惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六
一条 寸口脉动而弱．动即为惊．弱则为悸．
寸口、指关前而言．动脉、形圆体短．厥厥动摇．而兼滑象者是也．弱、如弱水之弱．有不能载物之象．惊非外来．惕然自儆也．悸者、怯怯虚馁之状．两物相击．轻小者动．亦受击者动．寸口脉动而弱．寸口应心下．弱则其气轻小．而下焦之气．得以上冲而击动之．心下为神君之座．下气突犯．故惊．又心下为宗气之城．本气虚微．故悸．诸解、格格可笑．本经及伤寒论．凡言脉有二例．而俱以而字为界．一则以上字为经．而以而字以下为病．如脉浮而紧．脉浮而缓之类．盖以浮脉定太阳．而以紧缓别风寒也．一则如本文脉动而弱．后文脉浮而大之类．盖又以上一字为浮取．而以而字以下为沉取也．余仿此．
此双顶上文脉之动弱．症之惊悸而言．非单言悸也．而半夏麻黄丸一方．却又是治惊之药．而非治悸者．古人文章．其承接处．往往错综如此．盖谓心下惊而且悸者．虽以心下之本气虚微．而为下焦之气冲犯之地．究当先责其冲气以治惊为正．故主半夏麻黄丸．下平其冲气．则脉不动而惊且自止矣．此春秋罪主令之法也．若寸口脉弱而动．只消于浮沉处倒见．则当责心下之弱为主．而主下条桂枝救逆．及伤寒论中苓术桂甘．并小建中等汤．而于此丸无取矣．客有问余者曰．本衣冠文物明单言悸．而子以为双顶惊悸．本方明明是治悸之丸．而子又谓是单治惊．是谁为子言之也．余曰．仲景于不言之表为我言之也．夫弱为寸口之本脉．动为从下上冲．寸口之标脉．故悸为心下之本病．惊为从下上犯．心下之标病．言悸而惊在其中者．从本之义也．至本方之妙．千古无人揭出．不妨因子之问而细剖之．麻黄空细如毛．性极疏泄．用于桂甘姜枣之中．乘辛暖甘浮之化．又得杏仁之清利以为使．则疏泄之性．从上外向．故能由胸达表以为汗．此麻黄、大青龙二汤之正用如此．若夫监以辛降平逆之半夏．敛以酸收下走之白芍．又得茯苓之淡渗以为使．则又使疏泄之性下向．而利膀胱渗化之机．此小青龙一汤．为下焦之变用．又如此．至于本方．脉则以动乘弱．症则因悸而惊．是上焦不足．中焦有余．以有余之火．侵犯不足．故止用对配辛降平逆之半夏．使疏泄之性从中下散．又恐汤性易竭．丸则取其缓发．蜜则润其偏干．小丸少服者．徐图渐减之义．此本方一丸．为中焦之平用者更如此．要之、动弱惊悸．脉症俱是两层．弱脉悸症．在主虚一边．下条桂枝救逆．及伤寒论中苓术桂甘、并小建中等汤．扶弱以补不足．动脉惊症．在客实一边．故用此丸．锄强以损有余．譬之墙垣低矮．以招外盗者．彼桂枝救逆等方．增益墙垣以治悸．半夏麻黄一丸．驱除外盗以治惊耳．客复何言哉．
桂枝（二两去皮） 甘草（二两炙） 生姜（三两） 大枣（十二枚劈） 牡蛎（五两熬）龙骨（四两） 蜀漆（三两洗去腥）
上为末．以水一斗三升．先煮蜀漆．减二升．内诸药．煮取三升．去滓．温服一升．（以取三升而服一升计之．当如服桂枝汤之法．作三日服矣．特不饮热粥耳．）
此条及方．旧本错编在本篇十二条下．细按汤意．确是治惊悸之方．且其文气．又确是依靠上文心下悸者而来．则火邪者三字．方不突兀．故移于此．有识者．自能辨之也．承上文、言实者责之．固主半夏麻黄丸．责中下之有余以治惊．又有以火逼劫其汗．汗为心肺之液．汗出．而心肺夹空之气两虚．以致神明之宰．无所根据着．而招中下之逆而惊悸者．是火邪者也．火邪之为惊悸者．责在上焦之虚．舍桂枝救逆一汤．其能填此阳气阳液乎．盖桂枝汤之桂甘姜枣．最为招来阳气阳液之檄．已见小建中注．东垣称蜀漆入心经．有飞针走线之功．先煮之以为主．则引桂甘姜枣之性．直达心肺之空．以填其虚．然后以牡蛎之静藏水底．龙骨之镇摄山灵者为佐．则神明之摇动浮越者自安．是桂甘姜枣所以治悸．而龙牡所以定惊也．至于心肾同治少阴．而其气尝相升降．心气虚者．畏肾中之贼阴上凌真宰．故合牡蛎之水族．而与龙骨同用者此也．
四条 师曰．尺脉浮．目睛晕黄．衄未止．晕黄去．目睛慧了．知衄止．
尺脉之脏．为肾．肾之腑．为膀胱．足太阳膀胱之隧道．与手太阳小肠之经．由巅顶相会．而交通于鼻．夫沉为在里．浮为在表．今尺浮．是太阳膀胱之气．由经道而直上巅顶之象也．又本经第一篇三条言鼻．曰色黄者．便难．夫鼻居中央．为中土之应．阳明之气．燥结而不下通．故于本位浮出火土之色．今由鼻而黄晕于目睛．则其黄更高矣．且目睛为肝肾之光华．肝主血液．肾主精汁．目睛晕黄．是阳明燥热之土气．而为炎蒸水液之诊也．足阳明胃家之隧道．与手阳明大肠之经．相会而挟于鼻．故于二者之中．或色或脉．但见一诊．即知衄未止矣．晕黄去．阳明之热下解．目睛慧了．肝肾之气展舒．故知衄止．上二句．合太阳阳明而言正衄之诊．下三句．单就阳明而言衄止之诊．则太阳之衄．其止于尺脉之浮去而见沉者．可类推矣．
此即上文之尺浮、晕黄．而申言之也．夫春生夏长．天地生阳之气内盛．而人身以太阳之经气相应．故春夏之衄属太阳．秋敛冬藏．万物成熟之气内实．而人身以阳明之里气相应．故秋冬之衄属阳明也．但此及上文二条．明明言衄血．有太阳、阳明两症．至下文方治．却止有泻心一汤．几疑单是治阳明之衄．而遗太阳一边之治例矣．不知四条曰．尺脉浮．衄未止．七条曰．脉沉弦者衄．夫尺为在里．浮为上出．与沉为在里．弦为上出同断．是太阳之衄．为实邪从里．外穿经隧．从下上升巅顶之症．自当责之在里在下．则外穿者内伏．上升者下熄矣．夫责在里在下之实邪．离大黄苓连．将谁属乎．故虽衄症有太阳、阳明之分．而其主泻心则一也．
六条 衄家不可发汗．汗出必额上陷．脉紧急．直视．不能 ．不得眠．
衄家发汗．则额陷．注详伤寒论．脉、非单指手太阴也．由本文之言额、言视、言 、言眠观之．当指上部之天地人及人迎等处．以衄家伤巅顶之血尤多．故偏言头上耳．紧急．亡阴躁疾之象．直视者．目系干涩．失流动之神也．不能 、不能合．不得眠、不得寝也．皆阴虚于上．而阳往从之之义．上文言春夏之衄属太阳．恐人以发汗为太阳之治例．而误投之于衄家．则逆矣．故戒．
七条 病患面无血色．无寒热．脉沉弦者．衄．浮弱、手按之绝者．下血．烦咳者．必吐血．
此条前三句．是就色、脉、症．而正言衄血之诊法．下文脉浮弱两段．古人借水叠桥．又即衄诊而趁便及之．为下文吐、下、条内之省笔也．脏腑之精华．浮于面而色红且润者．血之所荣也．六经外邪之症．惟少阳、厥阴．属木．而为阴阳之枢．属木、故面色以青应．为阴阳之枢．故表症．阖则为寒．而辟则为热也．又本脉弦急．故病此者之脉状必弦．若病患面无血色．而血不荣．又无寒热之表症．是非少阳、厥阴之表邪为病．而其面以青色见也．可知．今脉又沉弦如厥阴．则必为衄病无疑矣．夫沉弦为肝家邪实之脉．且弦以沉见．是浮处未尝弦也．以有余弹射不足．则衄之上出如矢者．乌能禁哉．衄血之诊法如此．若面无血色．而其人之脉．举之但浮．取之则弱．重按之至沉处．则弱甚而绝．是浮．为上焦有余之邪火．凭凌胃中之血液．故中取之则弱．灌注大肠之虚脱而下．故按之绝也．则面无血色．又系阳明脱血以致脱气者之诊也．若面无血色．而脉又浮弱．按之即绝者．多烦咳一症．则其按之即绝．为下焦虚寒之应．其脉浮弱者．为虚寒之邪．上冲而致咳．咳多上顿．而气亦升浮之应．血随气逆．合之面无血色．则其血之伤于上出．而见于吐者可必矣．此条当熟读细玩．始见后文汤意之妙．否则．柏叶、黄土、赤豆、当归及泻心等汤．无从觅针线矣．
吐血、咳逆、上气．勿作一症．当分三症看．因此条原是言吐血之死脉死症．其咳逆上气两症之死诊．与吐血相同．故连及之．若以吐血、咳逆、上气为一人之病．则何必以不得卧为短期耶．夫吐血有阳明胃实．上冲胃系一症．主麻仁丸．或调胃承气汤可愈．有少阳风热上逆一症．主小柴胡汤可愈．有厥阴风火．上冲心胸一症．主当归四逆汤可愈．然阳明胃实之脉涩而浮．仅于日晡见潮热．少阳风热之脉弦而微大．但见往来之热．厥阴风火之脉弦细而浮．小见微热．或无热而恶寒也．若吐血而脉数．且有或表或里之热．则数为无阴．而阳气有急疾之诊．热为离阴．而孤阳有浮脱之象．已成危候．所赖静则生阴．犹得假一卧以留连其阳气．若更不得卧．则气不归肾．而神莫栖．血不统肝．而魂欲散．其不死也得乎．咳逆者．忌邪实．上气者．忌息高．脉数有热．邪实息高之诊．其不得卧与吐血者．同一下脱上绝而死也．
酒性浮热．热则动血．浮则上气．气浮血热．故咳则必致吐血也．夫饮食之邪．本经列为不内不外因．以极饮过度．而致咳而吐血．延至脉数有热．不得睡卧．同归死候．岂不大可惜哉．长沙揭此．其戒之耶．抑谓于方咳而未吐血时．或辛凉以解热．降渗以平浮．犹得挽回生路耶．
十条 寸口脉弦而大．弦则为减．大则为芤．减则为寒．芤则为虚．寒虚相搏．此名曰革．妇人则半产漏下．男子则亡血失精．
寸口、应上焦．脉弦句．谓举之见弦．按之见大也．或曰．右寸见弦．左寸见大．此说亦合．减者、瘦削之状．脉体如圆茎．气血之充也．今浮之而形细如丝弦．若沉之而仍弦．是浮沉俱细．虽细而不失其为圆茎之体矣．乃按之见大．则浮处之见弦．是两肩减去其圆形．而成荞麦之象．故曰弦则为减．非弦脉尽减．以浮弦而沉大．故知其上焦之气．不能充满脉体．而为减削之貌也．芤、为中空之草．凡物之中实者．则外气内固．而形自坚小．今浮弦而沉处独大．则大非本相．而为中虚散漫之象．故曰大则为芤也．减为上焦之阳气亏空．故曰寒．芤属下焦之精血耗损．故曰虚．上焦之阳气亏空．则阴气上乘．下焦之精血耗损．则阳精下降．阴阳之贼气．与妄情相得．则梦接鬼交．肺肾之余灵．与残境相乖．则幻生惊怖．此寒虚相搏之道也．革者．鼓革之义．弦坚大空．有鼓革之象．故合状之如此．半产、凡不满十月者皆是．漏下、谓血崩及赤白带下之类．亡血、指尿血、便血之下出者而言．失精、凡有梦无梦及滑脱者、皆在其中．夫在上之阳气削弱．不能挈提．在下之阴津虚滑．不能握固．故见种种下脱之症也．此是虚劳脉症．故入虚劳门者为正例．因有亡血一症而复入此者．郑重之意也．
亡血．凡吐衄便血者皆是．夫分而言之．虽有阴阳气血之殊．其实则阳载阴中．气根血分者也．亡血者气亦虚．复发其表．则气愈虚矣．且汗为血中之阳液．汗出则重伤其卫气．一也．又气血两虚之人．其阴阳之气．非极力交并于上．几有不辨之势．汗出则虚阳之极浮者．必反而为极伏．二也．寒栗而振．其能免乎．亡血者发汗．烦躁者居多．然犹可借阳气以生阴液．若伤气而至寒栗．则为逆滋大矣．可不惧哉．
十二条 病患胸满．唇痿．舌青．口燥．但欲漱水．不欲咽．无寒热．脉微大来迟．腹不满．其人言．我满．为有瘀血
此及下文二条．症极错杂．理极微奥．原难理会．注家俱泛指心、肺、肝、脾．而终不辨血瘀何地．症属何因．殊为梦梦．盖不特心为神明之府．肺为宗气之城．高贵清虚．略不可犯．瘀心、则 乱猝死．瘀肺．则喘满立绝．即或瘀脾瘀肝．亦必肿胀晕眩．苟延旦夕．岂止胸满、唇痿等症已也．不知本衣冠文物明从上焦历叙诸症．故作疑案．然后点出脉之微大来迟．而结穴于腹．夫大即洪脉．洪为阳明土腑之诊．又大为虚脉．虚为胃家伤血之形．且腹本不满．而其人自以为满．则血之瘀于阳明胃络．络脉因阻而胀．故如腹满耳．此古地仙随龙而顺觅穴之法．学人．便可得穴而逆步龙矣．胃之大络贯于胸．胃络胀而满．故贯其满于胸矣．唇痿者．谓重滞而不轻便．几有不能收摄之状．唇为胃之华．胃络滞．故唇亦以痿顿外应也．李注．谓枯燥无血色．非痿字之义．舌青．非中寒中恶．猝厥而至危亡顷刻之青．特舌心不红而青白．非重症也．盖舌之本色．边白而中青．外阳内阴者．离之象也．胃以后天精捍之气充之．则红润而有色．以胃之别络、系舌本而通酾泉之窍．故也．今络瘀而血液不上滋．故舌青而且口燥者．亦此理也．津液干于上．故欲漱水．胃络血瘀．不但不供津液于上．亦且不行水饮于下．中湿拒水．故不欲咽也．以上错叙诸症．如此．当看下文．层层逼入微妙．真所谓独见若神也．一层、以外症无寒热．知非少阳．二层、以脉大．知在胃腑．三层、以脉大无力而微迟．知非阳明结热．而但属瘀血．四层、以腹本不满．而自觉为满．知结者不在胃中．而瘀在胃络．故直断之曰．为有瘀血也．盖谓胸满唇痿等六症．大似少阳风火之邪上逆．然少阳逆热．必见寒热．而此则无寒热之表症．脉又非少阳之弦．而但微大而迟．大脉搏浓宽裕．其象为土而属胃．胃中热实之气上冲．或见种种等候．然必脉至有力而不微．数而不迟．是为合诊．今见微迟．则大非实热可知．夫大为胃脉．又大则为芤．合断之．明系胃中伤血之应．且微为气体不充．迟为发机沉滞．俱壅塞之诊．故知胃有瘀血．但血瘀胃中．法当 胀而腹满．今腹不满．而病患自以为满．则知满在胃络．而为血瘀之所致也．
十三条 病者如热状．烦满．口干燥而渴．其脉反无热．此为阴伏．是瘀血也．当下之．
烦满、口干而渴．本非热因．以血瘀而生阴不滋之应．故曰如热状．且曰脉无热也．阴伏者．一切生气．俱畏鬼气．如灯火恶烟．树根恶炭之类．血瘀而营阴恶之．不复上滋．而有伏藏之象．故曰阴伏．此条．虽比上条多烦渴二症．言不必如前症之全．即此已为阴伏．盒饭用攻下之法．以通其瘀矣．不出方者．岂以伤寒论中．已有桃核承气．并抵当汤丸．以治结血之例耶．前条之血瘀在胃络．胃络瘀．故上不行津．而唇痿、舌青、口燥、漱水等干症．见于上．下不行水．而中湿拒水．故不欲咽水之症见于中．此条之血瘀在大肠络．故并中焦之胃．亦在津液短少之内．其烦而干燥且渴者．此也．当下之三字．是总承二条．非单言此症也．
上三味．以水五升．取马通汁一升．合煮取一升．分温再服．
此承七条脉浮弱．按之绝．烦咳者必吐血句．夫吐血．因下焦虚寒之气．上冲而致咳．咳多上顿．而气亦升浮．因之血随气逆而上涌．故用柏叶汤温下焦之寒气．而逆自平．血自止矣．其意以干姜辛热．辛能平逆．热能散寒．加之炮黑．则守而不走．更能入血分．而温其按之欲绝之脉．且肺肾为子母．温肾即所以温肺．而尤能止其烦咳也．艾叶性温．气味俱重．味重入血．味重而气亦重．则入血而尤能行血中之气．与姜为佐．既济其温暖之功．复援其入血之用也．又恐温药与寒气不相入．故用苦寒而不畏霜雪之柏叶以为反佐．则深入下焦虚寒之地．而使姜艾得行其回阳之力．亦犹白通之用人尿胆汁之义也．加马通汁者、马为午兽．得丙火之正．故其为畜．尝病热而不病寒．以其脏腑多阳气故也．且吐血不止．其血由胃与大肠之络脉．渗入肠胃而上出者．故用其下走肠胃之汁．以平上逆耳．仲景但欲生千古之吐血者．而不自惜其呕出心肝矣．痛哉．
黄土汤方 白术 附子 干地黄 阿胶 黄芩 甘草（各三两） 灶中黄土（半斤）
上七味．以水八升．煮取三升．分温三服．
此承七条脉浮弱．按之绝者下血句．夫浮为上焦有余之邪火．凭凌胃中之血液．故中取以弱应．灌注大肠之虚脱而下．故按之以绝应．先便后血．便在大肠而血在胃．是血从胃而下注大肠者．胃比大肠较远．故曰远血．主黄土汤者．以浮为上焦之实热．故用黄芩．撤胸膈之火．以缓其吹嘘之势．弱为中取而见．则知脾胃之阴阳两空．故以灶中黄土为君．白术、甘草为臣．而益其中焦之气．以地黄、阿胶为佐．而并益其中焦之血．然后殿之以附子者．盖又以辛热而托其按欲绝之脉．并以提其下脱之血也．
十六条 下血．先血后便．此近血也．赤小豆当归散主之．（方见狐惑篇）
先血后便．血在广肠之末．故曰近血．赤豆蔓生．且色红脐黑．蔓生具经络之象．色红则入血分．脐黑则又走下焦者也．浸令芽出者．取芽性之生阳上锐也．仲景之意．以脉之按欲绝者．为下焦气脱血陷之诊．则中取之而弱．轻取之而浮者．但当于下焦之虚处责之可矣．故用赤豆走下焦血分之性．令其芽出而上锐．领补血之当归．直走广肠．而复提血气以上行也．要之、上条之血．渗自中焦．故于浮弱按欲绝之脉．三部俱责．以浮、为上焦实邪．按欲绝、为下焦虚寒．以实邪奔迫虚寒．直将中焦血液随势逼下．故三焦俱治．此律家不分首从之议也．此条之血．单责在按欲绝一边．以血在魄门相近．其症最低．与按之欲绝之里脉逼对．则知但因下焦之虚脱．而招上中之下陷耳．上焦之血下陷．故轻取之脉以浮见．中焦之气下陷．故中取之脉以弱见．只用补其下而复提之．不特血反故道而病愈．且血宁则气聚．而欲绝之脉自起．并中上二焦之气血得还．而浮弱之脉亦可渐变矣．此春秋讨罪．而独严主令之义也．又上条之血．从足阳明之胃络．渗入胃中而下．故黄土汤之方意．瞩目在胃中者居多．此条之血．从手阳明之大肠络．渗入肠中而下．故赤豆当归散．只注意在大肠而已．诸解梦梦．俱道不着．
上三味．以水三升．煮取一升．顿服之．
此承本篇第四条尺脉浮二节．并七条之面无血色、脉沉弦二句．而言治衄之法．吐血二字．特因同源异出者而连及之耳．泻心非吐血之正例也．与柏叶汤症细辨自见．误用则立死矣．心气不足．兼下焦有余之实邪而言．详首二条惊悸下．以下焦之有余．而凌犯上焦之不足．病神志则为惊悸．病气血则为吐衄．神志杳冥．天之道也．故主清虚之气药．补上以泄下．桂枝救逆汤、半夏麻黄丸之辛甘而温者．是也．血气形质．地之化也．故主重浊之味药．平地以成天．本方大黄、连、芩之苦寒．是也．门人问曰．柏叶汤症．则主温剂．泻心汤症．则又主寒剂．几不知仲景之所谓心气者何在．毕竟是寒是热．且柏叶泻心两症之所以异．并泻心一症之何以或吐或衄也．余曰．悉哉问也．夫心气者．托于心之血．而又为神之奥宅．外与心肺夹空之宗气相因．譬之于水．心气如井泉．心下之气如江河．虽不相通．然而井泉尝视江河以为消长者也．其性温温．其道存存．如太和生气之在春．故遇寒、则畏结而不伸．遇热、则恶焦而欲奔．尝立于不寒不热之间．而独尊者也．若夫沉取脉绝．虚寒在下．上冲于肺．肺恶寒湿．形缩喘咳．气血上并．涌出内络．是为寒因．寒者热之．理所宜也．至于寸口动弱．沉弦在尺．动弱、上虚．沉弦、下实．虚者、招侮．实、则上击．以实乘虚．地 天德．阳位扁浅．气血逼侧．出从上窍．其理可得．掘地疏河．神禹妙策．地平天成．圣人之则．是为塞因．塞者通之．乌可已哉．脏腑内主．经络外裹．内外相通．各有玄窍．经络实．而胸分之气虚者．实热之邪．从肠胃之大络而扛抬其气血于直上．则由喉嗓而见于吐．宗气充．而经分之气虚者．实热之邪．从脏腑之别络而外逼其气血于经隧．则由巅顶而见于衄矣．吐衄虽殊．而其为实热上冲则一．故皆主泻心．以泻其亢害耳．