以养百骸， 身失土以枯四肢” ， 明确提出“血 藏于脾土， 故云脾统血” 即“脾统血” 的观点， 并进一 步论述脾阴学说 : “阴虚乃脾虚也， 脾为至阴” ［26 ］ 。 时值刘河间、 朱丹溪之学盛行， 多寒凉攻伐， 薛己力 纠时弊， 主张温补脾胃与肾命， 发李东垣之学成一家 之言， 对后世温补学派影响深远。 明末缪希雍注重养护胃津， 认为“阳明多气多 血， 津液所聚而滋养百脉， 故阳明以津为本” ， 并提 出 “益宜远苦寒” “法当用甘寒” 的治法。论治脾胃 当分阴阳， 更重脾阴 ， “胃主纳， 脾主消， 脾阴虚则不 能消 ” ， “世人徒知香燥温补为治脾虚之法， 而不知 甘寒滋润益阴之有益于脾也” 。缪希雍多选甘寒之 剂， 如生地、 麦冬、 天冬、 石斛等治疗脾阴不足， 奠定 了育养脾阴大法 ［27 ］ 。 张景岳指出寿命长短与脾胃强弱有关 ， “后天 培养者， 寿则更寿， 后天斫削者， 夭则更夭” 。他倡 导温补并善用熟地等药 ， “善治脾者， 能调五脏， 即 所以治脾胃也， 能治脾胃使食进胃强， 即所以安脏 也” ［28 ］ ， 提出 “调五脏即可以安脾胃” 的著名观点。 李中梓 《医宗必读》 提出“脾为后天之本” 的著 名论点， 强调“胃气一败， 百药难施” ， 并认为“脾为 后天之本” 与 “肾为先天之本” ， 二者是互济同治的。 “肾安则脾愈安， 脾安则肾愈安” ， 治疗上主张脾肾 并重 ［4 ］ 。 叶天士主张 “脾胃分治” 强调脾升胃降， 并创胃 阴辨治， 弥补了李东垣重在温补、 略于治胃、 不及养 阴的不足， 纠正了以往治脾之药笼统治胃， 甚至阴阳 不辨的弊病 ［29 ］ 。叶天士认为外感温热燥邪、 过食辛 辣、 素体阴虚、 温病后期等均可致胃阴不足， 故倡导 甘润养胃， 指出“所谓胃宜降则和者， 非用辛开苦 降， 亦非苦寒下夺以损胃气， 不过甘平或甘凉濡润， 以养胃阴， 则津液来复， 使之通降而已矣” ， 其创制 的养胃生津益胃汤沿用至今。
吴鞠通 《温病条辨》 中提出“治中焦如衡， 非平 不安” 的观点对后世辨治湿伤脾胃给予很大启发， 用药上燥、 润、 寒、 热、 轻、 重不可偏激， 以药物药性之 偏纠邪气湿热之偏， 避其脏腑所偏， 继以调理脾胃之 气机升降、 运化收纳之功能， 使二者平安相处 ［30 ］ 。 唐宗海擅治血证， 在脾胃病方面有独到见解。 他认为泄胃夺实、 凉胃润燥是治血凉血的一大法 则 ［31 ］ ， 中焦脾胃在阴、 阳、 气、 血、 水、 火诸血证的病 机中有着驾驭平衡、 间运上下的作用。姜润林 ［32 ］ 总 结唐宗海补益脾阴以存津液为依据， 以开胃进食为 宗旨， 以兼理其他脏腑为辅助。
从先秦两汉到到金元明清， 历代医家结合不同的医疗实践和时代背景， 提出了各具特色的脾胃学 术观点， 总结出疗效显著的脾胃病治疗经验， 形成了 流派纷呈的脾胃学说思想， 使脾胃病研究随之呈现 出百家争鸣、 相互补充、 不断完善的局面。经过几千 年的继承与发展， 形成了较为完整的脾胃病理论体 系， 多角度、 多侧面地体现了中医调治脾胃病的特色 与优势。
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