辨阳明病脉证篇
问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，盖以阳明之上，燥气主之。本太阳不解，太阳之标热合阳明之燥热，并于太阴脾土之中。脾之津液为其所烁而穷约，所谓脾约是也。正阳阳明者，盖以燥气者，阳明之本也。天有此燥气，人亦有此燥气。燥气太过，无中见太阴湿土之化，所谓胃家实是也。少阳阳明者，盖以少阳之上，相火主之。若病在少阳，误发其汗，误利其小便，则水穀之津液耗竭，而少阳之相火炽盛，津竭则胃中燥，火炽则烦而实，实则大便难是也。
此一节，言阳明有太、少、正之分也。
何谓正阳阳明之为病？燥气为阳明之本气，燥气盛于上，则胃家实于内，一言以蔽之曰：胃家实也。
此复申明正阳阳明之为病也。按沉尧封云：此是阳明证之提纲。后称“阳明证”三字，俱有胃家实在内。“胃家实”言以手按胃中实硬也。如大陷胸证，按之石硬，即名实热；栀子豉证，按之心下濡，即名虚烦。夫心下俱以濡硬分虚实，何独胃中不以濡硬分虚实乎？此说与柯韵伯之论相表里，虽非正解，亦可存参。
问曰：何缘得太阳阳明病？答曰：太阳之津液从胃腑水穀而生。患太阳病，若发汗，若下，若利小便，此皆亡胃中之津液。胃中无津液而乾燥，其太阳未解之邪热，因转属于阳明。其不更衣，为肠内之实，肠内既实，其大便必难通而闭塞者，此名太阳转属之阳明也。
此一节，承上章太阳阳明病而言也。然重申胃家实之旨，是阳明病总纲。
问曰：有诸中者形于，阳明病外证云何？答曰：胃热之外见者，肌肉之中蒸蒸然。热达于外，名曰身热，与太阳之表热不同也。热气内盛，濈濈然汗溢于外，名曰汗自出，与太阳之自汗不同也。表寒已解，故不恶寒，里热已盛，故反恶热也。只因有胃家实之病根，即见热盛汗出之病证，不恶寒反恶热之病情。内外俱备，方是阳明之的证。
问曰：身热不恶寒，既得闻命矣。今阳明病有始之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：阳明主金气，金气微寒也，邪初入，故恶寒；及邪既入于肌肉之分，即从热化。虽得之一日，不待解散而恶寒将自罢，燥气内出，即汗出而恶热也。此阳明之的侯也。
此承上文不恶寒反恶热而言也。但上文言阳明自内达外之表证，此言风寒外入之表证。
问曰：阳明病未经表散，其恶寒何故自罢？答曰：阳明与他经不同，以其居中土也。中土为物所归，故凡表寒里热之邪，无所不归，无所不化，皆从燥化而为实，实则无所复传。一日表气通于太阳，其始虽颇恶寒，而二日为阳明主气之期，正传而邪亦传。正再传，而邪有所归而不再传，故恶寒自止，此胃家实扬以为阳明病之根也。
过汗亡津液而转属阳明者固多，而汗出不彻与不因发汗者，亦有转属之证。本太阳，初得病时发其汗，汗先出不彻，其太阳标热之所不能随汗而泄，而即与燥气溷为一家，因此而转属阳明也。此外更有伤寒发热无汗，其时即伏胃不和之病机。呕不能食，不因发汗而反汗出濈濈然者，水液外泄则阳明内干，是转属之外又有一转属阳明之证也。
上文曆言阳明本经之自为病，此复申明太阳转属阳明之义，除过汗亡津液外，又有此汗出不彻而转属、不因发汗而转属，合常变而言之也。
三日为少阳主气之期，病固宜乘其气而枢转外出矣。今伤寒三日，现阳明证而脉大。如为邪归中土，无所复传，是不能从少阳之枢而解也。
［述］ 自此以上六节，论阳明之气主表而外合太阳，主里而内关津液之义也。按此即高士宗所谓读论者，因证而正气之出入，因治而经脉之循行，则取之有本，用之无穷矣。
阳明与太阴，正气相为表里，邪气亦交相为系。伤寒，阳明脉，今浮而缓；阳明身热，今止手足自温，是为病不在阳明，而系在太阴。太阴者，湿土也。湿热相并，身当发黄，若小便自利乾，湿热得以下泄，故不能发黄。至七日已过，为八日值阳明主气之期，遂移其所系，而系阳明。胃燥则肠干，其大便无有不硬者，此为阳明也。
阳明不特与太阴表里，而且与太阳、少阳相合。阳明中风，不涉于本气之燥化，而涉于少阳之热化，故口苦咽干；复涉于太阴之湿化，故腹满微喘；又涉于太阳之寒化，故发热恶寒。阳明脉本浮大，以阳明协于太阳，故脉象浮中不见大而见紧。浮紧之脉，宜从汗以解之，若误下之，阳邪内陷于中土，则中土不运而腹增满，少阳之三焦不能决渎，复增出小便难之新证也。
［述］ 此言阳明之气不特与太阴为表里，抑且中合于少阳，外合于太阳也。
阳明本经自患之病，未曾久留太阳经而化热者，风自为风，寒自为寒，可于食辨之：若能食，名中风，以风能鼓动阳明之气也；不能食，名中寒，以寒能闭拒阳明之气也。然此特初病则然，久则为实满等证，虽能食者，亦归于不能食矣。
此一节，以食而辨风寒之气，即以食而验阳明之胃气。因正而辨邪，因邪而识正，善读者，能会心于文字之外则得矣。
试论中寒，阳明病，若中寒，阴寒过甚，不得本气燥热之化，则穀不消而不能食，水不化而小便不利。。四肢为诸阳之本，胃阳虚而津液外泄，故手足濈然汗出。此欲作大便固而仍不固，欲作大瘕泄而仍不瘕，燥气用事必大便初硬，寒气用事而后半即溏。所以然者，以胃中冷，水穀不能泌别故也。
试论中风，阳明中风之病，胃为阳土，风为阳邪，两阳相得，故初病时欲食，即此可以定其为中风矣。然病在阳明，小便当利，大便当硬，今小便反不利，大便反自调，是津液尚还入于胃中。但不得少阴之癸水以相合也。少阴主骨节，而不能上合于阳明，故其人骨节疼，且骨节合于肌肉之间，翕翕如有热状，似此阳不遇阴，病难自解。乃奄然烦躁而发狂，濈然汗出而解者，此少阴癸水之阴气不胜阳明谷神之阳气，两不相敌者忽而两相合，遂与作汗而共并，即战慄汗解之义也。脉若转迟而为紧则愈。盖以紧则为阴，阴气复而阳气平，戊癸合矣。 此言阳明中风也。
阳明病，欲解时，从申至戌上。盖阳明旺于申酉，病气得天时之助也。然此言阳明之表证，从微汗而解。若胃家实之证，值旺时更见发狂谵语矣。
此言阳明欲解之时，作一小结也。
阳明病，虽以胃家实为大纲，而治者当刻刻于虚寒上着眼。阳明病，胃气实则能食，今不能食，可以知其胃气之虚矣。医者反攻其热，则虚不受攻，寒复伤胃，其人必哕，所以然者，胃中虚冷也。此胃气存亡之关头，不得不再为叮咛曰：以其人胃气本虚，故攻其热必哕。
胃气虚，则不能淫精于经脉。阳明病，脉宜大而反迟，是经脉不能禀气于胃也。《内经》云：食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经。可知食气散于各经之中，自不厌其饱；若不能散达，止留滞于胃，故食难用饱。饱则浊气归心，不淫于脉流于经，所以微烦。不但此也，且不能循经上行而头眩，不能循经下行必见小便难。上下不行，则留滞于中为腹满，此欲作穀疸，黄疸病也。虽已下之，而腹满如故，所以然者，以胃虚不能淫精于经脉，脉迟故也。
胃气虚，则不能输精于皮毛。阳明病，法当多汗，今反无汗，其身痒如虫行皮中状者，此以胃气久虚，不能输精于皮毛故也。《内经》云：输精皮毛，毛脉合精，行气于腑。可知内而经脉，外而皮毛，皆禀气于胃，胃虚皮毛经脉俱无所禀矣。
阳明居中土，言灌溉于上下、内外、四旁也。兹先言中寒气逆于上。阳明病，法当多汗，而反觉无汗而小便利，寒气中于里而水液下行也。至二日主气之期，以及二日不拘日数，但觉呕而咳，即《内经》推心置腹邪中于膺，则下阳明是也。手足厥者，胃阳虚寒，其气不能敷布于四肢也。《内经》云：阳明之脉循发际至头颅。阳明寒气牵连正气而上逆，故必苦头痛；若不咳，不呕，手足不厥者，为寒气已除。而阳明正气既能四布，即不上逆，故头不痛。
此节言阳明之气合寒气而上逆于头，不能灌溉于四旁也。凡言邪即以言正，言正即以言邪，为读仲师书第一要法。余于数节，必重中之，不厌于复也。
再言中风气逆于上。阳明病，其证不一，然他证无论，但头旋目眩，此证不在阳明提纲之内，且有阳有阴有寒有热，从何处辨起？惟不恶寒，知病属阳明，而不属阴经矣。前云阳明病若能食名中风，故吾即于其能食，知为阳明胃热，而非阳明胃寒矣。由是热气上冲，肺受火烁而发咳，咳极其人必咽痛；若热不上干于肺而不咳者，咽亦不痛。
程扶生云：阴邪下利，故无汗而小便利；风邪上行，故不恶寒而头眩。寒而呕不能食，风则能食；寒则头痛，风则咽痛，是风寒入胃之辨也。
按：虽本章之意不重在此，而亦不可不知。
更有郁于中土之证。阳明病，其气不能外达于皮毛则无汗；不下输于膀胱则小便不利也。心中懊侬者，中土郁而成热，热气为烦也。郁于中即现于外，身必发黄。
郁于中土，若误火更益其热，阳明病，医者不知所以无汗之故，以火强迫其汗，热邪被火，周身之气燥极，而热不外越，但上攻额上而微汗出，又不得下泄而兼小便不利者，湿热相搏，亦必发黄。
此节即上节所言发黄之证，借被火以言其更甚也。凡误服羌、独、荆、防及姜、桂、附之类，皆以被火概之。阳明之脉，起于鼻，行发际至额颅。
阳明原主里病，今诊其脉浮而紧者，仍见太阳表实无汗之脉。阳明被太阳之寒邪外束，则阳气不能宣发而为热，故必乘其所旺申酉时而潮热，如潮水之发作有定时。若脉但浮而不紧者，是见太阳表虚自汗之脉。阳明被太阳之风邪外涣，则阳气尽浮于表，及卧而阴血归肝之顷两不相顾，必为浮阳盗去而汗出。
［述］ 此三节，言阳明主里，复外合于表气，内通于经脉、复还于胃中也。
阳明之脉，起于鼻，交额中，还出挟口。今阳明燥热之病，其口无不乾燥，若热止在于经，其人但欲以口漱水，济其经热。漱毕吐去而不欲咽下者，热不在胃故也。阳明气血俱多，经中热甚则逼血妄行，因此必发其衄。
阳明病，本自汗出，医更重发汗，外热之病已差，而内尚微烦不了了者，此大便必硬故也。津液为胃所主，以发汗亡其津液，胃中乾燥，故令大便硬。今姑不问其大便，当问其小便日几行。若汗出，本日小便日三四行，今于微烦之日止再行，故知大便不久自出，盖以大小便皆胃腑津液之所施也。今为小便数少，以津液当复还入胃中，故知不久必大便也。此胃腑实，大便硬，亦有不必下者，医人不可下知也。
阳明证，既知有不必下者，更当知有不可下者。伤寒呕多，为胃气之虚，胃气既虚，虽有阳明燥热之证，切不可攻之。
此一节，言胃气虚者不可下也。
［述］ 阳明有胃气，有悍气，有燥气。胃气者，柔和之气也；焊气者，剽焊滑利，别走阳明者也；燥气者，燥金之气也。病在悍气者可攻，病在燥气者可攻，病在胃气者不可攻，病在燥气而胃气虚者亦不可攻。故此三节，俱言不可攻也。
按：师言其不可，非坐视而不救也，必有所以可者，在正面、旁面、对面，皆可以悟其治法。若常器之《补亡论》，必处处补出方治，无论其搔不着痒也。即有偶合之外，反令鸢飞鱼跃，水流花放，，活泌文章，俱所糟粕。长洲汪苓友多宗其说，何其陋欤？
阳明病，外有身热，自汗出，不恶寒，反恶热之证，便知其内为胃家实之证。但胃家实，只指不下利而言，务宜活看，亦知其实处即是虚处。若心下硬满者，止在心下，尚未及腹；止是硬满，而不兼痛。此阳明空虚，胃无所仰；虚硬虚满，不可攻之。若误攻之，则穀气尽而胃气败，利遂不止者死；若其利能自止者，是其人胃气尚在，秽腐去而邪亦不留，故愈。
此一节，言虚而假实者不可下也。
受业薛步云按：心下为阳明之膈，膈实者腹必虚。气从虚闭，是阳明假实证，攻之是为重虚。
《内经》云：中于面，则下阳明，以阳明之脉上循于面故也。阳明病，通而合见赤色，为阳气怫郁于表，不可攻之。若误攻之，胃气徒虚，津液大耗，热不得越，故必复发热，面色之赤者，亦变为色黄。《内经》云：三焦膀胱者，腠理毫毛其应。以三焦主腠理，膀胱应皮毛。今鬱热在表，三焦失其决渎之官，膀胱失其气化之职，小便不利，为发黄之根也。
此一节，言外实内虚者不可下也。
不可攻者既明，而可攻者更不可以不讲。阳明病，不吐不下，可知其胃气不虚也。心烦者，以胃络上通于心，阳明之燥火与少阴之君火相合故也。胃气虽曰不虚，却是不和，可与调胃承气汤以和之。
此一节，言阳明胃腑不和，宜与调胃承气也。
［述］ 此三节皆言可攻之证，而又以明三承气之各有所主也。
阳明，脉迟，为阳邪入于里阴。然止言脉，犹不足凭也，必以汗出，知热之内蒸。然止言汗，亦不足凭也。虽汗出，为阳热之内蒸，而表未罢者，亦恒多汗出之症，必以不恶寒者，定其表证之已罢。然表证已罢，尤当再验其里证。阳明主肌肉，邪在表阳，则身轻易以转侧；若入于里阴，则其身必重。邪结于中，必碍呼吸而短气，腹满难以下通，势必上逆而为喘，此已属大承气证矣。然犹必身热变为潮热，知其热邪尽入于胃，乃可以指其实在。，曰：有潮热者，此外欲解，可攻里也。又必通身热蒸之汗，变为手足濈然而汗出者，此大便已硬也，以大承气汤主之。若其人汗出虽多，微发热恶寒者，外未解也，不可攻里。即不恶寒，而其热不潮，为胃未全实，未可与大承气汤，若其人腹大满，大便不得，凡不见潮热之证，止可与小承气汤微和胃气，勿令大泄下。
大承气汤方
大黄四两（酒洗） 厚朴半斤（炙去皮） 枳实五枚（炙） 芒硝三合
上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，纳大黄，更煮取二升，去滓，纳芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下,馀勿服。
武陵陈氏云：方名承气，殆即“亢则害，承乃制”之义乎？亢极反兼胜已之化，承者以下承上也。夫天地一理，物一气，故寒极生热，热极生寒，物穷则变，未有亢极而不变者。伤寒邪热入胃，津液耗，真阴虚，阳盛阴病。所谓阳盛阴虚，汗之则死，下之则愈。急以苦寒热之剂，救将绝之阴，泻亢盛之阳，承气所以有挽回造化之功也。然不言承亢，而言承气，何哉？夫寒热流转，不过一气之变迁而已。用药制方，彼气机之不可变者，力难矫之。亦第就气机之必变者，而一承之耳。设其气有阳无阴，一亢而不可复，则为脉涩、直视、喘满者死。何则？以其气机已绝，更无可承之气也。由是言之，圣人虽尽人工之妙，止合乎天运之常耳，不云承气而云何？
按：陈氏此注，必须熟读。
小承气汤方
上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温再服，初服汤当更衣，不尔者，尽饮之；若更衣者服之。
胃合海水，无病之人亦日日有潮，但不觉耳。病则气随潮而发现于外。故凡阳明病，必审其有潮热。又大便微硬者，方可与大承气汤，若大便不硬者，即不可与之，切勿概以潮热为可攻也。然而，大便又不可尽信也。若其人不大便已六七日，未敢必其果有燥屎与否？恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，不转而失气者，此有燥屎，乃可以大承气攻之；若不失气者，为胃气之虚，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之则胃气愈虚，必胀满不能食也。试观胃虚之人，渴欲饮水者，与水则哕。水且不宜于胃，而况攻下乘虚、据而言之，凡得攻而潮热已退，其后复发潮热者，必大便复硬，但溏者既去，则所留者虽更而甚少也，止须复以小承气汤和之。然亦必须转失气者，乃可再投；若仍不失气者，并小承气且难再投，慎不可径用大承气以妄攻也。
此言大承气便硬，小承气行燥屎，各有所主，而胃气虚者，慎不可攻也。
阳明谵语，其中有虚实之不同、生死之各异者，不可不知。夫阳明病，实则语皆狂乱，名曰谵语；虚则聆其所语，如郑国之声而不正，轻微重复，名曰郑声。郑声，即重语也。盖谵语原非死证，而邪气入脏，以致精气不荣于目，至直视而谵语则危矣。更加喘满者，脾肺不交，而气脱于上，主死，及下利者，脾肾不固而气脱于下，亦主死。
此章统论谵语各证之治法也。谵语之时，聆其声有不正之声，轻微得利之语即是郑声。注家分而为两，皆相沿之误也。故止首节提出郑声，而后无郑声之证。
有亡而谵语者。汗为心液，心为阳中之太阳，发汗多，则心液虚矣。若重发汗者，心液为阴，阴虚于内，则心主之阳元所附，而遂亡于外矣。亡其阳，则神气亦昏而谵语。脉乃血脉，脉短者，心液亡，心气绝，故死；若脉不短，而且自和者，病虽剧亦不死。
有亡阴谵语者。伤寒，若吐若下后不解，其阴液亡矣。阴液亡，故不大便，五六日上至于十馀日。阳明旺于申酉之间，其时名为日晡所，邪气在随旺时而发潮热，且全显出本来燥气之象而不恶寒，且热甚神昏，无问答而一人独语，无所见而如见鬼状。若剧者，神识不为我用，发则不识人。阳奔于外而躁扰，故循衣摸床；阴孤于内而无所依，故心惕而不安；阳脱于上，故微喘；精不荣目，故直视。此阳热甚而阴液亡，其生死只在一瞬间，须于脉候决之。弦为阴脉，若脉弦者，为阴气未绝，可生；涩则无血，若脉涩者，为阴血已竭，必死。而敬病势尚微者，无以上之剧证，但见发热谵语者，以大承气汤主之。若一服利，即止后服。盖以大承气用之得当可以养阴，不当亦所以亡阴也。可不慎欤!
按：何氏云：吐下后不解，病有微剧之分。微者是邪气实，当以下解；剧者邪正交争，当以脉断其死生。弦者是气实，不失为下证，故生；涩者是正气虚，不可更下，故死。生死二字，从治病者看出，又是一解，却是正解。
有亡津液而谵语者。阳明燥热之气为病，其人多汗，以津液外出，以致外出，以致胃中乾燥，大便必硬，硬则胃气不和而谵语，以小承气汤主之。若一服谵语止，更莫复服。 此言亡津液而谵语也。
然其中虚实之辨，当专辨其脉。阳明病，其作谵语，有虚有实。若发潮热，脉滑而疾者，此阳明里实也，以小承气汤主之。然服之多寡，亦因其证为进退，先与承气汤一升。服后腹中转矢气者，更服一升；若不转矢气，勿更与之。设明日不大便，脉反变滑疾为微涩者，微则气衰，涩则血少，此里虚也。邪盛正衰，法为难治，热邪虽盛，亦不可更与承气汤也。
此以脉而辨谵语之虚实。前欲与大承气，以小承气为法；今欲与小承气，即以小承气先与为试法，可见古人之谨慎如此。
按：柯氏云：势若不得不能者，可用蜜导。虚甚者，与四逆汤，阴得阳则解矣。愚以救逆当临时审其所急，不可预有成见。
且有在胃在肠，亦须分别。《内经》云：胃病则肠虚，肠满则胃虚。阳明病，若谵语，有潮热，反不能食者，胃满也，胃满则胃中必有燥屎五六枚也。若谵语潮热而能食者，肠满也，肠满则胃无燥屎，故但大便硬尔，俱宜大汤下之。
［述］ 此以能食，不能食以验谵语，有燥屎、便硬之不同，而又以明肠胃更虚、更满之义也。
胃主纳谷，胃满则不能容穀，故不能食；肠主变化，肠满则难于变化，故但硬。然肠虽满而胃则虚，故又能食。
间有热入血室而谵语者，以冲任二脉为血室皆起于胞中，与阳明合故。阳明病，热逼于经，故必下血。血者神也，下血而即谵语者，血脱神昏也。此为热入血室。何以为血室？男女皆有之，在男络唇口而为髭须，在女月事以时下是也。但头汗出，而别处不到者，血下夺则无汗，热上扰则汗蒸也。肝统诸经之血，刺肝之期门，随其实而泻之，俾热从血室而外出于皮肤，濈然汗出则愈。
间有因风致燥而谵语者，奈何？夫汗多亡液，以致胃燥谵语固也。今汗出不见其多，而亦谵语者，以有燥屎有胃中，此为风也。谓风木之邪干于中土，风燥而非热燥也。燥实必须议下之，然亦俟其过经，俾有不尽之风邪悉归胃中，并于燥屎，乃可下之。下之若早，风性涣动，善行数变，内伤神气，其语言必乱。以风邪尽入于里，邪盛则实，此为表虚里实故也。盖风燥症，俟过经宜下，下早以里实证亦宜下。统其法曰下之则愈，统其方曰宜大承气汤。
攻里太早，致里实而谵语者，言之详矣。而攻表失法，致里实而谵语者，亦可并举而相参。伤寒四日，为太阴主气之期，五日为少阴主气之期，病邪随经气而内入则脉沉，太阴、少阴之气不相生而为喘满。沉为在里，而反发其表汗，则胃腑之津液越出，大便遂燥结为难。误发汗致其表虚，大便难，成为里实，其虚灵不昧之天君，因邪实而失其灵，实日增实，久则谵语。
谵语亦有三阳合病者，太阳、阳明、少阳三阳合而为病。腹满、阳明经热合于前也；身重，太阳经热合于后也；难以转侧，少阳经热合于侧也。三证见，而一身之前后左右俱热气弥漫矣。口不仁而面垢，热合少阳之腑也；谵语，热合阳明之腑也；遗尿，热合太阳之腑也。三证见，而身内之上中下俱热气充塞矣。大抵三阳主外，三阴主内。阳实于外，阴虚于内，故不可发汗，以耗竭之阴，若发汗则谵语。阳浮于外，则阴孤于内，故不可下夺，手足逆冷。医者审其未经汗下之误，兼治太阳、少阳，不如专顾阳明。若自汗出一证者，从阳明而得太阳、少阳之总归，白虎汤主之。苟非自汗出，恐表邪抑寒，亦不敢卤莽而轻用也。
谵语亦有二阳并病者。太阳、阳明二阳并病，太阳病气俱已归併于阳明，无复有头痛、恶寒之表证，则为太阳证罢。但见有发潮热，手足絷絷汗出，大便难而谵语者，皆阳明结邪之里证也，下之则愈，宜大承气汤。
阳明表证少而里证多，下法之外，发汗尚宜详慎，而温针更无论矣。然而病兼表里，又另有其法。阳明病在表，其脉则浮，而涉于里则又紧。咽连胃脘，脾开窍于口，阳明与太阴相表里，邪气相侵，故咽燥口苦；手太阴肺主天，足太阴脾主地，地气不升，天气不降，故腹满而喘，此病阳明之里也。发热汗出，不恶寒反恶热，已详本篇之首，此病阳明之表也。土气不和，则为身重，此阳明之表里俱病也，可其机为两解之法。若误发其汗，则伤肾液而躁，伤心液而愦愦，阴液既伤，则阳邪益炽，故病反增谵语。若误加烧针，则经脉受伤，必见憷惕，消炎不交，则为烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气乘虚而动膈，又从膈而上乘于心，故心中懊侬。舌为心苗，舌上有苔者，热甚而为邪气所鬱之象也。宜栀子豉汤，导火热以下降，引阴液以上升以主之。
然栀子豉汤止热邪乘心之剂也，恐不能兼清阳明经气之燥热了，若前证外更加渴欲饮水，口乾舌燥者，为阳明经气之燥热也，又宜白虎加人参汤主之。
此承栀子豉汤而进一步言也。
白虎加人参汤止清阳明经气之燥热，若脉浮，发热，渴欲饮水，如前证外，更加小便不利一证者，为阳明累及太阴脾气，不能散精归肺，通调水道，下输膀胱所致也。第运脾调肺以导水，又必以清热滋阴为本，方不失为阳明之治法。以猪苓汤主之。
此承白虎加人参汤又进一步言也。
猪苓汤方
猪苓一两（去皮） 茯苓一两 泽泻一两 滑石一两（碎） 阿胶一两
上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
猪苓汤助脾气之转输、肺气之通调，利小便，甚为得法矣。若阳明病，汗出过多而渴者，为津液外越，以致中干作渴，非水津不布而渴也。即小便不利，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，恐猪苓汤复利其小便，更走其津液故也。
自阳明脉浮而紧至此，看似四节，实是一节。细玩其段段相承，上下联络，以见伤寒不可执定一法，用药当如转环也。
且阳明中有寒冷，燥热之分，不可不辨。试先言下焦虚寒。夫虚则脉浮，而寒则脉迟。今阳明戊土不能下合少阴癸水而独主乎外，则表少阴癸水不能上合阳明戊土而独主乎内，则里寒。戊癸不合而下令生阳之气不升，故下利清而不能止者，以四逆汤主之。
［述］ 此节言阳明下焦虚寒也。本章凡三节，以上中下三焦，论阳明有寒冷、燥热之病也。
再言中焦之虚冷。若胃中虚冷，视下焦之生阳不启者，彼为火虚，此为土虚。其土虚亦本于火虚，虚极则寒，寒则失其消穀之用。每由食少而至于不能食者，若复令其饮水，则两寒相得而为哕。
再言上焦经脉之燥热。热在经脉，故脉浮发热，热循经脉而乘于上焦，故口干鼻燥。其能食者，热在经脉，不伤中焦之胃气也。经脉热甚则发衄。
阳明主合，若终合而无开机则死矣，所以言之不厌于复也。兹先以阳明之气不得交通于上下言之：阳明病，外证未解而遽下之，其外有热而手足温。热在于外，故不结胸。胃络不能上通于心，故心中懊侬。下后胃虚，故饥不能食。阳明之津液主灌溉于上下。今阳明气虚，其津液不能周流遍佈，惟上蒸于头，故但头汗出，而馀外无汗者，宜交通其上下，以栀子豉汤主之。受业薛步云按：栀豉汤能开阳明之合，须记之。
［述］ 合下五节，论阳明主合，贵得枢以出，若合于心胸腹胃之间，无开转之机，则死矣。
其或合于胸胁之间者，阳明病，发潮热，则大便应硬小便应利矣。今大便溏而小便自可，知其气不涉于大小二便，止逆于胸胁之间也。至胸胁满而不能去者，宜从枢胁而达之于外，以小柴胡汤主之。
然而小柴胡之用不止此也。夫阳明之气由下而上，由内而外，出入于心胸，游行于腹胃，靡不藉少阳之枢。今阳明病，胁下硬满，不得由枢以出也。不得由枢以出，遂致三焦相溷，内外不通矣。下焦不通，津液不下，而为不大便；中焦不治，胃气不和，而为呕；上焦不通，火郁于上，其舌上必现有白苔者，可与小柴胡汤调和三焦之气。俾上焦得通，而白苔去，津液得下而大便利，胃气因和而呕止，三焦通畅，气相旋转，身濈然汗出而解也。
此言小柴胡汤不特达阳明之气于外，更能调和上下之气，流通内外之津液也。
今从主合之理，藉枢开所以然者而深论之。阳明中风，少阳脉弦，太阳脉浮，阳明脉大。阳明兼见三脉，宜可以相藉而枢开矣。乃其气主合，又不能得枢开而短气。夫不能枢开而出，合于腹则腹部满，合于胁则胁下及心作痛。以手久按其心腹胁下之病处而气不通，以久按之，则合则复合也。阳明之脉起于鼻，其津液为汗。气合于内，津液不得外达，故鼻干，不得汗。阳明随卫气而行于阴，故嗜卧。土内鬱而色外呈，故一身及面目悉黄。脾不能为胃行其津液，故小便难。阳明之气旺于申酉，邪热随旺时而发，故有潮热。阳明气逆于上，故时时哕。三阳之脉，循绕耳之前后，邪盛于经，故耳前后肿。医者取足阳明之经，随其实而刺之，虽刺之少差，然枢不外转而病不解。病过十日，又当三阴受邪。若脉续浮者，知其不涉于阴。仍欲从少阳之枢而出也，故与小柴胡汤以转其枢；若脉但浮，别无馀证者，是病机欲从太阳之开而出也，故与麻黄汤以助其开；若不尿，腹满加哕者，是不从太阳之开、少阳之枢，逆于三阴也。夫不尿，则甚于十日前之小便难矣；腹满加哕，则甚于十日前之腹部满、时时哕矣。枢转不出，逆于三阴，谓非不治之证而何？
［述］此节言阳明主合，必藉少阳之枢、太阳之开。若合而不能开转，则一息不运，针机穷矣。故经曰：太阳为开，阳明为合，少阳为枢，三经者不得相失也。
以上各法，无非使所机之旋转也。至于下法之穷，以有导法以济之。阳明病，自汗出，不可再发其汗，若再发其汗，兼见小便自利者，此为津液内竭。津液既竭，则大便硬不待言矣。然大便虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之；若土瓜根与大猪胆汁皆可为导。
［述］此言阳明气机总要其旋转，津液内竭者不宜内攻而宜外取也。盖以外无潮热，内无谵语，与可攻之证不同须待也。
蜜煎导方
食蜜七合
一味，纳铜器中，微火煎之，稍凝如饴状，搅之勿令焦着，可丸时，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许，当热时急作，冷则硬，纳穀道中，以手紧抱，欲大便时乃去之。
猪胆汁方
大猪胆一枚
阳明可汗之，亦有在肌表之分，兹先言其在肌。盖太阳以皮毛为表，阳明以肌腠为表。阳明病，表气虚则脉迟，邪干肌腠则肌腠实而肤表虚，故汗出多，微恶
寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。
此节合下节，言阳明病在肌表而可以汗解也。盖阳明以肌腠为表，在太阳则谓之解肌，在阳明则谓之发汗也。
阳明病，邪在表则脉浮，邪在表则表气拒闭而肺气不利。无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。
［述］此阳明之表证、表脉也。二证俱是太阳，而属之阳明者，不头痛项强故也。要知二方全为表邪而设，不为太阳而设。见麻黄证即用麻黄汤，见桂枝证即用桂枝汤，不必问其为太阳、阳明也。若恶寒已罢，则二方所必禁矣。
热有郁于气分者，阳明居中土而色黄，阳明病，若发热汗出，此为热从汗越，不能发黄也。若热气上蒸于头，但头汗出，而身无汗，其汗剂颈而还。津液不能下行而小便不利，不能上行，而渴引水浆者，此为瘀热在里，土鬱色现，身必发黄，以茵陈蒿汤主之。
［述］此言热鬱气分而为茵陈蒿汤证也。合下节，言阳明为燥热之经，总统气血，故可病于气而亦可病于血也。
茵陈蒿汤方
上三味，以水一斗，先煮茵陈，减六升，纳二味，煮取三升，去滓，分温三服。小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一宿病减，黄从小便去也。 热有郁于血分者。《内经》云：上气不足，下气有馀，久之不以时上，则善忘。今阳明证，其人喜忘者，乃血随气行，俱并于下，故必有蓄血。所以然者，本有久瘀之血，停积于下。心主血，瘀血久停于下而不得上，则心气虚，故令善忘。阳明主燥，其屎虽硬，血又主濡，而大便反易。血久则黑，火极反见水镄，故其色必黑，宜抵当汤下之。
师辨太阳蓄血证，必验其小便利；辨阳明蓄血证，必验其大便易。亦各从其腑而言之。
大承气为阳明之攻药，然胃实可攻，胃虚不可攻。阳明病，既下之，而热邪乘虚而内陷，心中懊侬而烦，绝似虚烦之栀子栀子豉汤证。而审其胃中有燥屎者，为邪不陷于心而陷于胃。如徒用栀子豉汤无济于事，不可不攻。若腹只微满，为中土内虚，初头硬后必溏，胃无燥屎，不可攻之。是则可攻不可攻，全凭燥屎之有无也。若有燥屎者，宜大承气汤。
［述］此章凡六节。五节俱论大承气汤可以攻胃实，不可以攻胃虚。末节又提虚寒一条以结之。
弟宾有按：少腹按之软之软而不拒按者，有燥屎也；小腹硬而拒按者，有燥屎也。此辨证之捷决。
何以知胃中有燥屎也？然辨之有法：阳明病下之后，病人不大便五六日，邪入下脘及肠中，环绕于脐作痛，烦极而至于躁，随所旺日晡所发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。
此承上文胃中有燥屎者可攻而言也。
然胃实之证，必以脉实为凭，否则又须分别。病人阳气盛而烦热，阳若得阴，汗出则解。若不解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。然又有表里之分，须凭脉以断之。若脉实者，为病在里，宜下之；若脉浮虚者，为病在表，宜发汗。下之，与大承气汤；发汗，宜桂枝汤。盖以脉为凭，不必以日埔发热而遽认为里实也。
脉实固宜下矣，然有大下后，六七日不大便，烦仍不解，腹仍满痛者，此有未尽之燥屎也。所以然者，以胃为水穀之海，能容水穀三斗五升，本有宿食未尽故也，宜大承气汤以推陈致新。是知大承气汤不独能下胃热，而亦能下宿食。
［述］此承上文下之而言也。此证着眼在六七日，以六七日不碱，则六七日所食之物又为宿食，所以用得大承气。
下后有燥屎，既详其验法矣。而未下有燥屎才，又有验之之变法。
下后有燥屎，既详其验法矣。而未下有燥屎者，又有验之之变法。病人小便不利，若渌还入胃中，则大便下而愈矣。今邪热耗灼，清道涸竭，大便不得其灌溉，则结聚不下而乍难，，结者自结于中，其未结者，旁流而乍易，又于日晡所之时有微热，气满不得下而喘冒，胃气不得和而不能卧者，皆为有燥屎之征也，宜大承气汤。
此又识燥屎之变法，医人不可以不知也。
虽然阳明实热之证固多，而虚寒者亦复不少。胃主容穀，今食穀欲呕者，属阳明胃虚寒也，以吴茱萸汤主之；若得此汤而呕反剧者，人必疑此汤之误，而不知阳明与太阴相表里，其良穀欲呕者，是阳明虚甚，中见太阴，为中焦之胃口转热也。此为从阴出阳，寒去热生之吉兆，可以析其疑曰：太阴湿土，喜得阳明之燥气，其病机属上焦而向愈也。书曰：若药不瞑眩，厥疾不瘳，其斯之谓欤？
［述］上五节论阳明实热之证，此节又提虚寒一条，以结上文五节之意。
吴茱萸汤方
吴茱萸一升，酒洗 人参三两 生姜六两（切） 大枣十二枚（擘）
上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。
前言太阳阳明，今试重申其属之义。太阳病，寸缓为阳气虚；关浮为中气虚，尺弱为阴气虚。其人发热汗出，复恶寒，皆为桂枝证之未解。又于不呕，知其里气之和。里气既和，缘何心下又发痞？但心下痞，非本有之证者，此以医下之太早所致也。如其不因误下者，邪热入里则罢。太阳之本寒，从阳明之燥化，病人不恶寒而且口渴者，此太阳转属阳明也。其小便数者，津液下渗，大便必硬。是硬为津液不足，非胃家之有馀，即不更衣十日，亦无所为痞满硬痛之苦也。若津液竭而渴欲饮水，宜少少与之，以润其燥。然此但因其渴而以通权之法救之。审其实系水津不布而渴者，又宜五苓散，助脾气之转输，而使水津之散佈。夫曰十日无所苦，承气汤既不可用；饮水不至数升，白虎加人参汤又非所宜。惟助脾气以转输，多饮暖水以出汗，则内外俱松。须知病从太阳而入者，仍从太阳而出也。此散不能养液，但以阳明病与转属阳明者，或异或同，可分可合，亦视治者之活法耳。
［述］此章凡七节，皆论太阳阳明也。首节统论转属之意，次节甚言津液之不可亡，三节、四节申言亡津液遂成胃热脾弱之证，五节言发汗后转属阳明，六节言吐后转属阳明，七节总言发汗、吐、下皆能转属阳明，皆所以亡津液也。
津液根于身中之真阴，脉寸缓为阳微，而汗出少者，阴阳同等，为自和也；汗出多者，阴液亡而阳反独盛，故为太过，此皆自出之汗也。若阳脉不微而实，医因发其汗而出多者，亦为太过。太过为阳亢，与阴隔绝而不相和于里。何也？发汗亡其津液，而大便因硬也。
上节亡津液是本旨，而五苓散特为转属证之变治，非亡津液之主方，此节复足上文津液之意，而治法自在言外。汪苓友云即用下麻仁丸。愚以为麻仁丸未尽其量。
阳绝于里其脉奈何？盖胃土为阳土，贵得阴气以和之。若病人脉浮而芤，浮为亢阳，芤为孤阴，浮芤相搏，则胃之阳气盛而生热，热则津液愈竭，无以维其阳。其阳亢则与阴相绝，所谓阳绝于里者如此。
此又承上文而申言阳绝之脉。
阴虚不能以和阳，诊之于手之气口则芤，诊之于足之趺阳则涩。趺阳者，胃脉也。胃为阳，脾主阴。今趺阳脉浮而涩，浮则胃之阳气强，涩则之津液泄而小便数。浮涩相搏，其津液不能返入胃中，而大便则难。夫脾土为胃行其津液者也。津液鲜少，则其脾无可奈何为穷约，麻仁丸主之。泻胃之阳即扶脾之阴也。
麻仁丸方
麻子仁二升 芍药半斤 枳实半斤（炙） 大黄一斤（去皮） 厚朴一尺（炙，去皮） 杏仁一升（去皮尖，别作脂） 上六味，为末，炼蜜为丸，桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。
有汗后而转属者。太阳病三日，发汗不解，热从内出，如甑釜之蒸蒸发热者，乃热邪内陷，与阳明水穀之气合併而为热邪内陷，与阳明水穀之气合併而为热，属于胃也。必也，釜底抽薪而热自愈，以调胃承气汤主之。
［述］此言热邪出汗后而入胃腑也。阳明者，无形之气化也；胃者，有形之胃腑也。
有吐后而转属者。夫有形之邪，在于胃之上脘，宜吐而越之。今 伤寒吐后，则上及脘之邪已去，而腹仍胀满者，乃中下之实邪未解也。宜与调胃承气汤。
此言吐后而热邪仍留而未解也。
总而言之，大凡太阳病若吐，若下，若发汗，则津液亡矣。津液亡于外，则燥热甚于内，故微烦；又走其津液而小便数。大便因小便之数而致硬者，与小承气汤和之愈。
此总论发汗、吐、下后皆可以转属于阳明也。
非关转属，其病为阳明自得之病。得病二日算起至三日，始满二日，值阳明主气之期，阳明为气血之主，邪伤则不能自振，故脉弱。自得之病不关转属，故无太阳柴胡证。胃热上乘于心则烦，烦极而卧不安则躁。胃居于心下，邪实于胃，故心下硬。胃气未虚则能食，今病至四五日，虽能食，亦不可遽以为能食而大下之，宜以小承气汤，不及升而少少与，微和之，令烦躁小安。至六日，仍不大便，仍与小承气汤，加至一升，使得大便而止。甚矣！小承气汤之不可多用也如此。若烦躁心下硬，其不大便至于六七日，似可以大下无疑矣，而只因其小便少一证者，津液尚还入胃中，虽不能食，而与谵语、潮热、有燥屎之不能食者不同。但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏。须待小便利，屎定成硬，乃可攻之，宜大承气汤。甚矣！大承气汤之不可骤用也如此。
［述］此章凡五节，论阳明自病非关转属。首节反复辨论，以示不可轻攻之意。后四节又于阳明中从《内经》焊气之旨，悟出焊热之气为病最急，又不可泥于不可轻攻之说，徐徐缓下，以成莫救之患也。
然亦不可拘于不轻下之说以误事也。阳明有焊热之气，为害最速，不可不知。《灵枢•动输》篇云：胃气上注于肺，其悍气上冲头者，循咽上走空窍，循眼系，入络脑，出顑，下客主人，循牙车，合阳明，并下人迎。此卫气别走于阳明，故阴阳上下，其动若一。伤寒六七日，为一经已周，其悍热之气上走空窍，而循目系，故目中不了了，睛不和。其焊热之气别走阳明，上循空窍，不在表而亦不在里，故无表里证。惟其无里证，故大便不硬，而只觉其难；惟其无表证，故身不大热而止微热者，此焊气之病而为实也。急下之，宜大承气汤。急下之以救其阴，稍缓则无及矣。
［述］此言阳明悍热为病是当急下，又不可拘于小便利而后下之也。不了了者，病人之目视物不明了也。睛不和者，医者视病人之睛光，或昏暗或散乱也。
按：此证初看似不甚重，至八九日必死。若遇读薛立斋、张景岳书及老秀才多阅八家书，惯走富贵门者从中作主，其死定矣。余所以不肯为无益之谈，止令拂衣而去矣！
又有宜急下者。阳明病，审其发热，系悍气之为热。其汗多者，为热势炎炎而津液尽出。亢阳无阴，缓则无及，急下之，宜大承气汤。
此言悍热之气内出，迫其津液外亡者之宜急下也。魏千子云：止发热汗出，无燥渴硬实之证，而亦急下者，病在焊气愈明矣。
更有宜急下者。焊热为病，阳气盛也。阳盛则阴虚，复发汗以伤阴液，其病不解，悍热之气反留于腹。其腹满痛者，与燥屎之可以缓下者不同，须急下之，宜大承气汤。
以上为阳明三急下证。
三急下之外，以有不可以言急，而亦不可以姑缓者，医者不可不明。腹虽不痛，而常满不减，即偶减一二分亦不足言，虽不甚危，亦当下之。以其病在阳明，无形之悍气从肓膜而聚，有形之胸腹又与阳明之本气不同，必宜大承气汤，方足以济之也。
［述］承上文而言，腹满痛者固宜急下，若下痛而满云云，虽不甚急，而病在悍气，非下不足以济之也。
问曰：三急下证，本经并不说出悍气，兹何以知其为悍气也？答曰：阳明有胃气，有燥气，有悍气。悍气者，别走阳明，而下循于脐腹。《素问•痹论》云：卫气者，水穀之悍气也。其气慓疾滑利，不入于脉，循皮肤之中、分肉之间，熏于肓膜，散于胸膜。目中不了了，睛不和者，上走空窍也。发热汗多者，循皮肤、分肉之间也；腹满痛者，薰肓膜而散胸腹也。慓悍之气伤人甚捷，非若阳明燥实之证内归中土、无所复传，可以缓治也。故下一“急”字，有急不容待之意焉，所谓意不尽言也。学者得其意而通之，则缓急攸分，轻重立见，庶不临时舛错也。
按：仲师自序云撰用《素问》《九卷》，可知《伤寒论》全书皆《素问》《九卷》之菁华也。钱塘张氏注中补出“悍气”二字，可谓读书得间。然长沙何以不明提此二字乎？不知《伤寒论》字字皆经，地无一字引经，撰用之，所以入神也。
合病既审脉而知其顺与否，亦审脉而知其可下与否。阳明为金土，洛阳为木火，二阳合病，则土受木克，金被火克，故必下利。若阳明脉大，与少阳脉弦相敌，其脉不负者，与病机为顺也。若只见少阳之脉弦，而不见阳明之脉大，为阳明负于少阳者，于正气为失也。然木火固能乘其所胜而克金土，金土却亦能乘其所不胜而侮木火，此胜彼屈，互相克贼，两败俱伤，名为负也。盖阳明负于少阳则下利，少阳负于阳明则有宿食。若脉滑而数者，乃内有宿食也。阳明戊土有馀，少阳初生之甲木郁于土中，不能畅达，当下之，以平土中之敦阜，而助初生之甲木，宜大承气汤。
此言阳明少阳合病，审其应下者下之，中寓土鬱夺之，木郁达之二义。
［述］经云：食入于胃，散精于肝。又土得木而疏，阳明土胜，少阳木屈，则为顽土。故木不可太用，土亦不可太旺，平则治，偏则病也。
病有不在阳明之经腑，而在于阳明之络者，不可不知。然而络病下后，又有瘀血与便脓血之不同。病人外无头痛恶寒之表证，内无谵语硬满里证，发热七八日，值阳明主气之期，阳热不退则阴液日亏，虽脉浮数者，宜汗而不宜下。然发热而不恶寒，汗之不可，欲为发热证筹一去路，亦可斟酌下之，以除络中之热。然谓之可者，几经详慎，若差之毫釐，则为大不可也。假令已下，其脉浮而已解而数不解，是络热不因下而除，反乘下后内虚，而合于胃而为热。胃热则消穀善饥，至六七日，再值阳明主气之期，若不大便者，得燥气而横，血因燥热而凝，知其有瘀血也，宜抵当汤。夫抵当汤为攻瘀之的方，兹不直断之曰“主”之，而仅商之曰“宜”者，盖欲临证者，审其有身黄、小便自利、善记，如狂等证，而后用此剂而得宜也。若脉浮已解而数不解，而且下利不止，是乱转不为热灼而为瘀，反为热逼而下奔，必又胁肠胃之热，而便脓血也。此证温剂有桃花汤，寒剂有白头翁汤，浅而易知，不必特立方治也。 此论邪干阳明之络，处方宜详慎而灵活也。
阳明之里即是太阴，合其气则为黄，请先言寒湿。伤寒法就发汗，所以使热从汗越也。乃发汗已，而通身与目俱为黄，所以然者，暴惑之寒邪，郁于表者已解，而以本有之寒湿病在里者不解故也。盖湿热之黄可下，而此以寒湿为黄不可下也，当于寒湿中求其法而治之。
此言寒湿发黄，不可误以湿热之法治之。五苓、真武皆正方也。时法加入茵陈蒿亦妙。
湿热之黄，治法何如？伤寒七八日，又当再经之期，湿热现于外，故身黄如橘子色；湿热郁于里，故小便不利。其腹微满者，因小便不利所致也，以茵陈蒿汤主之。
伤寒，湿热已发于外，而不郁于里，故隻身黄发热，而无别证者，以栀子柏皮汤主之。
此言湿热之发于外也。
上三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分温再服。
伤寒，表证未解而瘀热在里，与太阴之湿气溷合，身必发黄，以麻黄翘赤小豆汤主之。
此言湿热之瘀于内也。
［述］太阳之发黄，乃太阳之标热下合太阴之湿气。阳明之发黄，亦阳明之燥热内合太阴之湿化。若止病本气而不合太阴，俱不发黄，故曰太阴乾，身当发黄；若小便自利者，不能发黄也。