辨少阴病脉证并治
少阴之为病，脉微细，但欲寐也。
〔鉴〕少阴肾经，阴盛之脏也。少阴受邪，则阳气微，故脉微细也。卫气行阳则寤，行阴则寐，少阴受邪，则阴盛而行阴者多，故但欲寐也。此少阴病之提纲，后凡称少阴病者，皆指此脉证而言也。〔程〕前太阴，后厥阴，俱不出脉象，以少阴一经，可以该之也。少阴病六七日前，多与人以不觉，但起病喜厚衣，近火，善瞌睡。凡后面亡阳发躁，诸剧证，便伏于此处矣，最要堤防。
案《太阳中篇》三十七条云：太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。此当以脉浮沉，而别阴阳也。
少阴病，欲吐不吐，心烦但欲寐，五六日，自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救。若小便色白者，少阴病形悉具，小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。（“具”下“小便白”《玉函》作“所以然”三字。“水”《玉函》作“溲”。）
〔程〕人身阴阳中分，下半身属阴，上半身属阳，阴盛于下，则阳扰于上，欲吐不吐。心烦证尚模糊，以但欲寐征之，则知下焦寒而胸中之阳被壅。治之不急，延至五六日，下寒甚，而闭藏彻矣，故下利。上热甚而津液亡矣，故渴。虚故引水自救，非徒释渴字，指出一虚字来，明其别于三阳证之实邪作渴也。然则此证也，自利为本病，溺白，正以征其寒，故不但烦与渴以寒断，即从烦渴，而悉及少阴之热证，非戴阳即格阳，无不可以寒断而从温治。（肾水欠温，则不能纳气，气不归元，逆于膈上，故欲吐不吐，肾气动膈，故心烦也。）〔汪〕此与热邪之但欲寐不同，其寐必不昏浊，其呼吸必促而细也。常器之云：可四逆汤，又甘草干姜汤。愚以五六日之前，宜四逆汤，加生姜二两；五六日后，宜茯苓四逆汤。〔魏〕引水自救，以理论之，虽渴未必能多饮水，或多饮多尿，尿色淡白，则少阴肾脏为真寒，附子汤主之。少阴肾脏为病，内素虚寒者十之六七，外寒乘入者十之三四，无内寒，则不能召外寒。君子平日，宁可不以命门之火为宝，而用啬道乎？〔舒〕《经络考》云：舌下有二隐窍，名曰廉泉，运动开张，津液涌出，然必藉肾中真阳，为之熏腾，乃是以上供。若寒邪侵到少阴，则真阳受困，津液不得上潮，故口渴，与三阳经之邪热，烁干津液者，大相反也。
病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利。（“亡”《脉经》作“无”。）
〔方〕阴阳俱紧，伤寒也。伤寒不当有汗，故谓汗为反出。〔周〕案脉至阴阳俱紧，阴寒极矣，寒邪入里，岂能有汗？乃反汗出者，则是真阳素亏，无阳以固其外，遂致腠理疏泄，不发热而汗自出也。此属少阴，正用四逆急温之，时庶几真阳骤回，里证不作，否则阴邪上逆，则为咽痛，为吐，阴寒下泄，而复为利，种种危候，不一而足也。〔魏〕利者，少阴本证，吐而咽痛，则孤阳飞越，欲自上脱也。可不急回其阳，镇奠其肾脏阴寒，以救欲亡之阳乎？真武、四逆、附子等汤，斟酌用之可也。
案亡阳之亡，程氏、魏氏为出亡之亡，以讥无阳之解。然《太阳上篇》，桂枝二越婢一汤条，有无阳字，此条亡字。《脉经》作无字，则必不出亡之义也。
柯氏云：上焦从火化，而咽痛呕吐，下焦从阴虚，而下利不止也，宜八味肾气丸主之。○案柯氏所论，于杂病往往有如此者，此条证，决非肾气丸所主也。
少阴病，咳而下利，谵语者，被火气劫故也。小便必难，以强责少阴汗也。（“以”《玉函》作“为”。）
〔锡〕此三节，俱论少阴不可发汗。《平脉篇》云：肾气微，少精血，奔气促迫，上入胸膈。是咳者，少阴精血少，奔气上逆也。下利者，少阴肾气微，津液下注也。复以火劫其汗，则少阴精气妄泄，神气浮越，水不胜火，则发谵语，故曰：谵语者，被火气劫故也。然不特谵语，小便必难，以强责少阴肾脏之精而为汗，竭其津液之源故也。蒋宾侯曰：少阴下利极多，何曾皆是被火？且被火未必下利，惟谵语乃是被火。《经》云：被火者必谵语。故咳而下利谵语者，当分看为是。〔程〕少阴病，咳而下利，真武中有此证。〔方〕强责，谓过求也。
案汪引《补亡论》云：常器之用救逆汤、猪苓汤、五苓散以通小便。《金鉴》曰：白虎、猪苓二汤，择而用之可耳。并误也。盖因喻氏热邪挟火力之解，而袭其弊耳，当是茯苓四逆证矣。
少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。
〔程〕何谓之里？少阴病脉沉是也。毋论沉细、沉数，俱是脏阴受邪，与表阳是无相干，法当固密肾根为主，其不可发汗。从脉上断，非从证上断，麻黄附子细辛汤，不可恃为常法也。薛慎庵曰：人知数为热，不知沉细中见数为寒甚。真阴寒证，脉常有一息七八至者，尽概此一数字中，但按之无力而散耳，宜深察也。
案此条，方、喻诸家，以热邪入里为解，乃与经旨乖矣。
少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。（“亡”《脉经》、《千金翼》作“无”；钱云：“亡”音“无”。）
〔钱〕微者，细小软弱，似有若无之称也。脉微则阳气大虚，卫阳衰弱，故不可发汗以更竭其阳，以汗虽阴液，为阳气所蒸而为汗，汗泄而阳气亦泄矣。今阳气已虚，故曰亡阳故也。若阳已虚，而其尺脉又弱涩者，如命门之真火衰微，肾家之津液不足，不惟不可发汗，复不可下之，又竭其阴精阳气也。此条本为少阴禁汗、禁下而设，故不言治，然温经补阳之附子汤之类，即其治也。〔程〕拈出尺脉弱、涩字，则少阴之有大承气汤证，其尺脉必强而滑，已伏见于此处矣。
汪云：《补亡论》：并宜附子汤，以补阳气，散阴邪，助营血也。周云：不可汗，用四逆加人参汤，不可下者，用蜜煎导。
少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也，虽烦下利，必自愈。
〔钱〕脉紧，见于太阳，则恶热恶寒而为寒邪在表；见于少阴，则无热恶寒而为寒邪在里。至七八日，则阴阳相持已久，而始下利，则阳气耐久，足以自守矣。虽至下利而以绞索之紧，忽变而为轻细软弱之微，脉微则恐又为上文不可发汗之亡阳脉矣，为之如何？不知少阴病，其脉自微，方可谓之无阳，若以寒邪极盛之紧脉忽见暴微，则紧峭化而为宽缓矣，乃寒邪弛解之兆也。曰手足反温，则知脉紧下利之时，手足已寒，若寒邪不解，则手足不当温，脉紧不当去，因脉本不微，而忽见暴微，故手足得温，脉紧得去，是以谓之反也。反温反去，寒气已弛，故为欲解也。虽其人心烦，然烦属阳，而为暖气已回，故阴寒之利，必自愈也。
少阴病，下利，若利自止；恶寒而蜷卧，手足温者，可治。（柯本删“下利”二字。“蜷”方本作“倦”。）
〔程〕少阴病下利，而利自止，则阴寒亦得下祛，而又不致于脱。虽有恶寒蜷卧不善之证，但使手足温者，阳气有挽回之机，虽前此失之于温，今可尚温而救失也。〔钱〕大凡热者，偃卧而手足弛散，寒则蜷卧而手足敛缩；下文恶寒蜷卧而手足逆冷者，即为真阳败绝而成不治矣。若手足温，则知阳气未败，尚能温暖四肢，故曰可治。〔汪〕温经散寒，宜四逆汤主之。
《活人书》释音曰：蜷，具员切，蜷跼不伸也。
少阴病，恶寒而蜷，时自烦，欲去衣被者，可治。（《千金翼》作“不可治”。）
〔钱〕但恶寒而不发热，为寒邪所中也。蜷卧者，蜷曲而卧，诸寒收引，恶寒之甚也。〔程〕少阴病，不必尽下利也，只恶寒而蜷，已知入藏深矣。烦而去衣被，阳势尚肯力争也，而得之时与欲，又非虚阳暴脱者比。虽前此失之于温，今尚可温而救失也。〔喻〕后条云不烦而躁者死，对看便知。
案《总病论》、《活人书》并云：宜大柴胡汤，可疑。
少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈。
〔钱〕太阳中风，阳浮而阴弱，盖以浮候沉候分阴阳也。此所谓阳微阴浮者，是以寸口尺中分阴阳也。若以浮沉二候分阴阳，则沉候岂有浮脉邪？此不辨自明也。夫少阴中风者，风邪中少阴之经也。脉法浮则为风，风为阳邪，中则伤卫，卫受风邪则寸口阳脉当浮。今阳脉已微，则知风邪欲解，邪入少阴，唯恐尺部脉沉，沉则邪气入里，今阴脉反浮，则邪不入里，故为欲愈也。
少阴病欲解时，从子至寅上。（“至”《玉函》作“尽”；无“上”字。）
〔成〕阳生于子，子为一阳，丑为二阳，寅为三阳。少阴解于此者，阴得阳则解也。〔喻〕各经，皆解于所王之时，而少阴独解于阳生之时，阳进则阴退，阳长则阴消，正所谓阴得阳则解也。即是推之，而少阴所重在真阳，不可识乎。
少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死，脉不至者，（【原注】至，一作足。）灸少阴七壮。（《脉经》、《千金翼》“吐上”有“其人”二字。《千金翼》“至”作“足”。）
〔程〕少阴病，吐而且利，里阴胜矣，以胃阳不衰，故手足不逆冷。夫手足逆冷之发热，为肾阳外脱；手足不逆冷之发热，为卫阳外持。前不发热，今反发热，自非死候，人多以其脉之不至，而委弃之，失仁人之心与术矣。不知脉之不至，由吐利而阴阳不相接续，非脉绝之比。灸少阴七壮，治从急也，嗣是而用药，自当从事于温。〔魏〕灸其少阴本穴七壮者，就其经行之道路，扶其阳气使宣通，则吐利不止自止，脉不至亦必至矣。七壮必非一穴，凡少阴之经，起止循行之处，皆可灸也。仍须温中扶阳，又不待言。
汪云：常器之云：是少阴太溪二穴，在内踝后，跟骨动脉陷中。庞安常云：发热，谓其身发热也。《经》曰：肾之原，出于太溪。药力尚缓，惟急灸其原，以温其脏，犹可挽其危也。○案《活人书》亦云太溪穴。
〔钱〕大凡寒邪入少阴，必恶寒逆冷，故以反发热者为阳回阴解而不死。此因邪气入少阴，至八九日之久，一身手足尽热者，盖以足少阴肾邪，传归足太阳膀胱也。肾与膀胱，一表一里，乃脏邪传腑，为自阴还阳，以太阳主表，故一身手足尽热也。热邪在膀胱，迫血妄行，故必便血也。必便血三字，前注家俱为必出一阴之窍，（方、喻并同。）恐热邪虽在膀胱，而血未必从小便出也。
案汪引常器之云：可桃仁承气汤、芍药地黄汤。愚以还宜芍药地黄汤。柯氏云：轻则猪苓汤，重则黄连阿胶汤。盖柯说为的对矣。
少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治。（成本无“者”字。） 〔锡〕此论少阴生阳衰于下，而真阴竭于上也。少阴病，但厥无汗者，阳气微也。夫汗虽血液，皆由阳气之熏蒸宣发而出也。今少阴生阳衰微，不能蒸发，故无汗强发之，不能作汗，反动其经隧之血，从空窍而出也。然未知从何道之窍而出，少阴之脉，循喉咙，挟舌本，系目系，故或从口鼻，或从目出。阳气厥于下，而阴血竭于上，少阴阴阳气血俱伤矣，故为难治。〔程〕难治者，下厥非温不可，而上竭则不能用温，故为逆中之逆耳。
案汪氏云：案此条，仲景但云难治，其非必死之证明矣。《补亡论》常器之云：可芍药地黄汤。成氏、方氏、喻氏、魏氏、《金鉴》，并以此条证，为热厥。盖袭常氏之谬耳。
案喻氏云：后人随文读去，总置不讲，不知下厥者，阴气逆于下也；上竭者，阴血竭于上也。盖气与血两相维附，气不得血，则散而无统，血不得气，则凝而不流。故阴火动，而阴气不得不上奔，阴气上奔，而阴血不得不从之上溢而竭矣。血既上溢，其随血之气，散于胸中，不得复反于本位，则下厥矣。阴既逆于下，势必龙雷之火应之，血不尽竭不止也。仲景所以断为难治者，非直不治也。吾为大辟其扃，则以健脾中之阳气为第一义。健脾之阳，一举有三善：一者脾中之阳气旺，而龙雷之火潜伏也；一者脾中之阳气旺，而胸中窒塞，如太空不留纤翳也；一者脾中之阳气旺，而饮食运化精微，复生其竭之血也。出《医门法律》，以此推之，下厥上竭，唯景岳六味回阳饮，滋阴回阳两全，以为合剂矣。
〔钱〕前恶寒而蜷，因有烦而欲去衣被之证，为阳气犹在，故为可治。又下利自止，恶寒而蜷，以手足温者，亦为阳气未败而亦曰可治。此条恶寒身蜷而利，且手足逆冷，则四肢之阳气已败，故不温。又无烦与欲去衣被之阳气尚存，况下利又不能止，是为阳气已竭，故为不治。虽有附子汤及四逆、白通等法，恐亦不能挽回既绝之阳矣。〔舒〕案此证尚未至汗出息高，犹可为治，急投四逆汤加人参，或者不死。
〔喻〕上吐下利，因至烦躁，则阴阳扰乱而竭绝可虞。更加四肢逆冷，是中州之土先败，上下交征，中气立断，故主死也。使蚤用温中之法，宁至此乎？〔张〕此条，与吴茱萸汤一条不殊，何彼可治，而此不可治耶？必是已用温中诸汤不愈，转加躁烦，故主死耳。
《总病论》曰：与吴茱萸汤，宜细审其死生也。
舒氏云：案此条，与后吴茱萸汤证无异，彼证未言死，此证胡为乎不主吴茱萸汤而断之曰死，是何理也，于中疑有缺文。
〔钱〕前条利自止而手足温，则为可治；此则下利止而头眩。头眩者，头目眩晕也，且时时自冒，冒者，蒙冒昏晕也。虚阳上冒于巅顶，则阳已离根而上脱，下利无因而自止，则阴寒凝闭而下竭。于此可见阳回之利止则可治，阳脱之利止则必死矣。正所谓有阳气则生，无阳气则死也。然既曰死证，则头眩自冒之外，或更有恶寒四逆等证及可死之脉未可知也，但未备言之耳。
少阴病，四逆恶寒，而身蜷，脉不至，不烦而躁者，死。（【原注】一作吐利而躁逆者死。）
〔钱〕恶寒身蜷而利，手足逆冷者，固为不治，此条但不利耳，上文吐利烦躁四逆者死，此虽不吐利，而已不见阳烦，但见阴躁，则有阴无阳矣，其为死证无疑，况又脉不至乎？前已有脉不至者，因反发热，故云不死，又有脉不出者，虽里寒而犹有外热，身反不恶寒而面赤，其阳气未绝，故有通脉四逆汤之治。此则皆现阴极无阳之证，且不烦而躁，并虚阳上逆之烦亦不可得矣，宁有不死者乎？
〔程〕夫肺主气，而肾为生气之源，盖呼吸之门也，关系人之生死者最巨。息高者，生气已绝于下而不复纳，故游息仅呼于上而无所吸也。死虽成于六七日之后，而机自兆于六七日之前，既值少阴受病，何不预为固护，预为隄防，迨今真阳涣散，走而莫追，谁任杀人之咎。
少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五六日，自利，复烦躁，不得卧寐者，死。
〔程〕今时论治者，不至于恶寒蜷卧，四肢逆冷等证叠见，则不敢温，不知证已到此，温之何及？况诸证有至死不一见者，则盍于本论中之要旨，一一申详之。少阴病，脉必沉而微细，论中首揭此，盖已示人以可温之脉矣；少阴病但欲卧，论中又已示人以可温之证矣。汗出在阳经不可温，在少阴宜急温，论中又切示人以亡阳之故矣。况复有不烦自欲吐，阴邪上逆之证乎？则真武、四逆，诚不啻三年之艾矣。乃不知预绸缪，延缓至五六日，前欲吐，今且利矣，前不烦，今烦且躁矣，前欲卧，今不得卧矣，阳虚扰乱，阴盛转加，焉有不死者乎？（原文烦冗，今采《金鉴》所改。）〔柯〕六经中，独少阴历言死证，他经无死证，甚者但曰难治耳，知少阴病是生死关。
案他经亦有死证，但不如此经之多端也。
少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。（《千金翼》“脉”下更有“反”字。成本、《玉函》作“麻黄附子细辛汤”。）
〔钱〕此言少阴之表证也。曰始得之者，言少阴初感之邪也。始得之，而即称少阴病，则知非阳经传邪，亦非直入中脏，乃本经之自感也。始得之而发热，在阳经则常事耳，然脉沉，则已属阴寒。篇首云：无热而恶寒者，发于阴也。发于阴，而又发热，是不当发之热，故云反也。察其发热，则寒邪在表；诊其脉沉，则阴寒在里。表者，足太阳膀胱也；里者，足少阴肾也。肾与膀胱，一表一里，而为一合，表里兼治。〔程〕脉沉者，由其人肾经素寒，虽表中阳邪，而里阳不能协应，故沉而不能浮也。〔周〕少阴与太阳，相为表里，故言少阴表证，即太阳也。
麻黄（二两，去节） 细辛（二两） 附子（一枚，炮，去皮，破八片）
上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。（《千金翼》“一斗”作“二斗”；“二升”作“一升”，成本脱“诸”字。）
〔钱〕麻黄发太阳之汗，以解其在表之寒邪。以附子温少阴之里，以补其命门之真阳。又以细辛之气温味辛，专走少阴者，以助其辛温发散。三者合用，补散兼施，虽发微汗，无损于阳气矣，故为温经散寒之神剂云。
《伤寒琐言》曰：赵嗣真曰：仲景《太阳篇》云：病发热头痛，脉反沉，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。《少阴篇》云：少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤。均是发热脉沉，以其头痛，故属太阳。阳证，脉当浮，而反不能浮者，以里久虚寒，正气衰微，又身体疼痛，故宜救里，使正气内强，逼邪外出，而干姜、附子，亦能出汗而散。假令里不虚寒而脉浮，则正属太阳麻黄症矣。均是脉沉发热，以无头痛，故名少阴病。阴病当无热，今反热，寒邪在表，未全传里，但皮肤郁闭为热，故用麻黄、细辛，以发表热，附子以温少阴之经。假使寒邪入里，外必无热，当见吐利、厥逆等症，而正属少阴四逆汤症矣。由此观之，表邪浮浅，发热之反犹轻，正气衰微，脉沉之反为重，此四逆汤，不为不重于麻黄附子细辛矣。又可见熟附配麻黄，发中有补，生附配干姜，补中有发，仲景之旨微矣。
《十便良方》：《指迷方》附子细辛汤，头痛者，谓痛连脑户，或但额阁与眉相引，如风所吹，如水所湿，遇风寒则极，常欲得热物熨，此由风寒客于足太阳之经，随经入脑，搏于正气，其脉微弦而紧，谓之风冷头痛。
《医经会解》曰：若少阴证，脉沉欲寐，始得之，发热肢厥，无汗，为表病里和，当用正方，缓以汗之。若见二便闭涩，或泻赤水，谓之有表复有里，宜去麻黄，名附子细辛汤，仍随各脏见证加药。房欲后伤寒者，多患前证。
《张氏医通》曰：暴哑声不出，咽痛异常，卒然而起，或欲咳而不能咳，或无痰，或清痰上溢，脉多弦紧，或数疾无伦，此大寒犯肾也，麻黄附子细辛汤温之，并以蜜制附子噙之，慎不可轻用寒凉之剂。又云：脚气，冷痹恶风者，非术、附、麻黄并用，必不能开。麻黄附子细辛汤，加桂枝、白术。
少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无证，故微发汗也。（《玉函》、《全书》“证”上有“里”字；方本以下，并同。盖原文系于遗脱，当补入焉。）
〔周〕案此条当与前条合看，补出无里证三字，知前条原无吐利躁渴里证也。前条已有反发热三字，而此条专言无里证，知此条亦有发热表证也。少阴证见，当用附子，太阳热见，可用麻黄，已为定法，但易细辛以甘草，其义安在？只因得之二三日，津液渐耗，比始得者不同，故去细辛之辛散，益以甘草之甘和。相机施治，分毫不爽耳。〔程〕既云“微发汗”矣，仍用“以”字、“故”字推原之，足见郑重之意。〔柯〕要知此条是微恶寒，微发热，故微发汗也。〔鉴〕此二证皆未曰无汗，非仲景略之也，以阴不得有汗，不须言也。
麻黄（二两，去节） 甘草（二两，炙） 附子（一枚，炮，去皮，破八片）
上三味，以水七升，先煮麻黄一两沸，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。（《玉函》、《千金翼》“三升”作“二升半”；“一升”作“八合”。）
〔周〕但言无里证，则有反发热之表在可知矣。易细辛以甘草者，因二三日其势缓，故甘草亦取其缓也。设兼见呕利一二里证，专主救里，在太阳已然，况少阴乎？
少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。（《千金翼》“卧”下有“者”字；《外台》同。）
〔成〕《脉经》曰：风伤阳，寒伤阴。少阴受病，则得之于寒。二三日以上，寒极变热之时，热烦于内，心中烦不得卧也。与黄连阿胶汤，扶阴散热。〔知〕二三日，邪在少阴，四五日，已转属阳明，故无呕利、厥逆诸证。而心烦不得卧者，是阳明之热，内扰少阴，故不欲寐也。当以解热滋阴为主治也。〔周〕气并于阴，则寐，故少阴多寐。今反不得卧，明是热邪入里劫阴，故使心烦遂不卧也。二三日以上，该以后之日而言之也。〔舒〕外邪挟火而动者，心烦不眠，肌肤熯燥，神气衰减，小便短而咽中干，法主黄连阿胶汤，分解其热，润泽其枯。此条挈证未全，疑有缺文。
黄连（四两） 黄芩（二两○成本、《玉函》、《千金翼》、《外台》作一两。） 芍药（二两） 鸡子黄（三枚） 阿胶（三两，一云三挺○《千金翼》作“三挺”；《外台》作“三片”。）
上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，纳胶烊尽，小冷，纳鸡子黄，搅令相得。温服七合，日三服。（“水六升”成本、《玉函》作“五升”。）
〔柯〕此少阴之泻心汤也。凡泻心，必藉连、芩而导引，有阴阳之别。病在三阳，胃中不和而心下痞硬者，虚则加参、甘补之，实则加大黄下之。病在少阴而心中烦不得卧者，既不得用参、甘以助阳，亦不得用大黄以伤胃也，故用芩、连，以直折心火；用阿胶，以补肾阴；鸡子黄佐芩、连，于泻心中补心血；芍药佐阿胶，于补阴中敛阴气。斯则心肾交合，水升火降，是以扶阴泻阳之方，而变为滋阴和阳之剂也。〔吴〕此汤，本治少阴温热之证，以其阳邪暴虐，伤犯真阴，故二三日以上，便见心烦不得卧。所以始病之际，即用芩、连大寒之药，兼芍药、阿胶、鸡子黄，以滋养阴血也。然伤寒六七日后，热传少阴，伤其阴血者，亦可取用。与阳明腑实，用承气汤法，虽虚实补泻悬殊，而祛热救阴之意则一耳。
《肘后方》：时气差后，虚烦不得眠，眼中㾓疼，懊憹，黄连四两，芍药二两，黄芩一两，阿胶三小挺，水六升，煮取三升，分三服，亦可纳鸡子黄二枚。
少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。（《脉经》无“附子汤主之”五字。）
〔魏〕少阴病三字中，该脉沉细而微之诊，见但欲寐之证却不发热，而单背恶寒，此少阴里证之确据也。〔成〕少阴客热，则口燥舌干而渴。口中和者，不苦不燥，是无热也。背为阳，背恶寒者，阳气弱，阴气胜也。经曰：无热恶寒者，发于阴也。灸之，助阳消阴，与附子汤，温经散寒。〔王〕背恶寒者，阴寒气盛，此条是也。又或阳气内陷，有背恶寒者，经所谓伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒，白虎加人参汤主之是也。一为阴寒气盛，一为阳气内陷，当于口中润燥辨之。
汪氏云：《补亡论》常器之云：当灸膈俞、关元穴，背俞第三行。案第三行者，当是膈关，非膈俞也。《图经》云：膈关二穴，在第七椎下，两旁相去各三寸陷中，正坐取之。足太阳气脉所发，专治背恶寒，脊强俛仰难，可灸五壮。盖少阴中寒，必由太阳而入，故宜灸其穴也。又关元一穴，在腹部中行，脐下三寸，足三阴任脉之会，灸之者，是温其里，以助其元气也。钱氏云：灸之，谓灸少阴之脉穴，如涌泉、然谷、太溪、复溜、阴谷等井荣输经合，即《三部九候论》之所谓“下部地，足少阴也”，王注云：谓肾脉在足内踝后跟骨上陷中，太溪之分，动脉应手者是也。灸之者，所以温少阴之经也。
附子汤方
附子（二枚，炮，去皮，破八片○成本、方本诸本脱“炮”字，只志聪、锡驹本有“炮”字。） 茯苓（三两） 人参（二两） 白术（四两） 芍药（三两）
〔柯〕此大温大补之方，乃正治伤寒之药，为少阴固本御邪第一之剂也。与真武汤似同而实异，倍术、附，去姜加参，是温补以壮元阳。真武汤，还是温散而利胃水也。〔汪〕武陵陈氏曰：四逆诸方，皆有附子，于此独名附子汤，其义重在附子，他方皆附子一枚，此方两枚可见也。附子之用不多，则其力岂能兼散表里之寒哉！邪之所凑，其气必虚，参、术、茯苓，皆甘温，益气以补卫气之虚，辛热与温补相合，则气可益而邪可散矣。既用附子之辛烈，而又用芍药者，以敛阴气，使卫中之邪，不遽全进于阴耳。
《千金方》：附子汤，治湿痹缓风，身体疼痛，如欲折，肉如锥刺刀割。
少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。（《玉函》注：“沉”一作“微”。）
〔钱〕身体骨节痛，乃太阳寒伤营之表证也。然在太阳，则脉紧，而无手足寒之证，故有麻黄汤发汗之治；此以脉沉而手足寒，则知寒邪过盛，阳气不流，营阴滞涩，故身体骨节皆痛耳；且四肢为诸阳之本，阳虚不能充实于四肢，所以手足寒，此皆沉脉之见证也。故以附子汤主之，以温补其虚寒也。即此推之，《太阳篇》之“发汗病不解，虚故也，以芍药甘草附子汤”，及“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜人参新加汤主之”者，皆汗多亡阳，阴盛阳虚之证，即此义也。
少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。（方本“利”作“痢”，注云：“古利无疒，疒，后人所加。”）
〔成〕阳病下利，便脓血者，协热也。少阴病，下利便脓血者，下焦不约而里寒也。与桃花汤，固下散寒。〔汪〕此条乃少阴中寒，即成下利之证。下利便脓血，协热者多，今言少阴病下利，必脉微细，但欲寐，而复下利也，下利日久，至便脓血，乃里寒而滑脱也。〔钱〕见少阴证，而下利，为阴寒之邪在里，湿滞下焦，大肠受伤，故皮拆血滞，变为脓血，滑利下脱，故以温中固脱之桃花汤主之。
案此条证，喻氏、柯氏、魏氏、周氏、《金鉴》，并为传经热邪之所致。大乖经旨，钱氏辨之详矣，见下条注。○柯氏以症治疏略删去。
桃花汤方
赤石脂（一斤，一半全用一半筛末） 干姜（一两） 粳米（一升）
上三味，以水七升，煮米令熟，去滓。温服七合，纳赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈，余勿服。（《金匮》、《千金翼》“温”下无“服”字。《千金翼》“去”上有“汤成”二字。）
〔成〕涩可去脱，赤石脂之涩，以固肠胃；辛以散之，干姜之辛，以散里寒；粳米之甘，以补正气。〔印〕石脂，色如桃花，故名桃花汤。或曰，即桃花石。〔吴〕服时又必加末方寸匕，留滞以沾肠胃也。
案柯氏云：名桃花者，春和之义，非徒以色言耳。王子接云：桃花汤，非名其色也，肾脏阳虚用之，一若寒谷有阳和之致，故名。二说并凿矣。
《医方集解》：昂案此症，成氏以为寒，而吴鹤皋、王肯堂，皆以为热。窃谓便脓血者，固多属热，然岂无下焦虚寒，肠胃不固，而亦便脓血者乎？若以此为传经热邪，仲景当用寒剂，以彻其热，而反用石脂固涩之药，使热闭于内，而不得泄，岂非关门养盗，自贻伊戚也耶？观仲景之治协热利，如甘草泻心，生姜泻心，白头翁等汤，皆用芩、连、黄柏，而治下焦虚寒下利者，用赤石脂禹余粮汤，比类以观，斯可见矣。此症乃因虚以见寒，非大寒者，故不必用热药，惟用甘辛温之剂，以镇固之耳。《本草》言石脂性温，能益气调中固下，未闻寒能损胃也。
《肘后方》：疗伤寒若下脓血者，赤石脂汤方。赤石脂二两，碎，干姜二两，切，附子一两，炮，破。上三味，以水五升，煮取三升，去滓。温分三服。脐下痛者，加当归一两，芍药二两，用水六升。
《千金方》：桃花圆，治下冷脐下搅痛。干姜、赤石脂各十两。上二味，蜜丸如豌豆。服十丸，日三服。加至二十丸。《和剂局方》：桃花圆，治肠胃虚弱，冷气乘之，脐腹搅痛，下利纯白，或冷热相搏，赤白相杂，肠滑不禁，日夜无度。方同上，只面和为丸为异。
《千金翼》：干姜丸，主胃中冷不能食，或食已不消方。干姜十两，赤石脂六两。上捣筛为末，炼蜜和丸如梧子。服十丸，日三。
《外台秘要》：崔氏疗伤寒后，赤白滞下无数，阮氏桃华汤方。赤石脂八两，冷多白滞者，加四两，粳米一升，干姜四两，冷多白滞者，加四两，切。上三味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓。服一升，不差复作。热多则带赤，冷多则带白。
少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。（《全书》“痛”作“满”，“止”下《玉函》有“而”字。）
〔成〕二三日以至四五日，寒邪入里深也。腹痛者，里寒也。小便不利者，水谷不别也。下利不止便脓血者，肠胃虚弱，下焦不固也。与桃花汤，固肠止利也。〔钱〕二三日至四五日，阴邪在里，气滞肠间，故腹痛也。下焦无火，气化不行，故小便不利，且下利不止，则小便随大便而频去，不得潴畜于膀胱而小便不得分利也。下利不止，气虚不固，而大肠滑脱也。便脓血者，邪在下焦，气滞不流而大肠伤损也。此属阴寒虚利，故以涩滑固脱、温中补虚之桃花汤主之。〔汪〕少阴里寒，便脓血，所下之物，其色必黯而不鲜，乃肾受寒湿之邪，水谷之津液，为其凝泣，酝酿于肠胃之中而为脓血，非若火性急速而色鲜明。盖冰伏已久，其色黯黑，其气不臭，其人必脉微细，神气静而腹不甚痛，喜就温暖，欲得手按之，腹痛即止，斯为少阴寒利之征。
案钱氏云：腹痛小便不利，下利不止，便脓血者，痢疾也。自成氏以来，凡注皆为里寒，惟《尚论》为少阴热邪。若果热邪填塞胃中，如何可用干姜之辛热以散之，似属背理，恐指为寒邪者，未为大误，指为热邪者，反贻误后人不少矣。若以干姜为误，其误当责之立法之仲景矣。但观痢证，有用大黄、黄连而愈者，有用干姜、肉果、人参、附子而愈者，皆非明证邪？此论可谓能得经旨矣。《千金》诸书所用，亦皆不过治寒以热之意尔，况《名医别录》，赤石脂，酸辛大温，无毒，治肠澼下利赤白，亦复一证矣。
〔钱〕邪入少阴而下利，则下焦壅滞而不流行，气血腐化而为脓血，故可刺之以泄其邪，通行其脉络，则其病可已。不曰刺何经穴者，盖刺少阴之井荣输经合也。其所以不言者，以良工必知之熟矣，故不必赘也。〔张〕先下利日久，而后便脓血，则用桃花汤。若不先下利而下利便脓血，则可刺经穴。若刺经穴不愈，则当从事白头翁汤。设更咽干，心烦，不得眠，则又须黄连阿胶汤为合法也。〔汪〕《补亡论》常器之云：可刺幽门、交信。
案此条证，与“少阴病八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也”正相同，乃是热迫血分而便脓血者。钱注为是。方氏则为里寒滑脱证，汪氏则亦改刺字作灸字，并误矣。
少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。（“利”下《玉函》有“而”字。“逆”成本作“厥”；诸本同，惟志聪、《金鉴》作“逆”。） 〔钱〕吐利，阴证之本证也，或但吐，或但利者，犹可。若寒邪伤胃，上逆而吐，下攻而利，乃至手足厥冷。盖四肢皆禀气于胃，而为诸阳之本，阴邪纵肆，胃阳衰败而不守，阴阳不相顺接而厥逆。阳受阴迫而烦，阴盛格阳而躁，且烦躁甚，而至于欲死，故用吴茱萸之辛苦温热，以泄其厥气之逆而温中散寒。盖茱萸气辛味辣，性热而臭臊，气味皆厚，为厥阴之专药。然温中解寒，又为三阴并用之药，更以甘和补气之人参，以补吐利虚损之胃气，又宣之以辛散止呕之生姜，和之以甘缓益脾之大枣，为阴经急救之方也。〔喻〕吐利厥冷，而至于烦躁欲死，肾中之阴气上逆，将成危候，故用吴茱萸，以下其逆气，而用人参、姜、枣以厚土，则阴气不复上干矣。
案吴茱萸汤之用有三：阳明食谷欲呕用之，少阴吐利用之，厥阴干呕吐涎沫者，亦用之。要皆以呕吐逆气为主，与四逆汤之吐利厥逆自异。
少阴病，下利咽痛，胸满心烦，猪肤汤主之。（“烦”下成本有“者”字。）
〔程〕下利虽是阴邪，咽痛实为急候，况兼胸满心烦，谁不曰急则治标哉，然究其由来，实是阴中阳乏，液从下溜，而不能上蒸，故有此。只宜猪肤汤，润以滋其土，而苦寒在所禁也。虽是润剂，却加白粉，少阴经所重者，趺阳也。
案此条证，成氏以降诸家并以为阳经传入之热邪，特柯氏与程氏同义。若果为热邪，则宜用苦寒清热之品，明是不过阴证治标之药耳。
猪肤（一斤）
上一味，以水一斗，煮取五升，去滓。加白蜜一升，白粉五合，熬香，和令相得。温分六服。（成本、《玉函》脱“令”字。）
〔周〕猪肤，王以为猪皮，吴以为燖猪时刮下黑肤，二说不同。考《礼·运疏》云：革，肤内厚皮也；肤，革外厚皮也。由斯以言，则吴说为是。洵是浅肤之义？（案此说，出于《本草纲目》，引汪机《会编》。）〔钱〕猪肤一味，方中向未注明，如吴绶谓燖猪时刮下黑肤也，方有执谓既谓肤，当以燖猪时，所起之皮外毛根之薄肤为是，王好古以为猪皮，《尚论》云：若以为燖猪皮外毛根薄肤，则莶劣无力，且与熬香之说不符，但以外皮去其内层之肥白为是。若果以燖猪时毛根薄肤，则薄过于纸，且与垢腻同下，熬之有何香味？以意度之，必是毛根深入之皮，尚可称肤。试观刮去毛根薄肤，毛断处，毛根尚存皮内。所谓皮之去内层，极为允当。盖以猪为北方之水畜，肤近毛根，取其色黑，而走肾滋肾。〔吴〕猪肤，但当取厚皮，汤泡去肥白油，刮取皮上一层白腻者为是。〔徐〕白粉，白米粉。
案猪肤，诸说纷纷，未知孰是。《活人指掌》：猪肤，诸家所论不同，庞安时云：去膜，如此论之，即猪膊膏也，肤上安得有膜？或有用猪皮者，兼《本草》中，不载猪肤，但云燖猪汤，解诸毒，疑可用彘猪皮上黑肤也。所以言肤者，肌肤之义，《礼·内则》麋肤鱼醢注：肤，切肉也。贾疏不太明，亦他书无所考。《外台》深师贴喉膏，《集验》乌扇膏，并用猪膏脂治喉痛。则姑用皮上白腻者，于理为是。当博考。
《活人指掌》：英粉，白粉，即米粉也。○案钱氏以白粉，为粟米粉。非也。
《张氏医通》：徐君育，素禀阴虚多火，且有脾约便血证，十月间患冬温，发热咽痛，里医用麻仁、杏仁、半夏、枳、橘之属，遂喘逆倚息，不得卧，声飒如哑，头面赤热，手足逆冷，右手寸关虚大微数，此热伤手太阴气分也。与葳蕤、甘草等药不应，为制猪肤汤一瓯，令隔汤顿热，不时挑服。三日声清，终剂而痛如失。
《本经逢原》：猪肤者，皮上白膏是也。取其咸寒入肾，用以调阴散热，故仲景治少阴病下利咽痛，胸满心烦。有猪肤汤，予尝用之，其效最捷。
少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤。不差，与桔梗汤（成本、《玉函》“差”下有“者”字。）
〔程〕若咽痛而不兼下利，则自无胸满心烦之证，虽不由于肾寒上逆，然只热客少阴之标，而无关脏本。若寒则犯本，不可用也，只宜甘草缓之。不差者，经气阻而不通也，加苦梗以开之。喻嘉言曰：此在二三日，他证未具，故用之，若五六日，则少阴之下利、呕逆诸证蜂起，此法并未可用矣。
甘草汤方
甘草（二两）
上一味，以水三升，煮取一升半，去滓。温服七合，日二服。（“二服”《外台》作“三服”。）
桔梗汤方
上二味，以水三升，煮取一升，去滓。温分再服。（“温分”成本、《玉函》、《千金翼》作“分温”。）
〔汪〕经中客热，故咽痛。用甘草汤者，甘以发其热，缓其痛也。服汤后不差者，与桔梗汤，即于甘草汤内加桔梗，以开提其邪，邪散则少阴之气自和矣。〔钱〕桔梗，乃苦桔梗，非甜桔梗也。〔徐〕甘草一味单行，最能和阴，而清冲任之热。每见生便痈者，骤煎四两，顿服立愈，则其能清少阴客热可知，所以为咽痛专方也。〔锡〕聂乾庵曰：后人以甘桔，通治咽喉诸病，本诸于此。
志聪云：案本论汤方，甘草俱炙，炙则助脾土而守中，惟此生用，生则和经脉而流通。学者不可以其近而忽之也。
案单味甘草汤，功用颇多。《玉函经》：治小儿撮口发噤，用生甘草二钱半，水一盏，煎六分，温服，令吐痰涎，后以乳汁，点儿口中。《千金方》：甘草汤，治肺痿涎唾多，心中温温液液者。又凡服汤，呕逆不入腹者，先以甘草三两，水三升，煮取二升，服之得吐，但服之不吐，益佳。消息定，然后服余汤即流利，更不吐也。此类不遑枚举也。
《金匮要略》：咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓，如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。（即本方）
《肘后方》：喉痹，传用神效方，桔梗，甘草，炙，各一两。上二味，切，以水一升，煮取服，即消，有脓即出。
《圣惠方》：治喉痹肿痛，饮食不下，宜服此方。桔梗一两，去芦头，甘草一两，生用。上件药，都剉，以水二大盏，煎至一大盏去滓，分为二服，服后有脓出，即消。
《和剂局方》：如圣汤，治风热毒气，上攻咽喉，咽痛喉痹，肿塞妨闷，及肺壅咳嗽，咯唾脓血，胸满振寒，咽干不渴，时出浊沫，气息腥臭，久久吐脓，状如米粥，又治伤寒咽痛。（即本方。）
《小儿方诀》：甘桔散，治涎热咽喉不利。甘草，炒，二两，桔梗，一两，米泔浸一宿，焙干用。上为末，每服大二钱，水一盏，入阿胶半片，炮过，煎至五分，食后温服。
《三因方》：荆芥汤，治风热肺壅，咽喉肿痛，语声不出，喉中如有物哽，咽之则痛甚。
《直指》：保安炙甘草方，痈疽漏疮，通用神妙。粉草，以山泉溪涧长流水一小碗，徐蘸水，漫火炙，水尽为度，秤一两。上剉粗末，用醇酒三碗，煎二碗，空心随意温服，最活血消毒。
又诸痈疽，大便秘方：甘草，生，一两，上剉碎，井水浓煎，入酒调服，能疏导恶物。
又乳痈初肿方：甘草生二钱，炙二钱，粗末，分两次，新水煎服，即令人吮乳。
于本方内，加生姜。
于本方，加杏仁二两。
《经验秘方》：治喉咽郁结，声音不闻，大名安提举神效方。
于桔梗汤内，加诃子，各等分，生熟亦各半，为细末，食后沸汤调服，又名铁叫子如圣汤。
《备预百要方》：喉闭，饮食不通，欲死方。（即桔梗汤）兼治马喉痹。（马项长，故凡痹在项内不见处，深肿连脥，壮热吐气数者是也。）
《医垒元戎》：仲景甘桔汤例，仁宗御名如圣汤，治少阴咽痛。炙甘草一两，桔梗三两，上粗末，水煎，加生姜煎亦可。一法，加诃子皮二钱，煎去渣，饮清，名诃子散，治失音无声；如咳逆上气者，加陈皮；如涎嗽者，加知母、贝母；如酒毒者，加葛根；如少气者，加人参、麦门冬；如唾脓血者，加紫菀；如疫毒肿者，加黍粘子、大黄；如咳、渴者，加五味子；如呕者，加生姜、半夏；如目赤者，加栀子、大黄；如胸膈不利者，加枳壳；如不得眠者，加栀子；如心胸痞者，加枳实；如肤痛者，加黄芪；如面目肿者，加茯苓；如咽痛者，加黍粘子、竹茹；如肺痿者，加阿胶，能续气；如发狂者，加防风、荆芥；如声不出者，加半夏。
《薛氏医案》：武选汪用之，饮食起居失宜，咳嗽吐痰，用化痰（发散）之药。时仲夏，脉洪数而无力，胸满面赤，吐痰腥臭，汗出不止。余曰：水泛为痰之证，而用前剂，是谓重亡津液，得非肺痈乎？不信仍服前药，翌日果吐脓，脉数左寸右寸为甚，始信用桔梗汤一剂，脓数顿止，再剂全止，面色顿白，仍以忧惶。余曰：此证面白，脉涩，不治自愈。又用前药一剂，佐以六味丸，治之而愈。
〔钱〕前人以一咽疮，而有治法三等之不同，遂至议论纷出。不知其一条咽痛，少阴之邪气轻微，故但以甘桔和之而已；其一条，因经邪未解，痛在咽中，痰热锁闭，故以半夏开豁，桂枝解散；此条则咽已生疮，语言不能，声音不出，邪已深入，阴火已炽，咽以损伤，不必治表，和之无益，故用苦酒汤。以半夏豁其咽之不利，鸡子白以润咽滑窍，且能清气除伏热，皆用开豁润利，收敛下降而已，因终是阴经伏热，虽阴火上逆，决不敢以寒凉用事也。〔汪〕或问：仲景言咽痛，咽以咽物，于喉何与，而云语声不出邪？余答云：喉与咽相附，仲景言少阴病，热咽痛，而喉咙即在其中。
苦酒汤方
半夏（洗，破如枣核，十四枚○《玉函》、成本“核”下有“大”字。《神巧万全方》：七个，洗，切，破作十四片。） 鸡子（一枚，去黄，纳上苦酒，着鸡子壳中。○《玉函》无“上”字；“着”，作“于”。《千金翼》“上”下有“好”字。）
上二味，纳半夏，着苦酒中，以鸡子壳，置刀环中，安火上，令三沸，去滓，少少含咽之。不差更作三剂。（《玉函》无“着”字。成本、《玉函》“环”作“镮”。“少少”《玉函》作“细”一字。《玉函》无“三剂”二字。《千金翼》“剂”下有“愈”字。《全书》“剂”下有“服之”二字。“置刀环中”《圣济总录》作“放剪刀环中”。）
〔钱〕半夏，开上焦痰热之结邪；卵白，清气治伏热；苦酒，味酸，使阴中热淫之气敛降。今之优人，每遇声哑，即以生鸡子白啖之，声音即出，亦此方之遗意也。〔鉴〕半夏涤涎，蛋清敛疮，苦酒消肿，则咽清而声出也。
案《活人书》：苦酒，米醋是也。盖原于《本草》陶注。王氏云：案苦酒，《本草》注曰醯，而成氏复云苦酒之酸，余则以为名义俱乖，安知酒之味苦者，不可以已咽痛邪？考《本草》：醋也，醯也，苦酒也，并为一物。陶云：以有苦味，俗呼苦酒，不知王氏何据有此说。又案王氏云：上苦酒，上字无着落矣，宜较正之，不知上是上好之谓。《千金翼》作上好苦酒，可见耳。
《外台秘要》：《古今录验》鸡子汤，疗喉痹方。半夏末，方寸匕，上一味，开鸡子头，去中黄白，盛淳苦酒，令小满，纳半夏末著中，搅令和鸡子，著刀子环令稳，炭上令沸，药成置杯中，及煖，稍咽之，但肿即减。《肘后》、文仲同，此与仲景苦酒汤同，半夏不可作末，剖之可也。
《圣惠方》：治咽喉中如有物，咽唾不得，宜服此方。半夏一七枚，破如碁子大，汤洗七遍，去滑，上以鸡子一枚，打破其头，出黄白，内半夏，并入醋，于壳中令满，微火煎，去半夏，候冷饮之，即愈。
《圣济总录》：治狗咽，鸡子法。半夏一钱，末，姜汁搜为饼子，焙干，研细，鸡子一枚，上二味，先开鸡子头，去黄，又盛苦酒一半，入半夏末壳中，搅令匀，安鸡子，坐于煻灰火中，慢煎沸熟，取出，后稍冷，就壳，分温三服。 少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。（《外台》“咽中”作“咽喉”。）
〔鉴〕少阴病咽痛者，谓或左或右，一处痛也。咽中痛者，谓咽中皆痛也，较之咽痛而有甚焉，甚则涎缠于咽中，故主以半夏散，散风邪，以逐涎也。
上三味，等分，各别捣筛已，合治之。白饮和，服方寸匕，日三服。若不能散服者，以水一升，煎七沸，内散两方寸匕，更煮三沸，下火令小冷，少少咽之。半夏有毒，不当散服。（“上”成本作“已上”两字；《玉函》作“一二”二字；《全书》作“一两”二字。“更煮”《玉函》、成本作“更煎”。《玉函》、成本无“半夏有毒不当散服”八字。）
〔钱〕咽中痛，则阳邪较重，故以半夏之辛滑，以利咽喉而开其粘饮，仍用桂枝，以解卫分之风邪，又以甘草和之。
《活人书》曰：半夏桂枝甘草汤，治伏气之病。谓非时有暴寒中人，伏气于少阴经，始不觉病，旬月乃发，脉便微弱，法先咽痛，似伤寒，非咽痹之病，次必下利，始用半夏桂枝甘草汤主之，次四逆散主之。此病只二日便差，古方谓之肾伤寒也。
即本方作汤，入生姜四片煎服。
〔钱〕下利已多，皆属实在少阴，下焦清阳不升，胃中阳气不守之病，而未有用白通汤者。此条但云下利而用白通汤者，以上有少阴病三字，则知有脉微细，但欲寐，手足厥之少阴证。观下文，下利，脉微，方与白通汤，则知之矣。利不止，而厥逆无脉，又加猪胆、人尿，则尤知非平常下利矣。盖白通汤，即四逆汤，而以葱易甘草，甘草所以缓阴气之逆，和姜附而调护中州，葱则辛滑行气，可以通行阳气而解散寒邪，二者相较，一缓一速，故其治亦颇有缓急之殊也。
案柯氏，以此条症治疏略，删去。
白通汤方
葱白（四茎） 干姜（一两） 附子（一枚，生，去皮，破八片○成本、《玉函》“生”下有“用”字。）
上三味，以水三升，煮取一升，去滓。分温再服。
〔方〕用葱白，而曰白通者，通其阳，则阴自消也。
《肘后方》：白通汤，疗伤寒泄利不已，口渴不得下食，虚而烦方。
即本方，用葱白十四茎，干姜半两，更有甘草半两，炙。方后云：渴微呕，心下停水者，一方，加犀角半两，大良。
少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。
〔印〕少阴病，下利，阴寒在下也；脉微，邪在下，而生阳气微也，故当用白通汤，接在表在上之阳，以下济。如利不止，阴气泄而欲下脱矣。干呕而烦，阳无所附而欲上脱矣。厥逆无脉，阴阳之气不相交接矣。是当用白通汤，以通阳，加水畜之胆，引阴中之阳气以上升，取人尿之能行故道，导阳气以下接，阴阳和而阳气复矣。〔方〕暴出，烛欲烬而焰烈也；微续，真阳回而渐复也。
《伤寒类方》曰：暴出，乃药力所迫，药力尽则气仍绝。微续，乃正气自复，故可生也。前云“其脉即出者愈”，此云“暴出者死”，盖暴出与即出不同。暴出，一时出尽；即出，言服药后，少顷即徐徐微续也，须善会之。
葱白（四茎） 干姜（一两） 附子（一枚，生，去皮，破八片○“生”下，宗、印及锡驹本，有“用”字，是。） 人尿（五合） 猪胆汁（一合）
上五味，以水三升，煮取一升，去滓，纳胆汁、人尿，和令相得。分温再服。若无胆，亦可用。（成本“上”作“已上”二字；“五味”作“三味”，并非也。）
〔志〕始焉下利，继则利不止，始焉脉微，继则厥逆无脉，更兼干呕心烦者，乃阴阳水火并竭，不相交济，故以白通加猪胆汁汤。夫猪，乃水畜，胆具精汁，可以滋少阴而济其烦呕。人尿，乃入胃之饮，水精四布，五经并行，可以资中土而和其厥逆，中土相济，则烦呕自除。〔汪〕案方后云：若无胆亦可用，则知所重在人尿，方当名白通加人尿汤，始妥。
少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。（“自下利”《玉函》作“而利”；“利”下无“者”字；“小便利”作“小便自利”。《千金》及《翼》“真武汤”作“玄武汤”。）
〔鉴〕论中心下有水气，发热有汗，烦渴引饮，小便不利者，属太阳中风，五苓散证也。发热无汗，干呕不渴，小便不利者，属太阳伤寒，小青龙汤证也。今少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛下利，阴寒深矣。设小便利，是纯寒而无水，乃附子汤证也。今小便不利，或咳或呕，此为阴寒兼有水气之证。故水寒之气，外攻于表，则四肢沉重疼痛；内盛于里，则腹痛自利也；水气停于上焦胸肺，则咳喘而不能卧；停于中焦胃腑，则呕而或下利；停于下焦膀胱，则小便不利，而或少腹满。种种诸证，总不外乎阴寒之水。而不用五苓者，以非表热之饮也；不用小青龙者，以非表寒之饮也。故惟主以真武汤，温寒以制水也。〔汪〕或下利者，谓前自下利，系二三日之证，此必是前未尝下利，指四五日后始下利者而言。
真武汤方
茯苓（三两） 芍药（三两） 白术（二两○《外台》作三两。） 生姜（三两，切） 附子（一枚，炮，去皮，破八片）
上五味，以水八升，煮取三升，去滓。温服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，细辛一两，干姜一两；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜二两；若呕者，去附子，加生姜，足前为半斤。（《外台》“五味”下有“切”字。成本“细辛”下无“一两”二字；“干姜”下有“各”字。《千金翼》“半斤”下有“利不止便脓血者，宜桃花汤”十一字。） 〔张〕此方，本治少阴病水饮内结，所以首推术、附，兼茯苓、生姜之运脾渗水为务，此人所易明也。至用芍药之微旨，非圣人不能。盖此证，虽曰少阴本病，而实缘水饮内结，所以腹痛自利，四肢疼重，而小便反不利也，若极虚极寒，则小便必清白无禁矣，安有反不利之理哉！则知其人不但真阳不足，真阴亦已素亏，若不用芍药固护其阴，岂能胜附子之雄烈乎？即如附子汤，桂枝加附子汤、芍药甘草附子汤，皆芍药与附子并用，其温经护营之法，与保阴回阳不殊。后世用药，获仲景心法者，几人哉？〔知〕白通、通脉、真武，皆为少阴下利而设。白通、四逆，附子皆生用，惟真武一证，熟用者，盖附子生用，则温经散寒，炮熟则温中去饮。白通诸汤，以通阳为重，真武汤以益阳为先，故用药有轻重之殊。干姜能佐生附以温经，生姜能资熟附以散饮也。〔钱〕加减法，为后世俗医所增，察其文理纰缪，恶其紫之乱朱，故逐一指摘其误，使学者有所别识云。（今以文繁，不录于斯，汪氏引武陵陈氏亦云：加减法，系后人所附，而非仲景原文矣。）
王氏《易简方》：此药不惟阴证伤寒可服，若虚劳人，憎寒壮热，咳嗽下利，皆宜服之，因易名固阳汤，增损一如前法。今人每见寒热，多用地黄、当归、鹿茸辈，补益精血，殊不知此等药味多甘，却欲恋膈。若脾胃大段充实，服之方能滋养，然犹恐因时致伤胃气。胃为仓廪之官，受纳水谷之所，五脏皆取气于胃，所谓精气血气，皆由谷气而生。若用地黄等药，未见其生血，谷气已先有所损矣。孙兆谓补肾不如补脾，正谓是也。故莫若以固阳汤，调其寒热，不致伤脾，饮食不减，则气血自生矣。
于本方，加干姜、细辛、五味子，凡年高气弱，久嗽通用，仍间服养正丹。
《医史·朱右撰撄宁生传》云：宋可与妾，暑月身冷自汗，口干烦躁，欲卧泥水中，伯仁诊其脉，浮而数，沉之豁然虚散。曰《素问》云：脉至而从，按之不鼓，诸阳皆然。此为阴盛隔阳，得之饮食生冷，坐卧风露，煎真武汤冷饮之。一进汗止，再进烦躁去，三进平复如初。余子元，病恶寒战慄，持捉不定，两手皆冷汗浸淫，虽厚衣炽火不能解。伯仁即与真武汤，凡用附子六枚。一日病者忽出，人怪之，病者曰：吾不恶寒，即无事矣。或以问伯仁，伯仁曰：其脉两手皆沉微，余无表里证，此体虚受寒，亡阳之极也。初皮表气隧为寒邪壅遏，阳不得伸而然也，是故血隧热壅，须用硝黄；气隧寒壅，须用桂附。阴阳之用不同者，无形有形之异也。
少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒。其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。（成本、《玉函》“色赤”作“赤色”。“止”下《玉函》有“而”字。）
〔成〕下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝，为里寒；身热不恶寒，面色赤，为外热。此阴甚于内，格阳于外，不相通也。与通脉四逆汤，散阴通阳。〔汪〕武陵陈氏云：里寒外热者，寒甚于里，有阴无阳，而无根失守之火浮越于外也。与通脉四逆汤，以温里散寒。〔澜〕格，拒格也。亦曰隔阳，阴阳隔离也。又曰戴阳，浮于上如戴也。夫真寒入里，阴气未有不盛者，然其剧不过阳愈微阴愈盛耳。
甘草（二两，炙○《全书》作三两。） 附子（大者一枚，生用，去皮，破八片） 干姜（三两，强人可四两）
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温再服，其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。（《千金翼》“葱”下有“白”字。《玉函》作桔梗二两。《全书》作人参一两。成本、《玉函》无“病皆”以下十字。《玉函》无“去葱去芍药去桔梗”八字。《千金翼》“乃服”间有“加减”二字。汪氏云：去葱去芍药去桔梗，此系衍文。）
〔汪〕武陵陈氏云：通脉四逆，即四逆汤也，其异于四逆者，附子云大，甘草、干姜之分两加重。然有何大异，而加通脉以别之。曰四逆汤者，治四肢逆也，论曰：阴阳之气不相顺接，便为厥。厥者，阳气虚也，故以四逆益真阳，使其气相顺接而厥逆愈矣。至于里寒之甚者，不独气不相顺接，并脉亦不相顺接，其证更剧，故用四逆汤而制大其剂，如是，则能通脉矣。同一药耳，加重，则其治不同，命名亦别，方亦灵怪矣哉。〔钱〕加减法，揣其词义浅陋，料非仲景本意，何也？原文中，已先具诸或有之证，然后出方立治，则一通脉四逆汤，其证皆可该矣。岂庸续用加减邪？况其立意，庸恶陋劣，要皆出于鄙俗之辈，未敢竟削，姑存之以备识者之鉴云。
汪氏云：据条辨，云通脉者，加葱之谓，其言甚合制方之意，况上证云，脉微欲绝云云，其人面赤色，其文一直贯上，则葱宜加入方中，不当附于方后，虽通脉之力不全在葱，实赖葱为引，而效始神，方中无葱者，乃传写之漏，不得名通脉也。钱氏云：以四逆汤，而倍加干姜，其助阳之力，或较胜，然既增通脉二字，当自不同，恐是已加葱白，以通阳气，有白通之义，故有是名。疑是久远差讹，或编次之失，致原方中脱落，未可知也。○案二氏之说，未知果是否，姑附存于斯。
少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。
〔锡〕凡少阴病，四逆，俱属阳气虚寒，然亦有阳气内郁，不得外达而四逆者，又宜四逆散主之。枳实，胃家之宣品，所以宣通胃络；芍药，疏泄经络之血脉；甘草，调中；柴胡，启达阳气于外行，阳气通而四肢温矣。魏士千曰：泄利下重者，里急后重也，其非下利清谷明矣。〔鉴〕四逆，虽阴盛不能外温，然亦有阳为阴郁，不得宣达而令四肢逆冷者。但四逆而无诸寒热证，是既无可温之寒，又无可下之热，惟宜疏畅其阳，故用四逆散主之。〔钱〕少阴病者，即前所谓“脉微细，但欲寐”之少阴病也。成氏云：四逆，四肢不温也。其说似与厥冷有异。然论中或云厥，或云厥逆，或云四逆，或云厥冷，或云手足寒，或云手足厥寒，皆指手足厥冷而言也。
案成氏、周氏、魏氏，并以此条证，为传经邪气之热厥。钱氏指摘其非。是矣。
四逆散方
上四味，各十分，捣筛。白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令拆；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕纳汤中，煮取一升半，分温再服。
〔注〕案此方，虽云治少阴，实阳明少阳药也。〔柯〕加味俱用五分，而附子一枚，薤白三升，何多寡不同若是，不能不疑于叔和编集之误耳。〔钱〕详推后加减法，凡原文中，每具诸或有之证者皆有之，如小柴胡汤、小青龙汤、真武汤、通脉四逆汤、四逆散，皆是也。愚窃揆之以理，恐未必皆出于仲景。
程云：四逆散一证，寒热未经详定，姑依小柴胡例，从事和解。然黄芩已经革去，而使人知少阴之有火，诚人身之至宝，而不可须臾失也。
《医学入门》：祝仲宁号橘泉，四明人，治周身百节痛，及胸腹胀满，目闭肢厥，爪甲青黑，医以伤寒治之，七日昏沉，弗效。公曰：此得之怒火，与痰相搏，与四逆散，加芩、连，泻三焦火而愈。○案此案本出《程篁墩文集·橘泉翁传》，但不著四逆散之名，云与柴胡、枳壳、芍药、芩、连，泻三焦火，明日而省，久之愈。 少阴病，下利，六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。（《千金翼》“下利”作“不利”。）
〔锡〕少阴病，下利六七日，阴尽出阳之期也。〔鉴〕凡少阴下利清谷，咳呕不渴，属寒饮也。今少阴病六七日，下利黏秽，咳而呕，渴，烦不得眠，是少阴热饮为病也。饮热相搏，上攻则咳，中攻则呕，下攻则利，热耗津液，故渴；热扰于心，故烦不得眠。宜猪苓汤利水滋燥，饮热之证，皆可愈矣。〔汪〕此方，乃治阳明病热渴引饮，小便不利之剂。此条病，亦借用之。何也？盖阳明病，发热，渴欲饮水，小便不利者，乃水热相结而不行；兹者少阴病，下利，咳而呕，渴，心烦不得眠者，亦水热搏结而不行也。病名虽异，而病源则同，故仲景同用猪苓汤主之，不过是清热利水，兼润燥滋阴之义。
案此条，视之黄连阿胶汤证，乃有咳、呕、渴及小便不利而大便下利之诸证，所以不同也。又案前条云：少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救，若小便色白者，少阴病形悉具，小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。可知此条下利、呕、渴、心烦同证，而有不得眠及不白之异，乃是寒热分别处。
〔钱〕此条得病才二三日，即口燥咽干而成急下之证者，乃少阴之变，非少阴之常也。然但口燥咽干，未必即是急下之证，亦必有胃实之证，实热之脉，其见证虽少阴，而有邪气复归阳明，即所谓阳明中土，万物所归，无所复传，为胃家实之证据，方可急下而用大承气汤也。其所以急下之者，恐入阴之证，阳气渐亡，胃腑败损，必至厥躁呃逆，变证蜂起，则无及矣，故不得不急也。〔舒〕少阴挟火之证，复转阳明，而口燥咽干之外，必更有阳明胃实诸证兼见，否则大承气汤不可用也。
少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。（【原注】一法用大柴胡。○“自利”《玉函》、《脉经》作“下利”。“可”字成本、《玉函》作“急”，是也。“宜”下《脉经》有“大柴胡汤”四字；“宜”作“属”；“大承气汤”下有“证”字。）
〔钱〕此亦少阴之变例也。自利，寒邪在里也；自利清水，即所谓清水完谷，此则并无完谷而止利清水，其色且纯青矣。清水固属寒邪，而青则又寒色也，故属少阴，成氏及方注皆以为肝色，误矣。若证止如此，其为四逆汤证无疑，不谓胃中清水，虽自利而去，其谷食之渣滓，热邪尚留于胃，所以心下按之必痛，且口中干燥，则知邪气虽入少阴，而阳明实热尚在，非但少阴证也。其热邪炽盛，迫胁胃中之津液下奔，下焦寒甚，故皆清水而色纯青也。阳邪暴迫，上则胃中之津液，下则肾家之真阴，皆可立尽，故当急下之也。
《名医类案》曰：孙兆治东华门窦太郎，患伤寒，经十余日，口燥舌干而渴，心中疼，自利清水，众医皆相守，但调理耳，汗下皆所不敢。窦氏亲故相谓曰：伤寒邪气，害人性命甚速，安可以不次之疾，投不明之医乎？召孙至曰：明日即已不可下，今日正当下。遂投小承气汤，大便通得睡，明日平复。众人皆曰：此证因何下之而愈？孙曰：读书不精，徒有书尔。口燥舌干而渴，岂非少阴证耶？少阴证，固不可下，岂不闻少阴一证，自利清水，心下痛，下之而愈。仲景之书，明有此说也。众皆钦服。
少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。（“胀”字《玉函》、《脉经》、《千金》及《翼》并作“满”。）
〔钱〕少阴病而至六七日，邪入已深，然少阴每多自利，而反腹胀不大便者，此少阴之邪，复还阳明也。所谓阳明中土，万物所归，无所复传之地，故当急下。与《阳明篇》“腹满痛者，急下之”无异也，以阴经之邪，而能复归阳明之腑者，即《灵枢·邪气脏腑病形篇》所谓“邪入于阴经，其脏气实，邪气入而不能容，故还之于腑，中阳则溜于经，中阴则溜于腑”之义也。然必验其舌，聚其脉，有不得不下之势，方以大承气下之耳。〔舒〕少阴复转阳明之证，腹胀不大便者，然必兼见舌苔干燥，恶热，饮冷，方为实证。
〔汪〕少阴病，本脉微细，但欲寐。今者，轻取之，微脉不见，重取之，细脉几亡，伏匿而至于沉，此寒邪深中于里，殆将入脏，温之不容以不急也。少迟，则恶寒身蜷，吐利躁烦，不得卧寐，手足逆冷，脉不至等死证立至矣，四逆汤之用，其可缓乎？〔成〕既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，不云急温，此少阴病脉沉而云急温者，彼虽寒甚，然而证已形见于外，治之则有成法，此初头脉沉，未有形证，不知邪气所之，将发何病，是急与四逆汤温之。
少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。（“心中温温”《玉函》作“心下嗢嗢”；《千金》作“心中愠愠”。“当”《玉函》、成本作“急”，非也。）
〔鉴〕饮食入口即吐，且心中嗢嗢欲吐复不能吐，恶心不已，非少阴寒虚吐也，乃胸中寒实吐也。故始得之，脉弦迟，弦者饮也，迟者寒也。而手足寒者，乃胸中阳气为寒饮所阻，不能通于四肢也。寒实在胸，当因而越之，故不可下也。若膈上有寒饮，但干呕有声而无物出，此为少阴寒虚之饮，非胸中寒实之饮也，故不可吐，惟急温之，宜四逆汤或理中汤加丁香、吴茱萸，亦可也。〔程〕温温字，与下文寒饮字对；欲吐复不能吐，与下文干呕字对。干，空也。饮食入口即吐，业已吐讫矣。仍复温温欲吐复不能吐，此非关后入之饮食，吐之未尽，而胸中另有物，为之格拒也。胸中实者，寒物窒塞于胸中，则阳气不得宣越，所以脉弦迟，而非微细者比。手足寒，而非四逆者比，但从吐治，一吐而阳气得通。若膈上有寒饮，干呕者，虚寒从下上，而阻留其饮于胸中，究非胸中之病也，直从四逆汤，急温其下矣。〔柯〕当吐之，宜瓜蒂散。
少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之。（【原注】《脉经》云：灸厥阴可五十壮。）
〔钱〕阳气衰少则脉微，寒邪在经则脉涩，阴邪下走则利，上逆则呕也。肾脏之真阳衰微，不能升越而为卫气，卫气不密，故汗出也。必数更衣反少者，即里急后重之谓也，乃下焦阳虚，清阳不能升举，少阴寒甚，阴气内迫而下攻也。阳气陷入阴中，阴阳两相牵制致，阴邪欲下走而不得，故数更衣；阳气虽不得上行，犹能提吸而使之反少也。当温其上，前注皆谓灸顶上之百会穴，以升其阳。或曰：仲景无明文，未可强解，以意测之，非必巅顶然后谓之上也。盖胃在肾之上，当以补暖升阳之药温其胃，且灸之，则清阳升而浊阴降，水谷分消而下利自止矣。灸之者，灸少阴之脉穴，或更灸胃之三脘也，即前所谓当灸之，附子汤主之之法。〔舒〕此证阳虚气坠，阴弱津衰，故数更衣而出弓反少也。（更衣者，古人如厕，大便必更衣；出弓者，矢去也。）曾医一妇人，腹中急痛，恶寒厥逆，呕而下利，脉见微涩，予以四逆汤投之，无效。其夫告曰：昨夜依然，作泄无度，然多空坐，醡胀异常，尤可奇者，前阴醡出一物，大如柚子，想是尿脬，老妇尚可生乎？予即商之仲远，仲远踌蹰，曰：是证不可温其下，以逼迫其阴，当用灸法温其上，以升其阳而病自愈。予然其言，而依其法，用生姜一片，贴头顶百会穴上，灸艾火三壮，其脬即收。仍服四逆汤，加芪、术，一剂而愈。
案温其上灸之，义未详。方氏云：上，谓顶百会是也。汪氏云：百会，治小儿脱肛，久不差，此证亦灸之者，升举其阳也。喻氏、程氏、柯氏、《金鉴》，皆从方说为解，特志聪、锡驹并云：温其上，助上焦之阳，与钱所援或曰之说略同。汪氏又引常器之云：灸太冲；郭白云云：灸太溪。《脉经》云：灸厥阴俞。俱误也。