辨阳明病脉证
补曰：《内经》云：阳明之上，燥气治之，燥者阳明之本气也，此气在人，则属胃与大肠，在天则属申酉二辰，申当坤方属土，酉当兑方属金，在四时当七八月，为燥金用事之候。盖天地只是水火二气化生万物，水火相交，则蒸而为湿。燥与湿反，乃水火不交之气也，火不蒸水则云雨不生，水不济火，则露泽不降，水不润则木气不滋而草木黄落，火不蒸则土返其宅而膏脉枯竭。究水火之所以不交，则由于金性之收，收只水火，各返其宅，故神名蓐收，司秋月，草木枯稿，水泉涸竭，是为燥金用事之验也。其在一日则为申酉二时，天地赖此燥气，所以戢水火之盈余，竭物产之精华而使之消息也。人身禀天地之燥气，于是有胃与大肠，二者皆消导水谷之府，惟其禀燥气，是以水入则消之使出，不得停于胃中。西洋医言胃之通体皆有微丝血管，吸水出胃而走入连网。西医所谓连网，即是膈膜，乃《内经》所谓三焦，为化行水谷之府也，水出胃走入膈膜，然后下行而入膀胱，若胃之燥气不足，则水停矣。西医言食入则胃热辏至以腐烂之，西医所谓热即燥气也，水既出于胃中，而食物之质未尽化者，下行入小肠以化液，其所剩糟粕，乃入大肠。然糟粕至此，尚有余液，必得大肠燥金之气以收吸之，使余液吸尽，出往下焦去讫，而糟粕乃化为坚粪。若大肠燥气不足，则为溏泻。此胃与大肠所以必有此燥气，而后能消水谷也。然而燥气大过，则又为结硬等证，必赖太阴之湿以济之。《内经》言阳明不从标本，从中见之气化，正是赖中见太阴湿气，以济其燥之义，仲景存津液亦是此义 。手太阴肺与手阳明大肠相表里，位虽上下悬隔，然肺系之油网下连膈膜，又下连板油，至下焦油网，则与大肠相接，肺津腴润，注于大肠，则燥而不太过。足阳明胃与足太阴脾相表里，位甚相近，以膜相连，胃中食物化液归脾，从膜中布达，乃生膏油，膏油者，脾之物也，膏油功用，上济胃气，下滋大肠。膏油之色，本带微黄，故病能发黄疸。膏油透出筋骨之外，则为肥肉，是名曰肌，邪在肌肉，循膏膜而入，则能内通于胃，胃有大络，上通于心，西医言胃中化液，有大管导之上行，至颈会管，遂与心之血管相会。西医所谓管，即《内经》所谓络也，络言其丝条，管言丝条中之孔窍，胃络通心，故胃中燥火，入心乱神则为谵语。燥热相合，胃家实，则谵语。舌上起芒，口干燥，又以胃管上通口也。若燥屎在大肠，则为潮热，应申酉金旺之时，而始从下潮上也。其经行身之前，从面至腹，抵足趺，皆阳明经所行。脐下血室，有冲脉两条，夹脐而上，至于喉间，是冲脉，丽于阳明之部分，阳明胃中汁液化血，则下入血室。又血室一名气海，膀胱所化之气，归于气海，上出口鼻，亦必从脐旁循阳明之道路而上，是以冲气亦能随脉上逆入胃。阳明二字，或言取太少两阳，合并于人身之前，两阳相合，故曰阳明。然《内经》言阳明少阴有司天在泉之说，是人身之阳明经，仍取天之阳明以为名也。在天以卯酉属阳明，以卯酉为日月之门户。且酉为日入，如《周易》明入地中之明，言阳明阳盛而竭，是以成其燥气。阳明之气，必以下行为顺者，金气肃降，所以成化工也。各经皆有阳明之证，以水谷之海，而各经皆秉气于胃也。读者当会通焉。
问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，（盖以阳明之上，燥气主之，本太阳不解，太阳之标热，合阳明之燥热，并于太阴脾土之中，脾之津液，为其所烁而穷约，所谓）脾约是也。正阳阳明者，（盖以燥气阳明之本也，天有此燥气，人亦有此燥气，燥气太过，无中见太阴湿土之化，所谓）胃家实是也。少阳阳明者，（盖以少阳之上，相火主之，若病在少阳，误）发（其）汗，（误）利（其）小便，（则水谷之津液耗竭，而少阳之相火炽盛，津竭则）胃中燥（火炽，则）烦（而）实，（实则）大便难是也。
此一节，言阳明有太少正之分也。
补曰：太阳阳明者，从太阳肌肉而入内之膜油，脾主膏油，被热灼而膏油枯缩，则肠亦枯涩，是为脾约，指脾之膏油收缩而言也。少阳阳明，是膜网与胃相通，膜网之水，外从腠理而汗，下从小便而泄，则胃中之水皆去，遂干燥矣。此处提纲，即将膏油膜网与肠胃相通之迹先行发明，则通篇变证可寻求矣。
（何谓正阳）阳明之为病，（燥气为阳明之本气，燥气盛于上，则胃家实于内，一言以蔽之，曰）胃家实也。
此复申明正阳阳明之为病也，按沈尧封曰：此是阳明证之提纲，后称阳明证三字，俱有胃家实在内。胃家实，言以手按胃中实硬也。如大陷胸证，按之石硬，即名实热；栀子豉证，按之心下濡，即名虚烦。夫心下俱以濡硬分虚实，何独胃中不以濡硬分虚实乎？此说与柯韵伯之论相表里，虽非正解，亦可存参。
问曰：何缘得（太阳）阳明病？答曰：（太阳之津液，从胃府水谷而生，患）太阳病，若发汗，若下，若利小便，此（皆）亡（胃中之）津液，胃中（无津液而）干燥，（其太阳未解之邪热，）因转属（于）阳明，（其）不更衣（为肠）内（之）实，（肠内既实，其）大便（必）难（通而闭塞）者，此名（太阳转属之）阳明也。
此一节，承上章太阳阳明病而言也，然重申胃家实之旨，是阳明病之总纲。
正曰：此承上太少阳明而言，《浅注》谓单承太阳，不知仲景虽未提出少阳字面，而若利小便，已承上文少阳条，即如太阳篇，其干及少阳之证，又何曾提出少阳二字？读者当细玩之。
问曰：（有诸中者形于外，）阳明病外证云何？答曰：（胃热之外见者，肌肉之中，蒸蒸然热达于外，名曰）身热，（与太阳之表热不同也。热气内盛，濈濈然汗溢于外，名曰）汗自出，（与太阳之自汗不同也。表寒已解，故）不恶寒，（里热已盛，故）反恶热也。（因只有胃家实之病根，即见热盛汗出之病证，不恶寒反恶热之病情内外俱备，方是阳明之的证。
正曰：身热自汗，与太阳正同。太阳之邪在肌肉，则翕翕发热，淅淅自汗出。肌肉即肥肉，与内之膏油皆属于脾胃，故胃热亦发见于肌肉，而为身热自汗，与太阳同也。惟不恶寒，反恶热，是阳明燥热之的证，与太阳之恶寒不同。《浅注》不知肌肉之理，是以略差焉。
问曰：（身热不恶寒，既得闻命矣。今阳明）病有（始）得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：（阳明主金气，金气微寒也，邪初入故恶寒，及邪既入于肌肉之分，即从热化，）虽得之一日，（不待解散，而）恶寒将自罢，（燥气内出，）即自汗出而恶热也（，此阳明之的候也）。
此承上文不恶寒反恶热而言也。但上文言阳明自内达外之表证，此言风寒外入之表证。
问曰：（阳明病，未经表散，其）恶寒何故自罢？答曰：阳明（与他经不同，以其）居中土也，（中土为）万物所归，（故凡表寒里热之邪，无所不归，无所不化，皆从燥化而为实，实则）无所复传。（一日表气通于太阳，其）始虽（颇）恶寒，（而）二日（为阳明主气之期，正传而邪亦传，正再传而邪有所归而不再传，故恶寒）自只。此（胃家实所以）为阳明病（之根）也。 此复设问答，以明恶寒自罢之故，并指出胃家实之根也。
（过汗亡津液，而转属阳明者固多，而汗出不彻，与不因发汗者，亦有转属之证。）本太阳病，初得病时，发其汗，汗先出不彻，（其太阳表热之气，不能随汗而泄，而即与燥气混为一家，）因（此而）转属阳明也。（此外更有）伤寒发热无汗，（其时即伏胃不和之病机。）呕不能食，（不能发汗，）而反汗出濈濈然者，（水液外泄，则阳明内干，）是（转属之外，又有一）转属阳明（之证）也。
上文历言阳明本经之自为病，此复申明太阳转属阳明之义，除过汗亡津液外，又有此汗出不彻而转属，不因发汗而转属，合常变而并言之也。
（三日为少阳主气之期，病固宜乘其气，而枢转外出矣。今）伤寒三日，（现）阳明（证而）脉大（，为邪归中土，无所复传，是不能从少阳之枢而解也）。
述：自此以上六节，论阳明之气主表而外合太阳，主里而内关津液之义也。按此即高士宗所谓读论者因证而识正气之出入，因治而知经脉之循行，则取之有本，用之无穷矣。
（阳明与太阴，正气相为表里，邪气亦交相为系，）伤寒（阳明）脉（大，今）浮而缓，（阳明身热，今只）手足自温，是为（病不在阳明，而）系在太阴。太阴者，（湿土也，湿热相并，）身当发黄。若小便自利者，（湿热得以下泄，故）不能发黄。至七（日已过为）八日（，值阳明主气之期，遂移其所系，而系阳明，胃燥则肠干，其）大便（无有不）硬者，（此）为阳明也。
伤寒（由太阴而）转系阳明者，其人（不特大便硬，而且）濈然微汗出也。
正曰：上是由太阳转系太阴，故曰脉浮，此节转系阳明，亦是由太阳而转系阳明，是从自汗油膜中入胃，《浅注》言太阴，误矣。盖此二节，正是明首章太阳阳明之义而已。
（阳明不特与太阴表里，而且与太阳少阳相合。）阳明中风，（不涉于本气之燥化，而涉于少阳之热化，故）口苦咽干；（复涉于太阴之湿化，故）腹满微喘；（又涉于太阳之寒化，故）发热恶寒。（阳明脉本浮大，以阳明协于太阳，故）脉（象）浮（中不见大）而（见）紧，（浮紧之脉，宜从汗以解之。）若（误）下之，（阳邪内陷于中土，）则（中土不运，而）腹（增）满，（少阳之三焦不能决渎，复增出）小便难（之新证）也。
述：此言阳明之气不特与太阴为表里，抑且中合于太阳，外合于少阳也。
正曰：此只申明少阳阳明证，脉浮而紧，是弦脉也。发热恶寒，是太阳证也。口苦咽干，是少阳证也。惟腹满微喘，兼在阳明，当借少阳而达于表，不可下肠胃而引入里也。少阳三焦司决渎，故引入里则小便难。《浅注》牵引太阴，又复指为太阳，反生葛藤。
阳明（本经自患之）病，（未曾久留太阳经，而化热者，风自为风，寒自为寒，可于是辨之：）若能食，名中风，（以风能鼓动阳明之气也；）不能食，名中寒（，以寒能闭拒阳明之气也。然此特初病则然，久则为实满等证，虽能食者，亦归于不能食矣）。
此一节，以食而辨风寒之气，即以食而验阳明之胃气，因正而辨邪，因邪而识正。善读者，能会心于文字之外则得矣。
（试论中寒：）阳明病若中寒，（阴寒过甚，不得本气燥热之化，则谷不消而）不能食。（水不化，而）小便不利。（四肢为诸阳之本，胃阳虚而津液外泄，故）手足濈然汗出。此欲作（大便固而仍不）固，（欲作大瘕，泄而仍不）瘕，（燥气用事，）必大便初硬，（寒气用事，而）后（半即）溏。所以然者，以胃中冷，水谷不（能泌）别故也。
补曰：水谷不别四字，指出水从胃中即散出而走膜膈也。西医所谓胃之通体有微丝血管将水散出，《内经》所谓上焦为水之上源，即指水从胃中而散入膜膈也。胃中冷，即总论所谓燥气不足，合总论观，而水谷之治法明矣。
（试论中风：）阳明（中风之）病，胃为阳土，风为阳邪，两阳相得，故初病时）欲食，（即此可以定其为中风矣。然病在阳明，小便当利，大便当硬。今）小便反不利，大便（反）自调，（是津液尚还入于胃中，但不得少阴之癸水以相合也。少阴主骨节，而不能上合于阳明，故）其人骨节疼。（且骨节合于肌肉之间，）翕翕如有热状，（似此阳不遇阴，病难自解。乃）奄然（烦躁而）发狂，濈然汗出而解者，此（少阴癸）水（之阴气，）不胜（阳明）谷（神之阳）气，（两不相敌者忽而两相合，遂）与（作）汗（而）共并，（即战汗解之义也。）脉（若转迟而为）紧则愈（，盖以紧则为阴，阴气复而阳气平，戊癸合矣）。
正曰：饮食与大便自调，是阳明之谷气胜也。小便不利，是太阳之水不化。其人骨节疼，是太阳之身疼痛。翕翕如有热状，是太阳桂枝证之翕翕发热。此乃太阳水中所化之气，沸郁在肌肉间，皆太阳病，本未能解，惟赖阳明之谷气胜，外合太阳，两阳相并，是为重阳，《内经》云重阳狂，故必奋然发狂，然汗出而解。仲景又自注曰：此为太阳水中所化之气，不胜于胃中之谷气，而谷气有权，得发于肌肉之间，与太阳之汗交并外出，故得解也。又注曰：脉紧则愈，亦是太阳外闭，阳明内搏之脉。《浅注》以水为少阴癸水，以脉紧为戊与癸合，牵强之至。
阳明病，欲解时，从申至戌上。（盖阳明旺于申酉，病气得天时之助也。然此言阳明之表证，出微汗而解。若胃家实之证，值旺时更见发狂谵语矣。）
此言阳明欲解之时，作一小结也。
（阳明病，虽以胃家实为大纲，而治者当刻刻于虚寒上着眼。）阳明病，（胃气实则能食，今）不能食，（可以知其胃家之虚矣。医者反）攻其热，（则虚不受攻，寒复伤胃，其人）必哕。所以然者，胃中虚冷故也。（此胃气存亡之关头，不得不再为叮咛曰：）以其人（胃气）本虚，故攻其热必哕。
补曰：此言胃气虚冷，无燥屎，虽有身热之阳明证，亦不可误攻其胃，非胃有燥屎，而不可攻也。《浅注》必扯胃家实为言，反添葛藤。
（胃气虚，则不能淫精气于经脉，）阳明病脉（宜大而反）迟，（是经脉不能禀气于胃也。《内经》云：食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经。可知食气散于各经之中，自不厌其饱。若不能散达，只留滞于胃，故）食难用饱。饱则（浊气归心，不淫于脉流于经，所以）微烦。（不但此也，且不能循经上行而）头眩；（不能循经下行，）必（见）小便难；（上下不行，则留滞于中为腹满。）此欲作谷疸，（黄瘅病也，）虽（已）下之，（而）腹满如故。所以然者，（以胃虚不能淫精于经脉，）脉迟故也。
正曰：小便难，不是经脉所司，乃三焦膜网所司也，膜网不清利，谷又不化，则壅滞蒸发，遂为黄疸。修园不知阳明病三字是言身热本属阳证，不知脉迟是言阳症见阴脉，不知食难用饱，是迟脉之胃虚冷，身虽热，而胃则不热也，不知饱则微烦，是胃络通心，食停则心气阻遏，故烦也。谷疸二字，谷是病在胃，疸是病在膜腠。《浅注》乃扯经脉为解，岂不误哉。
（胃气虚则不能输精于皮毛，）阳明病法（当）多汗，（今）反无汗，其身（痒）如虫行皮中状者，此以（胃气久虚，不能输精于皮毛故也。《内经》云：输精皮毛，毛脉合精，行气于府。可知内而经脉，外而皮毛，皆禀气于胃，胃虚，皮毛经脉俱无所禀矣。
此一节，言胃气）虚，（不能输精于皮毛）故也。（《内经》云：输精皮毛，毛脉合精，行气于府，可知内而经脉外而皮毛皆禀气于胃，胃虚皮毛经脉俱无所禀矣。）
（阳明居中土，主灌溉于上下内外四旁也。兹先言中气寒逆于上。）阳明病，（法当多汗，而）反（觉）无汗，而小便利，（寒气中于里，而水溢下行也。至）二（日主气之期，以及）三日，（不拘日数，但觉）呕而咳，（即《内经》所谓邪中于膺则下阳明是也。）手足厥者，（胃阳虚寒，其气不能敷布于四肢也。《内经》云：阳明之脉循发际，至头颅，阳明寒气，牵连正气而上逆，故）必苦头痛。若不咳不呕，手足不厥者，（为寒气已除，阳明正气而既能四布，即不上逆，故）头不痛。
此节言阳明之气合寒气而上逆于头，不能灌溉于四旁也。凡言邪即以言正，言正即以言邪，为读仲师书第一要法。余于数节必重申之，不厌于复也。述此章凡四节，论阳明居中土，主灌于上下内外四旁也。
（再言中风气逆于上，）阳明病（其证不一，然他证无论，）但头（旋目）眩，（此证不在阳明提纲之内，且有阳有阴有寒有热，从何处辨起？惟）不恶寒，（知病属阳明而不属阴经矣。前云阳明病，若能食，名中风，）故（吾即于其）能食，（知为阳明胃热而非阳明胃寒矣。由是热气上冲，肺受火烁）而（发）咳，（咳极）其人必咽痛。若（热不上干于肺而）不咳者，咽亦不痛。
程扶生云：阴邪下利故无汗而小便利。风邪上行，故不恶寒而头眩。寒则呕不能食，风则能食，寒则头痛，风则咽痛，是风寒入胃之辨也。按虽本章之义，不重在此，而亦不可不知，咳出于肺，当云喉咙痛，今胃热甚，则咽痛，二者相连，气必相侵。
（更有郁于中土之证，）阳明病，（其气不能外达于皮毛则）无汗，（不下输于膀胱则）小便不利。心中懊憹者，（中土郁而成热，热气为烦也。郁于中则现于外，）身必发黄。
（郁于中土，若误火更益其热。）阳明病，（医者不知所以无汗之故，以火强迫其汗，热邪）被火，（周身之气燥极，而热不外越而上攻，于）额上（而）微汗出。（又不得下泄，而兼）小便不利者，（湿热相搏，亦）必发黄。
此节即上节所言发黄之证，借被火以言其更甚也。凡误服羌、独、荆、防及姜、桂、乌、附之类，皆以被火概之。阳明之脉起于鼻，行发际，至额颅。
阳明（原主里）病，（今诊其）脉浮而紧者，（仍见太阳表实无汗之脉，阳明被太阳之寒邪外束，则阳气不能宣发而为热，故）必（乘其所旺申酉时而）潮热，（如潮水之）发作有（定）时。（若脉）但浮（而不紧）者，（是见太阳表虚自汗之脉，阳明被太阳之风邪外涣，则阳气尽浮于表，及卧而阴血归肝之顷，两不相顾，）必（为浮阳）盗（去而）汗出。
述：此三节言阳明主里，复外合于表气，内通于经脉，复还于胃中也。
正曰：此脉紧，是应大肠中有燥屎结束之形也，故必潮热。凡仲景所言潮热，皆是大肠内实结，解为太阳实邪，非也。仲景脉法，如脉紧者必咽痛，脉迟身凉，为热入血室，皆与后世脉诀不同。修园未明脉之至理，而拘于紧主外寒，是以误注。又此盗汗是盛阳不入阴而盗汗，解以阴不归肝，亦略误。
（阳明之脉起于鼻，交额中，还出挟口，今）阳明（燥热之）病，（其）口（无不干）燥。（若热只在于经，其人）但欲（以口）嗽水，（济其经热，漱毕吐去，而）不欲咽（下）者，（热不在胃故也。阳明气血俱多，经中热盛，则逼血妄行，因）此必（发其）衄。
阳明病，本自汗出，医更重发汗，（外热之）病已差，（而内）尚微烦不了了者，此大便必硬故也。（津液为胃所主，）以（发汗）亡（其）津液，胃中干燥，故令大便硬。（今姑不问其大便，）当问其小便，日几行，若（汗出）本（日）小便日三四行，今（于微烦之）日（止）再行，故知大便不久（自）出，（盖以大小便皆胃府津液之所施也。）今为小便数少，以津液当（复）还入胃中，故知不久必大便也。（此胃府实大便硬，亦有不必下者，医人不可不知也。）
（阳明证既知有不必下者，更当知有不可下者。）伤寒呕多，（为阳明胃气之虚，胃气既虚，）虽有阳明（燥热之）证，（切）不可攻之。
此一节言胃气虚者不可下也。
述：阳明有胃气，有悍气，有燥气。胃气者，柔和之气也；悍气者，慓悍滑利，别走阳明者也；燥气者，燥金之气也。病在悍气者，可攻；病在燥气者，可攻；病在胃气者，不可攻；病在燥气而胃气虚者，亦不可攻。故此三节，俱言不可攻也。按师言其不可，非坐视而不救也，必有所以可者，在正面旁面对面，皆可以悟其治法。若常器之《补亡论》，必处处补出方治，无论其搔不着痒也，即有偶合之处，反令鸢飞鱼跃，水流花放，活泼文章，俱成糟粕。长洲汪苓友多宗其说，何其陋欤。
阳明病，（外有身热，自汗出，不恶寒，反恶热之证，便知其内为胃家实之证。但胃家实，只指不下利而言，务宜活看，亦知其实处即是虚处。若）心下硬满者，（只在心下，尚未及腹，只是硬满，而不兼痛，此阳明水谷空虚，胃无所仰，虚硬虚满，）不可攻之。（若误）攻之，（则谷气尽而气败，）利遂不只者，死。（若其）利（能自）止者，（是其人胃气尚在，秽腐去而邪亦不留，故）愈。
此一节，言虚而假实者不可下也。 受业薛步云按：（心下为阳明之膈，膈虽实，腹必虚，气从虚闭，是阳明假实证，攻之是为重虚。）
正曰：心下硬满，是言胸前膈膜中之痞不在胃中，故不可攻。修园不知，而以硬为水谷空虚，胃无所仰，夫既空虚无所仰，焉能致硬？此皆修园强词，而细考原文，绝不合也。
（《内经》云：中于面则下阳明，以阳明之脉上循于面，故也。）阳明病（通）面合（见）赤色，（为阳气怫郁于表，）不可攻之。（若误）攻之，（胃气徒虚，津液大耗，热不得越，故）必（复）发热，（面色之赤者，亦变为）色黄。（《内经》云：三焦膀胱者，腠理毫毛其应，以三焦主腠理，膀胱应皮毛。今郁热在表，三焦失其决渎之官，膀胱失其气化之职，）小便不利，（为发黄之根）也。
此一节，言外实内虚者不可下也。
补曰：膜是三焦，接于肠胃，胃别水，散入膜中，水从膜中行，是为三焦决渎之官。三焦膜上皆生有膏油，乃脾胃之所司也，胃热陷于膏油，蒸郁其水，不得从膜中畅行而小便不利，必且蒸发出膏油之本色，是为发黄。膏油本微有黄色，水火相蒸，则更发黄也。
（不可攻者既明，而可攻者更不可以不讲。）阳明病，不吐不下，（可知其胃气不虚也。）心烦者，（以胃络上通于心，阳明之燥火，与少阴之君火相合故也。胃气虽曰不虚，却是不和，）可与调胃承气汤（以和之）。
此一节，言阳明胃府不和，宜与调胃承气也，述此三节，皆言可攻之证，而又以明三承气之各有所主也。
阳明病脉迟，（为阳邪入于里阴。然只言脉，犹不足凭也，必以汗出知阳热之内蒸。然只言汗，亦不足凭也，）虽汗出（为阳热之内蒸，而表未罢者亦恒多汗出之证，必以）不恶寒者（定其表证之已罢。然表证已罢，尤当再验其里证，阳明主肌肉，邪在表阳则身轻，易以转侧，若入于里阴，则）其身必重，（邪结于中，必碍呼吸而）短气。腹满（难以下通，势必上逆）而（为）喘，（此已属大承气证矣。然犹必身热变为潮热，知其热邪尽入于胃，乃可以指其实在日。）有潮热者，此外欲解，可攻里也。（又必通身热蒸之汗，变为手足濈然之汗，热与汗俱敛只，露出胃所主之四肢，为本证真面目，乃可指其实在日，）手足濈然而汗出者，此大便已硬也。（以）大承气汤主之。若（其人）汗（出虽）多，微发热恶寒者，外未解也，（不可攻里。即不恶寒，而）其热不潮，（为胃未全实，）未可与（大）承气汤。若（其人）腹大满（大便）不通者，（凡不见潮热之证，只）可与小承气汤微和胃气，勿令大泄下。
大承气汤方
大黄（四两，酒洗） 厚朴（半斤，炙去皮） 枳实（五枚，炙） 芒硝（三合）
上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，纳大黄，煮取二升，纳芒硝，更上火微煮一两沸，分温再服，得下，余勿服 。
武陵陈氏云：方名承气，殆即亢则害承乃制之义乎。亢即反兼胜己之化，承者以下承上也。夫天地一理，万物一气，故寒极生热，热极生寒，物穷则变，未有亢极而不变者。伤寒邪热入胃，津液耗，真阴虚，阳盛阴病，所谓阳盛阴虚，汗之则死，下之则愈。急以苦寒胜热之剂，救将绝之阴，泻亢甚之阳，承气所以有挽回造化之功也。然不言承亢而言承气何哉？夫寒热流转，不过一气之变迁而已，用药制方，彼气机之不可变者，力难矫之，亦第就气机之必变者而一承之耳。设其气有阳无阴，一亢而不可复，则为脉涩直视喘满者死，何则？以其气机已绝，更无可承之气也。由是言之，圣人虽尽人工之妙，只合乎天运之常耳，不云承气而云何？按陈氏此注，必须熟读。
蔚按：（承气汤有起死回生之功，惟善读仲景书者方知其妙。俗医以滋润之脂麻油、当归、火麻仁、郁李仁、肉苁蓉代之，徒下其粪，而不能荡涤其邪，则正气不复。不能大泻其火，则真阴不复，往往死于粪出之后。于是咸相戒曰润肠之品且能杀人，而大承气汤更无论矣。甚矣哉，大承气汤之功用，尽为那庸耳俗目所掩也。
张隐庵曰：伤寒六经，只阳明少阴有急下证，盖阳明禀悍热之气，少阴为君火之化，在阳明而燥热太甚，缓则阴绝矣，在少阴而火气猛烈，勿戢将自焚矣，非肠胃之实满也。若实在肠胃者，虽十日不更衣，无所苦也。仲师所云急下六证，若究省不到，不敢急下。且病此者，鲜有能生之。且予尝闻之曰：痞满燥实坚，五证皆备，然后可下。噫，当下者，全不在此五证。）
小承气汤方
上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤，当更衣，不尔者，尽饮之，若更衣者，勿服之。
男元犀按：（三承气俱阳明之正方，调胃承气，其方已载于太阳篇，故不复列。《伤寒论》云：阳明病不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。言阳明病者，胃不和也；言不吐不下者，胃不虚也；胃络上通于心，阳明之燥火与少阴之君火相合，故心烦。可与此汤，解见太阳本方下。至于大承气，取急下之义。阳明谵语潮热；胃中有燥屎五六枚；及二阳并病潮热，及阳明下后心中懊憹而烦，胃有燥屎；及大下后六七日，不大便，烦不解，腹满痛，本有宿食；及少阴证，口燥舌干，或自利清水，色纯青等证。俾奏功于顷刻。小承气取微和胃气，勿令大泄下之义。阳明病，热未潮，大便不硬，恐有燥屎，少与此汤，转矢气者，可与大承气攻之；若不转矢气者，不与。及太阳病，汗吐下后，微烦，小便数，大便因硬者，令邪去而正不伤。论中逐条俱有深义，张令韶云：胃与大肠小肠，交相贯通者也。胃接小肠，小肠接大肠。胃主消磨水谷，化其精微，内灌溉于脏腑，外充溢于皮毛，其糟粕下入于小肠，小肠受其糟粕，复加运化，传入于大肠，大肠方变化，传道于直肠而出，故曰：小肠者受盛之官，化物出焉。大肠者，传道之官，变化出焉。是大承气者，所以通泄大肠而上承热气者也，故用朴实以去留滞，大黄以涤腐秽，芒硝上承热气。小承气者，所以通泄小肠而上承胃气者也，故曰微和胃气，是承制胃府太过之气者也。不用芒硝而亦名承气者，以此名调胃承气，乃调和胃气而上承君火之热者也，以未成糟粕，故无用枳、朴之消留滞，此三承气之义也。承者制也，谓制其太过之气也，故曰亢则害承乃制。
柯韵伯曰：诸病皆因于气，秽物之不去，由于气之不顺也，故攻积之剂，必用气分之药，因以承气名汤。方分大小有二义焉，厚朴倍大黄，是气药为君，名大承气；大黄倍厚朴，是气药为臣，名小承气。味多性猛，制大其服，欲令大泄下也；味寡性缓，制小其服，欲微和胃气也，大小之分以此。且煎法更有妙义：大承气用水一斗，煮枳、朴取五升，纳大黄，再煮取二升，去滓，纳芒硝，何哉？盖生者气锐而先行，熟者气钝而和缓，仲景欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后枳、朴除其痞满。若小承气，以三味同煎，不分次第。同一大黄，而煎法不同，此可见微和之义也。
按张宪公云：承者以卑承尊，而无专成之义，天尊地卑，一形气也，形统于气，故地统于天，形以承气，故地以承天。胃，土也，坤之类也；气，阳也，乾之属也，胃为十二经之长，化糟粕，运精微，而成传化之府，岂专以块然之形，亦惟承此乾行不息之气耳？汤名承气，确有取义，非取顺气之义也。宪公此解，超出前人，惜其所著《伤寒类疏》，未刊行世。宪公讳孝涪，古吴人也。）
补曰：三承气汤，不但药力有轻重之分，而其主治亦各有部位之别。故调胃承气汤，仲景出心烦二字，以见胃络通于心。而调胃承气，是注意在治胃燥也，故以大黄色黄归土，气烈味苦，大泻中土之热者为主，佐以芒硝，所以润燥，而合之甘草，使药力缓缓留中，以去胃热，故名调胃也。大承气汤，仲景提出大便已硬四字，是专指大肠而言。大肠居下，药力欲其直达，不欲其留于中宫，故不用甘草。大肠与胃，同禀燥气，故同用芒硝、大黄以润降其燥，用枳朴者，取木气疏泄，助其速降也。若小承气汤，则重在小肠，故仲景提出腹大满三字为眼目。盖小肠正当大腹之内，小肠通身接连油网，油是脾所司，膜网上连肝系，肝气下行，则疏泻脾土而膏油滑利，肝属木，故枳、朴秉木气者能疏利，脾土使油膜之气下达小肠而出也，又用大黄归于脾土者，泻膏油与肠中之实热，此小承气所以重在小肠也，其不用芒硝，以小肠不秉燥气，不取硝之滑润。至大承气亦用枳、朴者，以肝木之气从油膜下接大肠，《内经》所谓肝与大肠通也。三承气汤，药力皆当从胃中过，从大肠而去，但其所命意则各有区别，用者当审处焉。
（胃合海水，无病之人亦日日有潮，但不觉耳，病则气随潮而发现于外，故凡）阳明病，（必审其有）潮热，（又）大便微硬者，（方）可与大承气汤。（若大便）不硬者，（即）不（可）与之，（切勿概以潮热为可攻也，然而大便，又不可尽信也。）若（其人）不大便，（已）六七日，（未敢必其果有燥屎与否。）恐有燥屎，须知之法，少与小承气汤，汤入腹中，（下）转（而）矢气者，此有燥屎，乃可（以大承气）攻之；若不转矢气者，（为胃气之虚，）此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之（则胃气愈虚，）必胀满不能食也。（试观胃虚之人，渴）欲饮水者，与水则哕，（水且不宜于胃，而况攻下乎？推而言之，凡得攻而潮热已退，）其后（复）发（潮）热者，必大便复硬，（但溏者既去，则所留者虽硬）而（甚）少也。（只须复）以小承气汤和之，（然亦必须转失气者乃可再投。若仍）不转失气者，（并小承气且难再投，）慎不可（径用大承气以妄）攻也。
此言大承气行便硬，小承气行燥屎，各有所主，而胃气虚者，慎不可攻也。
补曰：矢气之失，当是矢字，矢气即今之放屁也。古名便粪为矢，今人名为出弓，古名矢气，今名出虚弓，即俗所言放屁也。矢讹为失，便不可解，注家不加考订，古义所以不明。
（阳明谵语，其中有虚实之不同，生死之各异者，不可不知。）夫（阳明病，）实则（语皆狂乱，名曰）谵语；虚则（聆其所语，如郑国之声而不正，轻微重复，名曰）郑声，郑声（即）重语也。（盖谵语原非死证，而邪气入藏，以致精气不荣于目，致）直视（而）谵语，（则危矣，更加）喘满者，（脾肺不交，血气脱于上，主）死。（及）下利者，（脾肾不固，而气脱于下，）亦（主）死。
此章统论谵语各证之治法也。谵语之时，聆其声有不正之声，轻微重复之语，即是郑声，注家分而为两，皆相沿之误也，故只首节提出郑声，而后无郑声之证。
补曰：声音出于肾，成于肺，而其辨言语者，则出于心，心欲言而舌动音出，遂成词句。心气实，则神烦乱而言语多妄，故为谵语；心气虚则神颠倒而言语重复，故为郑声。谵语当攻，郑声不当攻。谵语多生，兼郑声则多死，故下文言谵语而直视喘满者，下利者死，则谵语而兼郑声，亦在死之例矣。细玩文法，意见言外。又阳病所以谵语者，胃络上通于心，燥火相并而神明被其荧惑，故烦妄多言。至于见鬼，则又心血结而为死魄，心肝之神魂自见，此死魄，故如鬼状。血室中血结，亦能如见鬼状。肠胃中燥屎，亦死魄之类，故皆能如见鬼状。谵语见鬼不见鬼，又可知其故矣。
（有亡阳而谵语者，汗为心液，心为阳中之太阳，）发汗多（则心液虚矣。）若重发汗者，（心液为虚，虚于内则心主阴乏，阳无所附，而遂亡于外矣。）亡其阳，（则神气亦昏而）谵语。（脉乃血脉，）脉短者，（心液亡，心气绝，故）死。（若）脉（不短，而且）自和者，（病虽剧亦）不死。
补曰：此见谵语不尽胃实，心神虚乏，亦谵语也。又见心神藏于血中，血脉乏竭则神不可复，故死；血脉流利，则神可归宅，故不死。西医言心体跳动不休，而脉管随之以动。中国虽无此说法，然观仲景复脉汤，纯治心血，则脉之托根于心为不爽矣，脉短则心血结则神亡，脉和则心血足而神复。仲景示人至深切矣。
（有亡阴而谵语者，）伤寒若吐若下后，不解，（其阴亡液矣，阴液亡，故）不大便五六日，上至（于）十余日。（阳明旺于申酉之间，其时名为）日晡所，（邪气随旺时而）发潮热，（且全显出本来燥气之象，而）不恶寒，（且热甚神昏，无问答而一人）独语，（无所见而）如见鬼状。若剧者，（神识不为我用，）发则不识人；（阳奔于外而躁扰，故）循衣摸床；（阴孤于内而无所依，故心）惕而不安；（阳脱于上，故）微喘；（精不荣于目，故）直视。（此阳热甚而阴液亡，其生死只在一瞬之间，须于脉候决之。弦为阴脉，若）脉弦者（为阴气未绝，可）生；（涩则微血，若脉）涩者，（为阴血已结，必）死。（而苟病势尚）微者，（无以上之剧证，）但（见）发热谵语者，（以）大承气汤主之。若一服利，（即）止后服。（盖以大承气用之得当，可以养阴；不当，亦所以亡阴也。可不慎欤。
按柯氏云：吐下后不解，病有微剧之分，微者是邪气实，当以下解。剧者邪正交争，当以脉断其死生：弦者是气实，不失为下证故生；涩者是正气虚，不可更下故死。生死二字，从治病者看出，又是一解，却是正解。
（有亡津液而谵语者，）阳明（燥热之气为）病，其人多汗，以津液外出，（以致）胃中（干）燥，大便必硬，硬则（胃气不和而）谵语，（以）小承气汤主之。若一服谵语止，更莫复服。
（然其中虚实之辨，当专辨其脉。）阳明病，（其作）谵语，（有虚有实。若）发潮热，脉滑而病者，（此阳明里实也，以）小承气汤主之。（然服之多寡，亦）因（其证为进退。先）与承气汤一升，（服后）腹中转矢气者，更服一升；若不转矢气，勿更与之。（设）明日不大便，脉反（变滑，病为）微涩者，（微则气衰，涩则血少，此）里虚也。（邪盛正衰，法）为难治，（热邪虽盛，亦）不可更与承气汤也。
此以脉而辨谵语之虚实，前欲与大承气，以小承气为法；今欲与小承气，即以小承气先与为试法，可知古人之谨慎如此。
按柯氏云：势若不得不通者，可用蜜导；虚甚者，与四逆汤，阴得阳则解矣。愚以救逆，当临时审其所急，不可预有成见。
正曰：里虚，是指胃中无燥屎也，盖不转矢气，即为无燥屎，仲景已有明文，而柯氏犹云可用蜜煎导，只缘注家但知谵语是胃病，而不知谵语是心主之病。胃家实热上熏，为谵语者，夺其实则愈。今里虚而胃不实，则不可下。若脉滑者，心主之阴血尚足，急去其心中之热，而谵语可治矣。设脉反微涩，心中阴血已结，故脉应之而涩，血竭而阳神又乱，谵语不休，则正既败而邪又甚，是以难治。此与上谵语、脉短，同是指心主言，读者互参，则不致误。
（且有在胃在肠，亦须分别：《内经》云：胃满则肠虚，肠满则胃虚。）阳明病，（若）谵语，有潮热，反不能食者，（胃满也，胃满则）胃中必有燥屎五六枚也；若（谵语潮热而）能食者，（肠满也，肠满则胃无燥屎，故）但（大便）硬尔。（俱）宜大承气汤主之。
述：此以能食不能食，以验谵语有燥屎便硬之不同，而又以明肠胃更虚更满之义也。胃主纳谷，胃满则不能容谷，故不能食；肠主变化，肠满则难以变化，故但硬，然肠虽满而胃则虚，故又能食。
（间有热入血室而谵语者，以冲任二脉为血室，皆起于胞中，与阳明合，故）阳明病。（热逼于经，故必）下血。（血者神也，下血而即）谵语者，（血脱神昏也。）此为热入血室。（何以为血室，男女皆有之，在男络唇口而为髭须，在女月事以时下是也。）但头汗出（而别处不到）者，（血下夺则无汗，热上扰则汗蒸也。肝统诸经之血，）刺（肝之）期门，随其实而泄之，（俾热出血室，而外出于皮肤，）濈然汗出则愈。
补曰：义详太阳篇。
（间有因风致燥而谵语者，奈何？夫汗多亡液，以致胃燥谵语故也。今）汗出（不见其多，而亦）谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。（谓风木之邪干于中土，风燥而非热燥也。燥实必）须（议）下之，（然亦俟其）过经，（俾有余不尽之风邪，悉归胃中，并于燥屎，）乃可下之。下之若早，（风性涣动，善行数变，内伤神气，其）语言必乱。以（风邪尽入于里，邪盛则实，此为）表虚里实故也。（盖风燥症，俟过经宜下，下早以致里实证，亦宜下，统其法曰）下之则愈，（统其方曰）宜大承气汤。
（攻里太早，致里实而谵语者，言之详矣。而攻表失法，致里实而谵语者，亦可并举而相参。）伤寒四（日为太阴主气之期，）五日（为少阴主气之期。病邪随经气而内入则）脉沉。（太阴少阴之气不相生，）而为喘满。沉为在里，而反发其（表）汗，（则胃府之）津液越出，大便（遂燥结）为难。（误发汗，致其）表虚，（大便难，成为）里实，（其虚灵不昧之天君，因邪实而失其灵，实口增实，）久则谵语。
（谵语亦有三阳合病者，太阳阳明少阳，三阳合（而为）病，腹满，（阳明之热合于前也；）身重，（太阳经热合于后也；）难以转侧，（少阳经热合于侧也。三证见而一身之前后左右，俱热气弥漫矣。）口不仁而面垢，（热合少阳之府也；）谵语，（热合阳明之府也；）遗尿，（热合太阳之府也。三证见而身内之上下中俱热气充塞矣。大抵三阳主外，三阴主内，阳实于外，阴虚于内，故不可发汗以耗欲竭之阴。以）发汗则谵语，（阳浮于外，则阴孤于内，故不可下夺，以伤其欲脱之微阳。若）下之则额上生汗，手足逆冷。（医者审其未经汗下之误，兼治太阳少阳，不如专顾阳明，）若自汗出（一证）者，（从阳明而得太阳少阳之总归，）白虎汤主之。（苟非自汗出，恐表邪抑寒，亦不敢卤莽而轻用也。）
（谵语亦有二阳并病者：太阳阳明）二阳并病，（太阳病气俱已归并于阳明，无复有头痛恶寒之表证，则为）太阳证罢，但（见有）发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，（皆阳明结邪之里证也。）下之则愈，宜大承气汤。
（阳明表证少而里证多，下法之外，发汗尚宜详慎，而温针更无论矣。然而病兼表里，又另有其法：）阳明病（在表，其）脉（则）浮，而（涉于里则又）紧，（咽连胃脘，脾开窍于口，阳明与太阴相表里，邪气相侵，故）咽燥口苦。（手太阴肺主天，足太阴脾主地，地气不升，天气不降，故）腹满而喘，（此病阳明之里也。）发热汗出，不恶寒，反恶热，（已详本篇之首，此病阳明之表也。土气不和，则为）身重，（此阳明之表里俱病也，可转其机，为两解之法。）若（误）发（其）汗，则（伤肾液而）躁，（伤）心（液而）愦愦，（阴液既伤，则阳邪益炽，故病）反（增）谵语。若（误）加烧针，（则经脉受伤，）必（见）怵惕。（水火不交，则为）烦躁不得眠，若下之，则胃中空虚，客气（乘虚而）动膈，（又从膈而上乘于心，故）心中懊憹。（舌为心苗，）舌上（有）苔者，（热甚而为邪气所郁之象也。）宜栀子豉汤，（导火热以下降，引阴液以上升，以）主之。
补曰：阳明病至身重者，是言热在阳明肌肉及内膜油间也。若外发皮毛之汗，则津液外泄，邪热乃内入，遂变为谵语，谵语治法见上文。又邪热在肌肉，若加烧针，则热伤肌肉，必筋脉怵惕而手足烦躁。此仲景未出方，尚宜俟考。若邪热在肌肉膜中，医者误以为在胃中而下之，则胃中空虚，客热之气动于膜膈之中，并于胃络以上乘心，则懊憹，宜栀子豉汤主之。如此分三层解，义甚了晰，注家不可不分别也。
（然栀子豉汤只为热邪乘心之剂也，恐不能兼清阳明经气之燥热。）若（前证外更加）渴欲饮水、口干舌燥者，（为阳明经气之燥热也，又宜）白虎加人参汤主之。
此承栀子豉汤而进一步言也。
（白虎加人参汤，只清阳明经气之燥热，）若脉浮发热，渴欲饮水。（如前证外更加）小便不利（一证）者，（为阳明累及太阴脾气，不能散精归肺，通调水道，下输膀胱所致也。第运脾调肺以导水，又必以清热滋阴为本，方不失为阳明之治法。以）猪苓汤主之。
此承白虎加人参汤，又进一步言也。
正曰：此若字是言或汗或吐或下后，若不变出以上三证，而但变为渴欲饮水，口干舌燥者，为白虎加人参证。若变出脉浮热渴，而又小便不利者，为猪苓汤证。仲景已将上文尽行剥去，只就本节现出之证处方，文意极其了当。修园纠缠前证，而曰更进一步，实属自寻荆棘。
猪苓汤方
上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，纳下阿胶烊消，温服七合，日三服。
述：此汤与五苓之用有天渊之别：五苓治太阳之水，太阳司寒水，故加桂以温之，是暖肾以行水也；此汤治阳明少阴结热，二经两关津液，惟取滋阴以行水。盖伤寒表证最忌亡阳，而里热又患亡阴，亡阴者亡肾中之阴与胃之津液也，若过于渗利，则津液反致耗竭。方中阿胶，即从利水中育阴，是滋养无形以行有形也，故仲景云：汗多胃燥，虽渴而里无热者，不可与也。
（猪苓汤助脾气之转输，肺气之通调，利小便，甚为得法矣。若）阳明病，汗出（过）多而渴者，（为津液外越，以致中干作渴，非水津不布而渴也。即小便不利，）不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，（恐）猪苓汤复利其小便，（更走其津液）故也。
自阳明病，脉浮而紧至此，看似四节，实是一节，细玩其段段相承，上下聊络，以见伤寒不可执定一法，用药即如转环也。
（且阳明中有寒冷燥热之分，不可不辨，试先言下焦之虚寒：夫虚则）脉浮，而（寒则脉）迟，（今阳明戊土，不能下合少阴癸水，而独主乎外，则）表热；（少阴癸水，不能上合阳明戊土，而独主乎内，则）里寒。（戊癸不合，而下焦生阳之气不升，故）下利清谷（而不能止）者，（以）四逆汤主之。
述：此节言阳明下焦虚寒也。本章凡三章，以上中下三焦，论阳明有寒冷燥热之病也。
（再言中焦之虚冷：）若胃中虚冷，（视下焦之生阳不起者，彼为火虚，此为土虚，其土虚亦本于火虚，虚极则寒，寒则失其消谷之用，每由食少而至于）不能食者，（若复令其）饮水则（两寒相得而为）哕。
（再言上焦经脉之燥热，热在经脉，故）脉浮发热。（热循经脉而乘于上焦，故）口干鼻燥。（其）能食者，（热在经脉，不伤中焦之胃气也。经脉热甚）则发衄。
（阳明主阖，若终阖而无开机，则死矣，所以言之不厌于复也。兹先以阳明之气，不得交通于上下言之：）阳明病，（外证未解，而遽）下之，其外有热，（而）手足温（热。在于外，故）不结胸。（胃络不能上通于心，故）心中懊憹。（下后胃虚，故）饥不能食。（阳明之津液，主灌溉于上下，今阳明气虚，其津液不能周流遍布，惟上蒸于头，故）但头汗出（而余处无汗）者，（宜交通其上下，以）栀子豉汤主之。（受业薛步云按：栀豉汤能开阳明之阖，须记之。）
述：合下五节，论阳明主阖，贵得枢转以出。若阖于心胸腹胃之间，无开转之机，则死矣。
（其或阖于胸胁之间者，）阳明病，发潮热，（则大便应硬，小便应利矣。今）大便溏（而）小便自可，（知其气不涉于大小二便，只逆于胸胁之间也。至）胸胁满（而）不（能）去者，（宜从枢胁而达之于外，以）小柴胡汤主之。
补曰：此潮热，是如疟之发作有时，以胸胁结满，冲阳之气行至结处，即相交而发热。疟疾如是。此少阳阳明但热不寒者，亦如是，即大便硬之申酉潮热，亦是正气至申酉而并于大肠也。读者当会通。
（然而小柴胡之用不只此也。夫阳明之气，由下而上，由内而外，出入于心胸，游行于腹胃，靡不借少阳之枢。今）阳明病胁下硬满，（不得由枢以出也。不得由枢以出，遂致三焦相混，内外不通矣。下焦不通，津液不下而为）不大便；（中焦不治，胃气不和）而（为）呕；（上焦不通，火郁于上，其）舌上（必现有）白苔者，可与小柴胡汤，（调和三焦之气俾）上焦得通，（舌上白苔自去，） 津液得下（而大便利，）胃气因和（而呕止。三焦通畅，气相旋转，）身濈然而汗出解也。
此言小柴胡汤不但达阳明之气于外，更能调和上下之气，流通内外之津液也。
正曰：解舌上白苔为火衰于上？非也。小柴胡正是清上焦之火，何得云火衰于上，盖非病在三焦膜膈之中，则舌色必白，现出三焦之本色也，故丹田有热亦云舌上白苔。丹田是下焦之膜中也，此上焦是胸前，正当胃中之水散走之路，阳明之热，合于此间，则水不得入于膜中而反呕出。是为上焦不通，必用柴胡以透达胸膜，则上焦得通，水道下行，是以津液得下。胃中水不留逆，则因而和平，内膜之水道既通，则外膜之气道自畅，故身濈然而汗出解也。今人以白苔为寒，多致谬误，盖白苔只是应在三焦，并不以此辨寒热也。
（今从主阖之理，借枢开之所以然者而深论之。）阳明中风，（少阳）脉弦，（太阳脉）浮，（阳明脉）大，（阳明兼见三脉，宜可以相借而枢开矣。乃其气主阖，又不能得枢开）而短气。（夫不能枢开而出，阖于腹则）腹都满，（阖于胁则）胁下及心（作）痛，（以手）久按（其心腹胁下）之（病处而）气不通，（以久按之则阖而复阖也。阳明之脉起于鼻，其津液为汗，气阖于内，津液不得外达，故）鼻干不得汗。（阳明随卫气而行于阴，故）嗜卧。（土内郁而色外呈，故）一身及面目悉黄，（脾不能为胃行其津液，故）小便难。（阳明之气旺于申酉，邪热旺时而发，故）有潮热。（阳明气逆于上，故）时时哕。（三阳之脉循绕耳之前后，邪盛于经，故）耳前后肿。（医者取足阳明之经，随其实而刺之，虽）刺之少差，（然枢不）外（转而病）不解，病过十日，（又当三阴受邪。若）脉续浮者，（知其不涉于阴，仍欲从少阴之枢而出也，故）与小柴胡汤（以转其枢。若）脉但浮，（别）无余证者，（是病机欲从太阳之开而出也，故）与麻黄汤（以助其开。）若不尿，腹满加哕者，（是不从太阳之开、少阳之枢，逆于三阴也。夫不尿则甚于十日前之小便难矣，腹满加哕，则甚于十日前之腹部满，时时哕矣。枢转不出，逆于三阴，谓非）不治。（之证而何？）
述：此节言阳明主阖，必借少阳之枢、太阳之开。若阖而不能开转，则一息不运，气机穷矣。故《经》曰：太阳为开，阳明为阖，少阳为枢，三经者不得相失矣。
正曰：执定阖字死板解之，而所以短气满痛等证，反晦而难解，且与下文用小柴胡及麻黄汤法不能贯通。不知此节是发明首章少阳阳明、太阳阳明之义，故提出脉弦为少阳经之眼目，提出脉浮为太阳经之眼目。此下先言少阳阳明，谓少阳三焦膜中水不得利，则气不化而气短，三焦之膜油布于腹中，故腹都满。胁下是板油所居，心下是膈膜所在， 故结而作痛。久按之，气不通，则膜中之气结之甚矣。此皆少阳三焦膜中病也。而阳明经脉之热，又夹鼻作干，膜与油连，膏油是阳明所司，膏油被蒸，周身困顿，故嗜卧。遂发出膏油被蒸之黄色。膜中水不利，则小便难。有潮热者，发作如疟，应正气至邪结处而热，与上条潮热同例，非大便硬，申酉热也。此膜中实胃中虚，膜中气逆入胃则哕，三焦病也。随少阳经上耳，则前后肿，刺之是刺少阳经，解为刺足阳明，安能愈耳肿哉。刺之则经脉已愈，而别处各证不解，又见脉浮，有欲出于表之情，故与小柴胡，使达于外。若脉但浮，无余证，是言无少阳之证，而只有阳明证也。以脉浮，即从太阳汗之可也。此篇是论阳明证，故少阳兼证即名余证也，《浅注》多误。
（以上各法，无非使气机之旋转也。至于下法之穷，又有导法以济之。）阳明病，自汗出，（不可再发其汗。）若（再）发（其）汗，（兼见）小便自利者，此为津液内竭。（津液既竭，则大便硬不待言矣。若大便）虽硬，不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及与大猪胆汁，皆可为导。
述：此言阳明气机总要其旋转。津液内竭者，不宜内攻，而宜外取也，盖以外无潮热，内无谵语，与可攻之证不同，须待也。
蜜煎导方
蜜七合，一味纳铜器中，微火煎之，稍凝似饴状，搅之勿令焦着，欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许。当热时急作，冷则硬，以纳谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之。
猪胆汁方 大猪胆一枚，泻汁，和醋少许，以灌谷道中。如一食顷，当大便出。
蔚按：（津液内竭，便虽硬而不宜攻，取蜜之甘润，导大肠之气下行。若热结于下，取猪为水畜以制火，胆为甲木以制土，引以苦酒之酸收，先收而后放，其力始大，其宿食等有形之物一下，而无形之热亦荡涤无余矣。）
按《内台方》云：（将蜜于铜器内，微火煎之，稍凝似饴状，搅之勿令焦，滴水中坚凝可用。蘸皂角末，捻作挺，以猪胆汁或油润谷道，纳之少顷，欲大便乃去之。又猪胆汁方：以猪胆汁二枚，以小竹管插入胆口，留一截，用油润，内入谷道中，以手将胆捻之，其汁自内出，一食顷，当大便下。又用土瓜根削如指状，蘸猪胆汁纳入谷道中，亦可用。
（阳明可汗之证，亦有在肌在表之分，兹先言其在肌：盖太阳以皮毛为表，阳明以肌腠为表。）阳明病，（表气虚，则）脉迟。（邪干肌腠，则肌腠实而肤表虚，故）汗出多，微恶寒者，表未解也。可发汗宜桂枝汤。
此节合下节，言阳明病，在肌表而可以汗解也。盖阳明以肌腠为表，在太阳则谓之解肌，在阳明则谓之发汗也。
阳明病（邪在表则）脉浮，（邪在表则表气拒闭，而肺气不利，）无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。
述：此阳明之表证脉也，二证俱是太阳，而属之阳明者，不头痛项强故也。要知二方全为表邪而设，不为太阳而设，见麻黄证即用麻黄汤，见桂枝证即用桂枝汤，不必问其为太阳阳明也。若恶寒已罢，则二方所必禁矣。
（热有郁于气分者，阳明居中土而色黄。）阳明病，（若）发热汗出，此为热（从汗）越，不能发黄也。（若热气上蒸于头，）但头汗出而身无汗，（其汗剂颈而还。（津液不能下行而）小便不利，（不能上行而）渴引水浆者，此为瘀热在里。（土郁色现）身必发黄，（以）茵陈蒿汤主之。
述：此为热郁气分而为茵陈蒿汤证也。合下节言阳明为燥热之经，总统气血，故可病于气，而亦可病于血也。
补曰：土色本黄，人之脾胃属土，故胃中有黄液，凡呕吐者，间或吐出黄液也。胃通于油膜，凡膏油皆脾所司，膏油之色亦本带微黄，膜中小水通利，则涤瑕而黄不蒸也。若小便不利，则蒸发土之色。故用茵陈以利小便，用栀子大黄者，涤胃中之黄液也，胃液被蒸，必汗垢而后发黄，故服之。尿当如皂角汁，色正赤，是胃液变也，知此而发黄之实理乃得。
茵陈蒿汤方
上三味，以水一斗，先煮茵陈减六升，纳二味，煮取三升，去滓，分温三服。小便当利，尿如皂角汁，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。
柯韵伯曰：（太阳阳明俱有发黄证，但头汗出而身无汗，则热不得外越，小便不利，则热不得下利，故瘀热在里而发黄。太阳之发黄，乃太阳之标阳下合太阴之湿气，而阳明之发黄，亦阳明之燥热内合太阴之湿化故也。然里有不同。肌肉是太阳之里，当汗而发之，故用麻黄连翘赤小豆汤以发其汗，而肌肉之黄从汗外泄也矣。心胸是太阳之里、阳明之表，当寒以胜之，故用栀子柏皮汤，乃清火法。肠胃是阳明之里，当泻之于内，故立本方是逐秽法。茵陈禀北方之色，经冬不凋，傲霜凌雪，偏受大寒之气，故能除热邪留结，率栀子以通水源，大黄以调胃实，令一身内外瘀热悉从小便而出，腹满自减，肠胃无伤，乃令合而竭之之法，此阳明利水之圣剂也。又按仲景治阳明渴饮有三法：太阳篇之五苓散，微发汗以散水气者，不与焉；若大渴烦躁，小便自利者，白虎汤加参，清火而生津；脉浮发热，小便不利者，猪苓汤滋阴以利水；若小便不利，而发黄腹满者，茵陈汤以泄热，令黄从小便出。病情治法，胸有成竹矣。窃思仲景利小便必用气化之品，通大便必用承气之品，以小便由于气化也。兹小便不利，不用二苓者何？本论云：阳明病，汗出多而竭者，不可与苓猪汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利小便故也。须知阳明汗出多而渴者，不可用，则汗不出而渴者，津液先虚，更不可用明矣。此惟以推陈致新之茵陈，佐以屈曲下行之栀子，不用枳、朴，以承气与芒硝之峻利，则大黄但能润肠泄热，缓缓而行，故必一宿而腹始减，黄从小便去，而不由大肠去。仲景立法之奇，匪彝所思耳。）
（热有郁于血分者，《内经》云：上气不足，下气有余。久之不以时上，则善忘者。）阳明证，其人善忘者，乃血随气行，俱并于下，故）必有蓄血。所以然者，本有久瘀（之）血（停积于下，心主血，瘀血久停于下而不得上，则心气虚，）故令善忘。（阳明主燥，其）屎虽硬，（血又主濡，而）大便反易，（血久则黑，火极反见水化，故）其色必黑。宜抵当汤下之。
述：此言热郁血分而为抵当汤证也。师辨太阳蓄血证，必验其小便利，辨阳明蓄血证，必验其大便易，亦各从其府而言之。
（大承气为阳明之攻药，然胃实可攻，胃虚不可攻。）阳明病，（既）下之，（而热邪乘虚而内陷，）心中懊憹而烦，（绝似虚烦之栀子豉汤证。而审其）胃中有燥屎者，（为邪不陷于心而陷于胃，如徒用栀子豉汤，无济于事，不）可（不）攻。（若）腹（只）微满，（为中土内虚，）初头硬，后必溏，（胃无燥屎，）不可攻之。（是则可攻不可攻，全凭燥屎之有无也。）若有燥屎者，宜大承气汤。
述：此章凡六节，五节俱论大承气汤，要以攻胃实，不可以攻胃虚，末节又提虚寒一条以结之。弟宾有按：（少腹，按之软而不拒按者，无燥屎也；小腹硬而拒按者，有燥屎也，此辨证之捷诀。
（何以知胃中有燥屎也，然辨之有法：阳明病，下之后，）病人不大便五六日，那入下脘及肠中，还）绕（于）脐（作）痛，烦（极而至于）躁，（随所旺日晡所）发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。
此承上文胃中有燥屎者可攻而言也。
（然胃实之证，必以脉实为凭，否则又须分别：）病人（阳气盛而）烦热，（阳若得阴）汗出则解；（若不解，）又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。（然又有表里，须凭脉以断：）脉实者（为病在里，）宜下之；（若）脉浮虚者，（为病在表，）宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。（盖以脉为凭，不必以日晡所发热，而遽认为里实也。）
（脉实固宜下矣，然有）大下后六七日，不大便，烦（仍）不解，腹（仍）满痛者，此有（未尽之）燥屎也。所以然者，（以胃为水谷之海，能容水谷三斗五升，）本有宿食（未尽）故也，宜大承气汤（以推陈致新。是知大承气汤不独能下胃热，而亦能下宿食）。
述：此承上文下之而言也。此证着眼在六七日，以六七日不大便，则六七日所食之物又为宿食，所以用得大承气。
（下后有燥屎，既详其验法矣，而未下，有燥屎者，又有验之之变法。）病人小便不利，（若津液还入胃中，则大便下而愈矣。今邪热耗灼，清道涸竭，）大便（不得其灌溉，则结聚不下而）乍难；（结者自结于中，其未结者旁流而）乍易。（又于日晡所之）时有微热，（气满不得下而）喘冒，（胃气不得和而）不能卧者，（皆为）有燥屎（之征）也。宜大承气汤。
此又识燥屎之变法，医人不可以不知也。
（虽然阳明实热之证固多，而虚寒者亦复不少。胃主容谷，今）食谷欲呕者，属阳明（胃气虚寒）也，（以）吴茱萸汤主之。（若）得（此）汤（而呕）反剧者，（人必疑此汤之误，而不知阳明与太阴相表里，其食谷欲吐者，是阳明虚甚，中见太阴，为中焦之胃气虚寒也。服吴茱萸汤之后反剧者，是太阴虚回，中见阳明，为上焦之胃口转热也。此为从阴出阳，寒去热生之吉兆，可以析其疑，曰太阴湿土喜得阳明之燥气，其病机）属上焦（而向愈）也。（书曰：若药不瞑眩，厥疾不瘳，其斯之谓与。）
述：上五节论阳明实热之证，此节又提虚寒一条，以结上文五节之意。
正曰：解吴茱萸是治太阴，以回中焦之胃寒。解得汤反剧，是从阴出阳，而移居上焦之胃口，非也。同是一胃，安有胃气、胃口之分？不知胃是食管，上焦是膈膜，食管中寒，不任水谷而欲呕，故以吴茱萸汤温之，使寒散而水谷得下也。若得汤反剧，则非胃中之寒，乃上焦膈膜中之热也，膈中得汤，反助其热，热熏入胃则更加呕矣。一曰属阳明，一曰属上焦，正欲人分别层析，而《浅注》强扭之至，于仲景文法治法皆不可通。
吴茱萸汤方
吴茱萸（一升，酒洗） 人参（三两） 生姜（六两，切） 大枣（十二枚，擘）
上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。
（前言太阳阳明，今试重申其转属之义。）太阳病，寸缓，（为阳气虚，）关浮，（为中气虚，）尺弱，（为阴气虚。）其人发热汗出，复恶寒，（皆为桂枝证之未解，又于）不呕（知其里气之和。里气既和，缘何心下又发痞？）但心下痞（非本有之证）者，此以医下之（太早所致）也。如其不（因误）下者，（邪热入里则罢。太阳之本寒，从阳明之燥化，）病人不恶寒，而（且口）渴者，此（太阳）转属阳明也。（其）小便数者，（津液下渗，）大便必硬，（是硬为津液之不足，非胃家之有余，即）不更衣，十日（亦）无所（为痞满硬痛之）苦也。（若津液竭而）渴欲饮水，（宜）少少与之，（以润其燥。然此）但（因其竭，而）以（通权之）法救之，（审其实系水津不布而）渴者，（又）宜五苓散（助脾气之转输，而使水津之散布。夫曰十日无所苦，承气汤既不可用，饮水不至数升，白虎加人参汤又非所宜，惟助脾气以转枢，多饮暖水以出汗，则内外俱松。须知病从太阳而入者，仍从太阳而出也，此散不能养液，但以阳明病与转属阳明者，或异或同，可分可合，亦视治者之活法耳。）
正曰：浮缓弱均注为虚，与证不合。不知浮缓而弱，是中风脉；其人发热汗出复恶寒，是中风证；又不呕，则胃中无病。而但见心下痞，是痞不在胃中，乃在膈膜中，即太阳篇之泻心证也。此因风证，当因桂枝汤，而反下之太早，邪陷于胸膈所致，不得以其痞满，而误认为阳明胃家之实也。如其不因下而痞满，又不恶寒，则无太阳之风证。且但口渴，现出阳明之燥证，此乃转属阳明胃中之实热矣。此为上段，是辨胃与膈致痞各异也。下段又是为大便硬，致辨言阳明大肠燥热，固大便硬，而亦有不关大肠之燥者。盖凡膀胱中小便数，水行太多，无复灌溉肠中，则大便必硬，颇似大肠燥结之证。但大肠燥结，久不更衣，必有潮热满急之苦矣；今系膀胱中小便数，水去多以致便硬，虽不更衣至十日之久，而亦无潮热满急等苦矣。水不留则津不升，渴欲饮水者，宜少少与之。此但当以胱膀化气法救之，有如渴者，气不化津也，宜五苓散，化气化水以升津液，则自然更衣。幸勿误用承气等法。此为下段，是辨大肠与膀胱致硬不同也。此等层折交通之故，则知者少矣。
述：此章凡七节，皆论太阳阳明也。首节统论转属之意，次节甚言津液之不可亡，三节、四节申言亡津液，遂成胃热脾弱之证，五节言发汗后转属阳明，六节言吐后转属阳明，七节总言发汗吐下皆能转属阳明，皆所以亡津液也。
（津液根于身中之真阴，）脉（寸缓为）阳微，而汗出少者，（阴阳同等，）为自和也；汗出多者，（阴液亡，而阳反独盛，故）为太过。（此皆自出之汗也。若）阳脉（不微而）实，（医）因发其汗（而）出多者，亦为太过，太过为阳（亢，与阴隔）绝（而不相和）于里，（何也？发汗）亡（其）津液，（而）大便因硬也。
上节亡津液是本旨，而五苓散特为转属证之变治，非亡津液之主方。此节复足上文亡津液之意，而治法自在言外。汪苓友云即用下麻仁丸，愚以为麻仁丸未尽其量。
（阳绝于阴，其脉奈何？盖胃土为阳，土贵得阴气以和之。若病人）脉浮而芤，浮为（亢）阳，芤为（孤）阴，浮芤相搏，（则）胃（之阳）气（盛而）生热，（热则津液愈竭，无以维其阳，）其阳（亢）则（与阴相）绝（，所谓阳绝于阴者如此）。
此又承上文而申言阳绝之脉。愚按浮为阳之阳，言阳邪也，其阳之阳，言人身之阳气也。
正曰：此说非也，解见下节。
（阴虚不能以和阳，诊之于手之气口则芤，诊之于足之趺阳则涩。趺阳者，胃脉也，胃为阳，脾为阴，今）趺阳脉浮而涩，浮则胃（之阳）气强，涩则（脾之津液泄而）小便数，浮涩相搏，（其津液不能返入胃中，而）大便则难。（夫脾土为胃行其津液者也，津液鲜少，则）其脾（无可奈何）为（穷）约。麻仁丸主之（，泻脾之阳，即扶脾之阴也）。
正曰：此三节皆言脾约证，而所因各有不同也，首节言汗出多者亡津液，则阳气孤绝在里，熏灼脾之膏油，而膏油枯缩，不能注润于肠中，则大便难；次节是言浮为阳气亢，芤为阴血虚，其胃阳遂与脾阴相绝，而脾之膏油被胃热灼，亦枯缩矣；此节又言若不出汗，不血虚，而为小便数，则津又从小便泻去，膜中不润，被胃热灼枯其膏，则脾油亦缩，而为脾约不大便也。脾指膏油，约谓枯缩，《浅注》解为无可奈何，殊可笑也。
麻仁丸方
麻子仁（二升） 芍药（半斤） 枳实（半斤，炙） 大黄（一斤，去皮） 厚朴（一斤炙，去皮） 杏仁（一升，去皮尖，研作脂）
上六味为末，炼蜜为丸桐子大，每服十丸，日三服，渐加以知为度。
男元犀按：（脾为胃行其津液也，今胃热而津液枯，脾无所行而为穷约，故取麻仁、杏仁多脂之物以润燥，大黄、芍药苦泄之药以破结，枳实、厚朴顺气之药以行滞。以蜜为丸者，治在脾而取缓，欲脾不下泄其津液，而小便数以还津液于胃中，而大便难已也。蔚按：古今权量尺寸不同，考之《内台》方：麻仁四两，杏仁六两，芍药、枳实各三两，厚朴三两，大黄八两。炼蜜丸如梧桐子大，熟水下五十丸。）
（有汗后而转属者，）太阳病三日，发汗不解，（热从内出，如甑釜之）蒸蒸发热者，（乃热邪内陷，与阳明水谷之气合并而为热，）属（于）胃也，（必也，釜底抽薪而热自愈，以）调胃承气汤主之。
述：此言热邪由汗后而入于胃府也。阳明者，无形之气化也，胃者，有形之胃府也。
（有吐后而转属者，夫有形之邪，在于胃之上脘，宜吐而越之。今）伤寒吐后，（则上脘之邪已去，而）腹（仍）胀满者，（乃中下之实邪未解也。宜）与调胃承气汤。
此言吐后而热邪仍留而未解也。
（总而言之，大凡）太阳病，若吐若下若发汗，（则津液无矣，津液亡于外，则燥热甚于内，故）微烦。（又走其津液而）小便数，大便因（小便之数，而致）硬者，与小承气汤和之愈。
此总论发汗吐下后，皆可以转属于阳明也。
补曰：上二节是邪入于胃府中者，故均用调胃承气，而其邪入之路，一则从肌肉蒸热而入胃，一则从吐伤胃阴而入胃，胃连及小肠，皆在腹间，故曰腹满。二证有表里之异，而邪皆已入胃，故用调胃承气汤。此一节言汗吐下均能伤膜网中之水津，而水津不灌于肠，故大便难，以小承气和之，是和小肠与膜网之气也。合共三节，第一节是从肌肉油膏而入胃，第三节是从膜网窍道而入肠。膜即肓也，油即膏也，膏肓相连而又有分别也。调胃小承气，义已见前。
（非关转属，其病为阳明自得之病，）得病二（日算起至）三日，（始满二日，值阳明主气之期，阳明为气血之主，邪伤则不能自振，故）脉弱。（自得之病，不关转属，故）无太阳柴胡证。（胃热上乘于心则）烦，（烦极而卧不安则）躁。（胃居于心下，邪实于胃，故）心下硬。（胃气未虚，则能食。今病）至四五日，虽能食，（亦不可遽以为能食而大下之，宜）以小承气汤，（不及升而）少少与微和之，令（烦躁）小安。至六日（仍不大便，仍）与（小）承气汤（加至）一升，（使得大便而止。甚矣，小承气汤之不可多用也如此。）若（烦躁，心下硬，其）不大便（至于）六七日，（似可以大下无疑矣。而只因其）小便少（一证）者，（津液尚还入胃中，）虽不能食，（而与谵语潮热有燥屎之不能食者不同，）但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须（待）小便利，屎定（成）硬，乃可攻之，宜大承气汤。（甚矣，大承气汤之不可骤用也如此。）
述：此章凡五节，论阳明自病，非关转属。首节反复辨论，以示不可轻攻之意。后四节又于阳明中，从《内经》悍气之旨，悟出悍热之气，为病最急，又不可泥于不可轻攻之说，徐徐缓下，以成莫救之患也。
正曰：此分两段，上段言脉弱者，虽燥硬，亦不可攻，只当用小承气和之而已，治燥硬者，当顾其虚也，次段言小便少者，未尽结硬，不可攻之，须审其小便利者，屎乃纯硬，方可断为燥结而攻之也。是须辨别，不是须等待，安有病浅而待其病深之理。且使待之久，而小便仍少，岂遂别无治法哉。一字之差，所误不少。
（然亦不可拘于不轻下之说以误事也。阳明有悍热之气，为害最速，不可不知。《灵枢·动输篇》云：胃亦上注于肺，其悍气上冲头者，循咽上走空窍，循眼系，入络脑，出颐下客主人，循牙车，合阳明，并下人迎，此胃气别走于阳明，故阴阳上下，其动若一。）伤寒六七日，（为一经已周，其悍热之气上走空窍而循目系，故）目中不了了，睛不和。（其悍热之气，别走阳明，上循空窍，不在表而亦在里，故）无表里证。（惟其无里证，故）大便（不硬，而只觉其）难；（惟其无表证，故）身（不大热，而只）微热者。此（悍气之病而）为实也，急下之，宜大承气汤。（急下之以救其阴，稍缓则无及矣。）
述：此言阳明悍热为病，是当急下，又不可拘于小便利而后下之也。不了了者，病人之目视物不明了也。睛不和者，医者视病人之睛光或昏暗，或散乱也。按此证初看似不甚重，至八九日必死，若遇读薛立斋、张景岳书及老秀才，多阅八家，惯走富贵门第者从中作主，其死定矣。余所以不肯为无益之谈，只合拂衣而去矣。
正曰：阳明悍热之说非也，义详于后，兹不具论。但就本节解之曰：伤寒六七日，邪热已内合阳明，当身大热，大便当极硬矣。乃无阳明肌表之证，而身只微热，无阳明胃里之证，而大便只微难，看似不甚重矣。孰知其燥热之气，从膜网缝隙之中，而上入脑髓，直冲目系。目中不了了，睛不和者，是脑髓瞳神有立时败坏之势，危之极矣，急宜釜底抽薪，故当急下之，此与上文若吐若下若发汗，微烦，小便数同是膈膜中证，惟烦与便数是热循膈膜，上入心包而下走膀胱，心包之神不至立亡，膀胱之水不至立涸，是其燥热尚轻也，故只以小承气汤和之；此节热循膈膜，上冲髓海，干犯神水，有立刻神亡之惧，是其燥热甚重，且势危也，故当急下。《内经》言胃络上通于脑，西医言脑气筋多系于胃，然主络言筋，实皆从膈膜而上通，故原文无表里证句明明指出在膜网缝中也，与前微烦小便数节，同在膜中，而轻重不同，非彼是燥热，此是悍热也。悍热之说，实为蛇足。
（又有宜急下者。）阳明病，（审其）发热（系悍气为热，其）汗多者，（为热势炎炎，而津液尽出，亢阳无阴，缓则无及，）急下之，宜大承气汤。
此言悍热之气，内出迫其津液外亡者之宜急下也。魏千子云：只发热汗出，无燥渴硬实之证，而亦急下者，病在悍气愈明矣。
正曰：此节亦非悍气，只与上文蒸蒸发热者节，分轻重而已。阳明内主膏油，外主肌肉，邪热在肌肉中，则蒸蒸发热。若汗出不多，其热势尚轻，只如上文用调胃承气汤足矣。此之汗出者，为热太猛，膏液恐其立竭，故急下之，以泻其燥热之势。是只与上节分轻重，而亦无悍热之说，与蒸蒸发热节，皆在肌肉膏油中，此不可不知者也。
（更有宜急下者，悍热为病，阳气盛也，阳盛则阴虚，复）发汗（以伤阴液，其病）不解，（悍热之气反留于腹，其）腹满痛者，（与燥屎之可以缓下者不同，须）急下之，宜大承气汤。
述：此言悍热之气，不上走于空窍，而下循于脐腹也，亦宜急下也。以上为阳明三急下证。
（三急下之外，又有不可以言急，而亦不可以姑缓者，医者不可不明。）腹（虽不痛而常）满不减，（即偶）减（一二分，亦）不足言，（虽不甚危，亦）当下之，（以其病在阳明，无形之悍气从肓膜而聚有形之胸腹，亦与阳明之本气不同，必）宜大承气汤（，方足以济之也）。
正曰：此两节亦非悍气，只与上腹满者，与调胃承气汤两节分轻重而已。上两节是言汗吐下后，邪热入于肠胃，是居府中之证也，宜调胃承气以和胃管，小承气以和肠中。此两节腹满而痛者，其结甚，减不足言者，其结亦固。痛者急，故曰急下；减者缓，故但曰当下。皆是夺去胃肠管中之实也。肠中之实，亦只是燥热相合而结，并非别有悍热。将此四节与上文四节合看，则阳明之层折，与燥热之轻重，无不了然。
述：承上文而言腹满痛者，固宜急下，若不痛而满云云。虽不甚急，而病在悍气，非下不足以济之也。问曰：三急下证，本经并不说出悍气，兹何以知其为悍气也？答曰：阳明有胃气，有燥气，有悍气。悍气者，别走阳明而下循于脐腹，《素问·痹论》云：卫气者，水谷之悍气也。其气慓疾滑利，不入于脉，循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。目中不了了，晴不和者，上走空窍也。发热汗多者，循皮肤分肉之间也。腹满痛者，熏盲膜而散胸腹也。慓悍之气伤人甚捷，非若阳明燥实之证，内归中土，无所复传，可以缓治也，故下一急字，有急不容待之意焉，所谓意不尽言也。学者得其意而通之，则缓急攸分，轻重立见，庶不临时舛错也。按仲师自序云：撰用《素问》、《九卷》，可知《伤寒论》全书皆《素问》、《九卷》之菁华也。钱塘张氏注中，补出悍气二字，可谓读书得间，然长沙何以明提此二字乎？不知《伤寒论》字字皆经，却无一字引经，撰用之所以入神也。 正曰：阳明只一燥气，合于邪热，则为燥热，轻者可以缓调，重者必须急下，方能挽亢阳而存孤阴，为燥热正治之大法，非阳明燥热之外，别有所以悍热也。若夫《内经》所谓悍气，是申明胃气之意，言营者水谷之精气，而卫者水谷之悍气，非言阳明燥气外，另有一悍气也。不入于脉，言荣血乃入脉管，此系卫气，故不入脉管，熏于盲膜，散于胸腹，皆言卫气循行膜膈之中也。《灵枢》所谓循咽冲头，上走空窍，亦只是冲气从上焦膜膈而上走空窍也。凡此皆言卫气之行，慓悍有力，故能卫外，仍只是言卫气之行而已。何曾是言阳明胃别有悍气哉？故此四节，只是燥热相合，太重且急，故当急下，并非言胃另有一种悍气也。注家于《内经》悍气二字，扯入阳明，既与经旨有乖，而于阳明篇反添蛇足，不亦谬乎？
（合病既审脉而足其顺与否，亦审脉而知其可下与否，）阳明（为金土，）少阳（为水火，二阳）合病，（则土受木克，金被火克，故）必下利。（若阳明脉大，与少阳脉弦相敌，）其脉不负者，（与病机为）顺也。（若只见少阳之脉弦，而不见阳明之脉大，为阳明）负（于少阳）者，（于正气为）失也。（然木火固能乘其所胜而克金土，金土却亦能乘其所不胜，而侮木火，此胜彼屈，）互相克贼，（两败俱伤，）名为负也。（盖阳明负于少阳则下利，少阳负于阳明则有宿食。若）脉滑而数者，（乃内）有宿食也。（阳明戊土有余，少阳初生之甲木郁于土中，不能畅达，）当下之，（以平土中之敦阜，而助初生之甲木，）宜大承气汤。
此言阳明少阳合病，审其应下者下之，中寓土郁夺之、木郁达之二意。
述：经云：食入于胃，散精于肝。又土得木而疏，阳明土胜，少阳木屈，则为顽土，故木不可太胜，土亦不可大旺，平则治，偏则病也。
（病有不在阳明之经腑，而在于阳明之络者，不可不知。然而络病下后，又有瘀色与便脓血之不同。）病人（外）无（头痛恶寒之）表（证，内无谵语硬满之）里证，发热七八日，（值阳明主气之期，阳热不退，则阴液日亏，）虽脉浮数者，（宜汗而不宜下。然发热而不恶寒，汗之不可，欲为发热证筹一去路，亦）可（斟酌）下之，（以除络中之热。然谓之可者，几经详慎，若差之毫厘，则为大不可也。）假令已下，（其）脉（浮已解，而）数不解，（是络热不因下而除，反乘下后内虚而）合（于胃而为）热，（胃热）则消谷善饥。至六七日，（再值阳明主气之期，若）不大便者，（热得燥气而横，血因燥热而凝，知其）有瘀血也，宜抵当汤。（夫抵当汤为攻瘀血的方，兹不直断之曰主之，而仅商之曰宜者，盖欲临证者，审其有身黄、小便自利、善忘如狂等证，而后用此剂而得宜也。）若脉（浮已解而）数不解，而（且）下（利）不止，是血不为热灼而为瘀，反为热逼而下奔，）必（又）协（肠胃之）热而便脓血也。此证温剂有桃花汤，寒剂有白头翁汤，浅而易知，不必特立方治也。
正曰：此节是言肌肉膏血间病，人身内外，皆以膜相连，膜有缝隙，行水行气，属气分，膜上生膏油肥肉，而膏油肥肉中尽是血丝脉络萦行，此单言膏血肌肉间病，故提出无表里证为眼目，言不在皮毛之表、肠胃之里，而只在肌肉膏血间，则相蒸发热，应宜清解。若久至七八日，则清之不能遽解，可用调胃承气。用大黄、甘草，色黄入膏油者，引热气归肠胃而下泻之，则热解，而浮数当已。假令已下，脉浮已解，而热势不休，数脉仍不解者，则膏油中之热因下而入于胃，胃之燥气本能消谷，西医言食入则胃热辏集以化谷也。今又合膏油之邪热，则为消谷善饥之中消证矣。若不为中消，而为下后亡津液，至六七日不大便者，其热必结于膏油血液之间而有瘀血，盖下焦膏油中，血液注润大肠，则大便调。今瘀血在膏油，而不注大肠，宜抵当汤逐其瘀血也。若下之后，热仍甚，而脉数不解，又因下后利亦不止者，其热必胁合于大肠而便脓血，是为今之痢疾。总之邪热在膏油中，合于胃则为消谷，结其血则瘀血，合于大肠而下利，则为便脓血。修园不知肌肉膏油属脾而生于膜上，与肠胃皆相通也。
（阳明之里即是太阴，合其气则为黄，请先言寒湿：）伤寒（法应发汗，所以使热从汗越也。乃）发汗已，（而通）身（与）目（俱）为黄。所以然者，（暴感之寒邪，郁于表者已解，而）以（本有之）寒湿（病）在里（者）不解故也。（盖湿热之黄可下，而此）以（寒湿）为（黄）不可下也，（当）于寒湿中求（其法而治）之。
此言寒湿发黄，不可误以湿热之法治之，五苓、真武皆正方也，时法加入茵陈蒿亦妙。
（湿热之黄治法何如？）伤寒七八日，（又当再经之期，湿热现于外，故）身黄如橘子色。（湿热郁于里，故）小便不利。（其）腹微满者，（因小便不利所致也。）以茵陈蒿汤主之。
伤寒（湿热已发于外，而不郁于里，故只）身黄发热（而无别证）者，（以）栀子柏皮汤主之。
此言湿热之发于外也。
上三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分温再服。
伤寒，（表证未解而）瘀热在里，（与太阴之湿气混合，）身必发黄，（以）麻黄连翘赤小豆汤主之。
此言湿热之瘀于内也。
述：太阳之发黄，乃太阳之标热下合太阴之湿气；阳明之发黄，亦阳明之燥热内合太阴之湿化。若只病本气而不合太阴，俱不发黄，故曰：太阴者身当发黄。若小便自利者，不能发黄也。
麻黄（二两，去节） 赤小豆（一升） 连翘（二两） 杏仁（四十个，去皮尖） 大枣（十二枚，擘） 生梓白皮（一升） 生姜（二两） 甘草（二两，炙）
上八味，以潦水一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，纳诸药，煮取三升，分温三服，半日服尽。
蔚按：（栀子柏皮汤，治湿热已发于外，只有身黄发热，而无内瘀之证。此治瘀热在里，迫其湿气外蒸而为黄也。麻黄能通泄阳气于至阴之下以发之，加连翘、梓皮之苦寒以清火，赤豆利水以导湿，杏仁利肺气，而达诸药之气于皮毛，姜枣调荣卫，以行诸药之气于肌腠，甘草奠安太阴，俾病气合于太阴而为黄者，仍助太阴之气使其外出下出而悉去也。潦水者，雨后水行潦地，取其同气相求，地气升而为雨，亦取其从下而上之义也。）
补曰：在里，言在肌肉中，对皮毛而言，则为在里也。肌是肥肉，气分所居，肉是瘦肉，血分所藏。若热入肌肉，令气血相蒸，则汙滞不行，是名瘀热。气瘀则为水，血瘀则为火，水火蒸发于肌肉中，现出土之本色，是以发黄。故用麻黄、杏仁发皮毛以散水于外，用梓白皮以利水于内。梓白皮，象人之膜，人身肥肉，均生于膜上，膜中通利，水不停汙，则不蒸热，故必利膜而水乃下行。此三味是去水分之瘀热也。连翘散血分之热，赤豆疏血分之结。观仲景赤豆当归散，是疏结血，则此处亦同。此二味是去血分之瘀热也。尤必用甘、枣、生姜宣胃气，协诸药，使达于肌肉。妙在潦水，是云雨既解之水，用以解水火之蒸郁，为切当也。即方观证，而义益显明，陈注解里字不确，故注与方皆不切。
伤寒论浅注补正卷二终