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辨厥阴病脉证并治


  厥阴之为病,消渴气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蚘,下之利不止。(《函》“食则”上有“甚者”二字;“利不止”作“不肯止”。《脉经》、《千金翼》,并同;无“食则”之“食”。)

  〔程〕厥阴者,两阴交尽,阴之极也。极则逆,逆固厥,其病多自下而上,所以厥阴受寒,则雷龙之火,逆而上奔,撞心而动心火心火受触,则上焦俱扰,是以消渴心烦疼,胃虚不能食也。食则吐蚘,则胃中自冷可知,以此句结前证,见为厥阴自病之寒,非传热也,且以见乌梅丸厥阴之主方,不但治蚘宜之。盖肝脉中行,通心肺,上巅,故无自见之证,见之中上二焦,其厥利发热,则厥阴之本证,胃虚脏寒,下之则上热未除,下寒益甚,故利不止。〔钱〕邪入厥阴阴邪自下,迫阳于上,故气上撞心,心中疼热而消渴也。消渴者,饮水多而渴不止也。阴中之阳,受迫而在上,故消渴而胃觉饥。然终是阴邪,所以不欲食,客热尚不杀谷,况阴邪乎?即使强食,阴邪不能腐化,湿热郁蒸,顷刻化而为蚘,随阴气之上逆,故吐蚘也。若不知,而以 苦寒误下之,则胃阳败绝,真阳下脱,故利不止也。〔舒〕按此条,阴阳杂错之证也。消渴者,膈有热也,厥阴邪气上逆,故上撞心。疼热者,热甚也,心中疼热,阳热在上也。饥而不欲食者,阴寒在胃也。强与之食,亦不能纳,必与饥蚘俱出,故食则吐蚘也。此证上热下寒,若因上热误下之,则上热未必即去,而下寒必更加甚,故利不止也。〔张〕张卿子曰,尝见厥阴消渴数证,舌尽红赤,厥冷脉微,渴甚,服白虎黄连等汤皆不救,盖厥阴消渴皆是寒热错杂之邪,非纯阳亢热之证,岂白虎黄连等药,所能治乎?〔鉴〕此条,总言厥阴为病之大纲也。厥阴者,为阴尽阳生之脏,与少阳为表里者也。邪至其经,从阴化寒,从阳化热,故其为病,阴阳错杂,寒热混淆也。

  杨氏《活人总括》云:张氏有言,厥阴为病,消渴气上冲心,饥不欲食,食即吐蚘吐蚘既出于胃冷,役有消渴之证,何哉?盖热在上焦,而中焦下焦,虚寒无热耳。设或大便硬结,是亦蕴毒使然。又不可指为燥粪,但用生料理中汤,加大黄,入,以利之,白术干姜,所以辅大黄也。(案《六书》加味理中饮,本于此说,当考。)

  厥阴中风,脉微浮为欲愈;不浮为未愈。(《函》、《千金翼》“脉”上有“其”字。)

  〔鉴〕厥阴中风,该伤寒而言也。脉微,厥阴脉也;浮,表阳脉也。厥阴之病,既得阳浮之脉,是其邪已还于表,故为欲愈也。不浮则沉,沉,里阴脉也,是其邪仍在于里,故为未愈也。〔〕王良能曰:阳病得阴脉者死。不浮,未必即是阴脉,故止未愈。不曰沉而曰不浮,下字极活。〔张〕案仲景三阴,皆有中风,然但言欲愈之脉,而未及于证治者,以风为阳邪阴经之中,得风气流动,反为欲愈之机。

  厥阴病,欲解时,从丑至卯上。(《函》、《千金翼》作“从丑尽卯”。)

  〔〕少阳旺于寅、卯,从丑至卯,阴尽而阳生也。厥阴病解于此时者,中见少阳之化也。徐旭升曰:三阳解时,在三阳旺时而解;三阴解时,亦从三阳旺时而解。伤寒生阳为主也。

  厥阴病,渴欲饮水者,少少与之愈。(《函》、《千金翼》“愈”上有“即”字。喻本、程本、钱本、魏本,并无“渴”字。)

  〔程〕厥阴之见上热,由阴极于下而阳阻于上,阴阳不相顺接使然,非少阴水来克火,亡阳于外者比。寒凉不可犯下焦,而不妨济上焦。欲饮水者少少与之,使阳神得以下通,而复不犯及中下二焦,亦阴阳交接之一法也。

  案成氏以降,以渴欲饮水,为阳回气暖,欲解之佳兆,殊不知消渴,乃厥阴中之一证,特氏注云:“水能生木,能制火,故厥阴消渴最宜之”是也。盖曰愈者,非厥阴病愈之义,仅是渴之一证,得水而愈也。汪氏引武陵陈氏,辨篇首消渴,与此条之消渴不同,竟不免牵强耳。

  诸四逆厥者,不可下之,虚家亦然。

  〔〕诸病而凡四逆厥者,俱属阴寒之证,故不可下,然不特厥逆为不可下,即凡属虚家而不厥逆者,亦不可下也。张均卫曰:虚家伤寒,未必尽皆厥逆。恐止知厥逆为不可下,而不知虚家虽不厥逆,亦不可下,故并及之。〔汪〕仲景于后条,虽云热厥者应下之,然方其逆厥之时,下之一法,不轻试也。诸字,是该下文诸厥之条而言。虚家亦然者,言人于未病之前,气血本虚家也。

  案《函》从此条以下至篇末,别为一篇,题曰《辨厥利呕病形证治第十》

  伤寒先厥,后发热而利者,必自止,见厥复利。

  〔成〕阴气胜则厥逆而利,阳气复则发热,利必自止,见厥,则阴气还胜而复利也。〔张〕伤寒先厥后发热而利,言伤寒表证罢,先见厥利而后发热,非阴证始病便见厥利也。先厥后发热而利必自止,乃厥阴之常候。下文见厥复利,乃预为防变之辞。设厥利止而热不已,反见咽痛喉痹,或便脓血,又为阳热有余之证矣。

  伤寒发热六日,厥反九日而利。凡厥利者,当不能食;今反能食者,恐为除中。(【原注】一云消中。)食以索饼,不发热者,知胃气尚在,必愈,恐暴热来出而复去也。后日脉之,其热续在者,期之旦日夜半愈。所以然者,本发热六日,厥反九日,复发热三日,并前六日,亦为九日,与厥相应,故期之旦日夜半愈。后三日脉之,而脉数,其热不罢者,此为热气有余,必发痈脓也。(“食以索饼”《千金翼》作“食之黍饼”。“后日脉之”成本、《函》作“后三日脉之”。《函》无“所以然”以下三十八字。)

  〔钱〕自始发热,至夜半愈,是上半截原文。所以然者,至必发痈脓止,乃仲景自为注脚也。但厥反九日而利句下,疑脱复发热三日利止七字,不然,如何下文有恐暴热来出而复去二句,且所以然句下云:发热六日,厥反九日,复发热三日,并前六日,亦为九日,是明明说出,其为脱落无疑矣。然何以知其为复发热利止乎?上条云:先厥后发热,利必自止。况自食索饼后,并不言利,是以知其复发热而利止也。言始初邪入厥阴发热者六日,热后厥者九日,是发热止六日而厥反九日,厥多于热者三日矣,故寒邪在里而下利也。厥后复发热三日,利必自止。大凡厥冷下利者,因寒邪伤胃,脾不能散精以达于四肢,四肢不能禀气于胃而厥。厥则中气已寒,当不能食,今反能食者,似乎胃气已回,但恐为下文之除中,则胃阳欲绝,中气将除,胃中垂绝之虚阳复焰,暂开而将必复闭,未可知也。姑且食以索饼,索饼者,疑即今之条子面及馓子之类,取其易化也。食后不停滞而发热,则知已能消谷,胃气无损而尚在,其病为必愈也。何也?恐其后发之暴热暂来,出而复去故也。食后三日,脉之,而厥后之热续在者,即期之明日夜半愈。所以然者,以其本发热六日,厥反九日,计后三日续发之热又三日,并前六日亦为九日,与厥相应,为阴阳相均,胜复之气当和,故期之且日夜半,阴极阳回之候,其病当愈。所谓厥阴欲解时,自丑至卯上也。所谓后三日,脉之,其热续在,为阴阳相当而愈,则其热当止矣。若脉仍数,而其热不罢者,此为热气有余,阳邪太过,随其蕴蓄之处,必发痈脓也。〔汪〕即来复骤去者,此胃中真气,得食而尽泄于外,即名除中而必死矣。〔魏〕食索饼以试之,若发热者,何以知其胃气亡,则此热,乃暴来出而复去之热也,即如脉暴出者,知其必死之义也。阴已盛极于内,孤阳外走,出而离阴,忽得暴热,此顷刻而不救之证也。凡仲景言曰,皆约略之辞,如此九日之说,亦未可拘,总以热与厥,较其均平耳,如热七八日,厥七八日,亦可,热五六日,厥五六日,俱可,不过较量其阴阳盛衰,非定谓必热九日厥九日,方可验准也。〔〕发痈肿,是阳邪外溢于形身,俗所云伤寒留毒者是也。

  案《金鉴》云:“不发热”之“不”字,当是“若”字,若是“不”字,即是除中,何以下接恐暴热来出而复去之文也?盖二恐字,皆疑为除中而下之。若是发热,则不可更言恐暴热来出而复去也。此说不可从。

  案方云:索当作素,谓以素常所食之饼饵饲之。一说,无肉曰素。志聪云,索饼,麦饼也。此说非也。刘熙《释名》云:饼,并也,面使合并也。蒸饼、汤饼、饼、髓饼、金饼、索饼之属,皆随形而名之。《缃素杂记》云:凡以面为食具,皆谓之饼。清来集之《倘湖樵书》云:今俗以麦面之线索而长者,曰面;其圆块而匾者,曰饼,考之古人,则皆谓饼也。汉张仲景伤寒论》云:食以索饼,饼而云索,乃面耳,此汉人以面为饼之一证也。知是钱氏为条子面者,确有依据也。

  伤寒脉迟六七日,而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒,今与黄芩汤,复除其热,腹中应冷,当不能食,今反能食,此名除中,必死。(“今与”《函》作“而与”。“此名”《函》、《千金翼》作“此为”。钱曰“彻”读为“撤”。)

  〔汪〕脉迟为寒,不待智者而后知也。六七日反与黄芩汤者,必其病初起便发厥而利,至六七日阳气回复,乃乍发热而利未止之时,粗工不知,但见其发热下利,误认以为太少合病,因与黄芩汤彻其热。彻,即除也。又脉迟云云者,是申明除其热之误也。〔成〕除,去也。中,胃气也。言邪气太甚,除去胃气,胃欲引食自救,故暴能食也。〔除中,则中空无阳,反见善食之状,俗云食禄将尽者是也。〔程〕对上文看,则食入必发热可知矣,必见下利厥逆、发躁等证而死。上条脉数,此条脉迟,是题中二眼目。

  案《金鉴》云:伤寒脉迟六七日之下,当有厥而下利四字,若无此四字,则非除中证矣,有此四字,始与下文反与黄芩汤之义相属。此说颇有理。然而汪氏太明备,不必补厥而下利四字,而义自通矣。

  伤寒,先厥后发热下利必自止。而反汗出,咽中痛者,其喉为发热无汗,而利必自止;若不止,必便脓血便脓血者,其喉不

  〔汪〕先厥后发热下利必自止,阳回变热,热邪太过而反汗出咽中痛者,此热伤上焦气分也。其喉为者,闭也,此以解咽中痛甚,其喉必闭而不通,以厥阴经循喉咙之后,上入颃故也。又热邪太过,无汗而利不止,便脓血者,此热伤下焦血分也。热邪泄于下,则不干于上,故云其喉不。或问中寒之邪,缘何变热?余答曰:元气有余之人,寒邪不能深入,才著肌表,即便发热,此伤寒也。元气不足之人,寒邪直中阴经,不能发热,此中寒也。寒中厥阴,为阴之极,阴极则阳生,故发热。然亦当视其人之元气何如,若发热则自愈者,元气虽不足,不至太虚,故得愈也。元气太虚之人,不能发热,但厥而至于死者,此真阳脱也。有发热而仍厥者,此阳气虽复而不及,全赖热药以扶之也。有发热而至于喉痹便脓血,如上证者,此阳气虽复而太过,其力不能胜邪热,全赖凉药以平之也。余疑此条证,或于发厥之时过服热药而至于此,学者临证,宜细辩之。

  案汪云:常器之曰:喉痹,可桔梗汤便脓血,可桃花汤。然桃花汤内有干姜,过于辛热,不可用也。如黄芩汤,可借用之。张云:便脓血者,白头翁汤。未知何是。

  伤寒一二日至四五日,厥者必发热,前热者后必厥,厥深者热亦深,厥微者热亦微。厥应下之,而反发汗者,必口伤烂赤。(“四五日”下成本、《函》有“而”字。)

  〔程〕伤寒毋论一二日至四五日,而见厥者,必从发热得之,热在前,厥在后,此为热厥。不但此也,他证发热时不复厥,发厥时不复热,盖阴阳互为胜复也。唯此证,孤阳操其胜势,厥自厥,热仍热,厥深则发热亦深,厥微则发热亦微,而发热中兼夹烦渴不下利里证,总由阳陷于内,菀其阴于外,而不相接也。须用破阳行阴之法,下其热,而使阴气得伸,逆者顺矣。不知此而反发汗,是徒从一二日及发热上起见,认为表寒故也,不知热得辛温而助其升散,厥与热两不除,而早口伤烂赤矣。〔喻〕前云诸四逆厥者,不可下矣,此云厥应下之者,其辨甚微。盖先四逆而后厥,与先发热而后厥者,其来迥异,故彼云不可下,此云应下之也。以其热深厥深,当用苦寒之药清解其在里之热,即名为下,如下利谵语,但用小承气汤止耳,从未闻有峻下之法也。若不用苦寒,反用辛甘发汗,宁不引热势上攻!口伤烂赤,与喉痹互意。

  案喻注云,先四逆而后厥,则似以四逆与厥,分为二证。钱氏于四逆散注,辨厥、四逆同一义,极是,当参考。

  案注云:此条,系《阳明篇》错简。此说非也。此证固是阳明胃家实,然以其厥者,与厥阴之厥相似,故揭于此篇,与下白虎汤条同意。

  伤寒病,厥五日,热亦五日,设六日当复厥,不厥者自愈。厥终不过五日,以热五日,故知自愈。

  〔鉴〕伤寒邪传厥阴阴阳错杂为病,若阳交于阴,是阴中有阳,则不厥冷。阴交于阳,是阳中有阴,则不发热。惟阴盛不交于阳,阴自为阴,则厥冷也。阳亢不交于阴,阳自为阳,则发热也。盖厥热相胜则逆,逆则病进,厥热相平则顺,顺则病愈。今厥与热日相等,气自平,故知阴阳和而病自愈也。〔喻〕厥终不过五日以下三句,即上句之注脚。〔程〕云自愈者,见厥热已平,其他些少之别证,举不足言矣。〔魏〕厥热各五日,皆设以为验之辞,俱不可以日拘,如算法设为问答,以明其数,使人得较量其亏盈也。厥之本于肝,忽发热忽厥,亦犹少阳往来寒热之义也。阳经病本于腑,病浅在表,阴经病本于脏,病深在里,此所以为时之久暂不同也。观于疟证之一日间日三日,发之迟速不同,则少阳之往来寒热厥阴之忽热忽厥,皆肝经脏之本然也。

  凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷者是也。(成本、《函》“冷者”之“者”无。)

  〔魏〕凡厥者,其间为寒为热不一,总由肝脏受病,而筋脉隧道,同受其患,非阴盛而阳衰,阳为寒邪所陷,则阳盛而阴衰,阴为热邪所阻。二气之正,必不相顺接交通,寒可致厥,热亦可致厥也。言凡厥者,见人遇厥,当详谛其热因寒因,而不可概论混施也。夫厥之为病何状,手足逆冷,是为厥也。在阴经诸证,原以手足温冷分寒热,今凡厥俱为手足逆冷,则是俱为寒而非热矣。不知大寒似热,大热似寒,在少阴已然,至厥阴之厥证,阴阳凡不顺接皆厥也,又岂可概言寒邪反混施也。此仲景就厥阴病中,厥之一证,令人详分寒热,便于立法以出治也。

  伤寒脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁无暂安时者,此为脏厥,非蚘厥也。蚘厥者,其人当吐蚘,令病者静,而复时烦者,此为脏寒。蚘上入其膈,故烦,须臾复止,得食而呕,又烦者,蚘闻食臭出,其人当自吐蚘蚘厥者,乌梅丸主之,又主久利。(“非蚘厥也”成本作“非为蚘厥也”;王肯堂校本《千金翼》作“死”字。“令病者”《函》作“今病者”。成本、《函》“时烦”下无“者”字;上“入”下无“其”字。“又主久利”四字《函》无;《千金翼》为细注。)

  〔鉴〕伤寒脉微而厥,厥阴脉证也。至七八日不回,手足厥冷,而更通身肤冷,躁无暂安之时者,此为厥阴阳虚阴盛脏厥,非阴阳错杂之蚘厥也。若蚘厥者,其人当吐蚘,今病者静而复时烦,不似脏厥之躁无暂安时,知蚘上膈之上也,故其烦须臾复止也。得食而吐又烦者,是蚘闻食臭而出,故又烦也。得食,蚘动而呕,蚘因呕吐而出,故曰:其人当自吐蚘也。蚘厥,主以乌梅丸,又主久利者,以此药性味酸苦辛温,寒热并用,能解阴阳错杂,寒热混淆之邪也。〔喻〕脉微而厥,则阳气衰微可知,然未定其为脏厥蚘厥也。惟肤冷而躁无暂安时,乃为脏厥,用四逆汤灸法,其厥不回者死。〔脏厥蚘厥,细辨在烦躁。脏寒则躁而不烦,内热则烦而不躁,其人静而时烦,与躁而无暂安者迥殊矣。此与气上撞心,心中疼热,饥不能食,食即吐蚘者,互文以意见也。看厥阴诸证,与本方相符,下之利不止,与又主久利句合;则乌梅丸,为厥阴主方,非只为蚘厥之剂矣。〔魏〕此为脏寒,此脏字即指胃,《内经十二脏,并腑以言脏也。其蚘因胃底虚寒,浮游于上,故有易吐之势。  案《金鉴》云:“此为脏寒”之“此”字,当是“非”字,若是“此”字,即是脏厥,与辨蚘厥之义不属。此说误矣。盖此证膈热胃寒,蚘避寒就温,故上入其膈也,若果非脏寒,则乌梅丸中,宜不用附子干姜桂枝蜀椒之辛热。氏亦误作非脏寒,抑何不思之甚也。

  《总病论》:脏厥,宜四逆汤辈,极冷服之。

  乌梅丸

  乌梅(三百枚○成本“枚”作“个”。)  细辛(六两)  干姜(十两)  当归(四两)  黄连(十六两○成本,作一斤;《千金》作十两。)  附子(六两,炮,去皮○方、周、魏、吴,并作六枚。成本,此与桂枝,并脱“去皮”字。)  蜀椒(四两,去汗)  桂枝(去皮,六两) 人参(六两)  黄柏(六两○《千金》云:一方用麦蘗)

  上十味,异捣筛,合治之,以苦酒乌梅一宿,去核,蒸之五斗米下,饭熟捣成泥,和药令相得,纳臼中,与杵二千下,丸如梧桐子大。先食饮服十丸,日三服。稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。(成本“丸”字,并作“员”。“渍”志聪、驹作“浸”。《千金》“五斗米”作“五升米”;“泥”作“埿”;“和药”作“盘中搅”三字。“饭熟”下《函》有“取”字。“臭食”作“食臭”。)

  〔吴〕此方,主胃气虚,而寒热错杂之邪,积于胸中,所以蚘不安而时时上攻,故仍用寒热错杂之味治之。方中乌梅之酸以安胃,蜀椒之辛以泄滞,连、柏之苦以降气。盖蚘闻酸则定,见辛则伏,遇苦则下也。其他参、归以补气血之虚寒,姜、附以温胃中之寒饮,若无饮则不呕逆,蚘亦不上矣。辛、以祛陷内之寒邪,若无寒邪,虽有寒饮,亦不致呕逆,若不呕逆,则胃气纵虚,亦不致蚘厥。〔程〕名曰安蚘,实是安胃,故并主久利,见阴阳不相顺接,厥而下利之证,皆可以此方括之也。

  《内台方议》云:蚘厥者,乃多死也。其人阳气虚微,正元衰败,则饮食之物不化精,反化而为蚘虫也。蚘为阴虫,故知阳微而阴胜,阴胜则四肢多厥也。若病者时烦时静,得食而呕,或口常吐苦水,时又吐蚘者,乃蚘证也。又腹痛,脉反浮大者,亦蚘证也。有此当急治,不治杀人,故用乌梅为君,其味酸能胜蚘;以川椒细辛为臣,辛以杀虫;以干姜桂枝附子为佐,以胜寒气而温其中;以黄连黄柏之苦以安蚘;以人参当归之甘而补缓其中,各为使。且此蚘虫为患,为难比寸白等,剧用下杀之剂,故得胜制之方也。

  《千金方》:治冷痢久下,乌梅丸。(即本方)

  伤寒热少微厥,指(【原注】一作稍)头寒,嘿嘿不欲食,烦躁数日,小便利,色白者,此热除也。欲得食,其病为愈。若厥而呕,胸胁烦满者,其后必便血。(成本、《函》“微厥”作“厥微”。《千金翼》“指头”作“稍头”。)

  〔程〕热既少厥微,而仅指头寒,虽属热厥之轻者,然热与厥并现,实与厥微热亦微者,同为热厥之例。故阴阳胜复,难以揣摩,但以嘿嘿不欲食烦躁,定为阳胜。(不欲食似属寒,以烦躁知其热)小便利色白,欲得食,定为阴复,盖阴阳不甚在热厥上显出者。如此证,热虽少而厥则不仅指头寒,且不但嘿嘿不欲食而加之呕,不但烦躁而加之胸胁满,则自是厥深热亦深之证也。微阴当不能自复,必须下之而以破阳行阴为事矣。苟不知此而议救于便血之后,不已晚乎。此条下半截曰小便利色白,则上半截小便短色赤可知,是题中二眼目;嘿嘿不欲食欲得食是二眼目;胸胁满烦躁,与热除是二眼目。热字包有烦躁等证,非专指发热之热也。

  汪云:《补亡论》郭白云云:热不除而便血,可犀角地黄汤云:此少阳半表半里症,微者小柴胡和之,深者大柴胡下之。○案以上二说,恐与经旨畔矣。

  病者手足厥冷,言我不结胸小腹满,按之痛者,此冷结在膀胱关元也。

  〔鉴〕病者手足厥冷,言我不结胸,是谓大腹不满,而惟小腹满,按之痛也。论中有小腹满,按之痛,小便自利者,是血结膀胱证;小便不利者,是水结膀胱证;手足热,小便赤涩者,是热结膀胱证。此则手足冷,小便数而白,知是冷结膀胱证也。〔程〕发厥,虽不结胸,而小腹满实作痛,结则似乎可下,然下焦之结多冷,不比上焦之结多热也。况手足厥,上焦不结,惟结膀胱关元之处,故曰冷结也。〔钱〕关元者,任脉穴也,在脐下三寸,亦穴之在小腹者,总指小腹满痛而言,故谓冷结在膀胱关元也。〔〕当知结胸证,有热厥者。〔汪〕《补亡论》庞安时云:宜灸关元穴。据《图经》云,关元一穴,系腹部中行,在脐下三寸,足三阴任脉之会,治脐下㽲痛,灸之良,可百壮。愚以灸关元,而膀胱之冷结自解矣。

  案《总病论》删言我不结胸五字,似是。《伤寒蕴要》云:小腹下焦所治,当膀胱上口,主分别清浊,或用真武汤

  伤寒发热四日,厥反三日,复热四日,厥少热多者,其病当愈。四日至七日,热不除者,必便脓血。(《函》无两“者”字;“便”作“清”。成本无上“者”字;“热不除者”下有“其后”二字。)

  〔鉴〕伤寒邪在厥阴阳邪发热阴邪则厥寒,阴阳错杂,互相胜复,故或厥或热也。伤寒发热四日,厥亦四日,是相胜也。今厥反三日,复热四日,是热多厥少,阳胜阴退,故其病当愈也。当愈不愈,热仍不止,则热郁于阴,其后必便脓血也。

  汪云:《补亡论》常器之云:可桃花汤,误矣。愚以仲景黄芩汤,可借用之。○案未知是否。

  伤寒厥四日,热反三日,复厥五日,其病为进。寒多热少,阳气退,故为进也。(喻本、程本、魏本、《金鉴》,并接前条为一条。)

  〔方〕此反上条而言。进,谓加重也。〔程〕厥阴少阳,一脏一腑。少阳在三阳为尽,阳尽则阴生,故有寒热之往来。厥阴三阴为尽,阴尽则阳生,故有厥热之胜复。凡遇此证,不必论其来自三阳,起自三阴,只论厥与热之多少。热多厥少,知为阳胜阳胜病当愈;厥多热少,知为阴胜,阴胜病日进;热在后而不退,则为阳过胜,过胜而阴不能复,遂有便血热证;厥在后而不退,则为阴过胜,过胜而阳不能复,遂有亡阳诸死证。所以调停二者,治法须合乎阴阳进退之机,阳胜宜下,阴胜宜温。若不图之于早,坐令阴竭阳亡,其死必矣。〔汪〕《补亡沦》常器之云:可四逆汤,待其热退寒进,厥不复热者,始可用之。

  伤寒六七日,脉微,手足厥冷烦躁,灸厥阴。厥不还者,死。(“脉”上《函》、《千金翼》有“其”字。“微”《千金翼》作“数”。)

  〔鉴〕此详申厥阴脏厥之重证也。伤寒六七日,脉微,手足厥冷烦躁者,是厥阴阴邪之重病也。若不图之于早,为阴消阳长之计,必至于阴气寖寖而盛,厥冷日深,烦躁日甚,虽用茱萸附子、四逆等汤,恐缓不及事,惟当灸厥阴以通其阳。如手足厥冷,过时不还,是阳已亡也,故死。〔程〕脉微厥冷而烦躁,是即前条中所引脏厥之证,六七日前无是也。〔汪〕烦躁者,阳虚而争,乃脏中之真阳欲脱,而神气为之浮越,故作烦躁。常器之云:可灸太冲穴。以太冲二穴,为足厥阴脉之所注,穴在足大指下后二寸,或一寸半陷中,可灸三壮。武陵陈氏云:灸厥阴,如关元气海之类。

  《宗印》云:此当灸厥阴荥穴会穴行间章门是也,关元百会亦可。○案今验气海关元,为得矣。  伤寒发热下利厥逆,躁不得卧者,死。

  〔喻〕厥证,但发热则不死,以发热则邪出于表,而里证自除,下利自止也。若反下利厥逆烦躁有加,则其发热,又为阳气外散之候,阴阳两绝,亦主死也。

  伤寒发热下利至甚,厥不止者,死。(《函》无此条。)

  〔成〕《金匮要略》曰:六腑气绝于外者,手足寒五脏气绝于内者,利下不禁。伤寒发热,为邪气独甚。下利至甚,厥不止,为腑脏气绝,故死。〔钱〕发热阳气已回,利当自止,而反下利至甚,厥冷不止者,是阴气盛极于里,逼阳外出,乃虚阳浮越于外之热,非阳回之发热,故必死矣。

  伤寒六七日不利,便发热而利,其人汗出不止者,死。有阴无阳故也。(《函》“不利”作“不便利”;“便”字作“忽”。)

  〔魏〕伤寒六七日不下利,此必见阳微之证于他端也,而人不反觉,遂延误其扶阳之方。其人忽而热发利行,汗出且不止,则孤阳为盛阴所逼,自内而出亡于外,为汗为热,自上而随阴下泄,为利,顷刻之间,阳不守其宅,阴自独于里,有阴无阳而死。倘早为图维,何致噬脐莫追乎!〔〕王元成曰:厥阴病发热不死,此三节发热亦死者,首节在躁不得卧,次节在厥不止,三节在汗出不止。

  伤寒五六日,不结胸,腹濡,脉虚复厥者,不可下,此亡血,下之死。(成本、《函》“亡”上有“为”字。《千金翼》作“不可下之,下之亡血死”。)

  〔程〕诸四逆厥之不可下者,已条而析之矣,更得言夫虚家亦然之故。伤寒五六日,外无阳证,内无胸腹证,脉虚复厥,则虚寒二字,人人知之,谁复下者。误在肝虚则燥而有闭证,寒能涩血故也,故曰此为亡血,下之死。

  方云:亡与无通。钱本改原文作无血。《金鉴》云:结胸二字,当是大便二字。不结胸,腹濡,脉虚复厥,皆无可下之理,而曰不可下,何所谓邪?○案以上数说,不可从。程注觉允当矣。

  发热而厥,七日下利者,为难治。(“发”上《函》、《千金翼》有“伤寒”二字。)

  〔钱〕厥多而寒盛于里,复至下利,则腔腹之内,脏腑经络,纯是阴邪,全无阳气,虽真武、四逆、白通等温经复阳之法,恐亦未能挽回阳气,故曰难治。〔志〕上文五节,言热言厥,言下利,或病五六日,或病六七日。此节乃通承上文死证之意而言,发热而厥,至七日而犹然下利者,病虽未死,亦为难治。上文言死证之已见,此言未死之先机。

  伤寒脉促,手足厥逆,可灸之。(【原注】促,一作纵。○成本、《函》“逆”下有“者”字。)

  〔喻〕伤寒脉促,则阳气跼蹐可知,更加手足厥逆,其阳必为阴所格拒而不能返,故宜灸以通其阳也。

  案汪引常器之云:灸太冲穴。未知是否。

  伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。(成本、《函》“热”下有“也”字。)

  〔钱〕滑者,动数流利之象,无沉细微涩之形,故为阳脉。乃伤寒郁热之邪在里,阻绝阳气,不得畅达于四肢而厥,所谓厥深热亦深也。〔鉴〕伤寒脉微细,身无热,小便清白而厥者,是寒虚厥也,当温之。脉乍紧,身无热,胸满而烦厥者,是寒实厥也,当吐之。脉实,大小便闭腹满硬痛而厥者,热实厥也,当下之。今脉滑而厥,滑为阳脉,里热可知,是热厥也,然内无腹满痛不大便之证,是虽有热而里未实,不可下而可清,故以白虎汤主之。〔印〕此章因厥故,复列于《厥阴篇》中,亦非厥阴之本病也。

  《活人书》云:热厥者,初中病,必身热头痛,外别有阳证。至二三日,乃至四五日,方发厥。其热厥者,厥至半日却身热,盖热气深,则方能发厥,须在二三日后也。若微厥,即发热者,热微故也,其脉虽沉伏,按之而滑,为里有热,其人或畏热,或饮水,或扬手掷足,烦躁不得眠大便秘,小便赤,外证多昏愦者,知其热厥白虎汤。又有下证悉具,而见四逆者,是失下后,血气不通,四肢便厥,医人不识,却疑是阴厥,复进热药,祸如反掌。大抵热厥,须脉沉伏而滑,头上有汗,其手虽冷,时复指爪温,须便用承气汤下之,不可拘忌也。

  手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。(《函》、《千金翼》作“脉为之细绝”;无“者”字。)

  〔钱〕四肢为诸阳之本,邪入阴经,致手足厥而寒冷,则真阳衰弱可知。其脉微细欲绝者,《素问·脉要精微论》云:脉者,血之府也。盖气非血不附,血非气不行,阳气既已虚衰,阴血自不能充实,当以四逆汤温复其真阳,而加当归以营养其阴血,故以当归四逆汤主之。

  当归四逆汤

  当归(三两)  桂枝(三两,去皮)  芍药(三两)  细辛(三两○《函》作一两。)  甘草(二两,炙)  通草(二两)  大枣(二十五枚,,一法十二枚○“枚”成本作“个”。)

  上七味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

  〔钱〕手足厥寒,即四逆也,故当用四逆汤。而脉细欲绝,乃阳衰而血脉伏也,故加当归,是以名之曰当归四逆汤也。不谓方名虽曰四逆,而方中并无姜附,不知何以挽回阳气?是以不能无疑也。恐是历年久远,散失遗亡,讹舛于后人之手,未可知也。从来注伤寒家,皆委曲顺解,曾不省察其理,亦何异于成氏之随文顺释乎。〔〕此条证为在里,当是四逆本方加当归,如茯苓四逆之例,若反用桂枝汤攻表,误矣。既名四逆汤,岂得无姜附。

  若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤

  〔钱〕此承上文言,手足厥寒,脉细欲绝,固当以当归逆治之矣,若其人平素,内有久寒者,而又为客寒所中,其涸阴冱寒,难于解散,故更加吴茱萸之性燥苦热及生姜之辛热以泄之,而又以清扶助其阳气,流通其血脉也。

  当归四逆加吴茱萸生姜汤

  当归(三两)  芍药(二两,炙○《函》作三两。)  通草(二两○《函》作三两。)  桂枝(三两,去皮)  细辛(三两)  生姜(半斤,切○《千金翼》作八两;方、周、钱、《鉴》作三两。)  茱萸(二升○《函》、《千金翼》作吴茱萸二两,方、周、钱、《鉴》作半斤。)  大枣(二十五枚,

  上九味,以水六升,清六升,和煮取五升,去滓。温分五服。(【原注】一方,水各四升。○《函》、《千金翼》,并用水各四升。)

  〔〕此本是四逆,与吴茱萸相合而为偶方也。吴茱萸,配附子生姜干姜,久寒始去。

  《严氏济生方》:通脉四逆汤,治霍乱多寒,肉冷脉绝。  即本方,加附子

  大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利厥逆恶寒者,四逆汤主之。(《千金翼》无“内”字;“又”作“若”。)

  〔鉴〕通身大汗出,热当去矣。热仍不去,而无他证,则为邪未尽而不解也。今大汗出热不去,而更见拘急肢疼,且下利厥逆恶寒,是阳亡于表,寒盛于里也,故主四逆汤,温经以胜寒,回阳而敛汗也。〔汪〕内拘急,此寒气深入于里,寒主收引,当是腹以内拘急

  案方氏云:内拘急,四肢疼者,亡津液而骨气不利也,乃以内拘急,为手足拘急。然内字不妥帖。

  大汗,若大下利,而厥冷者,四逆汤主之。(《函》、《千金翼》“汗”下有“出”字。)

  〔钱〕上条大汗出而热不去,此条大汗出而不言热,是无热矣。或曰:上文下利厥逆恶寒,且多内拘急四肢疼之证,此条亦大下利厥冷而不恶寒,其不言热,乃阳气犹未飞越于外,得毋较前为稍轻乎?曰:无热则阳气更微,大下利阴邪更盛,故亦以四逆汤主之。

  案《玉函经》:此下有两条,曰:表热里寒者,脉虽沉而迟,手足微厥,下利清谷,此里寒也,所以阴证亦有发热者,此表热也;曰:表寒里热者,脉必滑,身厥舌干也,所以少阴恶寒而倦,此表寒也,时时自烦,不欲厚衣,此里热也。

  病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中心下满而烦,饥不能食者,病在胸中,当须吐之,宜瓜蒂散。(《辨可吐篇》“乍紧”作“乍结”。成本、《函》“心下”作“心中”。)

  〔印〕曰病人者,非厥阴之为病,而亦非外受之寒邪也,以手足厥冷,故列于厥阴篇中。〔鉴〕病人手足厥冷,若脉微而细,是寒虚也。寒虚者可温可补。今脉乍紧劲,是寒实也。寒实者,宜温宜吐也。时烦吐蚘饥不能食,乃病在胃中也;今心中烦满饥不能食,是病在胸中也。寒饮实邪,壅塞胸中,则胸中阳气,为邪所遏,不能外达四肢,是以手足厥冷胸满而烦,饥不能食也。当吐之,宜瓜蒂散涌其在上之邪,则满可消,而厥可回矣。

  伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥。不尔,水渍入胃,必作利也。(成本、《函》“悸”下有“者”字;“服”《函》作“与”。)

  〔钱〕《金匮》云:水停心下,甚者则悸。《太阳篇》中,有饮水多者,心下必悸。此二语,虽皆仲景本文,然此条并不言饮水。盖以伤寒见厥,则阴寒在里,里寒则胃气不行,水液不布,必停蓄于心下,阻绝气道,所以筑筑然而悸动,故宜先治其水,当服茯苓甘草汤,以渗利之,然后却与治厥之药。不尔,则水液既不流行,必渐渍入胃,寒厥之邪在里,胃阳不守,必下走而作利也。〔鉴〕伤寒太阳篇,汗出表未和,小便不利,此条伤寒表未解,厥而心下悸,二证皆用茯苓甘草汤者,盖因二者见证虽不同,而里无热、表未和、停水则同也,故一用之谐和营卫以利水,一用之解表通阳以利水,无不可也。此证虽不曰小便不利,而小便不利之意自在。若小便利则水不停,则厥悸属阴寒矣,岂宜发表利水耶!〔汪〕郭雍云:以四逆汤治厥。

  《金鉴》云:厥而心下悸者之下,当有以饮水多四字,若无此四字,乃阴盛之悸,非停水之悸矣,何以即知是水而曰宜先治水耶?○案此说近是。汪氏、周氏,以此条证,为热厥兼停水。误矣。

  伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之。(《函》无“而”字;“喉咽”作“咽喉”;成本同。《千金翼》无“寸”字。)

  〔〕寸脉沉迟,气口脉平矣,下部脉不至,根本已绝矣。六腑气绝于外者,手足寒五脏气绝于内者,利下不禁,喉咽不利,水谷之道绝矣,汁液不化而成脓血。下濡而上逆,此为下厥上竭阴阳离决之候,生气将绝于内也。麻黄升麻汤,其方味数多而分两轻,重汗散而畏温补,乃后世粗工之伎,必非仲景方也。此证此脉,急用参附以回阳,尚恐不救,以治阳实之品,治亡阳之证,是操戈下石矣,敢望其汗出而愈哉。绝汗出而死,是为可必,仍附其方,以俟识者。

  麻黄升麻汤

  麻黄(二两半,去节)  升麻(一两一分)  当归(一两一分○《函》升麻当归,各一两六铢,《千金翼》同。)  知母(十八铢)  黄芩(十八铢)  葳蕤(十八铢,一作菖蒲)  芍药(六铢)  天门冬(六铢,去心○《函》、《千金翼》作麦门冬。) 桂枝(六铢)  茯苓(六铢)  甘草(六铢,炙)  石膏(六铢,碎,绵裹)  白术(六铢)  干姜(六铢)

  上十四味,以水一斗,先煮麻黄一两沸,去上沫,纳诸药,煮取三升,去滓。分温三服。相去如炊三斗米顷令尽,汗出愈。

  案此条,证方不对,注家皆以为阴阳错杂之证,回护调停,为之诠释,而氏断然为非仲景真方,可谓千古卓见矣,兹不敢繁引诸说云。○又案《外台》引《小品》载本方,方后云:此张仲景伤寒论》方。

  《伤寒选录》云:此药之大者,若瘟毒瘴利,表里不分,毒邪沉炽,或咳或脓或血者,宜前药。

  伤寒四五日,腹中痛,若转气下少腹者,此欲自利也。(“此”《函》作“为”;“趣”《正脉》本作“趋”;诸本同,唯方本作“趣”。)

  〔钱〕伤寒四五日,邪气入里,传阴之时也。腹中痛寒邪入里,胃寒太阴脾土病也。转气下少腹者,言寒邪盛而胃阳不守,水谷不别,声响下奔,故为欲作自利也。〔周〕愚案腹中痛,又何以知是虚寒,若火痛,必自下逆攻而上;若热痛,必胸结烦满而实,故下气转趋,知为寒欲利无疑也。

  伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格更逆吐下,若食入口即吐,干姜黄芩黄连人参汤主之。(“复吐下之”《函》、《千金翼》、《全书》作“复吐之”。《函》无“若”字;“即吐”作“即出者”。《千金翼》“寒格”上有“而”字。)

  〔王〕案本自寒下,恐是本自吐下,玩复字可见。盖胃寒则吐,下寒则利,胃寒者不宜吐,医反吐之,则伤胃气,遂成寒格。下文文气不贯,当有阙文。

  《金鉴》云:经论中,并无寒下之病,亦无寒下之文。玩本条下文,寒格更逆吐下,可知“寒下”之“下”字,当是“格”字,文义始属,注家皆释胃寒下利,不但文义不属,且与芩、连之药不合。○案本,删更逆吐下四字,要之此条,必有误脱。

  干姜黄芩黄连人参汤

  干姜  黄芩  黄连  人参(各三两)

  上四味,以水六升,煮取二升,去滓,分温再服。  〔伤寒吐下后,食入口即吐此,寒邪格热于上焦也。虽不痞硬,而病本于心,故用泻心之半,调其寒热,以至和平。去生姜半夏者,心下无水气也。不用甘草大枣者,呕不宜甘也。〔鉴〕朝食暮吐,脾寒格也。食入即吐,胃热格也。寒格,当以理中汤温其太阴,加丁香降其寒逆可也。热格,当用干姜人参安胃,黄连黄芩胃火也。

  案《金匮》:食已即吐者,大黄甘草汤主之。《金鉴》注文,与此条意同。

  《保幼大全》:四味人参汤,治伤寒脉迟,胃冷呕吐。(即本方)

  下利微热而渴,脉弱者令,自愈。(“令”成本作“今”。《函》无。)

  〔程〕下利脉绝者死,脉实者亦死,必何如而脉与证合也。缘厥阴下利阴寒胜,微热而渴则阳热复也。脉弱知邪已退而经气虚耳,故令自愈。〔钱〕脉弱者,方见其里气本然之虚,无热气太过作痈脓,便脓血喉痹,口伤烂赤之变,故可不治,令其自愈也。若或治之,或反见偏胜耳。

  案汪氏、魏氏、周氏,以此条证,为传经热利。误矣。

  《溯洄集》云:六经病篇,必非叔和所能赞辞也,但厥阴经中下利诸条,却是叔和因其有厥逆而附,遂并无厥逆而同类者,亦附之耳。

  下利,脉数,有微热汗出,令自愈,设复紧,为未解。(【原注】一云设脉浮复紧。○《千金翼》“有”作“若”。“令”成本作“今”;《函》、《千金翼》作“者”。)

  〔成〕下利,阴病也。脉数,阳脉也。阴病见阳脉者生,微热汗出,阳气得通也,利必自愈。诸紧为寒,设复脉紧,阴气犹胜,故云未解。

  下利手足厥冷,无脉者,灸之不温,若脉不还,反微喘者,死。(《函》“若”作“而”。)

  〔钱〕阴寒下利手足厥冷,至于无脉,是真阳已竭,已成死证,故虽灸之,亦不温也。若脉不还,反见微喘,乃阳气已绝,其未尽之虚阳,随呼吸而上脱,其气有出无入,故似喘非喘而死矣。〔汪〕喘非灸所致,阳气不因灸复,则绝证以次第而至。《尚论篇》云:孤阳随火气上逆而脱,误矣。此条,仲景不言当灸何穴?常器之云:当灸关元气海二穴。

  少阴负趺阳者,为顺也。(原本及《千金翼》、志聪本、驹本,接前条。今据成本及《函》分为别条。)

  〔钱〕少阴负趺阳句,疑有脱字,不然何至词不达义邪?前注,皆以少阴为水,趺阳为土,恐土不能制水,得以泛溢而为呕吐下利,予其权于土,土强则水有制,而平成可几。(案此喻注,盖本成注,方意亦同。)愚恐犹未合于至理。夫少阴,肾也,水中有,火先天之阳也;趺阳胃脉也,火生之土,后天之阳也。此承上文下利而言,凡少阴证中诸阳虚阴盛之证,而至于下利下利清谷之证,皆由寒邪太盛,非惟少阴命门真火衰微,且火不能生土,中焦胃脘之阳不守,故亦败泄而为下利少阴脉虽微细欲绝,而为阴寒所胜,则为少阴之真阳负矣。若趺阳脉尚无亏损,则是先天之阳虽为寒邪之所郁伏,而后天胃脘之阳尚在,为真阳犹未磨灭,所谓有胃气者生,故为顺也。若趺阳亦负,则为无胃气而死矣。

  案此条未妥贴,钱注稍觉稳当,氏删之,盖有所见也。

  下利寸脉反浮数,尺中自涩者,必清脓血

  〔成〕下利者,脉当沉而迟,反浮数者,里有热也。涩为无血,尺中自涩者,肠胃血散也,随利下必便脓血。清,与圊通。《脉经》曰:清者,厕也。(案《脉经》引《四时经注》。)〔汪〕热利而得数脉,非反也,得浮脉则为反矣。兹者寸反浮数,此在里之邪热,不少敛也。尺中涩者,阴虚也。阳邪乘阴分之虚,则其血必瘀而为脓血。常器之云:宜桃花汤,误矣。愚意云:宜以仲景黄芩汤代之。

  案氏以此条,属白头翁汤部,似是。王云:黄连阿胶汤,亦得。

  下利清谷,不可攻表,汗出必胀满。(“表”上《函》有“其”字。)

  〔成〕下利者,脾胃虚也。胃为津液之主,发汗亡津液,则胃气愈虚,必胀满。〔程〕下利清谷,此为里虚。反攻其表,则汗出而阳从外泄,浊阴得内填,胀满所由来也。汗剂所以发邪阳之在表也,表若无邪,必拔及里阳而外泄,遂生内寒。〔汪〕郭白云云:宜通脉四逆汤

  下利,脉沉弦者,下重也;脉大者,为未止;脉微弱数者,为欲自止,虽发热,不死。(“也”字《函》无;《千金翼》作“其”。)

  〔汪〕此辨热利之脉也。脉沉弦者,沉主里,弦主急,故为里急后重,如滞下之证也;脉大者,邪热甚也;《经》云:大则病进,故为利未止也。脉微弱数者,此阳邪之热已退,真阴之气将复,故为利自止也。下利一候,大忌发热,兹者脉微弱而带数,所存邪气有限,故虽发热,不至死耳。〔鉴〕由此可知,滞下脉大,身热者必死也。〔舒〕按厥阴下利,法当分辨阴阳,确有所据,对证用药,无不立应。但言脉者,玄渺难凭,吾不敢从。

  下利,脉沉而迟,其人面少赤,身有微热下利清谷者,必郁冒汗出而解,病人必微厥。所以然者,其面戴阳,下虚故也。

  〔汪〕下利,脉沉而迟,里寒也,所下者清谷,里寒甚也。面少赤,身微热下焦虚寒,无根失守之火浮于上越于表也。以少赤微热之故,其人阳气虽虚,犹能与阴寒相争,必作郁冒汗出而解。郁冒者,头目之际,郁然昏冒,乃真阳之气能胜寒邪,里阳回而表和顺,故能解也。病人必微厥者,此指未汗出郁冒之时而言。面戴阳,系下虚,此申言面少赤之故。下虚,即下焦气虚,按仲景虽云汗出而解,然于未解之时,当用何药?郭白云云:不解,宜通脉四逆汤。〔张〕太阳阳明并病面色缘缘正赤者,为阳气怫郁,宜解其表。此下利,脉沉迟,而面见少赤,身见微热,乃阴寒格阳于外则外微热格阳于上则面少赤,仲景以为下虚者,谓下无其阳,而反在外在上,故云虚也。虚阳至于外越上出,危候已彰。或其人阳尚有根,或用温药以胜阴助阳,阳得复反而与阴争,差可恃以无恐。盖阳返虽阴不能格,然阴尚盛,亦未肯降,必郁冒少顷,然后阳胜而阴出为汗,邪从外解,自不下利矣。

  《伤寒绪论》云:戴阳者,面赤如微酣之状,阴证冷极,发躁面赤,脉沉细,为浮火上冲,水极似火也。凡下元虚惫之人,阳浮于上,与在表之邪相合,则为戴阳。阳已戴于头面,而不知者,更行发散,则孤阳飞越,危殆立至矣。大抵阳邪在表之怫郁,必面合赤色,而手足自温;若阴证,虚阳上泛而戴阳,面虽赤足必冷,不可但见面赤,便以为热也。

  下利,脉数而渴者,今自愈。设不差,必清脓血,以有热故也。(《函》、《千金翼》“脉”下有“反”字。“今”《全书》作“令”;程本、魏本同。)

  〔周〕下利,脉数而渴,邪虽未尽,而数为热征,则亦阳气自复之候,而无利久入阴之虞,亦可自愈。而不愈者,必热势向盛,此不但利不止,而必至圊脓血耳,以此推之,则其脉必数而有力者也。〔汪〕此条,仲景无治法。《补亡论》常器之云:可黄芩汤。〔王〕黄连汤

  《金匮直解》云:脉数而渴,则寒邪去而利当止。经曰:若脉数不解,而下不止,必挟热而便脓血。此有热陷于下焦,使血流腐而为脓也。

  下利脉绝手足厥冷,晬时脉还,手足温者生,脉不还者死。(《函》“脉”上有“其”字;无“冷”字;“生”下无“脉”字;“不还”下有“不温”二字;《千金》同。)

  〔成〕晬时,周时也。〔钱〕寒邪下利六脉已绝,手足厥冷,万无更生之理,而仲景犹云周时脉还,手足温者生,何也?夫利有新久,若久利脉绝,而至手足厥冷,则阳气以渐而虚,直至水穷山尽,阳气磨灭殆尽,脉气方绝,岂有复还之时。惟暴注下泄,忽得之骤利,而厥冷脉绝者,则真阳未至陟绝,一时为暴寒所中,致厥利脉伏,真阳未至陡绝,故阳气尚有还期。此条乃寒中厥阴,非久利也。故云晬时脉还,手足温者生,若脉不见还,是孤阳已绝而死也。〔〕此不呕不烦,不须反佐,而服白通,外灸少阴及丹田气海,或可救于万一。

  伤寒下利,日十余行,脉反实者,死。(《千金翼》“脉”上有“其人”二字。)

  〔成〕下利者,里虚也。脉当微弱反实者,病胜脏也,故死。《难经》曰:脉不应病,病不应脉,是为死病。〔钱〕所谓实者,乃阴寒下利真阳已败,中气已伤,胃阳绝而真脏脉现也。〔印〕以上十章,论下利表里阴阳寒热气血,邪正虚实,而为审辨之法,故不立方。

  案汪氏以此条证,为热利之死证,恐不然也。

  下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。

  〔〕夫谷入于胃,藉中土之气,变化而黄,以成糟粕,犹奉心化赤而为血之义也。若寒伤厥少二阴,则阴寒气甚,谷虽入胃,不能变化其精微,蒸津液而泌糟粕清浊不分,完谷而出,故下利清谷也。在少阴则下利清谷,里寒外热手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒;在厥阴下利清谷,里寒外热,汗出而厥,俱宜通脉四逆汤,启生阳之气,而通心主之脉也。〔汪〕下利清谷,为里寒也。外热为身微热,兼之汗出,此真阳之气,外走而欲脱也。前条汗出为欲解,此条汗出而反厥,乃阳气大虚也。与通脉四逆汤,以温经固表,通内外阳气

  案吴人驹云:有协热下利者,亦完谷不化,乃邪热不杀谷,其别在脉之阴阳虚实之不同,今验之,小儿此最多。

  热利下重者,白头翁汤主之。

  〔鉴〕热利下重,乃火郁湿蒸,秽气奔广肠魄门重滞而难出,即《内经》所云暴注下迫者是也。

  《金匮直解》云:热利下重,则热客于肠胃,非寒不足以除热,非苦不足以坚下焦,故加一热字,别以上之寒利。

  白头翁汤

  白头翁(二两○《金匮》、《全书》、方、魏、钱、《鉴》,并作三两。)  黄柏(三两)  黄连(三两)  秦皮(三两)

  上四味,以水七升,煮取二升,去滓。温服一升。不愈,更服一升。

  〔鉴〕白头翁,《神农本经》言其能逐血止腹痛陶弘景谓其能止毒痢,故以治厥阴热痢黄连苦寒,能清湿热,厚肠胃黄柏下焦之火。秦皮亦属苦寒,治下痢崩带,取其收涩也。

  下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表,温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。(成本脱二“宜”字。)

  〔喻〕此与太阳中篇,下利身疼,用先里后表之法大同。彼因误下而致下利,此因下利而致腹胀,总以温里为急者,见晛曰消之义也。身疼痛,有里有表,必清便已调,其痛仍不减,方属于表,太阳条中已悉,故此不赘。

  下利欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之。(“以”《函》、《千金翼》作“为”;无“故”字。)

  〔钱〕此又申上文热利之见证,以证其为果有热者,必若此治法也。夫渴与不渴,乃有热无热之大分别也。里无热邪,口必不渴,设或口干,乃下焦无火,气液不得蒸腾,致口无津液耳。然虽渴亦不能多饮,若胃果热燥,自当渴欲饮水,此必然之理也。宁有里无热邪,而能饮水者乎?仲景恐人之不能辨也,故又设此条以晓之曰:下利渴欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之。

  下利谵语者,有燥屎也,宜小承气汤。(《千金翼》“利”下有“而”字;“者”作“为”;无“也”字。)

  〔鉴〕下利里虚,谵语里实,若脉滑大,证兼里急,知其中必有宿食也。其下利之物,又必稠粘臭秽,知热与宿食,合而为之也,此可决其有燥屎也,宜以小承气汤下之。于此推之,可知燥屎不在大便硬与不硬,而在里之急与不急,便之臭与不臭也。〔汪〕下利者,肠胃之疾也,若谵语,则胃家实,与厥阴无与,乃肠中有燥屎不得下也。治宜小承气汤者,此半利半结,只须缓以攻之也。或问:既下利矣,则热气得以下泄,何由而致谵语有燥屎也?答曰:此系阳明腑实大热之证,胃中糟粕邪所壅,留著于内,其未成硬者,或时得下,其已成硬者,终不得出,则燥屎为下利之根,燥屎不得出,则邪热上乘于心,所以谵语。要之此证,须以手按脐腹当必坚痛,方为有燥屎之征。

  案《少阴篇》云:少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,急下之,宜大承气汤。《辨可下篇》云:下利心下硬者,急下之,宜大承气汤下利脉迟而滑者,内实也,宜大承气汤下利不欲食者,有宿食故也,当下之,宜大承气汤。并与此条证同。

  下利后更烦,按之心下濡者,为虚烦也,宜栀子豉汤

  〔方〕更烦,言本有烦,不为利除而转甚也。〔虚烦,对实热而言,是空虚之虚,不是虚弱之虚。〔鉴〕林澜曰:此利后余热之证也。曰下利后而利止者,必非虚寒之烦,乃热遗于胸中也。按之心下濡,虽热而非实热,故用此以清其虚烦

  呕家有痈脓者,不可治呕,脓尽自愈。

  〔鉴〕心烦而呕者,内热之呕也;渴而饮水呕者,停水之呕也。今呕而有脓者,此必内有痈脓,故曰不可治,但俟呕脓尽自愈也。盖痈脓腐秽欲去而呕,故不当治,若治其呕,反逆其机,热邪内壅,阻其出路,使无所泄,必致他变,故不可治呕,脓尽则热随脓去而呕自止矣。郑重光曰:邪热上逆,结为内痈,肺胃之痈是也。

  呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者难治,四逆汤主之。

  〔成〕呕而脉弱,为邪气传里,呕则气上逆,而小便当不利,小便复利者,里虚也。身有微热见厥者,阴胜阳也,为难治,与四逆汤,温里助阳。〔汪〕案诸条厥利证,皆大便利,此条以呕为主病,独小便利而见厥,前后不能关锁。用四逆汤,以附子散寒,下逆气,助命门之火,上以除呕,下以止小便,外以回厥逆也。  干呕吐涎沫头痛者,吴茱萸汤主之。(“沫”下《函》、《千金翼》有“而复”二字。方本、喻本脱“头痛”字。)

  〔张〕凡用吴茱萸汤有三证:一为阳明食谷欲呕;一为少阴吐利手足厥冷烦躁欲死;此则干呕吐涎沫头痛经络证候各殊,而治则一者总之。下焦浊阴之气,上乘于胸中清阳之界,真气反郁在下,不得安其本位,有时欲上不能,但冲动浊气,所以干呕吐涎沫也。头痛者,厥阴之经,与督脉会于巅也。食谷欲呕者,浊气在上也。吐利者,清气在下也。手足厥冷者,阴寒内盛也。烦躁欲死者,虚阳扰乱也。故主吴茱萸汤,以茱萸专主开豁胸中逆气,兼人参、姜、枣,以助胃中之清阳,共襄祛浊之功,由是清阳得以上升,而浊阴自必下降矣。〔〕成氏云:呕者,有声者也;吐者,吐出其物也。故有干呕而无干吐,今干呕吐涎沫者,涎沫随呕而吐出也。〔钱〕涎沫者,粘饮白沫也。

  案氏云:干呕,吐涎,是二证,不是并见,可谓执拘矣。舒氏云:此条多一干字,既吐涎沫,何为干呕?当是呕吐涎沫。盖为阴邪肝气上逆,则呕吐涎沫。此与说同。《金匮要略》:呕而胸满者,茱萸汤主之。

  呕而发热者,小柴胡汤主之。

  〔成〕经曰:呕而发热者,柴胡证具。〔钱〕邪在厥阴,惟恐其厥逆下利,若见呕而发热,是厥阴与少阳脏腑相连,乃脏邪还腑,自阴出阳,无阴邪变逆之患矣。故当从少阳法治之,而以小柴胡汤和解其半表半里之邪也。

  伤寒大吐大下之,极虚,复极汗者,其人外气怫郁,复与之水,以发其汗,因得。所以然者,胃中寒冷故也。(成本、《函》“极汗”下有“出”字;“其人”上有“以”字。)

  〔钱〕伤寒而大吐大下,则胃中阳气极虚矣。复极汗出者,非又汗之而极出也,因大吐大下之后,真阳已虚;卫外之阳不能固密,所以复极汗出,乃阳虚而汗出也。愚医尚未达其义,以其人外气怫郁,本是虚阳外越,疑是表邪未解,复与之暖水以发其汗,因而得者,呃逆也。其所以者,盖因吐下后,阳气极虚,胃中寒冷,不能运行其水耳。水壅胃中,中气遏绝,气逆而作呃逆也。治法当拟用五苓散理中汤,甚者四逆汤可耳。

  《宗印》云:此章,与《辨脉篇》之“医不知,而反饮冷水,令大汗出,水得寒气,冷必相搏,其人即䭇”大意相同。

  程云:点出胃中寒冷字,是亦吴茱萸汤之治也。

  汪云:理中汤亦可借用之。

  《活人书》云:橘皮干姜汤羌活附子散半夏生姜汤,退阴散。

  伤寒腹满,视其前后,知何部不利,利之即愈。(《函》“视”作“问”。成本“即”作“则”。)

  〔伤寒,非中土败绝,即胃中寒冷,然亦有里实不通,气不得下泄,反上逆而为者。《机真藏论》曰:“脉盛,皮热腹胀前后不通闷瞀,此谓五实;身汗,得后利,则实者活。”今腹满前后不利,五实中之二实也。实者泻之。前后,大小便也。视其前后二部之中何部不利,利之则气得通,下泄而不上逆,即愈矣。夫以至虚至寒之证,而亦有实者存焉,则凡系实热之证,而亦有虚者在矣。医者能审其寒热虚实,而为之温凉补泻于其间,则人无夭札之患矣。〔汪〕常器之云:前部不利,猪苓汤;后部不利,调胃承气汤。愚以须小承气汤利之。

  案常氏原于《活人》,盖前部不利,五苓散猪苓汤;后部不利,宜三承气,撰而用之。仲景不载主方,意在于此耶。


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