妇科领域水血学说之源头
汉代张仲景的《金匮要略·水气病脉证并治第 十四》称： “问曰： 病有血分、水分， 何也？ 师曰： 经 水前断， 后病水， 名曰血分， 此病难治； 先病水， 后 经水断， 名曰水分， 此病易治。 何以故？ 去水， 其经自 下” [1]150 。 其言， 表面上停留在谈论闭经与水肿两种疾 病之间的先后发病关系， 以及预后与治法， 实质是提 出中医一个鲜为人重视与研究的水血学说的开端。 妇科领域水血学说之涵义 所谓的水， 来自饮食， 如《素问·经脉别论》所 云： “饮入于胃， 游溢精气， 上输于脾； 脾气散精， 上 归于肺； 通调水道， 下输膀胱； 水精四布， 五经并行， 合于四时五脏阴阳， 揆度以为常也” [2]69 。 水是以汗、 涕、 泪、 唾、 涎、 溲、 乳、 带、 胞衣水等形式出现的透 明液体； 所谓的血， 是指由饮食精微所化生而循行于 脉管中的血液。 妇科领域的水血学说， 是专门研究妇 女体内水、 血的生成、 代谢、 转换、 致病和治疗的一 门学说。 1. 水血同源 血是由饮食精微化生而来， 故战 国《灵枢 ·决气》有 “中焦受气取汁， 变化而赤， 是谓 血” 。 《灵枢 ·营卫生会》有 “中焦亦并胃中， 出上焦 之后， 此所受气者， 泌糟粕， 蒸津液， 化其精微， 上注于肺脉， 乃化而为血” 之说 [2]385 。 明代王肯堂《证治准 绳·女科》的话浅显易懂， “谷入于胃， 脉道乃行， 水 入于经， 其血乃成” [3] 。 由于血生成于饮食， 水是饮食 的重要组成部分， 故血源于食， 亦源于水， 水组成了 血， 血中有水， 水血同源， 不可截然分开。
2. 水血代谢 在生理情况下， 体内水血的化生 均依赖饮食的摄取， 在濡养五脏六腑、 四肢百骸的 过程中， 尤其在经血和恶露的排泄和分娩时， 损耗 了血， 也损耗了水。 在汗、 涕、 泪、 唾、 涎、 溲、 乳、 带、 胞衣水的排泄或分泌中， 损耗了水。 故宋代齐仲 甫《女科百问》卷上： “妇人月经通流， 流则水血消 化” [4]40 。 水血的持续化生与不断消耗在生理状态下 达到平衡。 一旦水血生化与消耗的平衡被打破， 就形 成了水病、 血病或水血同病。
3. 水血转化 由于水组成了血， 血中有水， 水血 同源， 在生理状况下水血之间是可以相互转化的。 清 代吴谦在《医宗金鉴·妇科心法要诀》卷一说： “先 天天癸始父母， 后天精血水谷生， 女子二七天癸至， 任通冲盛月事行” [5]7 。 指出水谷精微转化为经血。 隋 代巢元方《诸病源候论》卷三十七称： “手太阳小肠 之经也， 为腑、 主表； 手少阴心之经也， 为脏、 主里。 此二经共合， 其经血上为乳汁， 下为月水” [6]203 。 明代 万密斋《广嗣纪要》卷二进一步阐明： “女子之血谓 之七损， 上为乳汁， 下为月经， 交合浸淫之水与夫漏 浊、 崩中、 带下之物， 皆身中之血也” [7]299 。 指出血又 可以转化为乳水、 交合之水、 白带。 在病理情况下 ， 水血也是可以相互转化的。 宋代 陈自明 《妇人大全良方》卷一称： “夫妇人肿满， 若先 因经水断绝， 后至四肢浮肿， 小便不通， 名曰血分。 水 化为血， 血不通则复化为水矣” [8]61 。
4. 水血致病 由于水是血的重要组成部分， 妇 女过量的失血势必损伤水而致水病； 而水的过多或 大量丢失， 同样会影响血分而罹血病。 故清代唐容川 《血证论》卷一说： “夫水火气血， 固是对子， 然亦互 相维系， 故水病则累血， 血病则累气” [9]74 。 《血证论》 卷六还说： “失血家往往水肿， 瘀血化水， 亦发水肿， 是血病而兼水也” [9]74 。 明代武之望 《济阴纲目》卷七 称： “经水断而后肿， 名曰血分， 乃瘀血化水……若先 浮肿后经水不通， 此水化为血” [10]101 。
4.1 与水血相关月经病的论述 早在晋代王叔 和的《脉经》卷九中说： “师曰： 有一妇人来诊， 言经 水少， 不如前者， 何也？ 师曰： 曾更下利， 若汗出、 小 便利者可。 何以故？ 师曰： 亡其津液， 故令经水少。 设经下反多于前者， 当所苦困。 当言恐大便难， 身无 复汗也” [11]605 。 如作简约翻译， 一位经量相对于以前 减少的妇女来诊， 分析原因， 是因为腹泻所致。 如果 患者汗出、 小便增多（说明损耗的津液已恢复） ， 病 就痊愈了 （指经量恢复正常） 。 因为耗伤津液， 使令 经水变少。 假设腹泻， 经量反多于以前（津血更加耗 伤） ， 理当觉困苦。 应该担忧她大便困难， 不能再发 她的汗。 这是因水病而致血病， 血病又致水病的早 期临证记述， 并提出治疗禁忌。 他还说： “有一妇人， 年六十所， 经水常自下， 设久得病利， 少腹坚满者为 难治” [11]605 。 这是描述60岁左右妇女经水常来不止， 又长期腹泻， 少腹又硬又胀满（血与水都已耗竭， 其 本已虚， 少腹又硬又胀满， 则属病实， 本虚病实） ， 故 难医治。 揭示严重水血同病的不良结局。 清代沈金鳌《妇科玉尺》卷一说： “经后被惊， 血气妄行， 上逆则从口鼻出， 逆于身则水血相搏， 变 为水肿” [12]989 。 清代陈佳园传《妇科秘方》说： “如奔 下两腿如车轮之肿大者， 不能展动， 为恶血流滞入四 肢之症” [13]24 。 印证了 《血证论》卷一所称的 “瘀血化 水， 亦发水肿， 是血病而兼水也” [9]74 。
4.2 与水血相关带下病的论述 《诸病源候论》 卷三十七云： “血性得寒则涩， 既为风冷所乘， 故带 下而血涩， 所以月水不利也” [6]203 。 这是寒冷引起水 血同病带下的论述。 清代陈梦雷 《医部全录·妇科》 卷三百九十七称： “崩中日久， 为白带漏下， 多时骨髓 枯。 盖血崩久， 则血少复亡其阳， 故白滑之物， 下流不 止” [14]435 。 这是一段先崩后带， 先血病而后水病的论 述。 《济阴纲目》卷一记载： “有嫁之妇， 阴阳过多， 即伤胞络， 风邪乘虚而入， 胞经触冷， 遂成秽液， 与 血水相连而下” [10]106 。 《证治准绳 · 女科》卷一称： “有带疾愈后一 二月 或再发， 半年一发， 先血而后下带， 来不可遏， 停蓄未 几， 又复倾泻， 此名漏带， 最为难治” [3]2023 。 前者是水 血同病带下的论述， 后者是先血后带难治病的介绍。
4.3 与水血相关妊娠病的论述 《诸病源候论》 卷四十一记载： “任娠之人， 经血壅闭， 以养於胎。 若 挟有水气， 则水血相搏， 水渍於胎， 兼伤腑脏……水 气流溢於肌， 故令体肿； 水渍於胞， 则令胎坏” [6]222 。 提出水血相搏导致妊娠水肿、 水渍於胞导致胎死的 机制。 《妇人大全良方》卷十五称： “凡妊娠， 经血壅 闭以养胎。 若忽然虚肿， 乃胎中挟水， 水血相搏。 脾胃恶湿， 主身之肌肉。 湿渍气弱， 则肌肉虚； 水气流 溢， 故令身肿满也” [8]433 。 提出妊娠水肿由于水血相 搏的病机。 《诸病源候论》卷四十二说： “任娠经血不通， 上为乳汁， 兼以养胎。 若宿有停饮者， 则血饮相搏， 又 因冷热不调， 动於血饮， 血饮乘气逆上， 抢於胸胁胀 满， 胀满而气小喘， 谓之支满” [6]225 。 指出妊娠期间血 饮逆上， 形成支满。 《女科百问》卷下云： “妊娠至八九月腿脚肿 者， 不可为水病治之， 恐导其真气， 见此状者， 则知 其易产也， 盖胞藏水血俱多， 不致胎燥， 故云易产 也， 当服顺气滑胎之药” [4]42 。 认为分娩之际貌似疾 病的腿脚肿， 其实是水血具多的生理现象， 无须治 疗 ， 便于生产。 若作水气治疗 ， 误伤正气。
4.4 与水血相关产育病的论述 《诸病源候论》 卷四十三说： “产难者， 或先因漏胎， 去血脏燥…… 秽露早下， 致子道干涩， 产妇力疲， 皆令难也” [6]229 。 秽露者胞衣水也， 产前水血去多， 是导致难产的重 要原因。 又说： “膀胱宿有停水， 因产恶露下少， 血不 宣消， 水血壅痞， 与气相搏， 积在膀胱， 故令胁腹俱 满， 而气动与水血相击则痛也， 故令两胁腹满痛， 亦 令月水不利， 亦令成血瘕也” [6]231 。 “夫产血水俱下， 腑脏血燥， 津液不足， 宿挟虚热者， 燥竭则甚， 故令 渴” [6]232 。 指出产后动气水血相击使令胁腹痛， 水血 壅痞形成血瘕， 血水俱下是形成产后渴的原因。 《济阴纲目》卷十三说： “经验方治产后遍身青 肿疼痛， 及产后血水疾。 （青肿者， 血瘀也， 以血化为 水， 故用此， 乃简便良法） ” [10]431 。 《证治准绳·女科》卷五说： “治产后泄泻， 恶露 不行， 此余血渗入大肠为泻， 洞泄不禁， 下青白黑色。 用荆芥大者四五穗， 于盏内烧灰， 不得犯油火， 入麝 香研， 汤三呷调下。 此药虽微， 能治大病” [3]2259 。 此血 病入肠成为水泻。 《诸病源候论》卷四十四称， 产后 “渴利者， 渴而 引饮， 随饮随小便， 而谓之渴利也……产则血水俱下 ， 伤损肾与膀胱之气， 津液竭燥， 故令渴也。 而肾气下通 于阴， 肾虚则不能制水， 故小便数， 是为渴利也” 。 “产 后大便不通候： 肠胃本挟于热， 因产又水血俱下 ， 津液 竭燥， 肠胃否涩， 热结肠胃， 故大便不通也” [6]236 。 介绍 产后水血俱伤引起的产后渴利与大便不通。 4.5 与水血相关其他病的论述 《诸病源候 论》卷四十四称： “任娠之人， 月水不通， 初以养胎， 既产则水血俱下， 津液暴竭， 经血不足者， 故无乳汁 也” [6]238 。 指出产后血水俱下形成无乳汁。 “妇人手太 阳、 少阴之脉， 上为乳汁， 其产虽血水俱下， 其经血 盛者， 则津液有余， 故乳汁多而溢出也” [6]238 。 指出经 血过盛可致乳多溢出。
5. 水血互治 水病治水， 血病治血， 这是普通 疾病的治法理念。 妇科领域的水血学说本乎《血证 论》卷三所云： “汗者， 阳分之水； 血者， 阴分之液。 阴与阳原无间隔， 血与水本不相离。 故汗出过多则 伤血， 下后亡津液则伤血， 热结膀胱则下血， 是水病 而不离乎血者也。 吐血咳血， 必兼痰饮， 血虚则口渴 而津液不生， 失血家往往水肿。 瘀血化水， 亦发为 肿， 是血病而不离乎水者也……观桃仁承气破血结， 而即治小便不利， 皆是治水， 即以治血。 治血即以治 水” [9]100 。 故水病应该同时治血， 血病应该同时治水； 治水亦即治血， 治血亦即治水。 关于古代妇产科水血 为病治疗的论述可以归纳如下。
5.1 经带病的水血互治 《脉经》： “问曰： 妇 人病下利， 而经水反断者， 何也？ 师曰： 但当止利， 经自当下， 勿怪。 所以利不止而血断者， 但下利亡津 液， 故经断。 利止， 津液复， 经当自下” [11]618 。 “妇人 血下， 咽干而不渴， 其经必断， 此荣不足， 本自有微 寒， 故不引饮。 渴而引饮者， 津液得通， 荣卫自和， 其经必复下” 。 “妇人带下， 脉浮， 恶寒、 漏下者， 不 治” [11]616,618 。 明代赵献可 《邯郸遗稿》卷三： “如脚浮肿因脾 衰不能制水， 血化成水所致， 宜生料平胃散加苏叶、 生姜、 大枣” [15]23 。 《血证论》卷四： “带漏虽是水病， 而亦有挟瘀 血者， 以血阻气滞， 因生带浊， 小调经汤随寒热加减 治之。 崩中虽是血病， 而实则因气虚也。 气下陷则水 随而泻， 水为血之倡， 气行则水行， 水行则血行， 宜 服补气之药， 以升其水， 水升则血升矣， 补中益气治 之” [9]113 。
5.2 胎病的水血互治 《金匮要略·妇人妊娠 病脉证并治第二十》称： “妇人怀妊， 腹中疠痛， 当归 芍药散主之。 当归芍药散方： 当归 （三两） ， 芍药 （一 斤） ， 茯苓（四两） ， 白术 （四两） ， 泽泻（半斤） ， 川芎 （半斤， 一作三两） ” 。 还说： “妊娠， 小便难， 饮食如 故， 当归贝母苦参丸主之。 当归贝母苦参方： 当归， 贝 母， 苦参（各四两） ” [1]214 。 两条条文张仲景均未分析 病机， 但从首方当归、 芍药、 川芎活血， 茯苓、 白术、泽泻利水， 第2方中当归活血， 苦参清热利水分析， 此 两方均是治疗水血互结引起的妊娠腹痛和妊娠小便 难的方剂。
5.3 产病的水血互治 明代张景岳《妇人规》 下 卷： “催生若水血下多， 子道干涩难出者， 宜用滑利之 物， 如猪脂油、 蜜酥油、 葱白、 葵子、 牛乳、 滑石、 榆白 皮之类以润之， 亦济急之法也” [16]1357 。 清代 《妇科问答》 ： “因产过虚， 水血散入四肢， 遂致腹胀手足 （浮肿） 、 面目昏浮、 大便闭结。 必利小 便为主” [13]48 。 清代叶天士《临证指南医案》卷九： “产后淋带， 都是冲、 任奇脉内怯， 最有崩漏劳损淹缠之虑。 但固 补实下 ， 须通奇经者宜之” [17]288 。 唐代昝殷《经效产宝》续编有李师圣施郭稽中 论： “产后四肢虚肿者如何？ 答曰： 产后败血乘虚停 积于五脏， 循经流入四肢， 留淫入深， 回还不得， 腐 坏如水， 故令四肢面目浮肿。 医者不辨， 作气治之， 凡 水气多用导水药极虚之。 夫产后既虚， 又以药虚之， 是重虚也。 但服调经散（没药、 琥珀、 桂、 芍药、 当 归、 麝、 细辛） ， 血行肿消， 则病自愈” 。 “产卧水血俱 下 ， 肠胃虚竭， 津液不足， 故大便秘涩， 若过五六日， 腹中闷痛者， 乃有燥粪在脏腑， 以其干涩， 不能出耳， 宜服麻仁丸， 更以津润之， 若误以为热而投寒药， 则 阳消阴长， 变动百生， 性命危矣， 麻仁丸” [18]154,159 。 清代吴本立 《女科切要》卷七： “产后胞损， 血水 淋漓， 茅根汤……茅根汤： 茅根二钱， 瞿麦钱半， 葵 子二钱， 茯苓钱半， 人参一钱， 蒲黄一钱， 桃胶一钱， 滑石钱半， 半夏三分， 石膏一钱， 紫贝一个， 烧， 灯心， 姜水煎服” [19]78 。 清代程文囿《女科原旨》 ： “败血上冲有三…… 若呕逆腹胀，血化为水者， 治用《金匮》下瘀血 汤” [20]878 。 清代何应豫《妇科备考》卷一： “有恶露不来， 败血停滞， 闭塞水渎， 小便不通， 其症小腹胀满刺 痛， 乍寒乍热， 烦闷不宁， 加味五苓散主之。 猪苓、 泽 泻、 白术、 茯苓、 桂心各一钱， 桃仁去皮、 尖， 红花各 二钱， 水煎服” [21] 。 此为血病及水之病。 5.4 杂病的水血互治 明代李时珍《本草纲目》 鳞部第四十三卷： “通经脉， 下乳汁， 消痈肿， 排脓 血。 谚曰： 穿山甲、 王不留， 妇人食了乳长流。 亦言其 迅速也” [22]1347 。 清代陈修园《女科要旨》卷四： “妇人少腹满如 敦状， （盖少腹， 胞之室也。 胞为血海， 有满大之象， 是血蓄也。若）小便微难而不渴， （可知其水亦蓄 也。 若病作于）生 （产之） 后者， 此为水与血俱结在血 室也， （宜用水血并攻之法以治， ） 大黄甘遂汤主之。 此为水血并结在血室， 而为少腹满、 大小便难、 口不 渴者， 出其方治也” [23]754 。 综上所述， 古代中医妇科领域对水、 血已经从生 理、 病理、 治疗方面形成一个较为缜密的认知， 使之 成为一门独立的水血学说。
妇科领域水血学说的运用和发挥 水血学说可以运用于妇科领域经、 带、 胎、 产、 杂诸多疾病的治疗中， 利水活血法已成为其他方法 不可取代的、 别具一格的治疗方法。 一门学说产生 的意义除了运用之外， 还在于创新。 笔者在妇产科临 床中对该学说作如下发挥。
1. 月经病
1.1 水渍胞脉， 经漏不止案 患者某， 29岁。 2012 年8月22日初诊。 经行1个月未净， 色淡红， 如血水， 在卫生巾的经血周边见到明显的水晕， 尿妊娠试验 阴性。 咽干， 多饮， 夜半亦饮水， 夜尿多。 原患右侧附 件炎。 舌稍红， 苔薄白， 脉细。 西医诊断： 子宫出血待 查； 中医诊断： 经期延长。 辨证： 水渍胞宫， 血溢脉 外。 治法： 渗水止血。 方用： 猪苓汤 （ 《金匮要略》 方） 加味： 猪苓12g， 茯苓12g， 泽泻10g， 阿胶 （烊冲） 10g， 滑 石15g， 荆芥炭10g， 防风10g， 侧柏叶10g。 7剂， 水煎 服， 日1剂， 饭后温服。 药尽经净。
按语： 经水不绝， 不止血而利水， 似悖常理， 因 通利常使经水增多。 然而依据患者经色淡如血水、 卫生巾出现水晕， 可以推断由水渍胞宫， 胞脉损伤致 水血俱下； 咽干、 多饮、 夜半亦饮， 系失血伤津所致。 故先利水湿， 修复胞脉， 经血自止， 渴饮自解。 1.2 水阻胞脉， 带多闭经案 患者某， 31岁。 2009 年7月21日初诊。 主诉： 停经3月余。 患者平素月经周期 1-3个月， 量少， 色红。 现停经3个多月未潮， 乳房胀痛 明显， 纳少， 乏力腰痛， 白带多， 大便正常。 B超检查 子宫内膜厚度7mm。 生育史： 0-0-1-0。 妇科检查： 外 阴无殊， 阴道通畅， 宫颈中度炎症， 宫体后位， 正常大 小， 活动， 质地中等， 压痛， 两侧附件压痛。 舌淡红， 苔薄白， 脉细。 西医诊断： 宫颈栓状上皮外移， 闭经， 盆腔炎性疾病后遗症； 中医诊断： 闭经， 带下。 辨证： 湿阻胞宫， 经血壅遏。 治法： 利水活血。 方剂： 车萹 通瞿汤（自制） ： 车前子20g， 萹蓄20g， 木通10g， 瞿麦12g， 白茅根20g， 滑石30g， 赤芍20g， 牡丹皮12g， 川牛 膝30g， 琥珀5g。 进药1剂月经来潮， 量不多， 4d净。 按语： 经闭而腹胀， 责之于气滞； 经闭而腹痛， 责之于血瘀； 经闭而带多， 责之于水壅。 水伤胞脉， 可致经漏； 水壅胞脉， 可致闭经。 病机虽同， 罹疾迥 异。 关键在于伤与壅两字。 伤则经漏， 壅则经闭。 此 案重利水而轻活血， 意在求本。 水湿清， 胞脉通， 带 除经行。
2. 带下病
2.1 水血壅遏， 带下不断案 患者某， 36岁， 2009年7月30日初诊。 患宫颈轻度炎症和慢性盆腔 炎， 带多如水10余天， 色黄无异味。 左侧少腹偶觉隐 痛， 昨性生活后阴道不规则少量出血， 色鲜红。 舌淡 红， 苔薄白， 脉细。 诊断： 带下。 辨证： 水血壅遏， 下注 带脉。 治法： 活血利水。 益母草30g， 鹿衔草20g， 莲房 10g， 制乳香5g， 泽泻15g， 白茅根20g， 贯众15g。 7剂， 水煎服， 日1剂， 饭后温服。 带下明显减少， 阴道出血 净。 守上方续进7剂。
2.2 水血互结， 带下不断案 患者某， 27岁 ， 2010 年8月7日初诊。 经后带多色绿， 外阴瘙痒1周。 妇科 检查提示： 阴道内见大量黄绿色涕状分泌物， 宫颈中 度炎症， 慢性盆腔炎。 舌淡红， 苔薄白， 脉细。 西医诊 断： 宫颈柱状上皮细胞外移， 盆腔炎性疾病后遗症； 中医诊断： 带下。 辨证： 瘀阻型。 治法： 活血化瘀。 苏 木60g， 5剂。 水煎3次， 合药液约1 500mL， 凉后先用 冲洗器冲洗阴道再坐浴， 不拘次数， 每次15min。 二 诊带下除， 阴痒轻。 继续用药7剂， 巩固疗效。 按语： 带下多从水湿为治， 若单纯渗利水湿难效 或不效者， 当另辟蹊径。 尤其患慢性盆腔炎性疾病后 遗症， 见腹痛、 出血诸症者， 可依水血同病入手。 《诸 病源候论》卷之三十七带下月水不通候称： “带下之 病， 由劳伤血气， 损动冲脉、 任脉。 冲脉、 任脉起于胞 内， 为经脉之海。 经血伤损， 故血与秽液相兼而成带 下” [6] 。 案1以活血化瘀为主， 清理湿热为辅， 内服， 一 诊效， 二诊瘥。 案2单纯用活血药苏木水煎冲洗阴道、 坐浴， 效如桴鼓。 治疗虽然内、 外有别， 实理无二致。 3. 妊娠病 水血胶结， 妊娠癥瘕案。 患者某， 28 岁 ， 2009年2月11日初诊。 妊娠50天， 下腹胀， 矢气多。 B超检查发现子宫前方有一106mm×46mm×84mm大 小囊性暗区， 胚胎可见原始心管搏动。 舌淡红， 苔薄 白， 脉细。 西医诊断： 早孕， 盆腔囊性包块性质待查； 中医诊断： 妊娠癥瘕。 辨证： 水血胶结。 治法： 活血行 水。 方剂： 当归芍药散（ 《金匮要略》 方）合五皮散加 味。 当归9g， 川芎6g， 炒白芍30g， 白术10g， 泽泻10g， 茯苓皮30g， 陈皮10g， 大腹皮10g， 桑白皮10g， 生姜皮 5g， 赤小豆20g， 猪苓10g， 天仙藤10g。 12剂， 水煎服， 日1剂， 饭后温服。 二诊B超复查， 子宫前方囊性暗区 消失， 左侧少腹隐痛， 当归芍药散加赤小豆20g、 葱白 4条、 天仙藤10g， 4剂。
按语： 妊娠期间机括不利， 气血乖戾， 水湿阻滞 之象丛生。 患者初孕即感腹胀矢气， 气滞之征明显， 腹中巨大囊性肿块， 为水血结成窠臼。 当归芍药散系 和血渗水之剂， 五皮散为行气利水之方， 佐赤小豆、 猪苓、 天仙藤， 尤臻其善。 偌大癥瘕， 水血同治， 如汤 沃雪， 消融殆尽。
4. 杂病
4.1 水血停留， 肿闭不孕案 患者某， 31岁 ， 2006 年8月22日初诊。 因未避孕2年未孕， 经量过少， 经色 浅咖啡色1个周期就诊。 平素月经周期20d-5个多月 不等， 经量较多， 经色鲜红， 无痛经， 经前无不适。 不 久前曾停经近5个月方来潮， 现为月经周期第22天。 下肢脚踝处凹陷性水肿3年， 小便短频， 尿常规检查 正常， 白带不多， 大便溏， 日解3-4次， 纳可。 生育史： 0-0-2-0， 4年前孕3个多月自然流产， 因胎物残留行 清宫术， 2年前孕2个多月胚胎停止发育行清宫术。 B 超检查： 子宫三径之和为10.6cm。 妇科检查提示子 宫略小。 舌淡红， 苔薄白， 脉细。 诊断： ①水肿； ②月 经后期； ③不孕； ④数堕胎。 辨证： 水血停留， 胞脉 闭塞。 治法： 通利水湿， 和血调冲。 方剂： 越婢加术汤 （ 《金匮要略》方）加味。 炙麻黄6g， 石膏10g， 生姜6 片， 甘草5g， 炒白术10g， 大枣6个， 当归9g， 杏仁10g， 薏苡仁30g， 赤小豆30g。 5剂， 水煎服， 日1剂， 饭后温 服。 二诊： 2006年8月28日。 症脉如前。 药毕检测性激 素结果： 雌二醇、 睾酮、 泌乳素均在正常范围， 孕酮 0.6nmol/L（黄体期正常值为10.62-81.28nmol/L） ， B 超检测子宫内膜厚度为5mm。 治法： 通阳清热， 健脾 利水。 方剂： 越婢加术汤合五苓散加味。 炙麻黄6g， 石膏10g， 生姜6片， 甘草5g， 炒白术10g， 大枣6个， 茯 苓皮30g， 猪苓12g， 泽泻10g， 桂枝5g， 赤小豆30g， 薏 苡仁30g。 7剂， 煎服方法同前。 加河车大造丸每次3 粒， 一日3次吞服。 三诊： 2006年9月4日。 药后下肢水 肿减退， 月经未潮。 中药守上方加益母草30g。 7剂， 煎服法同前。 之后经水未转， 下肢水肿已经完全消 退， 尿妊娠试验阳性。
按语： 陈自明《妇人大全良方》引《圣惠方》妇 人脚气论说： “妇人脚气与丈夫不同……女子以胞络 气虚， 为风毒所搏……致令月候不通” 。 立论之下有 小字注说： “凡妇人有脚气疾者， 必无生育” [8] 。 足见 脚气是关乎闭经、 不孕的重要疾病， 不可小觑。 案属 《金匮要略》 之水病， 故不重活血， 而专以利水， 水 去胞脉通利， 则经易调而胎易成。
4.2 输卵管积水 患者某， 34岁， 2013年5月15 日。 3年前因 “左侧输卵管妊娠” 行保守治疗， 去年再 次因 “左侧输卵管妊娠” 行 “腹腔镜下左侧输卵管开 窗取胚术” 。 术后输卵管造影显示： 双侧输卵管伞端 扩张积水， 左侧尤甚。 平素月经正常， 白带无殊。 既 往史： 梅毒。 妇科查检宫体及右附件。 舌淡红， 苔薄 白， 脉细。 西医诊断： 双侧输卵管积水； 中医诊断： 不 孕（水血阻结） 。 治法： 活血化瘀。 方药： 积水汤（自 制） 。 穿山甲6g， 地鳖虫10g， 泽兰10g， 王不留行30g， 水蛭9g， 大腹皮20g， 益母草30g， 制大黄9g， 琥珀 （吞 服）5g， 乌药9g。 14剂， 水煎服， 日1剂， 服后温服。 活 血化瘀灌肠液（丹参30g， 制乳香、 制没药各10g， 三 棱15g， 莪术15g， 海藻15g， 桃仁10g， 红藤30g， 水煎 成100mL而成） ， 12剂， 保留灌肠。 二诊： 2013年6月4 日药后月经来潮， 阴道排液量多， 行妇科B超检查提 示： 左侧卵巢边缘囊肿17mm×14mm。 中药口服、 保 留灌肠继续使用2周。 三诊： 2013年6月25日B超检查： 子宫内膜10mm， 左卵巢旁囊肿16mm×14mm， 无输 卵管积水。 改方口服当归9g、 川芎9g、 炒白芍10g、 茯 苓10g、 泽泻10g、 炒白术10g、 柴胡10g、 枳壳10g、 红藤 20g、 蒲公英15g、 白花蛇舌草10g、 延胡索10g。 14剂， 煎服方法同前。 保留灌肠依旧。 四诊B超检查仍无输 卵管积水。
按语： 输卵管积水， 貌似水病， 其实是输卵管开 口粘连导致的。 粘连的根本在于血瘀， 所以治疗上着 重活血， 行水为次， 如泽兰、 益母草、 琥珀， 活血兼有 利水。 二诊时阴道出现排水， 为血行水行之象。 不治 水而治血， 可愈输卵管积水。
4.3 缺乳 患者某， 28岁， 2012年10月3日初诊。 产后半月乳汁明显减少， 无其他不适。 吃鲫鱼、 花生 等均无效。 舌淡红， 苔薄白， 脉细。 诊断： 缺乳 （气血 不足， 血瘀） 。 治法： 益气活血。 生黄芪15g， 王不留行 10g， 炮山甲6g， 漏芦10g， 猪蹄 （煎汤代水） 1只， 2剂。 药后乳如泉涌， 家人喜不自胜， 感谢万分， 后他人求 之服用亦多神效。
按语： 补益气血， 是为生水增乳， 初生乳汁减少 ， 若纯属气血不足， 食补当见功效。 不效者， 多见乳络 瘀阻。 此血病而致水病， 治当更进活血之品。 补益气 血用黄芪、 猪蹄； 活血通络用王不留行、 炮山甲、 漏 芦。 水血同治， 双管齐下 ， 起病霍然。
小结
古老的中医妇科， 原本没有水血学说， 然而在历 代的临床进展中， 在妇科的经、 带、 胎、 产、 杂病各个 方面， 均散落着与中医妇科水血学说相关的内容。 将 这些内容疏理贯通， 构建成一门崭新的、 完整的水血 学说， 填补了中医妇科理论的空白， 运用该理论， 可 以使以往临床诸多棘手的问题迎刃而解。
参 考 文 献
[1] 中医研究院编.金匮要略语译.北京:人民卫生出版社,1974
[2] 佚名.黄帝内经.谢华编著.呼和浩特:内蒙古文化出版社,2005
[3] 陆拯.明清名医医学大成·王肯堂医学全书.北京:中国中医 药出版社,1999
[4] 宋·齐仲甫.女科百问.上海:上海古籍书店,1983
[5] 清·吴谦等编.医宗金鉴.北京:人民卫生出版社,1973
[6] 隋·巢元方.诸病源候论.北京:人民卫生出版社影印,1982
[7] 傅沛藩,姚昌绶,王晓萍.明清名医医学大成·万密斋医学全书. 北京:中国中医药出版社,1999
[8] 宋·陈自明.妇人大全良方.北京:人民卫生出版社,1985
[9] 王咪咪等主编.明清名医医学大成·唐容川医学全书.北京: 中国中医药出版社,1999
[10] 明·武之望撰.济阴纲目.清·汪琪笺释.北京:中国中医药出 版社,1999
[11] 福州市人民医院校释.脉经校释.北京:人民卫生出版社,2009
[12] 田思胜.明清名医医学大成·沈金鳌医学全书.北京:中国中 医药出版社,1999
[13] 清·陈佳园.妇科秘书八种.竹剑平等点校.北京:中医古籍出 版社,1988
[14] 清·陈梦雷等.古今图书集成·医部全录·妇科.北京:人民 卫生出版社,1963
[15] 明·赵献可.邯郸遗稿.杭州:浙江中医杂志编辑部,1982
[16] 李志庸.明清名医医学大成·张景岳医学全书.北京:中国中 医药出版社,1999
[17] 黄英志.明清名医医学大成·叶天士医学全书.北京:中国中 医药出版社,1999
[18] 唐·昝殷.经效产宝.景宋版,光绪七年
[19] 清·吴本立.女科切要.北京:中医古籍出版社,1993
[20] 清·程文囿.医述.合肥:安徽科学技术出版社,1983
[21] 清·何应豫.妇科备考.北京:中国中医药出版社,2015
[22] 柳长华.明清名医医学大成·李时珍医学全书.北京:中国中 医药出版社,1999
[23] 林慧光.明清名医医学大成·陈修园医学全书.北京:中国中 医药出版社,1999
【作者】 马大正；
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