辨太阳病脉证篇
太阳病，当恶寒发热，今吐伤中气，津液外泄而自汗出，汗出而外证微，不恶寒发热，脾胃之气不足，而关上之脉见微细虚数者，此非本病，以医者吐之之过也。一二日吐之者，以二日为阳明主扦之期，吐之则胃伤而脾未伤，故脾能运而腹中饥，胃不能纳而口不能能食；三四日吐之者，以四日为太阴主气之期，吐之则脾伤而胃未伤。脾伤则不胜穀，故不喜糜粥；胃未伤仍喜柔润，故欲食冷食。朝为阳，胃为阳土，胃阳未伤，故能朝食；暮为阴，脾为阴土，脾阴已虚，故至暮吐，所以然者，以医误吐之所致也。前伤胃而不伤脾，后伤脾而不伤胃，非脾胃两伤之剧证，此为小逆。
此一节，言病由误吐，一时气逆使然。后人拟用大小半夏汤，然却不仲师无方之妙。
［述］此章凡四节，皆言吐之失宜而变证有不同也。
太阳病不当吐而吐之，但太阳病原当恶寒，今吐后反不恶寒，不欲近衣者，此为吐之伤上焦心言之气，阳无所附而内烦也。
病人脉一息六七至，其名曰数，数为热证，与虚冷之证不同，如数果为热，热当消穀而引食，而反见作吐者，此非热也。以过发其汗，令阳气外微，阳受气于胸中，故膈中气亦虚，脉乃数也。数为外来之客热，非胃中之本热。无热不能消穀，以胃中虚冷，故吐也。
上二节之吐，言以吐致吐；此节之吐，言不以吐而致吐也。
病证在疑似不可定之际，必求诸病人之情。太阳病，既已过经不解，当辨其病留于何经之分，而不必泥于所值之气。约计十有馀日，或留于阳明之分，则心下温温欲吐，而胸中痛，以心下与胸中为阳明之所言也；或留于太阴之分，则大便反溏，而腹微满，以大便与腹为太阴之所也。胃络上通于心，脾脉又上膈注心，脾胃不和，故鬱鬱微烦。然以上诸证，或虚或实，不无疑议，必须审病人之情。先此十余日之时，自料其病若得极吐极下，而后适其意者，此胃实也，可与调胃承气汤微和胃气；若不尔者，为虚证，则不可与。若但欲呕，而无心下温温证；但胸中痛，而无鬱鬱微烦证；但微溏，而无腹满证者，此且非柴胡证，况敢遽认为承气证乎？然则承气证从何处而得其病情乎？以其呕即是温温欲吐之状，故知先此时自欲极吐下也。
此一节，言病证在疑似之间，而得其欲吐之情为主，兼参欲下以定治法，甚矣！问证之不可不讲也。
太阳病六日已过，而至七日，正当太阳主气之期。表证仍在，脉则宜浮，今脉微而沉，是邪不在表而在里矣。太阳之病，内传多在胸膈，今反不结胸，是病不在上而在下矣。其人发狂者，邪热内盛逼乱神明也。此证以热在下焦，小腹当硬满。然小便与血，皆居小腹，蓄而不行，皆作硬满。若小便自利者，知不关膀胱之气分，而在于冲任之血分，必用药以下其血乃愈。所以然者，以太阳之表热随经而瘀热在少腹之里故也，以抵当汤主之。
此与桃核承气证不同，彼轻而此重。彼为热结膀胱，乃太阳肌腠之邪从背膂而下结于膀胱；此为瘀热在里，乃太阳肤表之邪从胸中而下结于少腹也。
抵当汤方
水蛭三十个（熬） 虻虫三十个（去翅，熬） 大黄三两（酒浸） 桃仁二十个（去皮尖）
上四味，锉如麻豆，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下再服。
血之与水，以小便之利与不利分之，请再申其说：太阳病，从胸而陷于中土，故身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，乃脾气不能转输，水聚于少腹，为无血也；而小便自利，其人如狂者，非水聚，为血聚，血证谛也。必谛审其果是血证，方可以抵当汤主之。否则，不可姑试也。
此一节，申明“小便自利”之义也，喻嘉言云：此条乃法中之法也。见血证为重病，抵当为重药。后人辨证不不清，不当用而误用，与夫当用而不用，成败在于反掌，故重申其义也。
《内经》云：今夫热病者，皆伤寒之类也。伤寒有热，至所有之热，皆归于少腹，故少腹满，应小便不利，今反利者，热归血海，为有血也。但血结阴位，卒难荡涤，投药过多，恐伤中气，故当缓缓下之；然又恐药力太微，病根深固难拔，故应用之药，宜尽数以与之，不可更留馀药，宜抵当丸。
此一节，变汤为丸，分两极轻，连滓而服，又法外之法也。
抵当丸方
水蛭二十个（熬） 虻虫二十五个（熬去翅） 大黄三两（酒洗） 桃仁二十个（去皮尖）
上四味，杵，分为四丸，以水一升煮一丸，取七合服之，晬时当下血，若不下者，更服。晬时，周时也。
虽然辨蓄血者，既以小便利为断矣。然不详审其主证，而并辨其兼证，恐专执小便利之一说，概认为血证，亦非辨证之法。《内经》去：饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。故太阳病，小便利者，以其人饮水之多，夫饮水多而小便利，则水气下泄，应无心下悸之病矣；若不下泄而上凌，必心下悸，心恶水制也。是以小便少者，气不施化，必苦里急也。岂独血证然哉？
张钱塘云：上节以小便利不利，而辨其血之有无；此又以小便之多少，而验其水之有无；并以结前三节之意，以见不可概认为血证。其章法之精密如此。
问曰：吾闻太阳主开，病竟有不能出入内外，而固结于胸为结胸；少阴主枢，竟不能枢转出入，而固结于脏为脏结，其病状何如？答曰：结有正有邪，太阳之正气与邪气共结于胸膈有形之间，故按之则痛。寸以候外，太阳主皮毛，故寸脉浮；关以候中，病气结于胸中，故关脉沉，此名曰结胸也。
张钱塘云：此章论结胸、脏结、痞气之证，直至病胁素有痞方止。其中有经气之分、阴阳之异、生死之殊，学者所当细心体会也。
何谓脏结？答曰：胸虽不结，阴邪逆于心下，其外如结胸之状而内则发于少阴，不如结胸之发于太阳也。上不涉于胸胃，故饮食如故；下干于脏气，故时时下利。寸脉浮，为少阴之神气浮于外也；关脉小细，为少阴之脏气虚于内也；沉紧为少阴之脏气结于内也，若此者名曰脏结。舌为心之外候，其舌上白苔滑者，阴寒甚于下而君火衰于上也，病为难治。脏结之状既明，而脏结之证不可不讲。脏结髮于少阴，少阴上火下水，本热标寒，必得君火阳热之化则无病。今不得其热化，则为脏结无阳证。少阴主枢，今病不见往来寒热，是少阴之阳气不能从枢以出也。阳动而阴静，故其人反静。舌上苔滑者，为君火衰微，而阴寒气盛，不得不切戒之曰：不可攻也。 此承上文而言脏结之证也。
少阴上水而下水，其气交会于阳明中土，故脉现于关。沉与结胸无异，而小细紧为脏阴虚寒结证所独也。
按：程郊倩云：浮为寒伤表脉，沉为邪入于里脉。上节单言沉，沉而有力也；此节兼沉细紧而言，脉之分别如此。
今试言结胸之因，并详其状而及其治。病发于太阳，太阳主外，宜从汗解，而反下之，则热邪乘虚而入，结于胸膈有形之间，因作结胸；病发于少阴，少阴主里，当救其里，而反下之，邪若结于下，则为脏结矣。今不结于脏，而结于心下，因而作痞。痞证发于阴，原无下法，不以下之迟早论也，其证治另详于后。而阳证之所以成结胸者，以下之太早故也。试再由其因而更详其状。太阳之脉上循头项。今结胸者，气结于内，遂不外行于经脉，以致经输不利，其项亦拘紧而强，有如柔痉反张之状。下之，令内之结气一通，则外之经输自如，宜大陷胸丸方。
张钱塘云：此言结胸、脏结之所因，而于脏结之中，复又推言痞结，以见痞之同发于阴，而不与脏结同者，脏结结于下，而痞结结于上也。结于下者，感下焦阴寒之气；结于上者，感上焦君火化也。
大陷胸丸方
大黄半斤 葶苈半斤（熬） 芒硝半斤 杏仁半斤（去皮尖、熬黑）
上四味，捣筛二味，纳杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匙，白蜜二合，水二升，煮取一升，温，顿服之，一宿乃下，如不下，更服，取下为效，禁如药法。
然亦有不可下者，当以脉为断。结胸证，寸脉当浮，关脉当沉。今诊其脉竟浮而大者，浮为在外，大为正虚，邪结于中，而正气反虚浮于外，定不可下；若误下之，里气一泄，正气无所依归，外离而内脱，则涣散而死。
此言结胸证乃太阳之正气合邪气而结于内。若脉见浮大，是邪实固结于内，正虚反格于外也。
张钱塘云：正者主也，客者邪也，正邪并结者，客留而主人仍在，故可下之；邪结于中，而正反格外者，主人去而客留，故不可下也。
然又有不因误下而定其危者。结胸证，外则项强如柔痉状，内则按之痛，诸证悉具，而且病发于太阳，竟动少阴之气化而为烦躁者，阳病入阴，虽未误下，亦死。
此一节，从上节危脉之外而补言危证也。4264
太阳中风之病，诊其脉浮而动数。风性浮越，故浮则为风；风为阳邪，故数则为热；阴阳相搏，故动则为痛；邪盛则正虚，故数则为虚。病太阳之肌表，则头痛；得标阳之热化，则发热；凡伤风必自汗，汗少则恶风，汗出多亦必恶寒。原无盗汗之证，盗汗亦无恶寒之证，今微盗汗出，而反恶寒者，，乃中风稽久之证。虽不若初中之重，而要其表邪未尝解也。医反下之，表邪乘虚内入，故动数之脉变迟，邪气与膈气在内相拒而痛，胃中被下而空虚，客气无所顾忌而动膈，膈上为心肺，主呼气之出；膈下主肝肾，主吸气之入。今为客气动膈，则呼吸之气不相接续，故短气；上下消炎之气不交，故烦躁，烦躁之极，则心中懊侬，此皆太阳之气随邪气而内陷，心下因硬，则为结胸，经大陷胸汤主之。若不结胸，而陷于太阴湿土之分，则湿热相并，上蒸于头，但头汗出，津液不能旁达，馀处无汗，剂颈而还，若小便不利，湿热因无去路，郁于内而熏于外，身必发黄也。
大陷胸汤方
上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，纳芒硝，煮一两沸，纳甘遂末，温服一升，得快利，止后服。
结胸亦有不因下而成者。伤寒六日，为一经已周。至七日，又当来复于太阳，不从表解，而结于胸，则伤寒之邪鬱而为热实，其证重矣。又诊其脉沉而且紧，沉为在里，紧则为痛为实。今心下痛，按之如石之硬者，非他药所可攻，必以大陷胸主之。
太阳伤寒十馀日，热结在里，盖胸中为太阳之里敢。若得洛阳之枢转，复作往来寒热，乃太阳藉枢转之机，仍欲外出，可与大柴胡汤，迎其机以导之。若不往来寒热，但结胸，而无大热者，此为太阳寒水之气不行于肤，而内结在胸胁也。身上俱无汗，但头上微汗出者，水逆于胸而不能外泄也，以大陷胸汤主之。令水气泄于下而正气运于上，则枢转亦利矣。盖大柴胡汤为枢转之捷剂，而大陷胸汤为泄邪之竣药，虽不能转枢，然邪去而枢转亦何难之有？
张钱塘云：此言太阳不能从枢以外出，以致水逆于胸而成结胸也。太阳寒水之气，内出于胸膈，外达于皮肤，从枢以外出，则有往来寒热之象，不能从枢以出，而结于胸膈有形之间，则无形寒水之气，遂结而为有形之水矣。
太阳病，重发汗而复下之，亡其津液，津液亡于下，故不大便。自不大便起，计有五六日，又值阳明主气之期，津液亡于上，故舌上燥而渴，阳明旺于申酉，日晡所小有潮热，是兼见阳明之燥证。然从心下至少腹硬满而痛不可近者，则知阳明又不如此危恶，承气汤恐不能四面周到，以大限胸汤主之。
此一节，言汗下亡其津液而成燥结胸之证也。张钱塘云：《内经》谓二阳为维，谓阳明统维于胸腹之前也。夫太阳由胸膈而出入，是胸膈为太阳出入之门户。心下至少腹，又阳明之所纲维，两经交相贯通，故病太阳病有阳明潮热之证也。
然结胸证又有大小之分也。小结胸病止从胸而结于胃络，正在心下，不比大结胸之高在心间，且不在少腹也。邪在络脉，按之则痛，不比大陷胸之痛不可按也。脉浮而滑者，浮为在外，滑则为热，里虽结热不，而经气仍欲外达之象，以小陷胸汤主之。
小陷胸汤方
上三味，以水六升，先煮瓜蒌，取三升，纳诸药，煮取二升，去滓，分温三服。
小结胸之病，虽曰止在于胸，而经气则上下而相通。太阳病过二日，而至三日，正当少阳主气之期，而不能得少阳枢转，无以自达，遂觉卧不安而不能卧，起不安而但欲起，病气不能外，心下必至内结，诊其脉微弱者，此太阳之本有寒分也，何以言之？太阳本寒而标热，病反其本，治亦反其本。今病还是本寒，医者误认为标热而反下之。若利止，邪不下而即上，必作小结胸；利未止者，当四日太阳主气之期复下之，气随下陷，变本寒而为标热，则太阴脾家之腐秽遂从此发作，而协太阳之标热而下利也。 此一节，言小结胸而复推上下之经气相通也。
经气不独上下相通，而内外相通可因脉而知其证。太阳病外证未罢，必不可下，若误下之，其邪陷入，变证不一。若其脉促，为阳邪甚于内，欲出不能出，虽不作结胸者，胸中必有邪恋。言不结者，易于散越，此为欲解而未解也。若脉浮者，病于上焦，。其脉道近此。太阳病下之太早，故必结胸也。脉紧者，伤寒脉紧，此因下而不下，迫于咽喉，故必咽痛；脉弦者，是邪陷于中，枢机不转，故必两胁拘急；脉细数者，细属阴，数主热，是阳邪陷入少阴，为两火相炎，故头痛未止；脉沉紧者，沉属里，紧主寒，太阳寒邪侵入阳明，故必欲呕；脉沉滑者，沉属里，滑为水，太阳之邪陷于太阴，水流湿也，故协热利；脉浮滑者，浮主风，滑主热，风性浮动，于动厥阴，故必下血。
内因之水结而不散，则为结胸之证；而外因之水入于皮肤，亦有小结胸之患。病在太阳之表，应以解之。医者反以冷水巽之；若于病人通身浇灌之，其在表之阳热被冷水止却不得去，较未用水之前，弥更热而益烦；热因水阻，则汗孔闭而肉上结粒如粟起；热却于内，故意欲饮水。外寒制其内热，反不作渴者，宜服文蛤散渗散其水气。若不差者，与五苓散，助脾土以转输，仍从皮肤而散之。如水寒实于外，阳热却于内，而为寒实结胸，无肌表之热证者，与三物小陷胸汤，若寒泄热，为反治之法；至若白散辛温散结，为从治之法，亦可服。
文蛤散方
文蛤五两
上一味为散，以沸汤和一钱匙，汤用五合。
白散方
上三味为散，纳巴豆更于臼中杵之，以白饮和服，强人半钱匙，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利；不利，进热粥一杯，利不止进冷粥一杯。身冷皮粟不解，欲引衣自覆者，若水以巽之洗之，益令热却不得出，当汗而不汗则烦。假令汗出已，腹中痛，与芍药三两，如上法。
既有结胸之证，亦即有如结胸之证。太阳与少阳并病，二阳之经脉交肢于头项，受邪则头项强痛，二阳之经脉皆起于目而行于头，受邪则目或旋晕而眩，头如覆戴而冒。夫病在太阳则结胸，病在少阳则胁下痞硬。今两阳并病，原非结胸之证，而时如结胸，不为胁下痞硬，而为心下痞硬者，当刺大椎第一间以泄太少并病之邪。不已，更刺肺俞以通肺气，斯膀胱之气化行而邪自不留；复刺肝俞，以泻少阳之邪，盖以胆与肝相表里也。慎不可发汗，以竭其经脉之血津。倘若误发其汗，则经脉燥热而谵语，相火炽盛而脉弦。若五六是谵语不止，六日值厥阴主气之期，恐少阳之火与厥阴之风相合，火得风而愈炽矣，当刺肝之期门，迎其气夺之。
此一节，言太阳少阳并病，涉于经脉而如结胸，宜刺以泻其气也。（并者，犹秦并六国，其热大也。）
按：《图经》云：大椎一穴在第一椎上陷中，手足三阳督脉之会，可刺入五分，留三呼泻五吸。肺俞二穴，在第三椎下，两旁相去二寸五分，中间嵴骨一寸。连嵴骨算，实两旁相去各二寸，下彷此。足太阳脉气所发，可刺入三分，留七呼，得气即泻，肥人可刺入五分。肝俞二穴，在第九椎下，两旁相去各一寸五分，宜照上实折，可刺入三分，留六呼。期门二穴见上章。
病在经脉而如结者，不独男子也。妇人中风，发热恶寒，当表邪方盛之际，而经水适来。盖经水乃冲任厥阴之所至，而冲任厥阴之血，又皆取资于阳明。今得病之期，过七日而至八日，正值阳明主气之期，病邪乘隙而入。邪入于里，则外热除而脉迟身凉，已离表证，惟冲任厥阴俱循胸胁之间，故胸胁下满如结胸之状，而且热与血搏，神胆内乱而发谵语者，此为热入血室也。治者握要而图，只取肝募，当刺期门，随其实而泻之。何以谓之实？邪盛则实也。
此一节合下一节，皆言妇人热入血室。病在经脉，状如结胸者，正可以互证而明也。
经水未来，因病而适来者，既明其义矣。而经水已来，因病而适断者何如？妇人中风七八日，业已热除身凉，而复续得寒热，发作有时；其经水已来而适断者，果何故哉？盖以经水断于内，则寒热发于外，虽与经水适来者不同，而此亦为热入血室。其血为邪所阻则必结，结于冲任厥阴之经脉，内来入脏，外不在表，而在表里之间，仍属少阳，故使如疟之状，发作时，以小柴胡汤主之。达经脉之结，仍藉少阳之枢以转之，脾气行而血亦不结矣。
此一节，承上文而言中风热入血室，其经水已来而适断，当知异中之同，同中之异，各施其针药之妙也。
热入血室，不独中风有之，而伤寒亦然。妇人伤寒，寒鬱而发热，当其时经水适来，过多不止，则血室空虚，而热邪遂乘虚而入之也。昼为阳而主气，暮为阴而主血。今主气之阳无病，故昼日明瞭；主血之阴受邪，故莫则谵语如见鬼状者，医者当于其经水适来而定其证曰：此为热入血室，非阳明胃实所致也。既非阳明胃实，则无以下药犯其胃气及上二焦。一曰胃脘之阳不可以吐伤之，一曰胃中之汁不可以汗伤之。惟俟其经水尽，则血室之血复生于胃腑水穀之精，必自愈。慎不可妄治以生变端也。
此一节，言妇人伤寒之入于血室也。郭白云云：前证设不差。服小柴胡汤。柯韵伯云：仍刺期门。
再由此而推言乎诸结：伤寒六日已过，至于七日，又值太阳主气之期。发热，病在太阳之标气；微恶寒，病在太阳之本气。病气不能从胸而出入，结于经脉之支，骨节之交，故支节疼痛，以气鬱而欲疏，故微呕；不结于经脉之正络，而结于支络，故心下支结。外证未支者，以其寒热犹在也，以柴胡桂枝汤主之。取其解外，又达太阳之气，而解支节之结。
柴胡四两 桂枝一两半 黄芩一两半 人参一两半 半夏二合半，洗 芍药一两半 甘草一两（炙） 大枣六枚，擘 生姜一两半（切）
上九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服。
支结之外，又有微结。伤寒过五日而至六日，为厥阴主气之期。经云：厥阴之上，中见少阳。已发汗而复下之，则逆其少阳之枢不得外出，故胸胁满不似结胸证之大结，而为微结，气不得下行，故小便不利。经云：少阳之上，火气治之，故渴；无枢转外出之机，故渴而不呕；热结在上而不在下，故别处无汗而但头汗被蒸而出；少阳欲枢转而不能，故为往来寒热。心烦者，少阳与厥阴为表里，厥阴内属心包，而主脉络故也。总之，太阳之病，六日而涉厥阴之气，不能得少阳之枢以外出，若此，此为未解也，以柴胡桂枝干姜汤主之。此汤达表、转枢、解结、止渴、理中，各丝丝入扣。 此一节，言太阳病值厥阴主气之期而为微结也。
柴胡半斤 桂枝三两 干姜二两 瓜蒌根四两 黄芩三两 甘草二两（炙） 牡蛎二两
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服，汗出便愈。
微结中，又有阳微结之不同于阴结者，不可不知。伤寒太阳证五日言 少阴主气之期，而六日，为厥阴主气之期，气传而病不传，仍在太阳之经。太阳之气上蒸，故头汗出；太阳之本气为寒，故微恶寒；太阳标阳之气不外行于四肢，故手足冷，此皆太阳在表之证也。心下满，口不欲食，大便硬，此皆太阳传里之证也。太阳之脉不宜细，今竟见脉细者，何也？细为少阴之脉，今以阳而见阴，则阳转微，此为阳微结，故见证必有表之头汗出、微恶寒、手足冷，复有里之心下满、不欲食、大便硬也。由此言之。随证以审脉则可，若舍证以言脉，则同类之可疑者不少。不独脉细为在里，即脉沉，亦为在里也。虽然随证审脉，既不可以板拘，而病证互见，又何以自决？惟于切实处决之。今于头汗出一症，既可定其结为阳微。假令为少阴之纯阴结，不得复有外证，悉入在里，而见痛引少腹入阴筋之证矣。此证犹幸为半在里半在外也。脉虽沉紧，究不得为少阴脏结之病，所以然者，三阴之经络剂颈而还。少阴证不得有头汗，今头汗出，故知为太阳之枢滞，非少阴之脏结也，可与小柴胡汤以助枢转，而里外之邪散矣。设外解而里不了了者，胃气不和也，得屎而解。此阳微结之似阴而要不同于阴结者如此。此可变小柴胡汤之法为大柴胡汤。
此一节，言阳微结之似阴、虽见里脉，而究与少阴之纯阴结有辨也。
小柴胡证、大陷胸证既各不同，而痞证更须分别。太阳伤寒至五日，为少阴主气之期，六日，为厥阴主气之期。大抵五、六日之间，是少、厥、太三经之交也。太阳主开，呕而发热者，欲从枢外出之象，其馀比为柴胡证悉具，医者不用柴胡，而以他药下之，下之犹幸其不下陷，所具之柴胡证仍在者，可复与柴胡汤。此虽已下之却不为逆。服药之后，正气与邪气相争，正气一胜，则邪气还表，必蒸蒸而振，蒸蒸者，三焦出气之象；振者，雷击地奋之象；却发热汗出而解，少阳枢转气通于天也。若下之心下满而硬痛者，此为结胸也，宜大陷胸汤主之。但满而不痛者，乃病发于阴，误下之后而成，此为痞，痞证感少阴之热化，无少阳之枢象，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
此一节，复以小柴胡证、大陷胸证，夹起痞证，言大陷胸不可与，即柴胡亦不可与也。特出半夏泻心汤一方，经引起下文诸泻心汤之义。
半夏半升（洗） 黄芩三两 干姜三两 人参三两 甘草三两（炙） 黄连一两 大枣十二枚（擘）
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
结胸、痞症，由于误下所致，可知下之不可不慎也。太阳少阳并病，宜从少阳之枢转。医者不知枢转之义，而反下之，逆其枢于内，则成小结胸，心下硬；枢逆于下，则下焦不合而下利不止；枢逆于上，则上焦不纳而水浆不下；枢逆于中，则中焦之胃络不和，故其人心烦。此并病误下之剧证也。
受业薛步云云：误下后太少标本，消炎之气不能交会于中土。火气不归于中土，独亢于上，则水浆不下，其人心烦；水气不交于中土，独盛于下，则下利不止。此不可用陷胸汽，即小柴胡亦未甚妥，半夏泻心汤庶几近之。
知并病之不可以误下也，亦知阴证更不可以误下乎？伤寒病，在表则脉浮而在阴则为紧，浮中见紧者，可以定其为少阴之表证矣。何以言之？少阴篇云：少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发其汗。以二三日无里证，故微发汗是也。医者不知，微发其汗而复下之，其紧初见于浮分者，旋而反入于里，变为沉紧。病发于阴而误下之则作痞，痞之所由来也。但痞与结胸异，彼以按之自硬，此以按之自濡；彼为有形之结痛，此但无形之气痞耳。
此一节，申言痞证之因。
痞证间有风激水气而成者，自当分别而观。太阳中风，动其寒水之气，水气淫于下则下利，水气淫于上则呕逆。然风邪在表，须待表解者，乃可从里攻之。若其人内水渗溢，则絷絷直出；水有潮汐，则汗出亦发作有时。水搏则过颡，水激则在山，故为头痛。水饮填塞于胸胁，则心下痞而硬满，又引胁下而作痛。水邪在中，阻其升降之气，上下能下，则干呕；下不能上，则短气，历历验之，知里证之未和。惟此汗出之，不恶寒之另一证者，即于不恶寒中知表证之已解，因从而断之曰：如表解里未知也，以十枣汤主之。
此一节，于痞证外论及太阳中风激动其寒水之气而为痞也。絷，间蛰，汗出如小雨不辍貌。
十枣汤方
上前三味，各等分，别捣为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合去滓，纳药末，强人服一钱匙，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下少，病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。
痞证彰汗下虚其阴阳而成者，亦当分别而观。太阳病，在肌腠者宜桂枝汽以解肌。医者误以麻黄汤发汗，徒伤太阳之经而虚其表，遂致发热恶寒，比前较甚。若再用桂枝汤，啜热稀粥法则愈矣。医者不知，因复下之，更伤太阴之脏而虚其里，心下作痞。责之表里俱虚，阴气与阳气并竭，并竭则不交崦为痞矣。且夫阴阳之为义大矣哉！自其浅言之，则气阳也，血阴也；自其深言之，阳有阳气，而阴亦有阴气。阴气为无形之气，随阳气循行于内外，不同于有形之阴血独行于经脉之中也。阴血止谓之阴，阴气谓之为阴变可谓之为阳。此证无阳则阴独，其理虽奥，医不可以不明。倘复加烧针，以强助其阳，火气因攻于胸而为烦。土败而呈木贼之色，其面色青黄，脾伤而失贞静之体，其肌肤瞤动而不安者，难治；今面色不青而微黄，是土不失其本色也。手足温者，犹见气灌溉于四旁也，病尚易愈。
今闽、粤、江、浙医辈，不敢用麻黄汤，而代以必味羌活汤，香苏饮加荆、防、芎、芷、炮姜之类，视麻黄汤更烈。
痞发于阴，实感少阴君火之气而成，故其病心下不通而痞。以手按之，却不硬而濡，此病在无形之气也。诊其脉却不同误下入里之紧。关脉之上浮者，以关上为寸浮为上升。此少阴君火亢盛之象，以大黄黄连泻心汤主之，泻少阴亢盛之火而交于下，则痞结解矣。
此一节，言痞感少阴君火之气而成，出其正治之方也。此外各泻心法，皆因其兼证而为加减也。
大黄二两 黄连一两 上二味，以麻沸汤二升渍之须臾，绞去滓，分温再服。
痞为少阴本热火亢，而有复呈太阳本寒为病者，亦须分别。心下痞，为少阴君火内结之证；而复恶寒，乃得太阳本寒之气；而且汗出者，为太阳本寒之甚而标阳又虚，难以自守之象，以附子泻心汤主之。盖以太阳、少阴，标本相合、水火相济，本气中自有阴阳水火，非深明阴阳互换之理者，不可以语此。
大黄二两 黄连一两 黄芩一两 附子一枚（炮，去皮，破，别煮取汁）
上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之须臾，绞去滓，纳附子汁，分温再服。
水火不交，其作痞固也，而土气不能转运者，亦因而作痞。太阳之本寒也，伤寒中风，但见恶寒之 本病，不见发热之标病，汗之宜慎，而下更非所宜。医者不知其病止在本，汗后复以承气之类下之，故心下痞，与泻心汤欲泄其阳痞，而痞竟不解。所以然者，汗伤中焦之汁，下伤中宫之气，脾虚故也。脾虚不能上升而布津液，则其人渴而口中燥，烦，脾虚不能下行而调水道，则其人小便或短赤或癃闭而不利乾，以五苓散主之。
脾不和者既因以成痞矣，而胃不和者亦然。伤寒汗出，外邪已解之后，惟是胃中不和，不和则气滞而内结，故为心下痞硬；不和则气逆而上冲，故为干噫。盖胃之所司者，水穀也。胃气和则穀消而水化矣。兹则穀不消而作腐，故主食臭；水不化而横流，故为胁下有水气。腹中雷鸣，下利者，水穀不消，糟粕未成而遽下。逆其势则不平，所谓物不得其平则鸣者是也。以生姜泻心汤主之。
上节言脾不转输而成痞，此节合下节皆言不和而亦成痞也。
生姜四两（切） 人参三两 干姜一两 甘草三两（炙） 黄芩三两半夏半升 黄连一两 大枣十二枚（擘）
上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
然而胃不和中，又有误下之虚证，太阳病，或伤寒或中风，不应下者，医反下之，虚其肠胃，则水寒在下而不得上交，故其人下利，日数十行，穀不化，腹中雷鸣；火热在上而不得下济，故其人心下痞硬而满，干呕，心烦不得安，此上下水火不交之理本来深奥，医者不知，只见其心下痞，谓邪热之病不尽，复误下之，则下者益下，上者益上，其痞益甚。此非热结，但误下以致胃中虚，客气乘虚上逆，故使心下硬也，以甘草泻心汤主之。此交上下者，调其中之法也。
甘草四两（炙） 黄芩三两 干姜三两 半夏半升，洗黄连一两 大枣十二枚（擘）
上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
痞不特上中二焦之为病也，即下焦不和亦能致痞。伤寒，服攻下之汤药，下后则下焦之气下而不上，故下利不止；上焦之气上而下下，故心下痞硬。伊圣泻心汤所以导心下之火热而下交也。服泻心汤已，则心下之痞满既除，而上中之气亦和矣。复以他药下之，则下焦之气益下而不能上，故利不止。医又认为中焦虚寒，以理中汤与之，利益甚。盖理中者，温补脾胃，其效专理中焦，此利不在中焦，而在下焦，当以赤石脂禹粮汤主之。复利不止者，法在分其水穀，当利其小便。
此一节，言下焦不和以致痞，发千古所未发。
上二味，以水六升，煮取三升，去滓，分三服。
下后致痞，言之详矣，而发汗在吐下之后而成痞者奈何？伤寒吐下后，又发其汗，则夺其经脉之血液而为汗矣。心主血故虚烦，心主脉，故脉甚微，八日值阳明主气之期而从合，九日值少阳生气之期而不能枢转，故心下痞硬，而胁下亦痛。甚至阴虚阳亢，虚气上冲于咽喉，血不上荣头目，时形其眩冒。经脉动惕者，以吐下之后而汗之，则经脉之血告竭，而筋遂无所养也。久而不愈，恐肢体不为我用而成痿。
此一节，虽吐下与汗并言，却重在误汗一边。
汗吐下后病已解，而尚有痞、噫之证未除者，不可不备其治法。伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，此中气伤而虚气上逆也，上逆也，以旋覆代赭石汤主之。
此节言治病后之馀邪，宜于补养中寓散满镇逆之法。
旋覆花三两 人参二两 生姜五两，切 代赭石一两 甘草三两（炙） 半夏半升（洗） 大枣十二枚（擘）
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
下之太早，为结胸，为痞，此证之常也。而证之变者，又当别论，太阳温病、风温证，热自内发，宜用凉散而托解之，不宜下之太早也。下后，虽不作结痞等证，而下之太早，其内热尚未归于胃腑，徒下其屎，不下其热，热愈久而愈甚矣。欲解其热，必不可更行桂枝汤，以热增热。须知温病风温证，为火势燎原而莫戢。若火逼于外，则蒸蒸而汗出；火逆于上，则鼾鼻句 而作喘。内热已甚，而外反见其无大热者，可与麻黄杏子石膏汤，顺其势而凉解之。此下后不于结痞而另有一证也。
此一节，因上下文皆言下后之证姑备此证以参观也。诸本皆疑其错简，或谓其传写误，然汉季及晋，为时未久，不可与秦以前之书并论。馀读书，凡遇有不能晓悟之处，皆自咎识见不到，不敢辄以错简等说自文。
下后表证未解而作痞，不无里寒、内热之分。试言其里寒，太阳病不用桂枝汤解肌，外证未除，医者卤莽而数下之，致虚胃气，虚极则寒。中气无权，既不能推託邪热以解肌，遂协同邪热而下利；利下不止，胃阳愈虚，而阴霾之气愈逆于上，弥漫不开，故心下痞硬。此为表里不解者，以桂枝人参汤主之。
此一节合下节，皆言太阳表里不解而成痞也。弟宾有按：此“协热”二字与别处不同。盖由肌热不从外解，故其方不离桂枝。 桂枝人参汤方
上五味，以水九升，先煮四味，取五升，纳桂，更煮取三升，温服一升，日再服，夜一服。
试言其内热，伤寒大下之后，复发其汗，则太阳之气逆于心胸，故心下痞，而恶寒之症仍在者，为表未解也。夫从外而内者，先治其外，后治其内，故不可攻痞，当先解表，必俟不恶寒之表证尽解，乃可以攻其痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。
此一节，汪苓友谓其重出，而不知仲师继上节而复言之，以见表之邪热虽同，而里之变证各异。且表里同治，有用一方而为双解之法，双解中又有缓急之分；或用两方而审先后之宜，两方中以有合一之妙。一重复处，开出一新境，不可与读书死于名下者说也。
今试即痞证而总论之，可以从中而解，亦可以从外而解也。伤寒归热，汗出不解，邪结心中，而心下痞硬。然邪虽已结聚，而气机仍欲上腾，故呕吐。不得上出而复欲下行，故呕吐而又下利者，当因其势而达之。达之奈何？用大柴胡汤从中上而达太阳之气于外以主之。治痞者不可谓泻心汽之外无方也。
此一节，所以结痞证之义也。
又即结胸之证而总论之，以见大小陷胸汤外，又有吐法，以补其所未及也。病如桂枝证，但头不痛，项不强，知其病不在太阳之经脉矣。寸脉主上而微浮，设是风邪，当从胸以及于头而俱痛。今头项如故，惟胸中痞硬，何也？胸中乃太阳出入之地，本寒之气塞其道路故也。气上冲咽喉，喘促而不得自布其鼻息者，此为胸有寒也。经云：太阳之上，寒气主之。寒气结于胸，则太阳之气不能从胸以出，当吐以从高越之，宜瓜蒂散。此可见结胸之证不一。因下而成者固多，因汗而成者亦复不少，不因汗吐下而成者亦有之，因其欲吐不得吐而成者亦有之。其治法亦不专主于大小陷胸汤等方也。
此一节，找足结胸证，言无剩义矣。
瓜蒂散方
上二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱匙，以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓，取汁，和散，温，顿服之，不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。
又即脏结之证而总论之，在少阴止为难治，止为不可攻，在厥阴则为不治。病入胁下，平素有痞，其痞连在脐旁，为天枢之位。此脾气大虚而肝气自旺，总为肾家真阳衰败，致胸中之气不布，肝木之荣失养，三阴部分皆虚矣。又值寒邪内入，则脏真气结而不通。其痛从脐旁引及少腹以入阴筋者，以少腹阴筋皆厥阴之部。厥阴为阴中之阴，不得中见之化。此名脏结，必死。可知结在少阴，无名火之化者，止曰难治，曰不可攻。以少阴上有君火，犹可冀其生也。结在厥阴，两阴交尽，绝不见阳，必死无疑矣。
此一节，所以结脏结之义也。
病在络与在经者不同，《金匮》既有热极伤络之论矣。太阳之病气在络，即内合于阳明之燥化。伤寒病，若吐、若下后，中气受伤，至七日，又当太阳主气之期，八日又当阳明主气之期，其病不解，则太阳之标阳与阳明之燥气相结合而为热。热结在里，表里俱热，热伤表气，故时时恶风；热伤里气，故大渴；惑燥热之化，故舌上乾燥而烦；推其燥而与烦之情形，欲饮水数升而后快者，必以白虎加人参汤，清阳明之络热而主之。
张钱塘云：邪之中人，必先子皮毛，次入于肌，次入于络。肺主皮毛，脾主肌。阳明主络。太阳病气在于皮毛，即内合于肺，故麻黄汤所以利肺气；在于肌，即内合于脾，故桂枝汤、越婢汤所以助脾气；在于络，即内合于阳明，故白虎汤所以清阳明之气。然均谓之太阳病者，以太阳为诸阳主气，皮毛肌络皆统属于太阳也。合下共三节，言太阳病在于络，合于阳明，而为白虎之热证也。
此章三节，论燥热火之气；下章风湿相搏两节，论风寒湿之气。所谓《伤寒论》一书，六气为病之全书也。
伤寒病，太阳之标热合阳明之燥气，热盛于内，而外反无大热。阳明络于口，属于心，故口燥渴而心烦。太阳循身之背，阳明循身之面，热俱并于阳明，则阳明实而太阳虚矣。可即于其背之微恶寒者，以知为阳明之燥热益盛焉，白虎加人参汤所以主之。
虽然解络热者，白虎为其所长，而表热则不可以概用。伤寒脉浮，发热无汗，其表不解者，与络无也，不可与白虎汤；若渴欲饮水，为热极伤络，可以直断其无表证者，以白虎加人参汤主之。
此申明白虎汤能解络热，而不能解表热也。受业侄道着按：白虎证其脉必洪大，若浮而不大，或浮而兼数，是脾气不濡，水津不布，则为五苓散证。
魏子千曰：入于肌络者，宣宜桂枝汤；肌气之在里者，宜越婢汤；络气之入里者，宜白虎汤。
太阳少阳并病，心下硬，颈项强而眩者，是太阳之病归併于少阳。少阳证，汗下俱禁。今在经而不在气，经则当刺大椎、肺俞、肝俞，以泄在经之邪，慎勿下之。小结胸篇戒勿汗者，恐其谵语；此戒勿下者，恐其成真结胸也。
此三节，言太阳合併于少阳而为病也。
同学周镜园曰：此言太少并病证，在经脉不在气化，病经脉者当刺。少阳经脉下颈合缺盆，太阳经脉还出别下项，故颈项强。太阳起于目内眦，少阳起于目锐眦，故目眩。太阳之经隧在膀胱，其都会在胸肺；肺脉还循胃上口，上通心膈之间；胆脉由胸贯于膈，脉络不和则心下硬。故刺大椎，以通经隧之太阳；刺肺俞，以通都会之太阳；又刺肝俞，以通少阳之脉络。谆谆戒以勿下者，以病在经脉，宜刺不宜下也。
合病又与并病不同。并病者，彼并于此；合病者，合同为病也。太阳与少阳合病，太阳主开，少阳主枢。今太阳不能从枢以外出，而反从枢而内陷，其自下利者，内陷之故，与黄芩汤清陷里之热，而太阳之气达于外矣；若呕者，乃少阳之枢欲从太阳之开以止达，宜顺其势而利导之，用黄芩加半夏生姜汤，宣其逆气而助其开以主之。
黄芩汤方
上四味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服，夜一服。若呕者，加半夏半升、生姜三两。
太阳之病既归併于少阳，则以少阳为主矣。然亦知少阳三焦之气游行于上中下者乎？上焦主胸，中焦主胃，下焦主腹。伤寒，胸中有热，逆于上焦也；胃中有寒邪之气，逆于中焦也；腹中痛，逆于下焦也；欲呕者，少阳三焦之气逆于上中下之间，欲从枢转而外出也。治宜取小柴胡转枢之意而加减之，俾于寒热宜补，内外上下，丝丝入扣则愈，以黄连汤主之。
黄连汤方
黄连三两 干姜三两 甘草三两（炙） 桂枝三两 人参二两 半夏半升（洗） 大枣十二枚（擘）
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服一升，日三服，日一服，夜二服。
风湿相搏，有从伤寒所致者，其证奈何？伤寒八日，当阳明主气之期；九日，当少阳主气之期，宜从少阳之枢而外出矣。乃不解而复感风湿，合而相搏，寒邪拘束，故身体疼；风邪煽火，故心烦；湿邪沉着，故不能自转侧；邪未入里，故不呕、不渴。脉浮虚而涩者，以浮虚为风，涩则为湿也。此风多于湿，而相搏于外，以桂枝附子汤主之。若患前证，其人脾受湿伤，不能为胃行其津液，故大便硬，愈硬而小便愈觉其自利者，脾受伤而津液不能还入胃中故也。此为湿多于风，而相搏于内，即于前方去桂枝加白术汤主之。湿若去，则风无所恋而自解矣。
此节合下节，皆言风湿相搏之病也。但此节宜分两截看：“风湿相搏”至“桂枝附子汤主之”作一截，言风湿相搏于外也；“若其人”至“去桂枝加白术汤之”又作一截。言风湿相搏于内也。要知此节桂枝附子汤是从外驱邪之表剂，去桂加白术汤是从内撤邪之里剂，下节甘草附子汤是通行内外之表里剂也。
白术四两 附子三枚（炮） 甘草二两（炙） 生姜三两（切）大枣十二枚（擘）
上五味，以水七升，煮取三升，去滓，分温三服。初服其人身如痹，半日许复服之，三服尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术并走皮内，逐水气未得除，故使之尔。当加桂枝四两（此本一方二法也）。
风湿相搏之病，见证较剧者，用药又宜较缓。风湿相搏，业已深入，其骨节烦疼，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，此风寒湿三气之邪阻遏正气，不令宣通之象也。汗出气短，小便不利，晋见不欲去衣，或身微肿者，卫气、营气、三焦之气俱病，总由于坎中元阳之气失职也。务使阳回气暖，而经脉柔和，阴气得煦，而水泉流动矣，以甘草附子汤主之。
此一节，承上节言风湿相搏病尚浅者，利在速去；深入者，妙在缓攻。恐前方附子三枚过多，其性勐急，筋节未必骤开，风湿未必遽去，徒使大汗出而邪不尽耳。故减去一枚，并去姜、枣，而以甘草为君者，欲其缓也。
此方甘草止用二两而名方，冠各药之上，大有深义。余尝及闸人言，仲师不独审病有法，处方有法，即方名中药品之先后，亦寓以法，所以读书当于无字处着神也。
受业门人答曰：此方中桂枝视他药而倍用之，取其入心也。盖此证原因心阳不振，以致外邪不撤，是以甘草为运筹之元帅，以桂枝为应敌之先锋也。彼时不禁有起予之歎，故附录之。
甘草二两（炙） 附子二枚（炮，去皮，破八片） 白术二两 桂枝四两
上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服，得微汗则解。能食，汗止复烦者，服五合。恐一升多者，宜服六七为合为始（此言初服之始）。
是故不知证者，不可以言医；不知脉者，亦不可以言医，脉之不可不讲也。脉之紧要者，散见各证之中，不能悉举也，亦不必赘举也。然太阳总诸经之气，而诸脉之同者异者、似同而实异者、似异而实同者，有同中之异、异中之同者，虽曰不可言传，而亦无不可以意会矣。今欲举一以为隅反，即以太阳伤寒言之；太阳本寒而标热，若诊其脉象浮滑，浮为热在表，滑为热在经，此为表有标热，便知其里有本寒，《内经》所谓凡伤于寒，则为热病是也。宜以白虎汤主之。凭脉辨证之一法也，从此而比例之，思过半矣。
张钱塘云：上八节以风寒温热燥火之气，结通篇太阳之病，以见伤寒一论六淫之邪兼备，非止风寒也。此三节以浮滑结代之脉象，结通篇太阳之脉，以见太阳总统诸经之气，而诸脉之死生，亦俱备于太阳中也。
白虎汤方
上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。
浮滑恒脉之外，又有剧脉曰结，危脉曰代，不可不知。伤寒之脉，何以结代？非洞悉乎造化阴阳之本者，不可与言。盖脉始于足少阴肾，生于足阳明胃，主于手少阴心。少阴之气不与阳明相合，阳明之气不与少阴相合，上下不交，血液不生，经脉不通，是以心气虚常作动悸，以炙甘草汤主之。补养阳明，从中宫以分佈上下。
陈师亮曰：代为难治之脉，而有治法者何？凡病气血骤脱者，可以骤复；若积久而虚脱者，不可复。盖久病渐损于内，脏气日亏，其脉代者，乃五脏元气之候。伤寒为暴病，死生之机在于反掌，亦有垂绝而亦可救者。此其代脉，乃一时气乏，然说救于万死一生之途，而未可必其生也。
炙甘草汤方
甘草四两（炙） 生姜三两（切） 人参二两 生地黄一斤 桂枝三两 麦门冬半升 阿胶二两 麻仁半升 大枣三十枚（擘）
上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，纳胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。
其结代之脉状何如？结能还而代不能还也。脉按之来缓，不及四至，而时一止复来者，是阴气结，阳气不能相将，此名曰结。然不特缓而中止为结，又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，是阴气固结已甚，而阳气不得至，故小数而动也，亦名曰结，此为阴盛也。结脉之止，时或一止；其止却无常数。若脉来动而中止，止有常数，既止遂不能自还，阳不能自还而阴代之，因而复动者，俨如更代交代之象，名曰代。此独阴无阳也。得此脉者，必难治。此毫釐之分，学者于此判之，指下则可言脉矣，岂独太阳已哉！ 此一节，复申明结代之脉状，毫釐千里，务分彷佛中也。