如果承认 《伤寒杂病论》 偏重于临床的写实， 而不 是一本论述医理的书， 那就使我们有了认识事物的共 同基础。它较为集中地记载了那个年代临床上如何应 对伤寒这个病证的具体治法方药， 以后该书分成了现 今大家熟悉的 《伤寒论》 和《金匮要略》 。宋以后随着 张仲景医圣地位的逐步确立， 能够将临床外感热病的 证治规律总结为六经证治以昭示后人者， 也就非仲景 莫属了。由此 《伤寒论》 上升成为对所有外感热病的泛 论， 于是读 《伤寒论》 者必须深入地将所有的原文作广 义解。这还不够 ， 《金匮要略》 作为杂病论治的专书， 外 感与内伤并立， 伤寒与杂病并行不悖， 临证堪称齐全。 于是把仲景原文作为起点， 阐幽发微， 扩展补充， 在医 理上走到极至， 对此大家已经习以为常。
其实， 古人对伤寒病的问题多少也有认识， 如周正 之在 《读伤寒论法》 中讲到 : “伤寒非奇症也 ， 《伤寒论》 非奇书也。仲景据其所见， 笔之于书。 ” 他接着说 : “非 既有此书， 而天下之人依书而病也。读书须每读一段， 即设一病者于此， 此揣其病机治法， 而后借证于书， 不 得专在文本上安排。 ” 他还特别提醒 : “经脉部位与夫形 层表里浅深之事， 不可不讲， 不可过执。着力乃在气化 上推求， 不得专在部位上拘泥。 ”
如果从临床实际出发来追溯原文叙述的本义， 即 文字的记载原来针对的是什么? 这应该是理解《伤寒 论》 的基本前提， 然后才可以对原文作引申发挥。所以 《伤寒论》 如果主要是以伤寒病为基础的， 那么原文的 叙述应该有所针对， 我们不妨试从能够反映事物原貌 的关键之处， 分清主次。这样， 对于原文就不会一概而 论， 也不会满足于空泛之论了 。《伤寒论》 的学习如果 改变一下的话， 也就不能仅以原文为归宿， 而应该从临 床实际出发， 删繁就简， 把事物的主要脉络讲清楚就可 以了。本文从原文的具体描述出发， 结合相关现代疾 病学的知识， 聚焦在临床的主要见症上， 作一些议论、 分析， 希望有助于对 《伤寒论》 和 《金匮要略》 的理解。
1 临床见症的全景视野
临床直接接触到的首先是症状， 症状是深入认识 问题的基础。由症状进一步上升到证候的辨别或疾病 的诊断， 需要对症状有一个细致观察和整体把握， 有时 需要从症状与症状的关联( 包括出现先后的时空不一) 中发现问题。尽管我们并没有十分的把握， 了解《伤寒 论》 能在多大程度上反映当时临床的全部真实情况， 但 是凭借文字的描述， 在整体上多少还是能够看出事情 的一些端倪。
1．1 头面部症状 毫无疑问， 头面部的症状最容易观 察到， 如眼睑的浮肿， 结膜的充血水肿， 眼部分泌物的 明显增多， 严重的可能局部的毛细血管破裂出血( 皮 下) ， 过后出现明显的黑眼圈。如原文中提到的: 目窠 上微拥、 目下如有卧蚕、 目如脱状、 目赤如鸠眼、 目四眦 黑等， 还有如目中不了了、 睛不和、 眼中生花等， 都是对 眼部症状的描摹。其次是鼻部的症状， 如鼻塞、 鼻鸣， 也是和局部的肿胀、 分泌物增多有关， 严重的可以见到 鼻衄。
口腔和咽喉部也是问题较多， 容易观察到的地方， 如口腔黏膜水肿、 溃烂， 包括咽喉部的分泌物增多， 原 文讲的多涎唾， 严重者出现咽喉痛、 唾脓血。原文中提 到的如咽燥吐血、 咽干、 咽痛、 咽中伤生疮、 口干咽烂、 咽喉不利、 咽痛、 唾脓血， 甚或咽中如有炙脔等。另外 还提到的如口伤烂赤、 口不仁、 多涎唾、 喜唾、 吐涎沫、 口燥但欲漱水不欲咽等， 也都是口腔、 咽喉部位的症状 表现。
头痛、 头眩也是常见症状， 如原文反复提到的头痛 项强， 也描述到头痛与心下痞硬满引胁下痛并见者， 头 痛与干呕吐涎沫并见者， 头眩而颈项强， 起即头眩， 头 眩与心下悸并见， 眩冒又见气上冲咽喉等。原文对面 部变化的描述， 如面正赤、 面色缘缘正赤、 面赤斑斑如 锦纹、 面热如醉等。原文中对脉象的叙述多， 而对舌象 的描述较少， 在舌诊中提到苔滑， 也是提示水湿停滞多 见， 而不是后来温病中间提出的承气汤证的舌苔焦黄、 老黄， 显然从具体的疾病出发就不难理解了。
临床上疾病交错重叠的可能性很大， 所以尽管出 血热眼部、 咽喉部等头面部的症状突出， 应该注意鼠疫 的少见类型也有以眼部或咽喉病变为主的， 原文的记 载是否会有混杂? 也许不能完全排除这种可能性， 但 是至少头面肿大或颈部淋巴结的肿大， 如后来文献中 的大头瘟、 虾蟆瘟之类的描述在仲景的原文中几乎 没有。
1．2 躯干部症状 在原文的叙述中， 躯体部位胸腹的 胀满是个大问题， 反复提到的有胸满、 胸胁苦满、 心下 痞满、 腹满等 。《金匮要略》 中作为篇名的有腹满、 胸 满， 另外还有胸痹心痛、 咳嗽上气、 痰饮、 水气、 黄疸、 呕 吐、 下利等不同病证的展开， 都会涉及到胸腹胀满的问 题 ， 《伤寒论》 中有结胸、 痞证等病证的提出和强调。胀 满的病机是气滞， 是水停， 是血瘀， 相关的病名不同， 表 现的程度有轻重， 病情有进退， 水饮、 水湿在体腔或器 官中的瘀滞内停始终是个问题， 由此而造成全身各种 症状的出现。
胀满再进一步是疼痛， 胸痹病的喘息咳唾， 胸背 痛， 短气 ， 《伤寒论》 原文提到的胸满、 胁下满痛、 结胸的 心下至少腹硬满， 也提到腹满( 痛) 、 少腹硬满( 急结) 、 少腹里急等。胸腹部症状进一步作些区别的话， 出现 在胁肋部的有苦满、 痞硬、 满痛、 两胁拘急、 胁下痛等， 出现在心下的有痞、 痞硬满、 痞坚、 坚、 硬、 满、 支结、 急、 痛、 心中结痛、 心中疼热等。另外， 必须注意腰痛， 除了 原文直接提到的以外， 如不能自转侧、 难以转侧等， 都 和腰痛有关系。
原文描述的胸腹和腰部的症状十分明显， 以胀满、 疼痛为主。胸腹部的症状轻者为呼吸道和消化道的渗 出增多， 重者多为胸水、 腹水的问题了。腰痛难以转 侧， 从出血热理解应该提示后腹膜部位的肿胀， 包括肾 脏的肿大( 甚者破裂) ， 所以局部胀痛难忍。
1． 3 全身症状 对于发热的描述， 有微热、 身热、 无大 热、 烦热、 恶热、 潮热、 往来寒热等， 与发热相伴随的症 状有恶寒、 出汗、 烦躁、 懊 、 谵语、 发狂等。关于消渴， 有渴饮水浆、 欲饮水数升、 少少与饮之等。关于咳喘， 有咳喘不得息、 喘不得卧、 息高等。关于饮食， 有不能 食、 不欲饮食、 口不能食、 水浆不下、 消谷引食、 能食、 饮 食如故等。除了呕吐、 腹泻， 还有便秘如大便硬、 燥屎、 不大便、 不更衣、 大便难等。关于黄疸， 有身黄如橘子 色、 太阴身当发黄、 小便自利不能发黄等。关于浮肿和 身重， 有身重乍有轻时、 一身尽重不可转侧、 腰以下必 重而痹、 身体重少气、 腹满身重难以转侧等。关于小 便， 有小便难、 色正赤、 不尿、 小便少， 或者小便自利、 小 便清、 小便数、 小便色白、 小便自可等。关于四肢厥冷， 如厥、 厥冷、 厥寒、 厥逆、 手足逆冷、 手足温等。关于出 血， 有衄血、 便血、 大便正黑、 便( 清) 脓血、 下( 清) 血、 热入血室等。除了眩冒、 惊悸， 还有冲气， 如气上冲咽 喉( 胸、 心) 、 气上撞心、 欲作奔豚、 必发奔豚等。以上这 些描述， 可以视为对病人全身症状的记载， 我们思考的 时候也许应该注意相互间的关联， 不要孤立对待。
脉象的描述是原文的重点， 且具有时代的浓厚色 彩， 对于临证判断和把握治法方面无疑有着极大的参 考价值， 这也许结合具体的疾病表现更加容易理解。 对于脉象的浮沉、 迟数、 滑涩、 虚实、 长短、 洪大小微、 紧 缓、 芤、 弦、 弱、 细、 动、 促、 结、 代等都有论及， 另外提到 的有脉静、 脉和、 脉平、 脉还、 无脉、 脉不至、 脉阴阳俱 停、 脉绝、 脉出、 脉不出。提到脉当取太过不及等， 脉象 有助于对整体情况的判断和把握。
发热、 渴饮、 咳喘、 呕哕、 食欲、 二便、 烦躁、 谵狂、 发 黄、 厥冷、 眩冒、 心悸、 出血等， 都是临证显而易见的， 作 为医者必须注意观察了解。脉象的表述更是丰富多 彩， 必须注意对照才有临证价值， 脉象在一定的程度上能够了解循环系统的状态( 有效血容量、 血压、 心脏功 能等) ， 帮助判断病情， 决定治法特别是汗吐下的可与 不可。
1．4 特殊症状 临床上出现的特殊症状， 对于疾病的 认识和鉴别有时至关重要， 不可忽略。试举几例原文 中的相关描述， 如针刺以后的核起而赤， 现在临床可以 联系出血热病人注射针孔周围的红肿， 面热如醉联系 出血热病人的酒醉貌， 目四眦黑联系出血热病人的黑 眼圈的出现， 一身尽重不可转侧、 腹满身重难以转侧与 后腹膜部位的肿胀等等。特殊症状参考价值大， 临床 上对医者来说印象深刻， 往往过目不忘， 当然临床上并 非人人都会出现， 在文献记载中出现也有着一定的偶 然性， 但是这些特殊症状一旦出现更加能够说明问题。 从原文的具体描述， 将症状归纳， 理出主要的线 条， 当然这完全不是现在意义上的临床统计研究， 只是 根据文字的记载， 捕捉到的一些痕迹来推断某件事物， 这样得出的结论， 充其量只是推测。好在目前已经有 了关于流行性出血热的专书， 现代叙述详细， 古代记载 粗略， 两者的对应会有困难， 同时疾病相隔的年代久 远， 可能发生的变化也大， 对于这一切都应该有清醒的 认识和足够的理解。临床见症的复杂， 疾病的交错混 杂， 即出血热与其他疾病如鼠疫同时存在， 或者同时进 入原文的描述之中， 也都是可能的。
机体受到病原的感染， 会有一般的常见症状， 作为 共性的规律存在， 但依据不同的疾病( 病原) ， 临床上必 然会呈现出各自的特殊的地方， 有时把握住几个关键 的症状即可作出鉴别， 有时根据症状出现的先后顺序 也有助于判断， 这样的认识无疑也应该贯穿在原文阅 读的始终。当然现在有了病原检测的方法更加直截了 当了。
在对伤寒病( 出血热) 整体把握症状的基础上， 是 否可以有如下的认识: ①局部渗出厉害， 以呼吸、 消化 系统的表现最为明显， 眼部也可以直接观察到， 腰部的 渗出肿胀导致腰部剧痛， 颅内的水肿表现为头痛如破 ( 痉) ， 胸腹腔的渗出积液造成结胸、 悬饮等病证; ②涉 及全身各处的出血， 出血贯穿始终， 但轻重缓急不同; ③小便的利与不利， 关于小便情况的描述原文最为频 繁， 直接关联到治法方药; ④某些特殊症状描述， 特殊 症状的出现有时能够起到关键作用， 如腺鼠疫的淋巴 结肿大( 颈部、 头面部或下肢的明显肿大) ， 肺鼠疫的咯 血， 这些在 《伤寒论》 的原文叙述中基本没有涉及。
2 病机治法的对比分析
既然 《伤寒论》 是一本论述临证如何遣方用药的 书， 那么， 对 《伤寒论》 的把握就应该以六经证治规律为 基础。然后， 再从六经证治的具体方药扩展开来， 并且 进一步运用到杂病( 百病) 的证治中， 临床的辨证论治 大体如此。但是， 如果我们还能够进一步想清楚伤寒 是什么病， 这可以帮助我们从根源上彻底弄懂六经证 治的基本原理， 弄懂六经证治的规律为什么重要， 弄懂 为什么六经证治以后还会有卫气营血和三焦， 进而理 解为什么除了六经证治杂病的辨治也十分必要。这样 的基本道理也许对于临证的遣方用药不会有直接的用 处， 但是一旦我们在这方面有了透彻的了解， 临床上对 治法方药的理解和把握就不一样了， 这就是无用之用 能有大用处的道理。
思考种种症状出现的机理， 将中医的说法与现代 的认识两相对照， 不仅有助于理论上的沟通， 而且可以 更加清楚相关治法方药的原理。假定出血热与伤寒相 关的认识能够成立， 不妨试从这个立场对原文中所涉 症状的机理展开分析。
2． 1 古代的病机认识和表述 有关症状出现的机理， 作为当时的认识， 在原文叙述的文字中也不时有所涉 及， 如胸上有寒、 胃中干燥、 胃中虚冷、 脏有寒、 下焦虚 寒不能制水、 寒湿在里( 于寒湿中求之) 、 瘀热、 瘀血、 热 结、 热在上焦、 肺中冷等， 都是对病因和机理的推测和 判断。用我们现在习惯了的术语来表达， 如寒邪束表， 中受寒邪、 郁而化热、 表邪内陷、 邪热亢盛、 水蓄膀胱、 津不上承、 阳虚水泛、 水饮内停、 阳气暴脱、 津液亏耗等 等。这样的表述着意于对临床见症的思索， 如果和治 法方药联系起来考虑， 就很容易理解它临证的指导价 值。中医的理法方药一气贯通， 其实哪一个部分都不 可或缺。
如果从整个伤寒病的过程考虑， 症状的出现和它 所反映的病机还是有着一定规律的。从风寒袭表， 到 入里化热， 或邪正相争， 或机体虚寒、 水湿内滞， 或阳气 虚脱， 然后到恢复阶段， 或助阳， 或利水， 或生津等， 大 体上还是有着一定走向的。这是在综合了相当的资料 后的整体把握， 是对整个事物鸟瞰后的结果， 而作为个 体医者在有限的时空中的局部所见， 完全有可能看不 清事物的全貌， 把握不住事物的整体规律。
阅读原文， 我们可以注意到许多症状的表述往往 有着肯定与否定的两相比较， 如恶寒与不恶寒、 发热与 无热、 大热与无大热、 头痛项强与头不痛项不强、 渴与 不渴、 不欲饮食与饮食如故、 能食与不能食、 结胸与不 结胸、 小便不利与小便自利、 下利与大便硬( 不大便) 、 不得卧寐与欲寐( 多眠睡， 嗜卧) 、 手足厥冷与手足温等 等， 在阅读中必须注意前后对照才能加以体会， 才能理 解文字的价值所在。一般原文中对症状的阴性描述容 易被忽略， 孤立地看也许一下子不容易明白， 但是认真作了相关的联系和对比， 则原文那样叙述的目的就很 清楚了， 即症状的出现与否可以进一步帮助作出病机 的判断， 如恶寒提示太阳， 大热提示阳明， 项强关联到 痉， 饮食与排便相关太阴阳明， 小便与肢冷则提示少阴 心肾等， 然后容易进到具体的治法方药， 不至于走错 门径。
2． 2 现代的病理分析和解说 众所周知， 一般感染初 期所见的发热等症状， 其病理为机体的免疫反应。而 出血热除了一般的中毒症状以外， 临床所见的种种症 状是由于机体的微小血管的内皮细胞直接被病毒或间 接地被免疫复合物所损害， 出现肿胀、 破溃， 大量水液 主要从黏膜部位渗出， 导致全身的有效血容量不足， 出 现渴饮的问题理所当然， 如原文经常提到的“口渴而欲 饮水 ” “当少少与饮之” 。如果一下子操之过急， 饮入过 多， 则胃不能受纳， 水入则吐， 此为水逆。原文叙述中 十分强调这方面的问题， 为了通畅水液的受纳、 四布， 很多方药的运用与此相关， 主要用苓桂剂， 如五苓散 ( 猪苓散) 、 苓桂术甘汤， 另外如小半夏汤类方等。一旦 有效循环血量不足而出现脉微细、 手足厥逆、 头眩但欲 卧寐等危重症情， 则需要马上用姜附剂回阳救逆。
水液的渗出容易出现在组织疏松的地方， 如眼部 明显易见， 在 《金匮要略》 中有风水的专门论治的展开， 狐惑对此也有涉及， 可以补充， 其他则散在各处， 需要 在阅读中联系起来思考。咽喉部的症状明显， 分泌物 明显增多， 所以口中多涎唾的描述出现频繁， 甚至痛而 唾脓血。另外渗出比较集中地反映在消化道( 人体最 大的黏膜管道系统) ， 水走肠间， 沥沥有声、 腹满、 腹痛、 呕吐、 腹泻等临证不难察觉， 这在原文叙述中占据了大 量的篇幅， 在 《伤寒论》 中有太阴病篇， 有霍乱病， 还有 呕吐哕下利的专论， 在《金匮要略》 中将呕吐哕下利作 为专篇展开， 另有痰饮病的补充。其次可以注意到呼 吸道、 泌尿道等的表现， 呼吸道的渗出偏多必然影响呼 吸 ， 《金匮要略》 有肺痿肺痈咳嗽上气专篇， 有小青龙汤 的加减变化应用， 有葶苈大枣泻肺汤， 其实胸痹的证治 也与此相关， 喘息咳唾、 胸背痛、 短气， 用瓜蒌薤白剂的 加减变化应对。
黏膜的肿胀， 到一定的程度破溃， 临床见到出血。 在原文的整体描述中出血也是一个大问题 ， 《金匮要 略》 中有惊悸吐衄下血胸满瘀血病篇作专门的讨论， 《伤寒论》 中较为集中的是蓄血证治， 也有热入血室等 证治。出血在六经证治中没有特定的时段， 好像和太 阳、 阳明关联多， 少阴、 厥阴也会出现。出血的轻重缓 急各不相同， 有时几乎没有什么规律可循， 在治疗上没 有什么特效方药， 基本上也还是要走辨证论治， 常用的 基本方如桃核承气汤、 抵当汤丸等 ， 《金匮要略》 则有血 证四方可供参考。
2． 3 治法方药的基本原理 中医的治疗， 基本八法如 汗吐下和温清消补， 其中温法、 清法是两个极端， 和法 居中。汗吐下另立， 其实汗法偏温， 下法偏寒， 辛温发 散和苦寒攻下也是常法。消法、 补法则多被包含在他 法中间。如此温、 清、 和三者可以并立， 所谓一分为三， 三纲鼎立， 可以视为临证整个治法的支撑骨架， 汗在温 之中， 下在清之中， 和为二者的重叠或兼容， 体现出对 气机升降开阖和阴阳盛衰的调整， 具体可以参考笔者 的六经九分法论述。
从 《伤寒论》 用药的整体来看， 治法方药倾向于温， 这确实没错。但是我们如果要进一步追问一个为什 么? 那就只有真正明白了伤寒的疾病背景， 其中缘由 才能够破解。中医的寒者热之、 热者寒之， 表面上看似 乎是一种对抗的做法， 因为寒热都可以作为病因来看。 其实寒热仍然只是病人的表现， 所以治疗还是属于调 整状态， 并非现代意义上的真正针对病原或病因的解 决。中医的治疗在并不清楚病原( 包括媒介) 和病因的 前提下， 始终注重观察的只是人患病后所呈现的种种 状态， 在此基础上通过药物来做相应的调整， 在长期的 临床过程中反复实践， 积累经验， 摸索规律， 从而获取 相应的效果。所以在治疗上有一般的规律可以提供参 考， 如原文所说 : “见于阴者， 以阳法救之; 见于阳者， 以 阴法救之。 ” 但又必须注意临证繁杂的变化， 做出相应 的变通， 所以原文又说 : “观其脉证， 知犯何逆， 随证 治之。 ”
古人曾经感叹 : “仲景书专为伤寒设， 未尝遍及六 淫也。 ” 认为后人如果“以治伤寒之法， 应无穷之变， 势 必至如凿柄之不相入” 。宋元以来诸名家， 皆不知温病 伤寒辨， 以寒治温， 自唐宋迄今， 千古一辙， 于是仲景之 道日晦。无疑， 我们应该充分肯定前人在这方面的努 力， 但是事物毕竟还有它另外的一面， 即对于《伤寒论》 这样记载临床治疗的文字， 眉毛胡子一把抓， 事无巨细 都要拔高到义理上去尽情引申发挥， 事物容易走向自 己的反面。过于繁琐， 反而抓不到事物的精髓， 搞不懂 六经证治原理的人， 往往一辈子难以入门。清代医家 陆九芝所谓 “学医从伤寒论入手， 初若难， 既而易” ， 由 难到易的转变在于悟透六经证治的方药体系。过分强 调对原文的背诵、 熟读， 在完全不能理解的前提下， 日 渐消磨了人们的锐气， 使大部分人将此视为畏途， 敬而 远之。即便有少数人兴趣不减， 坚持到了最后， 往往也 是钻进了牛角尖， 与实际产生了明显的距离。其实前 人多少也已经意识到了这一问题， 期望能够从原文的 叙述中拔萃出基本的规律， 以方便初学者入门， 这就是通透性， 有效缓解创面水肿及渗液， 缩短创面水肿及渗 液时间。黄芪具有升阳举陷、 益卫固表、 托毒生肌等功 效， 有 “血中之气药” “疮家之圣药” 之称; 现代药理学 研究表明 ［9 ］ ， 黄芪能够有效改善创面局部的成纤维细 胞的形态与功能， 并且增加创面成纤维细胞含量; 成纤 维细胞又是创伤修复最重要的细胞， 也是创面肉芽组 织的主要成分， 因此黄芪可有效参与肉芽组织形成、 创 面收缩及组织重建的过程， 有效缩短创面愈合时间。 穿山甲性微寒、 味咸， 可使痈肿消退， 是临床治疗疮痈 毒的主要药物; 皂角刺消肿散结、 拔毒透脓， 与穿山甲 相须为用， 共奏消肿散结和托毒透脓之功 ［10 ］ 。穿山甲 能使脓肿缩小， 具有抗炎或促使炎症修复作用 ［11 ］ ; 皂角 刺有效成分可显著抑制肝脏超氧化物歧化酶及过氧化 氢酶的活性 ［12 ］ ， 达消肿排脓之功， 有效减少创面腐肉脱 落时间。
本次临床观察发现， 肛痈方简方有效降低了创面 酸碱度( pH 值) ， 表明创面能快速进入酸性环境， 有利 于刺激成纤维细胞增殖， 加速创面愈合。同时创面局 部微酸性环境可以有效预防创面局部感染， 促进创面 修复。因此， 术后炎症得到有效控制， 腐肉脱落及脓液 渗出时间缩短， 创面愈合加快。
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作者：张再良
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