患者，男，80岁，数天前开始有外感症状，头痛，恶寒，发热，体温39.6 ℃。送至医院急诊，第2天住院。CXR和CT 检查显示肺部有少量阴影。给予抗生素、解热镇痛药、穿心莲静脉滴注，体温稍降低， 4~5 h后又升到39.6 ℃。 微汗不畅，心烦，口苦，咽干，寒战， 舌红苔黄腻。中药用金银花、炒麦芽、苦杏仁、茯苓、芦根、淡竹叶、连翘、薏苡仁、建曲、白术、炒牛蒡子、麦冬、青蒿、冬瓜子、太子参、甘草、淡豆豉和枳壳。一群友根据外感症状及口苦、咽干和寒战等症状提出“伤寒少阳病”的诊断；还有群友提出以小柴胡汤加减化裁治疗。 因为海外中医们散居于世界各地，缺乏该病例的完整资料，钱伟华（瑞士）要求提供四诊资料。吴潜智（奥斯汀）也提出要看舌图，认为此时的舌象对诊断十分关键和重要。马寿椿要求：能否提供更多的脉证，有无斑疹？是否口渴？二便、饮食情况？脉象？发热有无规律？。汪世平（南非）提出明确病因，是否流行病和传染病以及肺部感染情况等。 马寿椿提出：此病当按温病进行辨治。他认为，伤寒少阳病与温病三焦有所交集，历来混淆。虽伤寒少阳病与温病三焦同有寒热，甚至寒战，口苦咽干，但是病邪不同，少阳之邪为半表半里之热，不夹湿；温病之三焦必夹湿，为湿热。少阳之治用小柴胡汤和解，温病三焦则非也。马寿椿根据叶天士关于“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转虐之机括”的论述，和吴鞠通以三仁汤为主治的论述，首先提出此案为邪在三焦而非少阳。 几个小时后，病人家属提供了舌图，证实了马寿椿在第一时间里所做出的诊断。病人当时舌体略胖，舌质红绛，苔厚黄腻秽浊，舌边尖红，少苔，少津。 图1 舌图I （大汗后4~5 h左右，病人又开始寒战，体温升高，半小时前体温39.9 ℃） 郑信一（新西兰）指出：从舌象上来看，夹湿较重。邓勇（凤凰城）提出：从舌象上看，舌质绛红，苔黄厚腻，明显湿温于上中二焦，又以上焦为主，且热重于湿，清热化湿是重点。 刘国晖（波特兰）提出：此病不宜从伤寒少阳治疗，宜从温病湿温着手。虽然伤寒论第96条和105条有涉及三焦水液代谢而有小便不利者，但所出方皆小柴胡类，升提有余，恐发汗（升提）则神昏耳聋。故小柴胡汤类不宜（《温病条辨》）。 吴潜智感叹：若大家在第一时间就看到舌图，那么，就算一个初学伤寒和温病的人也不会根据一个 “红绛舌，少津”和 “厚黄腻秽浊苔”去诊断伤寒少阳病。4h后的舌图起到了拨云见日的关键作用。大家现在都认为应该按温病进行辨治。这个病案为今后教授 “诊法与辨证的关系”提供了非常鲜活的素材。诊断，先有 “诊”，后才能“断”，“断”就是一个辨证的过程。如果四诊的资料收集不全或不及时，就难免出现辨证的失误。 汪世平（南非）提出：在没有足够的临床资料的情况下，也就是说没有确切的辨证诊断依据时，最好不用经方，而用时方是比较安全的；其次，对于高热病人，如果没有足够的把握之前，最好不要选用经方；再者，高龄患者，正气已虚，若无十足的把握，应该在治疗中观察病人的反应，积累可靠的观察资料。经方如果对症，那可以立竿见影，反之若有参差，也可以急转直下，所以有时投石问路，在治疗过程中也是必要的。 焦点二 应用三焦辨治还是卫气营血辨治 诊断既已确定，治疗便成为讨论的重心。在看过第一张舌图之后，马寿椿立即指出，该病人目前既非小柴胡汤证，又非三仁汤证。郑信一提出：据舌象辨证为湿热并重，且耗伤阴液，故治以清热解毒，利湿化浊。方用甘露消毒丹，佐以芦根清热生津，除秽化浊。 刘鸿（旧金山）认为可以在上方中加黄芩。程式（丹佛）提出：基本同意按湿温论治的原则，以甘露消毒丹合蒿芩清胆汤加减为宜。当以青蒿、黄芩、竹茹、茵陈、碧玉散为主。 邓勇进一步对具体的用药提出了建议：从舌象上看，舌质绛红，苔黄厚腻，明显湿温在上焦、中焦，又以上焦为主，且热重于湿，清热化湿是重点，化湿又重在芳香化湿与苦温燥湿，淡渗利湿次之，如藿香、佩兰、蒄仁、陈皮，苍术、茵陈、薏苡仁、茯苓等；清热又以黄芩等湿热两清为主，而少考虑石膏、知母之辈。适当配伍少许开宣肺气药味，如杏仁、桔梗之类也有助益。由于热重于湿，故比较同意郑信一的看法，以甘露消毒丹为基础加减化裁；或在三仁汤基础上加强清热及芳化上焦的力度。舌虽红绛，但无逆传心包症状，故不考虑犀角、生地黄、牡丹皮等凉血之品来退烧。总之，谨守湿热病机，位在上中二焦又以上焦为主建立治法，灵活选方用药，对退烧多有一定效果。 马寿椿将院方此时的用药概括为5组：清透药，如青蒿、金银花、葛根、柴胡等；清气分热之药，如石膏、知母、黄芩等；养阴生津复正，如桑白皮、地骨皮、太子参等；祛痰之品，如茯苓、半夏、竹茹等；凉血散血的牡丹皮、山楂等。他认为其用药思路与大家的讨论基本一致。 邓勇认为这些药是针对阴阳经热+湿温少阳+营分热+气阴伤而设。 刘国晖则认为院方的处方是以明朝陶华《伤寒六书》柴葛解肌汤合蒿芩清胆汤，达到表里双解的目的。 焦点三 是否已经入营
第2天，患者大汗后4~5 h，开始寒战，体温升高，半小时前 39.9 ℃。因当天已使用了大剂量的解热镇痛药，也使用了激素，不敢再用药，仅物理冰袋降温。患者平素体健，年轻时患过急性黄胆肝炎，治愈。曾患肺结核，后钙化。1个月前，因头晕，收缩压达 160 mmHg，予降压药治疗，目前收缩压维持在120 mmHg左右。患者体质偏热，有时有头痛脑热，但从未持续高热达4~5 d。刘国晖提出：从舌象看，舌质深红，显然非气分所独有，似有向心营发展趋势，而舌苔已有老黄-灰色，乃至黑色而少津，热毒较深而津液已伤。 邓勇对是否入营表达了自己不同的看法：单看刚发出的舌象，的确似热结胃肠，津伤液耗，但结合病史，先前的舌象，是否仍属湿热？治病必求其因，如何明确病因，理顺主次，才能正本清源，取得疗效呢？再问渴欲饮否？伤寒阳明经、腑证，温病热在气分，多大渴欲冷饮。渴而欲少量温热水可为夹湿之象？邓勇认为：除舌质绛红之外，难见深入营血或逆传心包征象，神志、皮肤、动态上均缺乏证据，且新传出舌质已不再红绛。初期，湿温在卫分气分，现阶段以气分为主，三焦辨证病位仍在上中二焦，下焦肝肾症状亦不明显。总之，上焦湿温仍为证候症结所在，除清热化湿之外，开宣肺气，清泻肺热也应考虑，也许不久之后，还会产生痰热，桔梗、黄芩、鱼腥草、芦根等的针对证。邓勇根据最新上传的舌图，仍坚持原先的观点，认为此乃湿温病上中二焦。现阶段，表证已解 (无恶寒、寒战等），湿热由上焦顺传中焦，上焦湿热壅肺，肺气失宣（咳嗽已现，应询问加重否？咳痰量色质、兼胸闷胸痛否及呼吸情况等），中焦湿热胶着，湿遏热伏，高热不退，同时又化燥伤阴（新传舌图明显干燥少津）。上焦中焦病是现阶段证候症结所在，湿热仍为致病主因，故坚定不移地以清化湿热为重点，兼以养阴生（升）津。治上焦清泻肺热，开宣肺气，气行则湿行；治中焦调理脾胃，脾运则湿去，甘露消毒丹、三仁汤、王氏连朴饮都可选，但应体现上面提到的治疗原则。他倾向于用甘露消毒丹为基础方加减，因其偏重于上中二焦，以黄芩、鱼腥草、芦根、桔梗、杏仁等清肺热利肺气；藿香、佩兰、茵陈、蔲仁、陈皮、茯苓等芳香苦温淡渗以化上中焦之湿邪；芦根以固护阴津。有些药要重用，如黃芩、鱼腥草等；若痰热壅肺（问咳痰胸痛等情况）加瓜蒌皮、浙贝母等，并适当增加芦根用量。上焦病并无逆传心包之象，传变实属顺传。 王宗瑶（北卡）根据病人神清，无心烦懊恼之证，皮肤也无瘀斑，认为尚未入营，与邓勇持类似的观点。 图2 舌图II (距第1张图片7 h之后。体温39.9 ℃，大便每日1次，略稀。今日病人在阿司匹林静脉滴注后，又出一身大汗。汗后2~3 h内，体温又从38℃到39.9℃) 马寿椿提出：从第1次舌象到第2次舌象的变化，说明了两个问题。首先，发汗和抗生素起到了透热转气的正面作用，从营透气。其次，付出的代价是伤津，而温病最怕伤津，好在患者身体素质尚好，挺过了这一关。从第3次舌象看，患者已好转，已成功地由初入营分透转气分。 李继福（新西兰）认同马老关于湿温的诊断结论，认为发热、苔浊腻是其特征。热伤津液，也已出现。但不能忽视高热、舌绛、便结这三点。因此，他认为热在气分，热毒深重，就算未入营血，亦已波及营血了，且有热结。 汪世平结合自己多年临床治疗热病的经验，认为水牛角粉、牡丹皮、羚羊角粉、白茅根、芦根、石膏、大黄等药是中药里面的将军，能斩关夺将，热病非它们不可。 刘鸿（旧金山）提出：在中药治疗之时兼以用针灸拔罐或刮痧等，有时可收立竿见影之效。以阳明、少阳胆经，膀胱经泻法为主。根据前后舌象变化，她认为此病人过去身体素质不错，且目前舌象及体征仍然提示热毒侵袭，但早已没有卫分之象。“血汗同源”，所以千万不宜再发汗。但其热毒湿之象需要有渠道而出，才可达到新的平衡，而病人有些溏泄乃是提示身体有湿，或是其身体自行排出热毒之征象，此时宜稍加微泻之法以利湿，可较利于加强除湿泻热解毒，前提是此病人体质尚可。 焦点四 湿温病是否可用下法 在看过第一张舌图，大家倾向于使用“甘露消毒丹”的时候，刘国晖力排众议，提出了不同的治疗方案。他说：温病有少阳三焦一说，代表方如程式所说喻根初的蒿芩清胆汤。从病人发热特点看，有如《温病条辨》在黄芩滑石汤下所说“汗出热解，继而复热”的湿热发热特点，口渴少饮亦然。但从舌头看，舌质深红，显然非气分所独有，似有向心营发展趋势，而舌苔已有老黄-灰色，乃至黑色而少津，热毒较深而津液已伤。这又显然非蒿芩清胆汤和/或甘露消毒丹所包揽。观之大便，已经一日不通。故建议宜先通腑彻热为先，可仿叶桂《温证论治》用小承气合蒿芩清胆汤一试。若欲急为退烧，可用熟大黄5g煎，吞服3g紫雪丹，3次/d。不论用何种方法，以一日2~3次便溏为准。若便溏超过五次或水样便，应立即减少大黄用量。便通热退，腻浊苔去后，再通利三焦，分消湿热。 高耀华（温哥华）提出：湿温发热，病在气分，因年老故湿热互结胃肠现象便结不典型，但从发热现象看为典型的温热胶着，朝轻暮重的弛张热型，且舌苔黄，分解湿热的治疗当前，她的经验是先通下使热有出路可用石膏、芒硝等泄热不太伤阴之药，量要稍大，中病即止（观目前舌象还是可下），遂予小柴胡汤、蒿芩清胆汤之类加重利湿药泽泻、淡竹叶、车前子会有效，泻后，即予养阴。 周光英（波特兰）认为：清营汤、麻杏石膏汤等都比较常用。从舌象上看，病人身体素质还可以，所以适当的通腑泄热（大黄、芒硝）也可适当运用，但要掌握剂量，输液配合，预防津液丢失，所以在这点上同意高耀华的意见。另外她也同意汪世平老师的意见，这是一个远程的病人，四诊资料不全，处方用药不能偏之过极，适当考虑寒热并用，虚实兼顾。最后，病人同时接受大剂量抗生素及西药治疗，可能影响舌苔和导致胃肠道反应。针对该病人的病情，适当运用通腑泄热的方法；种种迹象表明，病人体质尚可，高烧不退，现住院治疗，可随时观察病情变化，所以在用经方的同时加入适量炒大黄，配合利湿等治法，也可收到更快的效果，况且大剂量的西药毒素停留体内，确实需要多种途径清出热、毒、湿、痰。 傅西宁根据病人大便时稀，引家父之语“切记湿温忌下，下之则洞泄不止”。吴潜智赞成此说，认为应用下法“釜底抽薪”未尝不可，但连日便稀溏令人顿感踌躇，担心徒伤津气；且的确未见更多应用下法的指征，感觉病人远非“热结旁流”可比。从舌象上看，近期便秘或为津伤所致。他赞同在红绛舌时急用下法以泄其热毒，救其阴液，如刘国晖、跃华和周光英所说。但现在不能用，因为证变了。所谓的证包括了时间、空间/病位和正邪消长等三大要素。许扬（澳大利亚）认为对于没有阳明腑证的大便稀溏，泻下的分寸很重要；对反复高烧伴汗出数日，清泻湿热和补益气阴也要拿捏妥当。 邓勇在坚持认为该病病位在上中二焦的同时，认为湿温顺传中焦后化燥伤津，但并无热结胃肠，腑气不通，痞满燥实坚等征象（发病之日起即大便日一次，便稀，乃脾胃湿热的主症之一），又考虑患者年龄80岁，连续高热多日，又西医过汗，气阴两虚之象略显（疲倦乏力），故对攻下中焦热结或湿热胶着持保留意见，现阶段不应考虑。总之，治病必求其本，谨守病机，抓住症结，明确主攻方向，建立治则，灵活选方用药，适当加减化裁，问题会更容易迎刃而解。经验告诉我们，临床切忌面面俱到，失去重点。 刘国晖对温病下法进行了诠释：温病下法并非像伤寒下法针对燥结。就他个人的理解，下法适用于一切肠道有形实邪（燥屎、食积、瘀血、湿热等）。叶桂《温证论治》所言小承气类即治疗湿热。 焦点五： 疾病的转归和预后 刘国晖提出神清纳增是向愈之象。但从舌红苔中后仍黄腻略黑，恐属“炉烟虽熄，灰中有火”，不知腹部和大便如何，应密切观察当日深夜和次日体温。 图 3 舌图III (距第1张舌图17 h。停用了阿司匹林，无大汗，神清神倦，最高体温仍在39.6~39.9 ℃) 马寿椿提出: 就最近一次的舌象来看，应诊断为温病，气分证，热夹湿，热重于湿。邪已渐退，津液已渐回生。治当清气透热，化湿，兼固护正气津液。 在这个原则下用针用药，以药为主，针灸为辅。温病的几个阶段，病邪有不同出路：卫分，汗法祛邪，邪从汗解；邪在气分清气，邪从清凉或芳化而解；腑实，邪随泻下而解；血分，邪随凉血散血而解。都是出路。在看到病人最后一次舌图之后，马寿椿大胆预测，该病人将出现“竹叶石膏汤”证。 刘国晖提出：薛雪在《湿热篇》第1条自注就清楚地将此病病位和传变陈述：湿热病属阳明太阴经者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。病在二经之表者，多兼少阳三焦，病在二经之里者，每兼厥阴风木。以少阳厥阴同司相火，阳明太阴湿热内郁，郁甚则少火皆成壮火，而表里上下充斥肆逆，故是证最易耳聋、干呕、发痉、发厥。从患者的病情看，是在太阴阳明表，即少阳三焦，病尚浅，气分为主。但为什么热毒炽盛，他认为乃由于患者素有高血压-少阳厥阴相火旺所致。加上病已去表就里，两次大汗，热少散而湿留，故汗出热解，继而复热，伤及津液。另外，患者昨日大便稀，已从一日一次增加到一日二次。其因何在？他认为是20 g石膏质重大寒所致。此时大便溏，有点类似《伤寒论》阳明篇191条便溏从阳明渐至太阴传变。基于此，此时可能进一步损伤脾阳的药如大黄、滑石要慎用。 邓勇提出：新传舌图的见舌体红，舌尖红绛，干燥少津有裂纹，苔黄白相间，微厚腻，显示仍然有热、有湿及津伤，舌尖红绛，咳嗽吐白浓痰，说明上焦湿温，又有痰热壅肺，肺失宣肃；大便成形不稀，表示湿阻中焦，脾失运化有所好转，估计食欲消化等会有所改进。总的来说，病情好转不少，病机仍为上中焦湿热，化燥伤津，气阴两伤，又有痰热阻肺，咳嗽吐白浓痰，估计痰量会逐渐增多，邪气排出后，病情会进一缓解。 焦点六 温病夹湿应该如何养阴生津 图4 舌图IV (距第1张舌图30 h后，精神及胃口均有好转) 吴潜智认为：观近日舌象，较前日大有进步，舌质介于淡红和鲜红之间，苔虽黄，但呈嫩黄色，无老黄之感，且不厚腻（或许微腻），说明病人虽然年纪较大，但一直胃口较好，挺过了最难的关口。惟目前湿热㬵着，热略重于湿，且伤津明显，他认为目前吴鞠通之黄芩滑石汤（黄芩、滑石、茯苓、大腹皮、白蔻仁、通草、猪苓）或王孟英之王氏连朴饮皆宜。两方均可加芦根、天花粉等生津而不碍湿之品。目前需恢复中焦气机宣畅，借助病人胃气尚可之机，因势利导，不事攻逐利下，可使升降复常，则水湿自化。 邓勇根据病情及舌象，认为现阶段湿温已逐步退去，而气阴两伤，余热未尽为主要病机，且肺感染病灶尚未痊愈，从舌尖红绛、苔腻及咳吐白浓痰提示痰热薀肺，当以清热化痰，宣肃肺气，气阴双补，兼清余热为治则，以《医方考》 的清气化痰汤合《伤寒论》的竹叶石膏汤，随症加减化裁，以把握正确的大方向。 吴潜智提出：当此之际，热要清，湿要利，津液更要护。泻下的时机已过（红绛舌阶段当用）。从顾护阴液的角度看，目前攻逐有风险，泻下宜谨慎。攻逐泻下对津液的伤害甚于发汗，因其对脾胃生化之源亦带来伤害，加之津液丢失，造成的是双重伤害。津液对人体十分重要。津液具有滋养，濡润的作用，是血液的组成部分。其实，在大多数的外感疾病中，津液是治疗的重要组成部分。汗、吐、下各法，都依靠津液作为载体，来达到祛邪外出的目的。世人尽知温邪伤津，温病后期当养阴生津。其实仲景师亦如此。他认为阳明病有“太阳阳明”“正阳阳明”和 “少阳阳明”，或因邪热伤津，或因汗下伤津，皆使胃中津液不足而致。自始至终，病人的舌象均提示津液亏损。倘若能调理中焦，恢复气机气化，则津液来复，各种热、毒、湿、痰和毒素或从自然汗解，或从二便而出。他着重强调本阶段恢复中焦气机气化功能和顾护津液的重要性。 焦点七 三焦与三焦的关系 邓勇根据以下证据做出湿温病诊断：（1）汗出热不退，（2）虽高热却只微渴，仅欲少量温水，（3）大便稀，一日一次，（4）典型的苔黄浊厚腻，随后选择了三焦辨证为指导，初步判断：外感湿温，上焦受邪，顺传中焦，湿热化燥伤津（舌干燥少津，且持续高热、退烧西药过汗等）。排除逆传心包（除舌绛红外，无神志症状、无斑疹或斑疹隐现、无异常动态），又因无大便不通、无痞满燥湿坚等，又排除热结胃肠、阳明腑实。如果湿温病上焦顺传中焦，热重于湿，化燥伤津证候诊断成立的话，清热化湿自然成为治疗重点，兼以养阴生津。 图 5 舌图V (距第1张舌图约40 h后。病人的病情已趋稳定， 过去17 h的体温变化是：38.0 ℃， 38.2 ℃， 38.5 ℃， 37.6 ℃， 37.6 ℃， 37.2 ℃， 37.0 ℃。大便日一次，成型不稀，小便淡黄并夹似啤酒样的泡沫，咳嗽，有少许白浓痰。) 结束语 马寿椿对此次病案讨论进行了总结：当前处理急重症病人，主要是以西医为主，其次中西结合，中医的机会越来越少。有鉴于此, 我们都很珍惜这次难得的机会，这次讨论，让海外校友们重温了温病经典理论。
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