冠心病属中医学“胸痹”“心痛”“真心痛”范畴。《灵枢·五邪》曰：“邪在心，则病心痛”，首次提出“邪在心”概念。就冠心病而言，此邪可指外邪，亦可指内生之邪。以发病学来看，本病以内积之邪，或内外合邪最多。专篇论述类似疾病者，首称张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》第1条：“师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”。本条总言胸痹为心胸阳虚，阴邪凝聚所致。   笔者尊崇《灵》《素》《金匮》宗旨，从病因病机之多样性、脏腑间相互关系、邪正进退、病机转化诸方面出发，借鉴六经辨证论治精神，化裁经方，以治疗冠心病。略呈管见，以就正于同道。   胸阳不振，心脉痹阻   《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》第4条：“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之”。笔者治疗本证，恒以此方为代表，有温通心胸阳气，化痰通脉之效。该篇第1条虽曰：“今阳虚知在上焦”，是心胸阳虚无疑，但仍应灵活理解，笔者以为应包括心胸阳气不通。何以不通？乃痰浊阻滞使然。更有痰热瘀血互结，痹阻心脉，以致心胸阳气不能畅达者，阳虚与阳郁，虽一字之差，而证候有别。若舍此而泛言阳虚，一则与方药之功效未合。再则心为君主之官，若君火极虚，则肾阳未有不衰者。是充则俱充，衰则俱衰，乃少阴主一身真阳之理。若胸痹心痛之病，确为真阳极虚之证，则反不如篇中“赤石脂丸”为佳。笔者用栝蒌薤白半夏汤，必加重化痰、活血化瘀之品，再议其余。   痰浊瘀血互结，枢机不利   痰浊瘀血互结，心脉痹阻。此言枢机不利者，乃病有兼挟，是不惟心脏受病，且病兼少阳，或兼少阳枢机不利之征象，或兼少阳经脉所过之处有痹痛酸楚之类，遂尔提出探讨。此论点源头之一，即前述栝蒌薤白半夏汤证。源头之二，即《伤寒论》第146条：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。此为病兼太少二经，在外感病中，“发热微恶寒”“支节烦疼”，是太阳轻证；“微呕”“心下支结”，是少阳轻证。惟病关少阳，不宜发汗，故欲解太阳之表，必舍麻黄而取桂枝之法。惟二证皆轻，故以柴胡、桂枝二方原剂量之半相合，名曰柴胡桂枝汤。反之，若二证皆重，似可依原量相合。以上为治外感热病之概况。而用本方治疗杂病，尤其是冠心病者，多不发热，亦无呕，是不必强求，只需关注“肢节烦疼”“心下支结”。   痰浊瘀血互结，痹阻心脉，其病与太少二经何关？曰：血脉与营卫息息相关。盖营之与血皆行于脉中，而卫气行于脉外，二者相辅相成。未有心脉痹阻，而营卫反畅者。桂枝汤功能调和营卫，以助血脉运行，况且足太阳之别脉，“当心入散”（《灵枢·经别》）；手太阳之别脉“入腋走心”（《灵枢·经别》）。手太阳之脉“入缺盆，络心”（《灵枢·经别》）。   痰瘀痹阻上焦心脉，不唯上焦之气不通，而三焦之气，亦可因之不利，故运转枢机，疏利三焦，实有利于胸痹心痛之解除。又手少阳之别脉，“注胸中，合心主”（《灵枢·经别》）；手少阳之脉，“入缺盆，布膻中，散络心包”；足少阳之脉，“下胸中，贯膈”（《灵枢·经别》）；足少阳别脉，“贯心以上挟咽”（《灵枢·经别》），是少阳与心，亦有经脉联系。由于病机相互影响关系，则胸痹与太少二经俱病者，临床并不少见。   痰热瘀血互结，心脉痹阻   前言痰湿，此言痰热，仅一字之差，症状大同小异，而病机治法不同，疗效互有差别。以笔者浅见，近十余年来，本病之属痰热者渐多，属痰湿者渐少。探其原因，笔者以为系民众生活水平提高，而社会变革较大所致。盖以叶天士生于清代鼎盛时期，处江南富庶之乡，而发“吾吴湿邪害人最广”（《外感温热篇》）之叹。当前我国经济迅速发展，物资丰足，大多数人生活水平明显提高。甚至有食不厌精，以山珍海味，美酒琼浆为常者。出则香车代步，入则保姆代劳；补品泛滥，秘方信手拈来；方城鏖战，夜以继日，更加社会竞争激烈，以致思虑无穷。又有辛苦劳力之人，身体严重透支，而难以运动或休息，然不缺营养。是华美天物，反成害人之毒品；辛劳之人，反有富贵之病。此即痰湿为患有甚如前之基本原因。而痰湿久积不解，便是化热之渊薮；心境躁动，即生火（热）之由来。   上述病情，何以处治？曰清热化痰，活血祛瘀，必然之法也。笔者借用小陷胸汤，加重化痰活血之品，似有所得。本方出自《伤寒论》第138条：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”。读其文，本条无一字提及治疗胸痹心痛；推其意，则清热化痰散结，明显可见。从理法方药之一贯性来看，则本方治疗本病，当属有据。其一，仲景在论大结胸病之后，续论小结胸病，是病有大小轻重，性质各异，而所主病位基本相同，即心下与胸膈（大结胸病之部位更广，重者可涉及少腹）。其二，仲师立法，法度严明，若无病位相同，则不至于并行辨析，故笔者为之伸言曰：以结胸名病，陷胸名方，何以反与胸膈无关？《医宗金鉴·杂病心法要诀·胸胁总括》之“颠倒木金散”下，注云：“胸中有痰饮热作痛者，轻者小陷胸汤，重者大陷胸汤、丸”。此即小陷胸汤可治胸胁痛之明证。胸中者，肺与心也，故笔者常用本方治疗胃脘（心下）痛、胸痹心痛、咳喘等病之属痰热阻滞者，屡奏其功。作为治疗本病而言，可将本方与栝蒌薤白半夏汤视为姊妹方。盖前者去薤白、白酒，而加黄连，便是本方。前者治痰湿（浊）痹阻心胸，后者治痰热阻痹心胸。   二证如何鉴别，曰：二证颇多相同症状，如心悸、胸闷、气短、胸痛，活动后加重等。其脉迟、数、弦、滑、结代等均可出现。所异者，主要在于舌质、舌苔。前者舌苔白薄、白厚、白滑，白而垢浊，舌质正常或偏淡；后者舌苔薄黄、黄厚、黄厚垢浊、灰厚而润，舌质鲜红或绛，自是痰热之象。其中舌苔白薄、白厚，而舌质鲜红或绛，切不可忽视，叶天士曰：“白苔绛底者，湿遏热伏也”（《外感温热篇》）。其他如前者沉静少言，不愿活动；后者心烦意乱，或心烦易怒等，可做参考。   脏腑相连，伴发症明显   临床所见，单纯冠心病而求医者，固然较多，而多病集于一身者，亦复不少。辨治之时，依据病机原理，组合方药，有主有从，实为上策。笔者常用柴胡陷胸汤等，治疗多病同犯者，似有纲举目张之妙。   《伤寒论》有小柴胡汤，亦有小陷胸汤，然无柴胡陷胸汤，明代童养学纂辑陶节庵《伤寒论六书纂要辨疑》，使用本方已肇其端，清代俞根初遗著，经徐荣斋整之《重订通俗伤寒论》，则论之较为详明，其方由柴胡、姜半夏、川连、桔梗、黄芩、栝楼仁、枳实、生姜汁组成。何秀山加按云：“栝楼（仁）……善涤胸中垢腻，具开胸达膜之专功，故为少阳结胸之良方，历试辄验”，其中“少阳结胸”一词，能发人智慧。笔者结合《灵枢·厥病》所示 “肾心痛”“胃心痛”“脾心痛”“肝心痛”“肺心痛”，又大胆提出柴胡陷胸汤可治疗冠心病之“胆心同病”等概念。   胆心同病   痰热瘀血互结，影响胆腑功能，以致经脉不利，进而累及心脏，或心为痰热瘀血阻痹，更兼胆腑失和，即成胆心同病。《灵枢·经别》曰：“足少阳……别者，入季胁之间，循胸里，属胆，散之，上肝贯心，以上挟咽”，可见此类病情，既有胆、心功能之相互影响，复有经脉联系。   胃心同病   临床既有冠心病，又有胃病者较多，二者有缓解时，有发作时。缓解时彼此相安无事，发作时每多相互影响。彼发则此发，以致胃心同病。关于小陷胸汤所主之痰热，病位在胃脘与胸膈，不予重复。今从胃心同病出发，说明相互关系，《灵枢·经别》曰：“足阳明……入腹里，属胃，散之，上通于心”。《素问·平人气象论》曰：“胃之大络，名曰虚里……出左乳下，其动应衣，脉宗气也”。说明胃与心不仅功能相关，且有经脉直接联系。如此说来治胃心同病之属痰热瘀血互结者，以小陷胸汤加味可也。何以牵涉少阳而用柴胡陷胸汤？曰：心下、胸胁部与足少阳胆经关系密不可分。盖少阳主胸胁部位，此其一也。其二，足少阳胆经“是动则病，口苦，善太息，心胁痛，不可转侧”。（《灵枢·经脉》）。此“心胁痛”，似应包括心下之胃脘痛，观《灵枢·四时气》：“邪在胆，逆在胃”可知。   颈心同病   痰热瘀血痹阻心脉，是为心病，前已论及。然则与颈何干？答曰：温病学家将膈以上至头部，概属上焦，故痰热上扰，侵犯头、项、颈部者，为临床常见之上焦症状。此与水湿、痰饮上犯清阳之地，证候病机有别，而理实一贯，此其一也。其二，既在柴胡陷胸汤证下论此问题，自然有小柴胡汤之见症，亦须综合考虑。足少阳胆经“下耳后，循颈”“是动则病……心胁痛”“是主骨所生病者，头痛，颔痛……缺盆中肿痛”，其中“循颈”“颔痛”“缺盆中肿痛”，则其与颈部之关联，如描如绘。此即颈心同病而用本方之由来。   肺心同病   心肺同居膈上。心主血脉，促进血液正常运行，以营养四肢百骸、脏腑经脉。心在五行属火，惟心火充足，与心血功能配合，则能氤氲和谐，使火不过，血无不及，亦无瘀滞，此为生理之常。病则或为心火不足，推动血脉功能下降，常有血瘀之患。或心阳初虚，而血脉尚可为继者，仅心阳虚损而已；若迁延日久，亦可转化为前者。有些疾病，多由积渐形成，如痰热阻滞，气机不利，血脉为之瘀滞，是起病在全身，其害在血脉。古人虽无“冠状动脉”之记载，但总属血脉无疑。   肺主气而行治节之令。主气者，主司呼吸。吸入自然界之清气，又与水谷之精气相合，聚于胸中（宗气），宗气通过血脉运行，以达全身，此气血功能不可须臾相离之故也。何况“心手少阴之脉……其直者，复从心却上肺，出腋下”（《灵枢·经脉》），此即心、肺之间有经脉联系。因而临床上有肺病及心者，有心病及肺者，故有肺心同病之议。   枢机不利，三焦失和   枢机不利，责之足少阳。其属甲木，而主疏泄，痰瘀互结，心脉且已痹阻，杂病之中，病由气分而深入血分，气血已难畅流，则气机难以舒展，此枢机不利之来由。又因此病，已有热邪存在，而风木易从火化者，莫甚于甲木。火化之后，反助湿热之邪胶结不解。“三焦者，决渎之官，水道出焉”（《素问·灵兰秘典论》），而为水火气机运行之道路，故痰瘀互结之证，三焦难以通利，反增痰瘀互结之势。   论其治法，则清热化痰，活血祛瘀，运枢机，疏利三焦，正合其治，柴胡温胆汤加减，为代表方剂。其方由小柴胡汤合温胆汤加减变化而成。基本用药为柴胡、黄芩、法半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳实组成。用于此病时必加当归、川芎、土鳖、红花、石菖蒲、远志之类。至于生姜、失笑散等，则酌情加入。笔者所用之温胆汤基本按宋·陈言《三因极一病证方论》卷九、卷十之温胆汤，此方在温病学领域之运用，重在分消走泄，透邪外出，在杂病领域之运用，基本遵照《三因方》主治：心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不详，或异象眩惑，遂致心胆虚怯，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安等。将二方合并化裁，对于治疗冠心病而言，妙在其中。   瘀阻心脉，肝胆气郁   瘀血痹阻心脉，而致心悸、胸闷、胸痛、心绞痛等前已涉及。此处何以提出肝胆气郁问题？曰：可从以下两方面理解：其一，气之与血，构成矛盾的统一体，气为血之帅，血为气之母。气行则血行，血行则气行，若一方有碍，则必然引起对方郁（瘀）滞，故临床常多气滞血瘀之证，只在气与血孰轻孰重上加以区别。肝胆在五行属木，性喜条达而主疏泄，故凡气郁者，首推肝胆。其二，可从以下两首方剂加以说明。首先柴胡四物汤，据《重订通俗伤寒论·六经方药》，本方由柴胡、半夏、当归身、白芍、黄芩、清炙草、生地、川芎组成，笔者恒用此方加减。方中四物汤，一般认为养阴、养血之方，有失偏颇。此方实为凉血、活血、理血之妙方，《医宗金鉴·删补名医方论·卷一》言之详明，恕不繁引。由此可知，柴胡四物汤于活血理血之中，必有疏泄肝胆气机之设。其次，王清任《医林改错》之“血府逐瘀汤”由桃红四物汤合四逆散加桔梗、牛膝而成，观此，则其方活血化瘀之中，必配疏肝理气之品，不解自明。   以上二方在冠心病中的运用，很难绝然辨析，只在调肝疏胆有所侧重而已，乃权衡病机趋势，临机应变之法也。   本节主要讨论血瘀气滞痹阻心脉而无痰热可言，故与前述证候之鉴别，主要在舌苔、舌质方面。本节证候，其舌苔必白薄匀净；舌质正常或兼有瘀斑、瘀点，或舌质紫暗。但凡舌苔厚者，便非本证。证候之间，有时区分较为明显，有时只在细微之处。   气阴两虚，心脉痹阻   冠心病而见气阴两虚者，或因体虚之人，本有气阴不足，是以少动，更兼调护失宜，饮食或用药偏于滋补，而虚不受补，久必壅滞为患，以致气滞血瘀。或因痰瘀互结在先，心脉痹阻，以致冠心病在先，中西药杂投，久延不愈，耗气伤阴，体质每况愈下，而成虚实夹杂之病。或因本属实证，活血化逐，化痰降浊，清热化痰等药用之太过，实邪虽有缓解，而气阴两虚之象必现。或前法当用而有效，病情明显缓解，而高龄之人，初愈之体，未能速复，故气阴两虚之次要矛盾，上升为主要矛盾，故有斯证。治法宜补气益阴，敛摄元气为主，兼以活血化瘀等。李东垣《内伤外感辨惑论》有生脉散，本为暑热耗气伤阴而设，然治疗本病之气阴两虚者，不失为首选之方。（梅国强）

来源: 中国中医报

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