1 病因病机
施杞教授认为， 颈椎病属于慢性筋骨疾病， 属于中 医 “痹证” 范畴 ［3-4 ］ 。《素问·痹论》 曰 : “风寒湿三气杂 至， 合而为痹也。其风气盛者为行痹， 寒气盛者为痛 痹， 湿气盛者为著痹。 ” 施杞教授临证尤重脏腑气血在 颈椎病发生、 发展中的变化， 强调内伤与外损并重， 认 为颈椎病总属本虚标实， 其中肝脾肾亏虚为本， 风寒湿 邪外袭、 痰湿内蕴、 痹阻气血为标。他指出“肝主筋” “肾主骨 ” “脾主气血” ， 不论内因、 外因或不内外因， 均 可导致脏腑气血亏虚， 使 “筋骨失其所养” ， 六淫外邪乘 虚而入， 盘踞经隧， 进而闭阻气血， 留滞于内而发病 ［5 ］ 。 施杞教授认为， 脊柱与关节的稳定性由两部分维 系。一是内源性稳定， 包括骨、 椎体及附件、 椎间盘， 维 持静力系统平衡; 二是外源性稳定， 主要是附着于骨骼 的肌肉和韧带， 维持动力系统平衡 ［6 ］ 。自然退变、 急慢 性损伤、 感受风寒、 咽部及颈部炎症等因素引起的内外动静力平衡失调， 可导致椎间盘变性( 髓核脱水、 纤维 环变性、 软骨板变性变薄) 、 椎体骨刺形成、 关节突及其 他附件的改变、 血液循环改变等。根据不同的临床症 状和体征， 颈椎病可分为颈型、 神经根型、 椎动脉型、 脊 髓型、 交感神经型， 其中神经根型约占 65% ～ 70%、 脊 髓型颈椎病约占 5% ［7 ］ 。
2 辨证施治
施杞教授临证辨治颈椎病， 提倡按病分型， 辨病、 辨证、 辨型相结合， 治疗时以缓解筋肉痉挛、 消除局部 炎症因素、 改善组织微循环、 增加营养供应及恢复动静 力平衡为目的， 以看清病人、 看懂病情、 看出门道为指 导， 以扶正祛邪、 补益肝脾肾、 调和气血为治法 ［8 ］ 。
2． 1 颈型颈椎病 颈型颈椎病以颈枕部肌肉痉挛疼
痛、 活动受限为主要表现， 多因姿势不当、 感受风寒所 致， 有反复发作的落枕史， 预后良好， 症状消失快。
2． 1． 1 风寒痹阻型 颈项部疼痛、 板滞， 肌肉痉挛甚 至僵硬， 转颈困难， 或伴有颈椎病的其他表现。
辨证: 风寒阻络， 营卫失和。
治法: 解肌发表， 生津舒经。
处方: 以颈痹方( 生黄芪 15 g， 川芎 12 g， 柴胡 9 g， 桂枝 12 g， 生白芍 15 g， 粉葛根 15 g， 生地黄 9 g， 大枣 9 g， 生姜 6 g， 炙甘草 6 g) 加减。
2． 1． 2 湿热蕴结型 颈项酸楚疼痛， 头身困重， 咽喉 肿痛， 口干黏腻， 痰多， 小便短赤; 舌苔黄腻， 脉滑数。 辨证: 湿热内蕴， 痰瘀化火。
治法: 益气和营， 养阴清咽。
处方: 以和营清咽汤( 生黄芪 15 g， 桂枝9 g， 赤芍 12g， 白芍 12 g， 川芎 12 g， 当归 9 g， 玄参 12 g， 板蓝根 15 g， 葛根 15 g， 羌活 12 g， 生甘草 6 g) 加减。 2． 2 神经根型颈椎病 神经根型颈椎病除颈肩部疼 痛外， 多伴有上肢或手指的酸胀、 麻木、 疼痛感， 因椎间 盘的退变压迫神经根所致。
2． 2． 1 早期 以疼痛麻木为主， 多见血瘀型和湿 热型。
( 1) 瘀血痹阻型。颈项肩臂疼痛麻木， 以痛为主， 多有受风寒史， 往往久治不愈， 疼痛难忍， 夜间尤甚; 舌 紫、 苔白腻， 脉弦紧。
辨证: 气血痹阻， 经络不遂。
治法: 祛瘀通络， 蠲痹止痛。
处方: 疼痛为主者， 以筋痹方( 生黄芪 15 g， 当归 9 g， 生白芍 15 g， 川芎 12 g， 生地黄 9 g， 柴胡 9 g， 乳香 9 g， 羌活 12 g， 秦艽 12 g， 制香附 12 g， 川牛膝 12 g， 广 地龙 9 g， 炙甘草 6 g) 合三藤饮( 青风藤、 络石藤、 鸡血 藤) 加减; 麻木为主者， 以筋痹方合三虫饮( 全蝎、 蜈蚣、 土鳖虫) 加减。
( 2) 湿热内蕴型。颈肩疼痛， 上肢麻木， 咽喉肿痛， 口干黏腻， 痰多， 小便短赤; 舌苔黄腻， 脉滑数。 辨证: 湿热内蕴， 痰瘀化火。
治法: 以咽喉肿痛为主者， 治以益气和营、 养阴清 咽; 以湿热为主者， 治以清热利湿、 活血通络。 处方: 前者以和营清咽汤加减; 后者以热痹方( 黄 芪 15 g， 柴胡 9 g， 当归 9 g， 苦参 9 g， 党参 12 g， 苍术 9 g， 防风 12 g， 羌活 12 g， 知母9 g， 茵陈12 g， 黄芩9 g， 秦艽 9 g， 露蜂房 9 g， 大枣 12 g， 炙甘草 6 g) 加减。
2． 2． 2 缓解期 颈肩部疼痛、 麻木症状缓解， 但病程 持续较长， 多见痰湿僵凝， 辨证为痰湿凝结型。颈肩疼 痛、 四肢重着麻木， 甚则拘挛刺痛; 舌紫、 苔腻， 脉细弦。 辨证: 气滞血瘀， 痰瘀互结。
治法: 理气活血， 逐瘀化痰。
处方: 偏热者， 以牛蒡子汤合三虫饮加减; 偏寒者， 以麻桂温经汤合圣愈汤加减。
2． 2． 3 后期 病势缠绵未愈， 多见气血、 肝肾不足， 辨 证为虚实夹杂型。颈痛麻木， 掣引肢臂， 患肢乏力， 上 肢或手掌部肌肉萎缩; 舌暗、 苔薄白， 脉沉细。
辨证: 肝( 脾) 肾亏虚， 气血不和。
治法: 调和气血， 补益肝( 脾) 肾。
处方: 以调身通痹汤( 炙黄芪 15 g， 党参12 g， 当归 9 g， 白芍 12 g， 川芎 12 g， 熟地黄 12 g， 柴胡 9 g， 独活 12 g， 桑寄生 12 g， 秦艽 12 g， 防风 12 g， 桂枝 12 g， 茯苓 12 g， 杜仲 12 g， 川牛膝 12 g， 炙甘草 6 g) 加减; 若出现 肌肉萎缩， 则予地黄饮子合黄芪、 当归、 柴胡、 生薏苡仁 等， 阴阳双补。
2． 3 脊髓型颈椎病 以慢性、 进行性的四肢感觉及运 动功能障碍为主要表现， 多先出现下肢症状， 如脚踩棉 花感、 行走不利、 步履不稳等。上肢可出现精细运动功 能障碍及麻木、 疼痛、 烧灼感等， 严重者可出现高位截 瘫。多由椎体后缘骨赘、 韧带肥厚或钙化、 椎间盘压迫 等， 导致颈椎管狭窄压迫脊髓引起。施杞教授认为脊 髓型颈椎病可从痉、 痿论治 ［9 ］ ， 对于轻中度的脊髓型颈 椎病患者， 可以进行以内服中药为主的非手术治疗， 有 一定的远期疗效 ［10 ］ 。
2． 3． 1 痉证期 可见下肢筋脉拘急， 肌张力增高， 行 动不利， 步履不稳， 脚踩棉花感， 容易摔跌， 颈项僵硬， 转侧不利， 四肢麻木， 胸胁裹束感。查体可见病理征， 如霍夫曼征、 巴宾斯基征、 查多克征、 奥本海姆征、 戈登 征阳性。
气滞瘀阻型除上述症状外， 还伴有局部刺痛; 舌紫 黯、 苔薄白， 脉弦细。
辨证: 气滞血瘀， 经脉痹阻。治法: 理气活血， 化瘀通络。 处方: 以筋痹方加减。若症状较重， 伴有大便秘结 等腑气不通见症者， 可以大承气汤加减， 以疏通腑气; 病情较轻者， 可用痉痹方( 生黄芪 15 g， 当归 9 g， 白芍 15 g， 川芎 12 g， 生地黄 12 g， 制大黄 12 g， 柴胡 9 g， 红 花 9 g， 桃仁9 g， 天花粉12 g， 土鳖虫9 g， 炙甘草6 g) 加 减。胸胁裹束感及刺痛明显者， 可用葶苈大枣泻肺汤 或甘遂饮或膈下逐瘀汤; 伴腹部裹束感者， 用少腹逐 瘀汤。
2．3． 2 痿证期 颈项腰膝酸软， 四肢不举， 筋脉驰缓， 肌肉萎缩， 下肢萎废， 肌力、 肌张力下降明显， 部分患者 阳痿遗精， 小便滴沥不尽， 头重欲睡或泛恶胸闷; 舌淡 体胖、 苔薄腻或腻， 脉细滑。
辨证: 肾精亏虚， 痰滞于内。
治法: 补益肾精， 化痰清上。
处方: 以痿痹方( 炙黄芪 15 g， 党参 12 g， 当归 9 g， 白术 12 g， 川芎 12 g， 柴胡 9 g， 熟地黄 12 g， 山茱萸 12 g， 巴戟天 12 g， 肉苁蓉 12 g， 附子 9 g， 鹿茸 6 g， 五味 子 9 g， 麦冬 12 g， 石菖蒲 12 g， 茯苓 15 g， 鸡血藤 15 g) 加减。伴有骨质疏松， 或肾阴虚症状明显者， 配合左归 丸， 加淫羊藿、 肥知母。
2． 4 椎动脉型( 脑型) 颈椎病 以眩晕、 头痛、 恶心等 为主要表现， 多由于颈钩椎关节增生、 椎间盘病变等刺 激、 压迫椎动脉， 导致椎动脉的畸形、 迂曲或痉挛， 阻碍 脑部血液供应， 当体位改变时， 可诱发或加重症状 ［11 ］ 。
2．4． 1 气血瘀阻型 眩晕、 头痛， 颈部血管 B 超检查 可见斑块存在， 或伴有颈肩部疼痛不适; 舌紫、 苔薄白， 脉细弦。
辨证: 气滞血瘀， 经脉痹阻。
治法: 活血化瘀， 理气通络。
处方: 以血府逐瘀汤合圣愈汤加减。
2． 4． 2 肝阳上亢型 眩晕耳鸣、 头目胀痛、 口苦、 失眠 多梦， 遇烦劳郁怒而加重， 甚则仆倒; 颜面潮红， 急躁易 怒， 肢麻震颤; 舌红、 苔黄， 脉弦或数。
辨证: 阴不制阳， 肝风内动。
治法: 平肝潜阳， 活血通络。
处方: 以脉痹方( 炙黄芪 12 g， 川芎 12 g， 柴胡 9 g， 天麻 12 g， 钩藤 12 g， 石决明 30 g， 山栀9 g， 黄芩 9 g， 益 母草 15 g， 夜交藤 18 g， 川牛膝 12 g， 秦艽 12 g， 羌活 12 g) 合三藤饮加减， 加秦艽、 羌活祛风除湿。
2． 4． 3 痰湿中阻型 眩晕、 恶心， 泛泛欲呕， 胸脘痞 闷， 头重如蒙， 四肢乏力， 胃纳不佳; 舌苔白厚腻， 脉 濡滑。
辨证: 脾失健运， 痰浊中阻。
治法: 健脾燥湿， 熄风化痰。
处方: 以半夏白术天麻汤合圣愈汤加减， 加青风 藤、 秦艽、 羌活祛风通络除湿， 黄芪、 当归、 柴胡行气 活血。
2． 4． 4 胆热内扰型 眩晕心悸， 虚烦不眠， 痰多泛恶 呃逆， 颈项酸楚不舒; 舌苔薄黄腻， 脉细滑。
辨证: 胆虚痰热， 湿热内扰。
治法: 清胆化痰， 理气和胃。
处方: 以温胆汤合圣愈汤加减。
2． 4． 5 气血亏虚型 颈项疼痛， 酸楚缠绵， 头晕目眩， 面色 白或不华， 心悸气短， 倦怠神疲， 纳呆食少便溏， 肌肤蠕动， 肢体麻木; 舌淡红， 脉沉细。常伴有血压 偏低。
辨证: 气血亏虚， 中气不固。
治法: 益气养血， 升提清阳。
处方: 以益气聪明汤合圣愈汤加减。
2． 5 交感神经型颈椎病 不同患者症状差异较大， 可 表现为头晕头痛、 五官症状( 眼胀、 流泪、 眼干涩等) 、 周 围血管症状( 肢体发凉、 心律异常等) 、 血压异常及出汗 障碍( 少汗、 多汗或局部出汗等) 。施杞教授提出从六 经辨治颈椎病的观点 ［12 ］ ， 而在交感型颈椎病的辨证中 多从少阳经及三阴经进行论治。
2． 5． 1 少阳经证 口苦咽干， 目眩， 胸胁苦满， 默默不 欲饮食， 心烦喜呕。 治法: 和解少阳。 处方: 以小柴胡汤合圣愈汤加减。
2． 5． 2 太阴经证 头晕耳鸣、 肢体麻木、 手足皮温下 降、 畏寒、 自汗、 泄泻， 甚者耳底疼痛、 失聪、 视物模糊， 重者近似于失明; 或血压偏低， 神疲乏力， 少言懒动， 颈 项疼痛; 舌红、 苔薄， 脉沉缓而弱。 治法: 温阳散寒， 补气健脾。 处方: 以补中益气汤加减。
2． 5． 3 少阴经证 太阴经证进一步传变， 可以发展为 少阴经证， 病位在心肾， 临床分为从阴寒化、 从阳热化 两类证候。
( 1) 少阴寒化证。颈项板滞、 疼痛， 牵掣胸背疼痛， 胸闷气短， 肢体沉重， 四肢发冷， 下利清谷， 心率变慢或 心律不齐; 舌紫、 苔白或白腻， 脉沉弦或紧。 治法: 温阳散结。
处方: 以附子汤合瓜蒌薤白白酒汤加减。 ( 2) 少阴热化证。颈项头痛， 眩晕， 耳鸣目涩， 心烦 不得眠， 口燥咽干， 胸满， 小便不利; 舌尖红、 少苔， 脉 细数。 治法: 滋阴清热， 理气化痰， 清胆和胃。 处方: 以猪苓汤合温胆汤加减。
2． 5． 4 厥阴经证 口干欲饮， 气上撞心， 心中疼热， 下 肢厥寒; 或半侧颜面有发热感， 伴汗出异常。 治法: 温经散寒， 养血通脉。 处方: 以当归四逆汤加减。
3 临诊经验
施杞教授认为， 颈椎病的治疗应以非手术疗法为 主， 手法、 牵引、 理疗、 封闭、 颈托、 穴位注射、 中药内服 等方法对颈型、 神经根型、 交感型和椎动脉型的疗效较 好， 对脊髓型颈椎病早期也可以采用非手术疗法， 保守 治疗无效时可考虑手术治疗。施杞教授在颈椎病的临 证时， 主张病证结合， 看人与看病相结合， 内损与外伤 俱治， 治法上则推崇调摄气血、 重视肝脾肾、 心身同治。
3． 1 神经根型颈椎病临诊经验 早期多为痹证， 表现 为颈部僵硬， 颈肩部及上肢疼痛、 麻木等; 后期多为痿 证， 表现为颈项酸楚， 手指发木， 上肢或手掌部肌肉萎 缩， 精细动作变差。其特点多由早期痹证转化为后期 痿证。
3． 2 椎动脉型颈椎病临证经验 此类患者一侧椎动 脉多发育不良或代偿性失调， 同时， 老年人椎动脉、 颈 总动脉多硬化、 脑供血不足。若突然体位改变或颈部 肌肉痉挛， 易造成椎动脉的痉挛， 同时， 还可刺激交感 神经， 导致头晕头胀。治疗上采用中医药内治法， 配合 “整颈三步九法” 以调节椎体动静力平衡 ［13 ］ 。临证需 与梅尼埃病相鉴别， 后者表现为反复发作的旋转性眩 晕、 波动性听力下降、 耳鸣和耳闷胀感。另外， 还需注 重颅内压升高所致的眩晕， 若表现为晨起头晕、 剧烈头 痛、 喷射状呕吐等， 则需怀疑颅内压升高及相关疾病。
3． 3 脊髓型颈椎病临证经验 尽管此类患者椎间盘 突出、 椎管狭窄、 脊髓受压等情况长期存在， 但临床表 现较轻， 往往在感受风寒、 颈部外伤等诱因下， 致椎间 盘及炎症等引起症状加重。施杞教授认为临证不应完 全以影像学检查结果作为手术指征， 而是应当根据患 者的临床症状、 体征、 病理征综合分析。如无明显的病 理征或马尾综合征等， 即使影像学检查提示脊髓压迫 较重， 也可先考虑非手术治疗， 消除脊髓水肿、 炎症， 改 善脊髓血液循环。治疗时可配合静脉用药， 如黄芪、 红 花等益气活血成药， 以及轻度牵引( 控制在 4 kg 以下， 前倾 15° ～30°) 。由于脊髓受到椎管狭窄的一个横向 压力， 运用轻度牵引， 可减轻头部对脊髓的纵向压迫， 缓解颈部肌肉痉挛， 改善局部微循环， 恢复动静力 平衡。
3． 4 交感型颈椎病临证经验 此类患者临床症状繁 多， 无明显主症， 一般多在排除神经根型、 椎动脉型及 脊髓型颈椎病后， 才考虑交感型颈椎病。
3． 5 颈部肌肉痉挛、 头晕目糊临证经验 对于具有此 类症状的患者， 施杞教授多通过按压耳部反应点( 用食 指及拇指指腹按压、 牵拉双侧对耳轮的中、 下部， 可适 当进行捻按， 每次按压 30 s， 以患者感觉疼痛但能忍受 且耳轮出现胀热感为宜) ， 以疏通经气、 缓解颈部疼痛 及肌肉痉挛、 改善颈部活动功能 ［14 ］ 。施杞教授认为耳 穴的刺激冲动传至相应中枢神经部位后， 与疼痛部位 传来的冲动相互作用， 可抵消或减轻疼痛。同时， 配合 颈项部的摩法可刺激体表肌肉神经末梢引起神经冲 动， 并与外周痛传导在脊髓和脊髓以上中枢水平产生 整合效应， 激活脊髓后角板层的本体觉， 通过“阀门” 效 应达到止痛的目的。
3． 6 颈椎病急性期临证经验 症状明显者， 必要时亦 可配合甘露醇、 地塞米松静脉用药以脱水肿、 消炎症， 一般 3 ～5 天即止。在相关辨证用药的同时， 可口服麝 香保心丸、 芪麝丸， 辅以牵引 、 “整颈三步九法” 、 “十二 字养生功” ［15 ］ 等理疗功法。
3． 7 注重脊髓型颈椎病围手术期的中医药治疗 脊 髓型颈椎病围手术期是指手术前的准备期到手术后的 康复治疗期全过程， 包括手术前期( 手术前 30 天至手 术前 3 天) 、 手术期( 手术前 3 天至手术后 7 天) 、 手术 后期( 手术后 7 天至手术后 30 天) 和手术后远期( 手术 30 天以后的 3 年) 。一些手术前体质条件较差， 但必须 手术的颈椎病患者， 手术后可出现一些并发症， 如脊髓 缺血再灌注、 瘀血、 变性、 坏死等。对于此类患者， 可于 术前、 术后进行中医药辨证治疗， 一方面为手术创造更 好的条件， 另一方面可以提高手术疗效、 减缓手术并发 症的发生率。积极开展颈椎病围手术期中医药治疗， 有利于巩固手术疗效， 弥补手术之不足， 同时可缓解手 术所带来的局部和全身创伤， 从而达到恢复患者心身 健康的目的。
4 结语
随着生活方式的改变， 颈椎病已成为临床常见病、 多发病， 加强对其防治已成为骨伤科临床的重要任 务 ［16 ］ 。中医药治疗本病有其有效性、 多样性、 可补性、 无害性、 持续性等特点， 可以集预防、 治疗、 康复、 养生、 治未病为一体 ［ 7 ］ 。我们应坚持在继承中创新， 寻求疗效 好、 副作用小的非手术疗法， 规范临床证型， 统一诊疗标 准， 博采众长， 进一步丰富和完善现有的各种技术。
来源：上海中医药杂志 作者：莫文 王拥军 吴弢 李晓锋 叶洁 施杞
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