本论立足 “黑睛生翳” ， 旨在总结古今中医眼科学 对 “翳” 的阐述基础上， 提出个人对于 “黑睛生翳” 的中 医证治体会。
1 历代医家对 “黑睛生翳” 的认识
中医学对 “黑睛生翳” 治疗的记载， 最早见于《神 农本草经 》 :“贝子味咸主目翳……;秦皮味苦微寒， 主 ……目中青翳白膜;蛴螬味咸微温， 主……目中淫肤， 青翳白膜;长石味辛寒， 主……明目去翳眇;瞿麦味苦 寒， 主……明目退翳。 ” 记载了贝子、 秦皮、 蛴螬、 长石、 瞿麦等五味有退翳之效的中草药。隋代 《诸病源候论 ·目病诸侯》 专列了目病共 38 种证候， 其中有多候专 门论述 “黑睛生翳” ， 如目睛翳候、 目睛翳覆瞳子候等，着重于病因病机展开了诸多阐发， 如“目， 肝之外候 也。脏腑热盛， 热乘于肝， 气冲于目， 热气结聚， 而目内 变生状如丁(疔)也。 ” 指的便是因化脓性角膜炎而导 致的黑睛溃烂， 这一阐发为后世以清肝泻火等方法治 疗热毒炽盛所致黑睛生翳提供了理论依据。
唐代孙思邈著《备急千金要方》 ， 记载了点眼、 洗 眼、 外敷以及用钩针钩挽等外治方法和许多治疗眼科 方剂， 如， 目生翳方、 治热翳漫睛方、 治目风泪出浮翳多 脓烂眦方、 治风翳方、 治热疾后生翳方等， 极大地丰富 了中医药学对于黑睛生翳治疗的理法方药。
宋代王怀隐等编撰 《太平圣惠方》 ， 将黑睛生翳分 为眼卒生翳膜、 眼生膜翳、 眼生疔翳、 眼生花翳、 远年翳 障、 睛赤脉冲贯黑睛等门， 介绍了外治 47 方， 内治 23 方， 涉及 59 味药物， 其中黄连、 黄芩、 决明子、 葳蕤、 羚 羊角等出现在 10 次以上， 可见当时对于黑睛生翳的中 医用药主要以清肝泻火为主。赵佶敕撰的《圣济总 录》 共 200 余卷， 在《太平圣惠方》 的基础上补充了蟹 目、 时气后患目、 斑痘疮入眼、 目生膜翳、 翳膜遮障、 赤 脉冲贯黑睛等 “翳” 的病症。其中黄连、 黄芩、 大黄、 决 明子、 栀子等清肝泻火明目退翳药入方较多， 记载有点 眼、 纳眦、 洗眼、 纳耳、 摩顶等眼科外治法。
至金元时期， 以刘完素为代表的金元医家从因机 证治的理论层面， 对于眼科疾病多有阐发。易水学派 医家李东垣针认为 ， “宿翳” (也称 “旧翳” )久陷不起、 修复困难， 属清阳不升， 正虚邪恋， 创有益气升阳治疗 黑睛生翳之法。元代眼科名家倪维德著《原机启微》 ， 阐发眼科疾病的病因病机， 述“风热不制之病” ， 专论 黑睛生翳， 认为:黑睛生翳的主要致病因素是风热， 外 观翳状， 可见其如云雾、 如丝缕、 如称星、 如螺盖等， 用 祛风为主清热为辅的羌活胜风汤以明目散翳;同时受 东垣学说的影响， 对于因七情五贼、 劳役饥饱、 损伤脾 胃、 生发之气不足等病因导致元气下陷、 清气不升之翳 久陷下者， 用柴胡复生汤以升发清气， 在因机证治方面 补充了黑睛生翳的中医治疗。
明代王肯堂编著 《证治准绳》 ， 更为系统的阐述了 黑睛生翳， 共列述了 32 种证候。根据所观察的黑睛生 翳的不同病状， 首创凝脂翳、 斑脂翳、 状如悬胆、 银星独 见、 聚开障、 聚星障、 垂廉障、 涌波翳、 阴阳翳、 玛瑙内 伤、 连珠外翳、 剑脊翳、 冰瑕翳、 圆翳外障、 木疮等目翳 病名， 联系临床所见， 对每一证型均从病因、 症状、 发生 发展和预后进行了全面阐述， 论述详尽、 见地深刻。
清代黄庭镜撰 《 目经大成》 ， 列黑睛生翳 25 种证候， 较有创新。如与黑睛生翳有关的 “ 黄膜上冲” ， 黄氏认为 是液不是膜， 定名 “黄液上冲” ， 至今沿用此名。且在角 膜炎性疾患中， 把剧痛非常的疔翳判定为奇恶之证， 另 立疔翳篇章， 认为须按急症实施治疗， 与之前医家所论 述的慢性疾病疔翳根深加以区别。清代李正川 《眼科奇 书》 指出， 翳的病因应归为寒， 认为目必有火才能明， 如 果火因其寒邪滞其脏腑， 火不能正常的泄越， 则逼眼窍 而致病。清代马化龙(云从)撰 《眼科阐微》 ， 卷一篇中 主要阐述眼病的辨证施治理论， 论翳者十余篇;卷二篇 中专述老年眼症， 论翳散在治其中;卷三和卷四篇中对 眼部觉病症辨证治疗理法方药较为全面。其所述翳之 病征多为现代医学中角膜疾病的症状。
2 现代中医学对于 “黑睛生翳” 的认识 现代中医眼科在前人“翳” 的理论基础上， 对于 “翳” 的病因病机及证治有了新的认识， 运用现代科技 检测手段、 病理分析等方法， 诊治体系也逐步确立。
2. 1 黑睛翳障的概述
翳的病位在黑睛。黑睛位于眼珠最前部的中央， 与白睛相连， 其质清澈晶莹， 具有保护眼珠的作用， 也 是保证神光发越的组织之一 。“翳” 是清眸上出现混 浊的眼病， 包括了现代医学所称的 “角膜炎 ” “角膜翳” “角膜变性” 。其病因多为肝经风热、 湿热内蕴、 火热 上炎、 肝肾阴亏， 治以疏风清肝、 清热利湿、 清热解毒、 滋水涵木为主。有反复发作， 缠绵难愈者， 堪称顽症， 临症应审因细辨， 辨证治疗。
2. 2 黑睛翳障的分类
黑睛翳障可分为聚星障、 凝脂翳、 花翳白陷、 混睛 障等类型， 有“动翳” 与“静翳” 之分， 即“活动期” 与 “静止期” 。
李瑞岚 ［1 ］ 提出， 高寒地带和山区农村多见寒翳， 以 眼部翳色深沉白睛黯赤， 紫胀且有畏冷、 头痛、 身痛 (以肢节痛为主)， 口干不欲食， 舌苔白薄， 脉沉或紧等 为特点。寒邪外束或湿滞脏腑， 火邪不能泄越， 上逼眼 窍， 以辛散之剂， 发散表寒， 祛其陈寒， 则翳自退， 方选 大发散翳汤。
庞万敏 ［2 ］ 将翳分为热性(指炎症性)翳和杂性 (指 非炎症性) 翳两类。热翳多由风热、 火热、 湿热而起， 病邪由表人里， 由浅至深。病程初期以风热为主， 中期 以实热为主， 末期以伤阴为结局。杂翳属于虚郁范围， 系脏腑功能失调所致， 应参考体质和证候， 以确定证属 气虚、 血虚、 阴虚、 阳虚、 气郁、 血郁、 风郁、 热郁、 湿郁、 痰郁等证型。
赵经梅等 ［3 ］ 依据 《兰室秘藏》 与 《原机启微》 ， 提出 阴火目翳一类， 症为白睛微赤， 兼现黄浊， 翳形下陷或 深在， 翳色灰白， 翳面较清洁， 为病久伤阴， 正虚邪恋之 证。
2. 3 翳的病因病机
黑睛暴露于外， 易受外伤及邪毒侵袭， 因其无血 络， 抵抗力较低， 一旦发生病变， 容易遗留翳膜。 从西医分析， 导致角膜炎症的病因， 最多为病毒， 其次是细菌， 然后为霉菌、 梅毒、 结核、 甚至内分泌失 调， 常常涉及人体免疫机制、 蛋白质和微量元素的代谢 障碍， 以及染色体的问题 。“不同质的矛盾， 只有用不 同质的方法才能解决” ， 病因迥异， 治法各别， 病因治 疗是现代医学的特征。
中医学中， 翳的病因颇多， 有 “风热重者有之 ” “生 自肝火 ” “胃热者， 翳膜自生 ” “火大有余， 水不足 ” “劳 欲过度或服凉药过多， 以致……， 乃阳气衰少也” “斑 翳结成气为滞 ” “血分兮翳上” ， 以及“痰火湿热” “肝 肾两亏 ” “脾胃弱” 等说法。可归纳为两类。
2. 3. 1 外感淫邪 风邪为阳邪， 易犯头目， 起病快、 变 化多、 发展迅速。所致翳障， 初起翳色灰白或黄白， 形 状如称星， 或散在， 或连缀簇生， 或状如树枝， 或形如圆 盘， 或深或浅， 白睛红赤， 疼痛、 流泪、 羞明， 可伴兼恶风发热， 鼻塞， 头痛， 舌苔薄， 脉浮等。常挟热、 挟寒、 挟湿 为病 。《证治准绳》 言 :“翳膜者， 风热重则有之” 。
湿邪致翳， 病程缠绵， 反复难愈。翳色白浊， 病灶 糜烂， 如腐如渣， 边如虫蚀， 白睛红赤， 眼胀疼痛， 眵泪 黏腻， 多伴见头身沉重， 胸闷脘痞， 纳少， 便溏， 舌苔腻， 脉濡等。挟热者居多， 症见翳状黄浊， 白晴红赤， 舌苔 黄腻， 脉濡数等。
火邪上炎， 致病势猛， 疼痛较剧。风热翳是临床最 常的证型。火邪为患， 角膜溃烂， 易向深部发展， 出现 黄液上冲或其他并发症， 胞睑肿胀， 白睛红赤， 强烈羞 明， 泪热如汤， 头痛较剧， 多伴发热， 口渴， 便秘， 舌红， 苔黄厚， 脉数有力。
2. 3. 2 脏腑功能失调 翳之发生发展与内在脏腑有 密切关系 。“凡赤脉翳初从上而下者， 属太阳……， 从 下而上者或从内出外者， 皆属阳明……， 从外入内者， 为少阳 。 ” (《审视瑶函》 )根据翳的状态和全身症状判 断脏腑失调， 翳色灰白或微黄， 病情尚轻， 赤涩流泪， 头 痛鼻塞， 为肺肝风热;翳色黄嫩， 状如凝脂， 发展迅速， 白睛红赤， 口苦， 舌苔黄， 为肝胆实火;翳色黄浊， 状如 腐渣， 白睛浑赤， 胸闷， 纳少， 为脾胃湿热;翳呈黄绿， 迅 速溃烂， 溲黄， 便燥， 为三焦热毒炽盛;翳障隐伏， 白睛 赤涩， 时作微痛， 潮热盗汗， 舌红无苔， 为肺肾阴虚、 虚 火上炎。然翳在角膜， 角膜属风轮， 内应于肝， 故与肝 更为密切。 ［4 ］ 总之， 外感六淫、 内伤七情、 脏腑失调、 气血失和等 均可引起。
2. 4 翳的治疗
翳障是眼疾中的痼疾， 其遮蔽黑睛， 影响神光的透 越， 可致视力下降。近世医家对“黑睛” 诊治意见颇多 分歧， 临床莫衷一是。柏超然 ［5 ］ 从寒论治黑睛翳障， 疗 效颇佳。李传课 ［4 ］ 介绍， 翳的治疗， 应将辨病因、 分表 里、 审脏腑、 察虚实摆在首位， 审察翳之致病的原因、 病 情的轻重、 与内在脏腑的关系， 从而辨证施治。孙国 ［6 ］ 认为， 以肺主气司呼吸， 主宣发肃降。眼需肝血而视， 但肝血之上输有赖肺气的正常宣发才能得以实现， 其 以 《灵枢·决气篇 》 “气脱者目不明” 的理论为指导， 从 肺论治目翳， 获取良效。霍勤等 ［7 ］ 依据黑睛属于风轮， 内应于肝， 发生翳障， 从肝论治， 辨证求因， 审因退翳， 以清肝、 疏肝、 养肝、 暖肝等法， 达到退翳明目之功效。 陈爱华 ［8 ］ 治疗风热挟湿毒上乘所致黑睛翳障， 采用 “明 目退翳散” 重用龙胆草、 大青叶、 柴胡、 黄芩等煎汤内 服并熏洗， 配合西药等综合治疗， 清泄肝经毒热， 改善 局部微循环， 增强机体的抗病免疫力， 取效甚捷。老中 医李巽芳 ［9 ］ 遵循 《银海指南 》 《审视瑶函》 治翳的理论， 以活血化瘀治椒疮失治引起的血翳;驱风解表、 除湿退 翳治风寒云翳;驱风散寒、 除湿退翳治寒湿云翳;散邪、 疏肝治气滞云翳;理中补气治虚极陷翳;以清热畅卫、 调理脾土治余毒未尽之小儿痘翳。丰富了中医对翳的 治疗经验。老中医刘溯 ［10 ］ 介绍从医 30 余年的经验方 “攀明油” ， 滴眼治疗角膜薄翳 700 余例， 具有退翳生 肌的良好效果。周斌 ［11 ］ 报道， 受车前草可清热解毒、 利湿蠲淋， 主治疮疖疔毒、 目赤肿痈、 暑湿泄泻和金钱 草具散结消肿的功能， 可治痈肿疮毒症的启发， 临床运 用车前草加金钱草煎剂调理及薰敷， 治疗轻型的云翳、 斑翳， 是简、 便、 廉的有效方法， 值得推广应用。田继 良 ［12 ］ 以补益法， 举中气托陷翳， 补精血除混睛， 益心阴 退翳， 助元阳疗凝脂， 使翳障消除。穆保国 ［13 ］ 用杞菊 地黄汤加蝉蜕、 龙胆草、 决明子、 菊花等清肝火， 对暴发 火眼翳障者， 效验较佳。
现代中医眼科专家对于黑睛翳障的发生发展、 临床 证治发表了丰富的见解， 翳的中医证治经验不胜枚举。
3 翳的证治之浅见
黑睛翳障， 是因感受外邪， 邪滞目睛， 或脏腑功能 失调， 气血阻滞， 黑睛受损， 黑睛混浊， 障掩视力的病 症。又可分为新翳和宿翳， 新翳则翳面粗糙、 边缘不 清、 红赤疼痛， 是黑睛疾患的早期， 宿翳则翳面光滑、 边 缘清晰、 无红痛， 是黑睛疾患后遗留的瘢痕。临床治疗 以祛邪退翳， 控制发展， 防止传变为原则。
3. 1 注重整体观
《审视瑶函》 言 :“五轮者， 皆五脏之精华所发， ……” 五轮学说将黑睛命为风轮， 属肝所主， 故翳病过 程与肝密切相关。心主血脉 ， “诸脉者， 皆属于目。 ” (《素问·五脏生成篇》 )肺主气 ， “气脱者， 目不明。 ” (《素问·灵柩·决气》 ) 脾主升清 ， “清阳出上窍” (《脾胃论·五脏之气交变论》 )肝肾同源 ， “肾生骨髓， 髓生肝 ” (《素问·阴阳应象大论 》 )。《素问·灵柩· 大惑论》 曰 :“五脏六腑之精气， 皆上注于目而为之 精。 ” 通过经络的沟通作用， 黑睛翳障不止与肝， 与其 它各脏腑功能失调都有关系。
翳病发生同样受环境、 气候、 地域各方面影响， 如 冬季多风寒为患， 夏季多暑湿致病， 北方干燥， 南方潮 湿， 因而翳的证候会有相应的区别， 临床辨治必须综合 分析， 准确辨证。
3. 2 抓主症， 重辨证
黑睛生翳无疑是翳病的主症， 但是翳的病状各有 不同， 须抓其特征， 认真辨证。
翳障浮嫩或呈点状、 树枝状， 多属肝经风热， 可疏 散风热;翳障色黄或黄绿、 溃陷深大、 边缘不清， 多为肝 胆实火， 应泻火解毒;翳色灰白、 表面微隆、 如覆豆渣， 为湿浊内泛， 应除湿化浊;翳浅脂薄、 日久不敛， 为气阴 两虚， 宜滋阴退翳或益气退翳;翳障时隐时现， 反复发 作者， 多为肝阴不足， 应补肝滋阴。
翳的病程长、 面积大、 部位居中、 病位深， 则预后较 差。患者年龄大难治。
临床还应结合全身症状、 舌脉， 全面辨证， 以确保 辨证准确。
3. 3 施治遵守理法方药
确定病机才能确立治法、 处方、 用药 ， “方以药 成 ” ， “方从法出， 法随证立” ， 同样是翳病， 外伤所致， 则活血化瘀;风热外袭， 则疏散风热;同属湿热蕴结， 湿 重于热者， 则三仁汤、 除湿汤;热重于湿者， 则甘露消毒 丹。翳病之初多为风热外感， 治宜疏风清热;病稍久则 邪入化热， 肝胆火炽， 则宜清肝泻火;或化热伤阴， 邪恋 正虚， 当滋阴祛邪。同一翳病患者， 初次患病病情轻浅 易治， 复发之后病情复杂难治。同为老年翳病患者， 体 质有强弱， 起居习惯有差异， 则可以出现虚实的差别。 翳有新旧、 深浅、 轻重、 虚实之辨， 决非以一张退翳方再 加加减减可以了结。然而“翳形虽异， 论治类同” ， 治 病要辨证， 对证再处方。
辨证加减也是翳病治疗的一个技巧:里热炽盛或 阴虚肠燥患者常伴便秘， 大便不通， 腑气不行， 气血运 行不畅， 故翳病须通腑泻便， 以利气机畅行。南方地 带， 气候潮湿， 喜好辛辣， 多有脾胃湿热， 故翳病的湿热 兼证较多， 应细察明辨， 及时祛逐湿浊， 脾胃健运， 方能 升降平衡， 气血畅达， 促进翳的痊愈。
外治法和西药同为治疗翳病的重要方法， 眼水、 眼 膏、 熏洗、 热敷、 病灶的清创、 针灸等， 都是祛风、 清热、 除湿、 活血通络、 退翳明目治疗手段， 西医抗炎、 抗病 毒、 局部注射等方法， 对症治疗， 同为翳病行之有效的 治法， 应当适当选择， 综合治疗。
3. 4 退翳明目贯穿始终
“眼是心灵的窗户” ， 翳可导致失明， 因而在翳病 各个时期， 都不可忽视退翳明目。早期则应祛风散邪 退翳， 以荆芥、 防风、 蝉蜕、 蒺藜;中期， 则应清热退翳， 以黄芩、 黄连、 决明子、 龙胆草;化湿退翳， 以车前子、 秦 皮、 黄柏;疏肝退翳， 以陈皮、 青皮、 香附;平肝退翳， 以 钩藤、 羚羊角、 石决明。后期则应滋阴退翳， 以枸杞子、 菟丝子、 生地;活血退翳， 以当归、 川芎、 赤芍;益气健脾 退翳， 以茯苓、 白术、 党参。 退翳之法有所禁忌:退翳寒凉勿太过 。《眼科阐 微》 指出 :“误用寒凉， 将热血冰住不得疏通， 经络阻 塞， 云翳赤丝死于眼睛上， 为不退之翳， 俗名为冷翳 也。 ” 退翳秘诀为 :“相其虚实， 活血养血， 发散清火， 缓 缓治之。 ”
3. 5 精心调治， 杜绝变症
因黑睛无血脉， 营养供应较差， 抵抗力偏低， 一旦 发生病变则病程长， 恢复慢， 视力可受到不同程度的影 响。翳病的调治有三:①起居有常， 饮食清淡， 调适寒 温;②及时治疗感冒、 咳嗽、 便秘之类可以加重翳病的 病症;③预防并发症:严重的翳障， 黑睛受腐凹陷， 甚则 黑睛破溃， 形成蟹睛， 难以恢复。黑睛与房水、 黄仁 (虹膜)、 瞳孔相邻， 病情发展常并发瞳神紧小、 瞳神干 缺、 眼压增高等眼病， 严重危害视力， 临床应严密观察， 防止并发症。
3. 6 熟悉病情， 知晓预后
掌握翳病患者的发病原因、 就医过程、 既往病史、 性别、 年龄、 职业、 生活习性、 体质状况等， 重要性类同 眼部病征， 每一次诊治， 都应详细询问与观察， 熟悉病 情， 判断预后， 从而控制疾病发展， 尽多的恢复视力。
4 翳症病案举例
案 1 陈某， 男， 56 岁， 湖南省邵阳人， 农民。2008 年 5 月 5 日就诊。右眼胀痛较剧、 畏光、 流泪一年半， 伴头痛时轻时重， 便秘。在当地各医院以“角膜炎” 治 疗， 效果不佳。检查眼部:右眼白睛红赤， 黑睛生翳， 翳 大湿烂， 瞳孔形圆， 约 2 mm 直径， 对光反射欠灵敏。 左眼外观正常。舌红， 苔黄腻， 脉弦滑。诊断:凝脂翳 (热毒炽盛型)， 以龙胆泻肝汤加大黄， 7 剂， 煎水内服， 并外用 1% 病毒唑眼水滴眼， 托吡卡胺眼水滴右眼散 瞳， 1 次/d， 连用 3 d。1 周后， 患眼痛减， 仍有畏光、 流 泪右眼灼热感， 查:右眼白睛红赤减轻， 翳面缩小， 瞳孔 约 3 mm， 对光反射灵敏， 则继以前方 15 剂， 水煎内服。 半月后复诊， 患眼痛止， 白睛红退， 翳面明显缩小， 无湿 烂之状， 瞳孔大小、 形状及对光反射正常， 舌红， 苔薄 黄， 脉弦。嘱原方去大黄， 更进 7 剂巩固疗效。
案 2 车某， 女， 28 岁， 湖南长沙人， 公司职员。
2008 年 5 月 18 日就诊。右眼红痛、 畏光流泪、 视物模 糊 7 天。患者 2 年来右眼红痛反复发作， 1 周前感冒 发热， 即有右眼疼痛， 发红、 流泪、 视力渐降， 自用眼水 (药名不详)不效， 现伴头痛、 咽痛、 鼻塞。查:视力， 右 0. 5， 左 1. 0， 右眼红赤、 黑睛点状混浊， 2% 荧光素染色 ( + )， 前房清澈， 瞳孔大小、 形状、 对光反射正常， 眼球 轻度压痛。左眼外观正常。舌红， 苔薄黄， 脉弦数。诊 断:聚星障(肝经风热型)， 以新制柴连汤加蝉蜕， 7 剂， 煎水内服， 配合 0. 1% 阿昔洛韦眼水滴右眼， 并热敷患 眼。1 周后复诊， 诸症悉减， 右眼视力 0. 8， 红赤消退， 黑睛混浊减少， 2% 荧光素染色( － )， 眼球压痛( － )。 舌淡红， 苔薄黄， 脉弦。续前方 7 剂， 水煎内服， 病愈。
案 3 谭某， 男， 68 岁， 湖南岳阳人， 农民。2012 年 9 月 1 日就诊。左眼红痛、 眵泪增多、 视蒙反复发作 5 年， 再发 10 d。患者左眼红痛多次在当地就医， 用药 后好转， 但常复发。本次眼痛伴眼痒、 头重、 胸闷、 食 少、 口苦、 便秘。查:视力， 右眼 0. 8， 左眼 0. 3， 右眼外 观无异， 左眼红赤， 眼缘附有黏眵， 黑睛混浊如盘， 混浊 面污浊， 前房清， 瞳孔瞳孔形圆， 约 2 mm 直径， 对光反 射欠灵敏。舌红， 苔黄厚腻， 脉弦滑。诊断:湿翳(湿 热蕴伏型)， 以除湿汤加大黄、 刺蒺藜， 7 剂， 水煎内服， 配合 0. 1% 阿昔洛韦眼水滴左眼， 托吡卡胺眼水滴右 眼散瞳， 日 1 次， 连用 3 d。药后复查， 眼症和头重、 胸 闷等减轻， 但食少， 乏力， 左眼视力 0. 6， 红赤减退， 黑 睛溃面缩小， 瞳孔对光反射正常。舌淡红， 苔薄黄腻， 脉弦。续原方加山楂、 神曲， 15 剂， 水煎内服。1 个月 后追踪， 病眼无红、 痛、 痒， 全身无不适。 以上 3 个病案同为翳病， 但是证候有别 ， “同病异 治” 。
来源：辽宁中医杂志 作者：李点
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