辨霍乱病脉证并治
问曰：病有霍乱者何？答曰：呕吐而利，此名霍乱。（“此名”成本、《玉函》作“名曰”。《千金翼》“何”下有“也”字；“名”作“为”。）
〔成〕三焦者，水谷之道路。邪在上焦，则吐而不利；邪在下焦，则利而不吐；邪在中焦，则既吐且利。以饮食不节，寒热不调，清浊相干，阴阳乖隔，遂成霍乱。轻者，止曰吐利；重者，挥霍撩乱，名曰霍乱。〔锡〕霍者，忽也。谓邪气忽然而至，防备不及，正气为之仓忙错乱也。胃居中土，为万物之所归，故必伤胃，邪气与水谷之气，交乱于中，故上呕吐而下利也。吐利齐作，正邪纷争，是名霍乱。
《病源候论》曰：霍乱者，人温凉不调，阴阳清浊二气，有相干乱之时。其乱在于肠胃之间者，因遇饮食而变，发则心腹绞痛。其有先心痛者，先吐；先腹痛者，则先痢；心腹并痛者，则吐痢俱发。霍乱，言其病挥霍之间，便致撩乱也。
《千金方》曰：原夫霍乱之为病也，皆因食饮，非关鬼神。饱食肫脍，复餐乳酪；海陆百品，无所不啖；眠卧冷席，多饮寒浆；胃中诸食，结而不消；阴阳二气，拥而反戾；阳气欲降，阴气欲升，阴阳乖隔，变成吐利。头痛如破，百节如解，遍体诸筋，皆为回转。论证虽小，卒病之中，最为可畏。
案《文选·蜀都赋》：翕响挥霍。刘曰：奄忽之间也；济曰：沸乱貌。《文赋》：纷纭挥霍。善曰：挥霍，疾貌。
唐惠琳《藏经音义》云：转霍，呼郭反，按霍倏，急疾之貌也。霍然，忽霍，皆是也。又霍然，倏忽速疾之貌也。由是考之，成氏云挥霍撩乱，锡驹云忽也，钱云大约是倏忽间，吐泻扰乱之意耳，其义并同。方氏云：霍，吐也；乱，杂乱也，其说不通。
问曰：病发热头痛，身疼恶寒，吐利者，此属何病？答曰：此名霍乱。霍乱自吐下，又利止，复更发热也。（成本无下“霍乱”二字。《玉函》“寒”下有“不复”二字；“此名”作“当为”；无“自”字；“又”字。《千金翼》“寒”下有“而复”二字。）
〔鉴〕此承上条，以详出其证也，头痛身疼，发热恶寒，在表之风、寒、暑、热为病也；呕吐泻利，在里之饮食生冷、为病也。具此证者，名曰霍乱。若自呕吐已，又泻利止，仍有头痛身疼恶寒，更复发热，是里解而表不解也。沈明宗曰：吐利已止，复更发热，乃里气和而表邪未解，当从解表之法。或无表证，但有腹痛吐利，此为里邪未解，当以和里为主。〔方〕发热，头痛，身疼，恶寒，外感也；吐利，内伤也。上以病名求病证，此以病证实病名，反复详明之意。〔锡〕夫但曰利止，而不曰吐止者，省文也。
伤寒，其脉微涩者，本是霍乱，今是伤寒，却四五日，至阴经上，转入阴必利。本呕下利者，不可治也。欲似大便，而反失气，仍不利者，此属阳明也。便必硬，十三日愈，所以然者，经尽故也。下利后当便硬，硬则能食者愈，今反不能食，到后经中，颇能食，复过一经能食，过之一日当愈，不愈者，不属阳明也。（成本、《玉函》、方氏诸本，并“以下利后当便硬”以下，别为一条。《玉函》“本”上有“素”字。“欲似”《玉函》及钱本作“似欲”。成本“属”上无“此”字。）
〔鉴〕此承上条，辨发热、头痛、身疼、恶寒、吐利等证，为类伤寒之义也。若有前证而脉浮紧，是伤寒也。今脉微涩，本是霍乱也。然霍乱初病，即有吐利，伤寒吐利，却在四五日后，邪传入阴经之时，始吐利也，此本是霍乱之即呕吐，即下利，故不可作伤寒治之，俟之自止也。若止后，似欲大便，而去空气，仍不大便，此属阳明也。然属阳明者，大便必硬，虽大便硬，乃伤津液之硬，未可下也，当俟至十三日经尽，胃和津回，便利自可愈矣。若过十三日大便不利，为之过经不解，下之可也。下利后，肠胃空虚，津液匮乏，当大便硬，硬则能食者，是为胃气复至，十三日津回，便利自当愈也。今反不能食，是为未复，俟到十三日后，过经之日，若颇食，亦当愈也。如其不愈，是为当愈不愈也；当愈不愈者，则可知不属十三日过经便硬之阳明，当属吐利后胃中虚寒不食之阳明，或属吐利后胃中虚燥之阳明也。此则非药不可，俟之终不能自愈也，理中、脾约，择而用之可矣。
恶寒，脉微（【原注】一作□）而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。
〔成〕恶寒脉微而利者，阳虚阴胜也，利止则津液内竭，故云亡血。《金匮玉函》曰：水竭则无血。与四逆汤温经助阳，加人参生津液益血。
案《金鉴》曰：利止亡血，如何用大热补药？利止，当是利不止，亡血，当是亡阳。钱氏亦疑亡血之为亡阳。然徐大椿曰：案亡阴，即为亡血，不必真脱血也。此说似是。
甘草（二两，炙） 附子（一枚，生，去皮，破，八片） 干姜（一两半） 人参（一两）
上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温再服。（《千金》、《外台》用人参三两，利甚者，加龙骨二两。《小品》名四顺汤。）
〔魏〕于温中之中，佐以补虚生津之品，凡病后亡血津枯者，皆可用也，不止霍乱也，不止伤寒吐下后也。〔徐〕今利虽止而恶寒脉微如故，则知其非阳回而利止，乃津液内竭而利止也，故曰亡血。又当加人参，以生津益血矣。
霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。（“用”字方氏作“欲饮”二字。“丸”成本作“员”；《玉函》作“汤”；《千金翼》同。）
〔魏〕伤寒者，外感病；霍乱者，内伤病也。伤寒之发热头痛，身疼恶寒，风寒在营卫；霍乱之头痛身疼恶寒，必兼吐下，风寒在胃腑也。风寒外邪，何以遽入于胃腑？则平日中气虚歉，暴感风寒，透表入里，为病于内。因其为风寒客邪，故发热头痛，身疼恶寒，与伤寒同。因其暴感胃腑，故兼行吐利，与伤寒异。此二病分关之源头也。其所以吐利时不热，利止复热者，则亦因中气虚弱，当吐利行时，邪虽在胃而气散热不能发，利止气收方发耳，亦异于伤寒之热发在表，无作息时也。既明霍乱致病之由，为病与伤寒之异，而治法方可就其人之寒热施之。热多者，胃虽虚自热，多虚热者，吐利行，必大饮水，五苓散主之，导湿清热滋干，所必用也；寒多者，胃素虚且寒，多虚寒者，吐利行，必不用水，理中丸主之，温中燥湿补虚，所必用也。
《伤寒类方》曰：案霍乱之症，皆由寒热之气不和，阴阳拒格，上下不通，水火不济之所致。五苓，所以分其清浊，理中，所以壮其阳气，皆中焦之治法也。
《医史·戴良撰吕沧洲翁传》云：内子王，病伤寒，乃阴隔阳，面赤足蜷，而下利躁扰不得眠，论者有主寒主温之不一，余不能决，翁以紫雪匮理中丸进，徐以水渍甘草干姜汤饮之愈，且告之曰，下利足蜷，四逆证也，苟用常法，则上焦之热弥甚，今以紫雪折之，徐引辛甘以温里，此热因寒用也，闻者皆叹服。 理中丸方（【原注】下有作汤加减。○《玉函》“丸”作“圆”。）
上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大，以沸汤数合，和一丸，研碎温服之，日三四，夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法：以四物，依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。若脐上筑者，肾气动也，去术，加桂四两；吐多者，去术，加生姜三两，下多者还用术；悸者，加茯苓二两；渴欲得水者，加术，足前成四两半；腹中痛者，加人参，足前成四两半；寒者，加干姜，足前成四两半；腹满者，去术，加附子一枚。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。（成本、《玉函》“筛”下有“为末”二字；无“子许”二字；“若脐上”上有“加减法”三字。“日三四”《差后病篇》、《玉函》、成本作“日三服”。）
〔方〕理，治也，料理之谓；中，里也，里阴之谓。参、术之甘，温里也；甘草甘平，和中也；干姜辛热，散寒也。〔程〕阳之动始于温，温气得而谷精运，谷气升而中气赡，故名曰理中，实以燮理之功，予中焦之阳也。盖谓阳虚，即中气失守，膻中无发宣之用，六腑无洒陈之功，犹如釜薪失焰，故下至清谷，上失滋味，五脏凌夺，诸证所由来也。参、术、炙甘，所以守中州，干姜辛以温中，必假之以燃釜薪而腾阳气，是以谷入于阴，长气于阳，上输华盖，下摄州都，五脏六腑，皆受气矣，此理中之旨也。〔钱〕后加减方，文理背谬，量非仲景之法。
《伤寒类方》曰：桂枝汤之饮热粥，欲其助药力以外散，此饮热粥，欲其助药力以内温。
《金匮要略》：胸痹，心中痞，气结在胸，胸满胁下逆抢心，人参汤主之。程林注：此即理中汤也。中气强，则痞气能散，胸满能消，胁气能下，人参、白术，所以益脾；甘草、干姜，所以温胃，脾胃得其和，则上焦之气开发，而胸痹亦愈。
《千金方》：治中汤，治霍乱吐下，胀满，食不消化，心腹痛。即本方，四味㕮咀，以水八升，煮取三升，分三服，不瘥，频服三剂。远行防霍乱，依前作丸，如梧子大，服三十丸。如作散服方寸匕，酒服亦得。若转筋者，加石膏三两。又四理顺中圆，已产讫，可服此方，新生脏虚，此所以养脏气也。（即本方）
《外台秘要》：崔氏理中丸，疗三焦不通，呕吐不食，并霍乱吐逆下痢及不得痢。（即本方）
于本方，加大麦糵
又《小品》：扶老理中散，疗羸老冷气，恶心食饮不化，腹虚满，拘急短气，及霍乱呕逆，四肢厥冷，心烦，气闷，流汗。
《活人书》：或四肢拘急，腹满下利，或转筋者。去白术，加附子一枚生用。
《三因方》：病者因饮食过度伤胃，或胃虚不能消化，致翻呕吐逆，物与气上冲蹙胃口，决裂所伤吐出，其色鲜红，心腹绞痛，白汗自流，名曰伤胃吐血。理中汤，能止伤胃吐血者，以其功最理中脘，分利阴阳，安定血脉。方证广如《局方》，但不出吐血证，学者当自知之。或只煮干姜甘草汤饮之，亦妙，见《养生必用》。
于本方中，加干葛、川芎各等分。（《济生方》不用川芎；《直指方》于本方加木香，治饮食伤胃失血诸证。）
施氏《续易简方》：有中寒气虚，阴阳不相守，血乃妄行者，经所谓阳虚阴必走是也。咯血，吐血，衄血，便血，皆有此证，理中汤，加官桂治之。人皆知此药能理中脘，不知其有分利阴阳，安定血脉之功也。
又理中汤，治伤寒时气，里寒外热，加五味子、阿胶末等分，名顺味丸。治寒邪作嗽甚妙，老人吐泻不止。去甘草，加白茯苓一两，名温中汤。
又妇人妊娠胎动，腹胁腰痛，下血水者，以真料理中汤，加缩砂佐之。
《医汇》：腹痛全然不思饮食，其人本体素弱，而腹冷痛，以手按之则不痛，此亦虚也。本方，如良姜、吴茱萸。
《医经会解》：本方，倍白术、人参，加猪苓、泽泻、茯苓、肉桂，名理苓汤。吃忒，加丁香、柿蒂。 《张氏医通》：衄血，六脉弦细而涩，按之空虚，色白不泽者，脱血也，此大寒证，理中汤加黄芪。
〔成〕吐利止，里和也；身痛不休，表未解也。与桂枝汤小和之。《外台》云：里和表病，汗之则愈。〔方〕消息，犹斟酌也。小和，言少少与服，不令过度之意也。
〔志〕吐利汗出，乃中焦津液外泄；发热恶寒，表气虚也；四肢拘急，津液竭也；手足厥冷者，生阳之气，不达于四肢。故主四逆汤，启下焦之生阳，温中焦之土气。
既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。（“内”《玉函》作“里”。）
〔钱〕吐利，则寒邪在里，小便复利，无热可知。而大汗出者，真阳虚衰而卫气不密，阳虚汗出也。下利清谷，胃寒不能杀谷也。内寒外热，非表邪发热，乃寒盛于里，格阳于外也。阴寒太甚，阳气寖微，故脉几欲绝也。急当挽救真阳，故以四逆汤主之。
吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汤主之。（成本、《玉函》“胆”下有“汁”字。《外台》不用猪胆汁；《千金》同。）
〔锡〕吐已下断者，阴阳气血俱虚，水谷津液俱竭，无有可吐而自已，无有可下而自断也。故汗出而厥，四肢拘急之亡阴证，与脉微欲绝之亡阳证，仍然不解，更宜通脉四逆加猪胆，启下焦之生阳，而助中焦之津液。〔志〕霍乱之证，至汗出而厥，四肢拘急，脉微欲绝，乃惟阴无阳，用四逆汤，不必言矣，又加胆汁、人尿者，津液竭而阴血并虚，不当但助其阳，更当滋益其阴之意。
案志聪、锡驹注：本方更加人尿，然原文中无所考，盖据白通加猪胆汁汤而有此说耳。锡驹云：每见夏月霍乱之证，四肢厥逆，脉微欲绝，投以理中四逆，不能取效，反以明矾少许，和凉水服之而即愈，亦即胆汁人尿之意。先贤立法，可谓周遍详明矣。霍乱用矾石，原见于华佗《危病方》，与胆汁人尿，盖其意迥别。
甘草（二两，炙） 干姜（三两，强人可四两） 猪胆汁（半合○《玉函》作四合；《肘后》作一合。） 附子（大者一枚，生，去皮，破八片）
上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓。纳猪胆汁，分温再服，其脉即来。无猪胆，以羊胆代之。
〔吴〕汗出而厥，阳微欲绝，而四肢拘急，全然不解，又兼无血以柔其筋，脉微欲绝，固为阳之欲亡，亦兼阴气亏损，故用通脉四逆以回阳，而加猪胆汁以益阴，庶几将绝之阴，不致为阳药所劫夺也。注认阳极虚，阴极盛，故用反佐之法，以通其格拒，误矣。（案成氏、方氏、钱氏、《金鉴》，并同。）
程云：吐已下断，犹阴邪坚结，阳气难伸，所以证则汗出而厥，四肢拘急不解，脉则微而欲绝，此汤主之，于回阳救急中，交通其气，善后犹难为力如此，敢不慎厥初哉？○案此亦一说，故附存于此。
吐利发汗，脉平，小烦者，以新虚不胜谷气故也。（《发汗吐下后篇》“汗下”有“后”字。）
〔魏〕吐利发汗后，脉遂就平，病遂差可，此尤为素日胃气有余，而病邪轻微之效也。但余小烦，乃胃气暴为吐下所虚，非素虚乃新虚也。胃既新虚，仍与以旧日之谷数，则谷气多于胃气，所以不胜谷气，而作小烦也。仲景不言治法，盖损其谷则愈之治，见于大病差后之条矣，故不复赘此，凡病可云然也。