伤寒论》与《金匮要略》是外感病与杂病的区别,在诊断治疗方面是六经辨证为主与脏腑辨证的区别。在用药方面张仲景重视单味药的独特效应,如治疟疾蜀漆常山,治黄疸茵陈;重视药物配伍产生的协同作用;重视药物炮制、煎服法:附子生用回阳救逆,炮用温阳止痛;在煎煮顺序上麻黄苇茎厚朴枳实先煎饴糖蜂蜜后煮;茵陈汤先入茵陈缓除热中之湿,后入大黄栀子攻其热。《金匮要略》的矾石丸蛇床子散外治法中开创了妇人阴道纳药的先河。   理法方药独树新意   理论方面 首先创新了脏腑经络辨证法。其次是重视脉理,在脉法诊断上有180处之多,全书25篇标题均有脉证并治。诊断方面,通过四诊结合八纲,把疾病的各种临床症状落实在脏腑经络的病变上。如:呕吐干呕不吐、只吐不呕、恶心呕吐并见、朝食暮吐、暮食朝吐、呕吐痰涎等不同类型。   治法方面 (1)未病先防,既病防变,病愈防止复发;(2)邪正兼顾,调和阴阳:邪去正自安,如麻黄汤大承气汤扶正祛邪薯蓣丸;祛邪以扶正的鳖甲煎丸;扶正为主的参附汤独参汤。(3)调和气血津液:通调气血如风寒血痹黄芪桂枝五物汤;通调津液呕吐痰涎的苓术甘汤。(4)急则治标缓则治本。(5)正治反治通因通用治疗里急后重湿热痢大承气汤香连丸塞因塞用治疗老年癃闭补中益气汤热因热用通脉四逆汤寒因寒用人参白虎汤。(6)整体辨证、灵活施治:上病取下的泽泻汤;下病取上的甘草干姜汤;内病外治和外病内治同病异治异病同治。   处方方面 处方严谨,用药精炼,“八法之中,各有不同”。汗法麻黄汤吐法瓜蒂散下法用承气类方、温法通脉四逆汤清法白虎汤补法肾气丸和法小柴胡汤消法鳖甲煎丸。紧随病机,方随法变,复方中药量加减变化引起全方质的变化,如桂枝加桂汤。   用药方面 (1)重视单味药的独特效应:如治疟疾蜀漆常山;治黄疸茵陈。(2)重视药物配伍产生的协同作用。(3)重视药物炮制、煎服法:附子生用回阳救逆,炮用温阳止痛;在煎煮顺序上麻黄苇茎厚朴枳实先煎饴糖蜂蜜后煮。   《金匮要略》与妇人病   《金匮要略》的妇人三篇是现存医籍中妇人病最完整的记录,所论病证有36种,涉及方剂36方,药物77味。秦伯未金匮要略简释》中云:“妇人36病即在《金匮要略》妇人3篇之内”。他指出:妊娠篇11条,去除最后1条为针治外,实为10条;产后篇11条,除去最后2条为后人附方外,实为9条;杂病篇23条,除去前4条见《伤寒论》,1条属小儿科,还有总论1条外,实为17条;3篇总和36条,都有证有方。   “虽未能尽愈诸病,庶可以见病源,若能寻余所集,思过半矣。”《金匮要略》的特点:重视脉诊,脉证合参;辨病辨证,病证症结合;鉴别诊断,病症鉴别;药物煎煮法,医嘱和服药后观察。其注释归纳为以下几方面:以经解经,遵守传统;以精解经,追求最佳;以心解经,善于思考;以新解经,与时俱进。   辨病与辨证 中医有许多经典病名,也有辨病与辨证结合致病的很好病例,以百合病与脏躁为例来看。百合病是中医病名,出自“百合狐惑阴阳病脉证治第三”,脏躁出自“妇人杂病脉证治第二十二”。首先,二者虽然同治心神异常疾病,都为邪少虚多,阴阳俱不足,攻补难施。如《灵枢·终始篇》“阴阳俱不足,补阳则阴竭,泻阴则阳脱,如是者可将以甘药,不可引以至剂。”可以看出百合地黄甘草小麦大枣,皆为甘平之药,非至剂也。其次,二者不同之处在于百合病病见于阳,当以阴法治之;脏躁见于阴,当以阳法治之。同为甘平之剂,百合地黄汤略偏于凉;甘麦大枣汤略偏于温。   百合病是一个全身疾病,其病位在心肺,病性以阴虚为主,多见于热病之后,也可由情志不遂引起。临床症状变化多端,但以口苦小便赤、脉微数为常见症,是辨证的主要依据;病机阴虚内热。本病治疗以百合地黄汤为主方,随兼症而加减。如误汗后,津液受伤,虚热加重,可见心烦口渴等,可用百合知母汤百合润肺清心益气安神知母养阴清热,除烦止渴;如误下后,津液耗损,阴伤内热加重,可见小便短赤而涩,胃气受损,引起逆等证,可用百合滑石代赭汤百合清润心肺,滑石小便兼以清热,代赭石降逆和胃;如误吐后,即伤肺胃之阴,又扰乱肺胃宣降功能,出现虚烦不安等,可用百合鸡子汤百合清润心肺,鸡子黄滋润胃阴,已安脏气。虽不经误治,但日久不愈成消渴病,配用百合洗方栝楼牡蛎散;日久不愈发热,用百合滑石散。   异病同治肾气丸为例。妇人杂病脉证并治第十九条原文:“问曰:妇人病,饮食如故,烦热不得卧,而反倚息者,何也?师曰:此名转胞,不得也,以胞系了戾,故致此病,但利小便则愈,宜肾气丸主之”。转胞的主症为脐下急痛,小便不通,本条论述了妇人肾阳不足,膀胱气化不利所致的转胞肾气丸的证治。中风历节病脉证并治第五治疗肾虚寒湿之“脚气上入,少腹不仁”,可用温阳化湿肾气丸血痹虚劳病脉证并治第十五条,治疗虚劳肾气虚损所致“虚劳腰痛少腹拘急小便不利”,可用肾气丸补益肾气滋阴助阳。痰饮咳嗽病脉证并治第十七条,治疗肾阳虚所致“短气有微饮,当从小便去之”,可用肾气丸温肾化水。消渴小便利淋病脉证并治第三条,治疗肾阳偏虚,不能蒸津化气所致“男子消渴小便反多,以饮一斗,小便一斗”,可用肾气丸补益肾气,振奋肾阳,化津摄水。   《金匮要略》妇科学术思想   正确认识《金匮要略》的妇人三篇,能够起到“虽未能尽愈诸病,庶可以见病源,若能寻余所集,思过半矣”的作用。如第八条论述了妇人杂病病因、病机、证候和论治的总纲:“妇人之病,因虚积冷结气,为诸经水断绝,至有历年血寒,积结胞门。寒伤经络,凝坚在上,呕吐涎唾,久成肺痈形体损分。在中盘结,绕脐寒疝;或两胁疼痛,与藏相连。或结热中,痛在关元,脉数无疮,肌若鱼鳞。时着男子,非止女身。在下未多,经候不匀,令阴掣痛少腹恶寒。或引腰脊,下根气衡。气冲急痛,膝疼烦。奄忽眩冒,状如厥癫。或有忧惨,悲伤多,此皆带下,非有鬼神。久则羸瘦,脉虚多寒。三十六病,千变万端;审脉阴阳虚实紧弦。行其针药,治危得安。其虽同病,脉各异源。子当辨纪,勿谓不然”。从本条中,何时希将本条分为六段,第一段为总论虚、冷、气三因;第二段讲上焦病;第三段讲中焦病;第四段讲上中二焦之病男女皆有之;第五段讲下焦病;第六段言病脉不同,嘱人辨记也。本条中“行其针药,治危得安。其虽同病,脉各异源。子当辨纪,勿谓不然。”凝练了妇人病的诊治思想,对后学有重要的现实意义。   另外,妇人三篇与其他篇目均重视脉诊,脉证合参;辨病辨证,病证结合;鉴别诊断,病证鉴别;药物煎煮法,医嘱和服药后观察等特点。   金匮要略妇人三篇,其中“妇人妊娠病脉证并治篇”有九病:妊娠恶阻妊娠素有癥病、妊娠腹痛半产下血胞阻妊娠小便难妊娠水肿胎动不安妊娠伤胎。有十方:桂枝汤桂枝茯苓汤附子汤当归芍药散胶艾汤干姜人参半夏丸当归贝母苦参丸葵子茯苓散当归散白术散。“妇人产后病脉证并治篇”记载了产后九种常见病,新产三病特征不同,治疗总原则是照顾阴液,养血复阴为关键;辨证施治,照顾产后特点,不拘泥于产后。有九方:当归生姜羊肉汤枳实芍药散下瘀血汤大承气汤阳旦汤竹叶汤竹皮大丸白头翁加甘草阿胶汤、附方。“妇人杂病病脉证并治篇”妇人杂病的三大主因为“虚冷结气”,热入血室辨证要点在于血结与否,治疗可选小柴胡汤或针刺期门月经不调、闭经及崩漏治疗:瘀血经行不畅用土瓜根散;瘀血经闭不行抵当汤;水血俱结血室小便难大黄甘遂汤;虚寒挟瘀、月水过多、月水至期不来和不孕症温经汤;虚寒陷经冲任不固用胶姜汤;肝瘀血漏下旋覆花汤。经期腹痛治疗:风血相搏用红蓝方;肝脾失调用当归芍药散脾胃虚寒小建中汤带下病治疗:湿热寒湿的用矾石丸蛇床子散阴中生疮狼牙汤梅核气、脏躁治疗:皆与情志刺激有关,痰气郁结用半夏厚朴汤气郁化火,脏阴不足用甘麦大枣汤转胞肾气丸阴吹猪膏发煎寒饮小青龙汤误治成痞用泻心汤。共有十八方。   妊娠病早期诊断与鉴别诊断、养胎安胎、产后病“不拘于产后,勿忘于产后”、子脏学说、“血室”概念等学术思想至今仍有重要的指导意义。(马堃)

来源:中国中医报

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