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辨太阳病脉证并治下


  问曰:病有结胸,有藏结,其状何如?答曰:按之痛,寸脉浮,关脉沉,名曰结胸也。何谓藏结?答曰:如结胸状,饮食如故,时时下利,寸脉浮,关脉小细沉紧,名曰藏结。舌上白胎滑者,难治。(《函》作“其脉寸口浮,关上自沉”;“时时下利”云云,作“时小便不利阳脉浮,关上细沉而紧”。张驹本“胎”作“苔”。)

  〔汪〕此言结胸病状与脏结,虽相似而各别。夫结胸脏结,何以云太阳病?以二者皆太阳病误下所致也。盖结胸病,始因误下,而伤其上焦之阳,阳气既伤,则风寒之邪,乘虚而入,上结于胸,按之则痛者,胸中实也,寸浮关沉者,邪气相结,而为实之诊也。若脏结病,则不然,其始亦因误下,而伤其中焦之阴,阴血既伤,则风寒之邪,亦乘虚而入,内结于脏。状如结胸者,以脏气不平,逆于心下故也。饮食如故者,胸无邪阻,而胃中空也,时时下利者,脏虚邪结,不能运化,胃中之水谷,不泌别、不分清,因偏渗于大肠,而作利也。寸浮关沉者,结胸脉也。今诊关脉,兼得小细紧者,则是脏虚,而风寒之邪内结可知。舌上白胎者,经云:丹田有热,胸中有寒。今者胎滑,则是舌湿润而冷也。此系误下太过,而变成脏寒之证,故难治也。按结胸证,其人本胃中挟食,下之太早,则食不能去,外邪反入,结于胸中,以故按之则痛,不能饮食;脏结证,其人胃中本无食,下之太过,则脏虚邪入,冷积于肠,所以状如结胸,按之不痛,能饮食,时下利。舌上胎滑,此非真寒证,乃过下之误也。〔魏〕人知仲景辨结胸脏结为论,不知仲景正谓脏结与痞有相类,而与结胸实不同耳。盖结胸者,阳邪也。痞与脏结阴邪也。痞则尚有阳浮于上,脏结则上下俱无阳独阴矣。阴气内满,四逆汤证之对也。

  《金鉴》曰:案此条“舌上白胎滑者难治”句,前人旧注,皆单指脏结而言,未见明晰,误人不少。盖舌胎白滑,即结胸证具,亦是假实;舌胎干黄,虽脏结证具,每伏真热。脏结阴邪,白滑为顺,尚可温散;结胸阳邪,见此为逆,不堪攻下,故为难治。由此可知,著书立论,必须躬亲体验,真知灼见,方有济于用,若徒就纸上陈言,牵强附会,又何异案图索骥耶?○案《金鉴》此说,未知于经旨如何,然系于实验,故附于此。

  案汪注,结胸上焦阳气脏结伤中焦之阴气,于理未允。

  案胎,驹作苔,原于庞氏《总病论》,知是胎本苔字,从肉作胎,与胚胎之胎,义自别。又《圣惠方》,载本经文,亦并作苔。

  藏结无阳证,不往来寒热,(【原注】一云寒而不热。)其人反静,舌上胎滑者,不可攻也。(“不往来寒热”《脉经》作“寒而不热”。“胎滑”《巢源》作“不胎”。庞氏“胎”作“苔”;驹同。)

  〔结胸,是阳邪之陷,尚有阳症见于外,故脉虽沉紧,有可下之理。脏结,是积渐凝结而为阴,五脏之阳已竭也;外无烦躁潮热之阳,舌无黄黑刺之苔,虽有硬满之症,慎不可攻,理中四逆辈温之,尚有可生之义。

  案脏结,《补亡论》,王朝奉刺关元穴,非也。汪氏云:宜用灸之。《蕴要》曰:灸气海关元穴,宜人参三白汤,加干姜,寒甚者加附子。《全生集》曰:灸关元,与茱萸四逆加附子汤。以上宜撰用。《准绳》曰:王朝奉服小柴胡汤,其已云不往来寒热,何用小柴胡汤?是甚谬矣。《金鉴》程知云:经于脏结白胎滑者,只言难治,未尝言不可治也。只言脏结无热,舌胎滑者,不可攻,未尝言脏结有热,舌胎不滑者,亦不可攻也。意者,丹田有热,胸中有寒之证,必有和解其热,温散其寒之法,俾内邪潜消,外邪渐解者,斯则良工苦心乎。○汪氏云:脏结本无可下之证。成注云:于法当下者,误。《集注》潘氏曰:案文义,若脏结阳证,亦属可攻。此说亦恐不必矣。○案反字,对结胸烦躁而言。

  病发于阳,而反下之,热入因作结胸病发于阴,而反下之,(【原注】一作汗出。)因作痞也。所以成结胸者,以下之太早故也。(成本“痞”下无“也”字;《函》同;“病”上冠“夫”字。下“而反下之”《千金翼》作“而反汗之”。“痞”《巢源》作“否”。)

  〔成〕云发热恶寒者,发于阳也,而反下之,则表中阳邪入里,结于胸中,为结胸。无热恶寒者,发于阴也,而反下之,表中之阴入里,结于心下为痞。〔钱〕发于阳者,邪在阳经之谓也。发于阴者,邪在阴经之谓也。反下之者,不当下而下也。两反下之,其义迥别,一则以表邪未解而曰反下,一则以始终不可下,而曰反下也。因者,因误下之虚也。结胸则言热入者,以发热恶寒表邪未解,误下热邪虚陷入,而为结胸,以热邪实于里,故以大小陷胸攻之。痞不言热入者,盖阴病本属无阳,一误下之,则阳气愈虚,阴邪愈盛,客气上逆,即因之而为痞硬,如甘草半夏生姜泻心汤证是也。末句但言下早为结胸之故,而不及痞者,以邪在阳经而未解,邪犹在表,若早下之,则里虚而邪热陷入,致成结胸。若表邪已解而下之,自无变逆之患,故以下早为嫌。至于邪入阴经之证,本无可下之理,阴经虽有急下之条,亦皆由热邪传里,非阴经本病也。除此以外,其可反下之乎?〔程〕发于阳者,从发热恶寒而来,否则热多寒少者,下则表热陷入,为膻中之阳所格,两阳相搏,是为结胸结胸实邪。发于阴者,从无热恶寒而来,否亦寒多热少者,下则虚邪上逆,亦为膻中之阳所拒,阴阳互结,是为痞,痞为虚邪。〔张〕病发于阳者,太阳表证误下,邪结于胸也。病发于阴者,皆是内挟痰饮外感风寒中气先伤,所以汗下不解,而心下痞也。或言中风阳邪伤寒阴邪,(方、喻、《金鉴》,皆然。)安有风伤卫气,气受伤而反变为结胸,寒伤营血,血受伤而反成痞之理?复有误认直中阴寒之阴,下早变成痞者,则阴寒本无实热,何得有下早之变?设阴结阴躁,而误下之,立变危逆,恐不至于成痞停日,待变而死也。

  案发于阳,发于阴,成氏、程氏、钱氏,皆原于《太阳上篇》第八条之义。然所谓阴,非少阴直中之谓,但是寒邪有余,后世所谓挟阴之证。若果直中纯阴,则下之有不立毙者乎?张氏所论,虽似于经旨未明切,而验之病者,往往有如此者,故并采而录之。张兼善驳成氏,以阴阳表里氏亦以为外内。周氏则云:发于阴者,洵是阴证,但是阳经传入之邪,皆不可从也。

  《总病论》曰:发热恶寒,为发于阳,误下则为结胸。无热恶寒,为发于阴,误下则为痞气。○案成注原于此。

  《病源候论》:结胸者,谓热毒结聚于心胸也,否则心下满也,按之自耎,但气痞耳,不可复下也。又痞者,塞也,言腑脏痞塞,不宣通也。《释名》曰:脴,痞也,气痞结也。《说文》徐曰:痞,病结也。《直指方》曰:乾上坤下,其卦为否。阳隔阴而不降,阴为阳而不升,此否之所以痞而不通也。《伤寒百问经络图》曰:但满而不痛者为痞,任人揉按,手不占护,按之且快意。

  结胸者,项亦强,如柔痓状,下之则和,宜大陷胸丸。(《函》、《千金翼》“项”上有“其”字。“痓”《函》、《脉经》,作“痉”,是。)

  〔成〕结胸项强者,为邪结胸中,胸膈结满,心下紧实,但能仰而不能俯,是项强也。〔程〕夫从胸上结硬,而势连甚于下者,大陷胸汤不容移易矣。若从胸上结硬,而势连甚于上者,缓急之形既殊,则汤丸之制稍异。结胸而至项亦强,如柔痉状,如邪液布满胸中,升而上阻,更不容一毫正液,和养其筋脉矣。胸邪至此,紧逼较甚,下之则和,去邪液,即所以和正液也。改大陷胸汤,为大陷胸丸治而行以缓,得建瓴之势,而复与邪相当,是其法也。〔〕头不痛而项犹强,不恶寒头汗出,故如柔痉状。

  大陷胸丸

  大黄(半斤)  葶苈子(半升,熬)  芒硝(半升)  杏仁(半升,去皮尖,熬黑)  上四味,捣筛二味,纳杏仁芒硝,合研如脂,和散,取如弹丸一枚,别捣甘遂末一钱匕,白蜜二合,水二升,煮取一升。温顿服之,一宿乃下,如不下,更服,取下为效,禁如药法。(“白蜜二合”《函》、《千金》并《翼》、《外台》作“一两”。)

  〔钱〕大黄芒硝甘遂,即大陷胸汤白蜜一合,亦即十枣汤中之大枣十枚也。增入葶苈杏仁者,盖以胸为肺之所处,膻中为气之海,上通于肺而为呼吸,邪结胸膈,硬满而痛,气道阻塞,则有少气躁烦水结胸胁之害,故用葶苈甘遂,以逐水泻肺,杏仁以利肺下气也。所用不过一弹丸,剂虽大而用实小也,和之以白蜜,药虽而佐则缓也,岂如承气、陷胸汤之人行十里二十里之迅速哉。

  吴氏曰:凡云丸者,皆大弹丸,煮化而和滓服之也,后抵当丸理中丸同。凡云弹丸及鸡子黄者以四十梧桐子准之。(案出《本草序例》。)

  《千金方·秘涩门》:本方不用甘遂丸如梧子大,服七丸,名练中丸,主宿食不消,大便难。《肘后方》:名承气丸

  庞氏《总病论》曰:虚弱家,不耐大陷胸汤,即以大陷胸丸下之。

  结胸证,其脉浮大者,不可下,下之则死。

  〔喻〕胸既结矣,本当下以开其结,然脉浮大,则表邪未尽,下之,是令其结而又结也,所以主死,此见一误不堪再误也。

  张兼善曰:脉浮大,心下虽结,其表邪尚多,未全结也。若辄下之,重虚其里,外邪复聚,而必死矣。柴胡桂枝干姜汤,以和解之。

  案汪氏引《补亡论》常器之云:可与增损理中丸,如未效,用黄连巴豆,捣如泥,封脐上,灼灸热渐效。此盖脏结治法,恐与此条证,不相涉也。汪氏以为不可用,是矣。

  案方氏、钱氏、程氏,以大为虚脉,恐非是也。

  结胸证悉具,烦躁者亦死。(《函》“烦”作“而”。)

  〔喻〕亦字承上。〔成〕结胸证悉具,邪结已深也。烦躁者,正气散乱也。邪气胜正,病者必死。〔程〕此时下之则死,不下亦死,唯从前失下,至于如此,须玩一悉字。

  太阳病脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚。头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛,(【原注】一云头痛即眩。)胃中空虚,客气动膈,短气躁烦心中懊憹阳气内陷,心下因硬,则为结胸大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄。(“膈内拒痛”《函》、《脉经》、《千金翼》作“头痛即眩”。“客气”《外台》作“客热”。“余处”《函》、《脉经》作“其余”。《全书》脱“处”字。“剂”《脉经》、《千金翼》作“齐”。“黄”下成本有“也”字。袁表、沈际飞本《脉经》有“属柴胡栀子汤”六字。《金鉴》云:数则为虚句,疑是衍文,是也。“心下因硬”程本作“心中因硬”,非也。)

  〔成〕动数,皆阳脉也,当责邪在表。睡而汗出者,谓之盗汗,为邪气在半表半里,则不恶寒。此头痛发热,微盗汗出,反恶寒者,表未解也,当发其汗,医反下之,虚其胃气表邪乘虚则陷。邪在表则见阳脉,邪在里则见阴脉邪气内陷,动数之脉,所以变迟;而浮脉独不变者,以邪结胸中,上焦阳结,脉不得而沉也。客气者,外邪乘胃中空虚入里,结于胸膈。膈中拒痛者,客气动膈也。《金匮要略》曰:短气不足以息者,实也。短气躁烦心中懊憹,皆邪热为实。阳气内陷,气不得通于膈,壅于心下,为硬满而痛,成结胸也,与大陷胸汤,以下结热。若胃中空虚,阳气内陷,不结于胸膈,下入于胃中者,遍身汗出,则为热越,不能发黄。若但头汗出,身无汗剂颈而还,小便不利者,热不得越,必发黄也。〔方〕太阳之脉本浮,动数者,欲传也。浮则为风四句,承上文以释其义。头痛至表未解也,言前证,然太阳自汗,而言微盗汗,本恶寒而言反恶寒者,稽久而然也。医反下之,至大陷胸汤主之,言误治之变,与救变之治。膈,心胸之间也。拒,格拒也。言邪气入膈,膈气邪气,相格拒而为痛也。空虚,言真气食气,皆因下而致亏损也。客气邪气也;阳气客气之别名也。以本外邪,故曰客气;以邪本风,故曰阳气。里虚而陷入,故曰内陷。〔汪〕夫曰膈内,曰心中,曰心下,皆胸之分也。名曰结胸,其邪实陷于胃,胃中真气虚,斯阳邪从而陷入于胸,作结硬之形也。《补亡论》常器之云:发黄者,与茵陈蒿汤,煎茵陈浓汁,调五苓散,亦可。

  钱氏云:表未解,乃桂枝汤证也,窃疑当是柴胡桂枝汤证。又云:动数之脉,变迟之后,阳邪已陷,岂尚有浮脉乎?必无浮脉再见之理矣。

  《明理论》曰:伤寒盗汗,非若杂病者之责其阳虚而已,是由邪在半表半里使然也。何者?若邪气一切在表于卫,则自汗出,此则邪气侵行于里,外连于表邪,及睡则卫气行于里,乘表中阳气不致,津液得泄,而为盗汗,亦非若自汗为之虚者,有为之实者,其于盗汗,悉当和表而已。

  案客气,《外台》作客热,知是阳气,乃阳热之邪气也。

  案《证治准绳》载朱震亨说云:胃中空虚,短气烦躁,虚之甚矣,岂可迅攻之乎?以栀子豉汤,吐胸中之邪而可也。钱氏则称朱氏不善读书者,因历举七条,以辨其误,可谓至当矣。文繁,今省之。

  大陷胸汤

  大黄(六两,去皮○《千金》,及《翼》无“去皮”二字。)  芒硝(一升)  甘遂(一钱匕  ○《千金》及《翼》、《外台》“一”上有“末”字。成本脱“匕”字。)

  上三味,以水六升,先煮大黄,取二升,去滓,内芒硝,煮一两沸,内甘遂末。温服一升,得快利,止后服。

  〔成〕大黄谓之将军,以苦荡涤。芒硝一名硝石,以其咸能软硬。夫间有遂,以通水也。甘遂,若夫间之遂,其气可以直达透结,陷胸三物为允。(〔汪〕案甘遂,若夫间之遂,考《周礼》:凡治野,夫间有遂。注云:自一夫至千夫之田,为遂,沟洫浍所以通水于川。遂者,通水之道也,广深各三尺曰遂。则是甘遂,乃通水之要药,陷胸汤中,以之为君,乃知结胸证,非但实热,此系水邪结于心下故也。○案《周礼·遂人》:上地夫一廛,夫间有遂,遂上有径,十夫有沟。郑玄注云:遂沟,皆所以通水于川也,遂深二尺,沟倍之。)〔钱〕大黄六两,汉之六两,即宋之一两六钱二分。李时珍云:古之一升,今之二合半,约即今之一瓯也。每服一瓯,约大黄五钱外,结胸恶症,理亦宜然,未为太过,况快利止后服乎?

  《明理论》曰:胸为高邪,陷下以平之,故治结胸,曰陷胸汤利药中此为駃剂。伤寒错恶,结胸为甚,非此汤则不能通利。大而数少,取其迅疾,分解结邪也。

  柯琴《方论》曰:以上二方,比大承气更,治水肿痢疾之初起者甚捷,然必视其人之壮实者施之,如平素虚弱,或病后不任攻伐者,当念虚虚之祸。  《函》又大陷胸汤方,桂枝四两,甘遂四两,大枣十二枚,栝实一枚,去皮,人参四两,上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。胸中无坚,勿服之。《古方选注》曰:栝胸中之痰,甘遂陷经隧之水,以桂枝回护经气,以人参奠安里气,仍以大枣泄营,徐徐纵热下行,得成陷下清化之功。○案此方,大陷胸汤证,而兼里虚者,宜用也,故附载于此。又案亦见《活人书》,分两少异。

  《千金翼》:陷胸汤,主胸中心下结坚,食饮不消方,甘遂大黄各一两,栝甘草各一两,黄连六两。上以水五升,煮取二升五合,分三服,《千金》无甘遂

  伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。(“脉沉而紧”《函》作“其脉浮紧”。“石硬者”《函》、《脉经》、《千金翼》作“如石坚”。)

  〔程〕结胸一证,虽曰阳邪陷入,然阴阳二字,从虚实寒热上区别,非从中风伤寒上区别。表热盛实,转入胃腑,则为阳明证。表热盛实,不转入胃腑,而陷入膈,则为结胸证,故不必误下始成。伤寒六七日,有竟成结胸者,以热已成实,而填塞在胸也。脉沉紧心下痛,按之石硬,知邪热聚于此一处矣。不因下而成结胸者,必其人胸有燥邪,以失汗而表邪合之,遂成里实。此处之紧脉,从痛得之,不作寒断。〔魏〕六七日之久,表寒不解,而内热大盛,于是寒邪能变热于里,在胃则为传阳明,在胸则为结胸矣。入胃则为胃实,入胸则为胸实,实者邪热已盛而实也。〔兼〕下早结胸,事之常,热实结胸,事之变,所入之因不同其证治则一理而已。

  伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤;但结胸无大热者,此为水结在胸胁也,但头微汗出者,大陷胸汤主之。(《函》无“也但”二字。)

  〔喻〕治结胸之证,取用陷胸之法者,以外邪挟内饮,抟结胸间,未全入于里也。若十余日热结在里,则是无形之邪热蕴结,必不定在胸上,加以往来寒热,仍兼半表,当用大柴胡汤,以两解表里热邪,于陷胸之义无取矣。无大热,与上文热实互意。内陷之邪,但结胸间,表里之热,反不炽盛,是为水饮结在胸胁。其人头有微汗,乃邪结在高,而阳气不能下达之明征。此则主用大陷胸汤,允为的对也。后人反谓结胸之外,复有水结胸一证,(案《活人书》另用小半夏加茯苓汤。)可笑极矣。〔程〕热尽入里,表无大热矣,无大热,更无往来之寒可知。〔钱〕若是水饮必不与热邪并结,则大陷胸方中,何必有逐水利痰之甘遂乎?可谓一言破惑。

  太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热。(【原注】一云日晡所发心胸大烦。)从心下至少腹硬满,而痛不可近者,大陷胸汤主之。(“所”,《函》无,《千金翼》作“如”。《千金》作“日有小潮热,心胸大烦,从心下”云云,盖原于《小品》文。《内台方议》“所”下补“发”字,《总病》“所”作“则”。)

  〔喻〕不大便,燥渴,日潮热,少腹硬满,证与阳明颇同,但小有潮热,则不似阳明大热,从心上至少腹手不可近,则阳明又不似此大痛,因是辨其为太阳结胸,兼阳明内实也。缘误汗复误下重伤津液,不大便而燥渴潮热,虽太阳阳明,亦属下证,但痰饮内结,必用陷胸汤,由胸胁以及胃肠,荡涤始无余。若但下肠胃结热,反遗胸上痰饮,则非法矣。〔钱〕日,未申之时也。所者,即书云多历年所之所也。邪从太阳误入阳明,故从心上至少腹,无少空隙,皆硬满而痛,至手不可近也。

  案《证治准绳朱震亨云:汗下之后,表里俱虚矣,不大便五六日,可见津液之耗。今虽有硬痛,而可以迅攻之乎?调胃承气,缓取之乎,此乃与前用栀子豉汤之见同矣,皆坐不熟经旨而已。

  案舌上燥干而渴,与脏结之舌上滑白,大分别处。

  小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。(《函》“病”作“者”;“滑”下无“者”字。)

〔成〕心下硬痛,手不可近者,结胸也。正在心下,按之则痛,是热气犹浅,谓之小结胸结胸脉沉紧,或寸浮关沉,今脉浮滑,知热未深结,与小陷胸汤,以除胸膈上结热也。〔王〕上文云硬满而痛不可近者,是不待按而亦痛也;此云按之则痛,是手按之,然后作痛尔。上文云至少腹,是通一腹而言之;此云正在心下,则少腹不硬痛可知矣。热微于前,故云小结胸也。〔喻〕其人外邪陷入原微,但痰饮素盛,挟热邪而内结,所以脉见浮滑也。

  小陷胸汤

  黄连(一两  ○《函》作二两)  半夏(半升,洗)  栝实(大者一枚  ○成本作一个。)

  上三味,以水六升,先煮栝,取三升,去滓,内诸药,煮取二升,去滓。分温三服。(“三服”下《总病论》有“微解下黄涎即愈”七字;《活人书》、《准绳》,并同。)

  〔钱〕夫邪结虽小,同是热结,故以黄连之苦寒,以解热开结,非比大黄之苦寒荡涤也。邪结胸中,则胃气不行,痰饮留聚,故以半夏之辛温滑利化痰饮,而散其滞结也。栝实之甘寒,能降上焦之火,使痰气下降也。此方之制,病小则制方亦小,即《内经》所云:有毒无毒,所治为主,适大小为制也。

  《内台方议》曰:又治心下结痛,气喘而闷者。

  汪昂医方集解》刘心山曰:结胸,多挟痰饮,凝结心胸,故陷胸、泻心,用甘遂半夏、栝枳实、旋复之类,皆为痰饮而设也。

  汪氏云:大抵此汤,病人痰热内结者,正宜用之。驹云:案汤有大小之别,症有轻重之殊,今人多以小陷胸汤,治大结胸症,皆致不救,遂诿结胸为不可治之证,不知结胸之不可治者,止一二节,余皆可治者也。苟不体认经旨,以致临时推诿,误人性命,深可叹也。

  《伤寒直格》曰:栝实,惟锉其壳,子则不锉,或但用其中子者,非也。

  《医学纲目》曰:工部郎中郑忠厚,因患伤寒,胸腹满,面黄如金色,诸翰林医官商议,略不定,推让曰:胸满可下,恐脉浮虚。召孙兆至,曰:诸公虽疑,不用下药,郑之福也,下之必死,某有一二服药,服之必瘥,遂下小陷胸汤。寻利,其病遂良愈,明日面色改白,京城人称服。

  又曰:孙主簿述之母,患胸中痞急,不得喘息,按之则痛,脉数且涩,此胸痹也,因与仲景三物小陷胸汤,一剂而和,二剂而愈。

  《医垒元戎》:小陷胸汤,去半夏,加大黄

  《赤水玄珠》:徐文学三泉先生令郎,每下午发热,直至天明,夜发更甚,右胁胀痛,咳嗽吊疼,坐卧俱疼,医以疟治,罔效,逆予诊之。左弦大,右滑大搏指,予曰:《内经》云:左右者,阴阳之道路。据脉,肝胆之火,为痰所凝,必勉强作文,过思不决,郁而为疼,夜甚者,肝邪实也,乃以仲景小陷胸汤为主,栝一两,黄连三钱,半夏二钱,前胡青皮各一钱,水煎饮之,夜服当归龙荟丸,微下之。夜半痛止热退,两帖全安。

  《医林集要》:加味陷胸汤,治壅热痞满,胸膈痛,或两胁痛。  于本方,加桔梗黄芩黄连麦门冬,姜水煎,饥时服,利下黄涎即安。凡疟痢病后余热,留滞胸膈,及有饮过度,胸结痛,亦宜服此,神效。一法,只用小陷胸汤,加桔梗枳壳,甚効。

  《医学入门》:小调中汤,治一切痰火,及百般怪病,善调脾胃,神效。

  于本方,加甘草生姜

  《证治大还》:加味小陷胸汤,(秘方)治火动其痰、嘈杂

  于本方,加枳实栀子

  《张氏医通》:凡咳嗽面赤,胸腹胁常热,惟手足有凉时,其脉洪者,热痰在膈上也,小陷胸汤。(即本方)

  太阳病,二三日,不能卧,但欲起,心下必结,脉微弱者,此本有寒分也。反下之,若利止,必作结胸;未止者,四日复下之,此作协热利也。(《函》、《脉经》、《千金翼》“起”下有“者”字;作“此本寒也”;“反”上有“而”字;“四”下有“五”字;“复”下有“重”字;“协”作“挟”。《脉经》“不”上有“终”字。《外台》“寒分”作“久寒”。《神巧万全方》“分”作“故”。王本删“分”字。《金鉴》云:“复”下之“之”字,当是“利”字,上文利未止,岂有复下之理乎?细玩自知,是必传写之误。方云:末句此下,疑有脱误,是不必矣。)

  〔钱〕二三日,表邪未解,将入里而未入里之时也。不能卧,但欲起者,邪势搅扰,坐卧不宁之状也。若此则知邪已在胸次之阳位矣。以尚未入胃,故知心下必结。必者,决词也。本文虽不言治法,以理推之,即栀子豉汤之类症也。若此症而脉见微弱者,其中气本属虚寒,尤为不可下之证。而反下之,若利随下止,则陷入之邪,不得乘势下走,必硬结于胸中矣。若三日下之,而利未止者,第四日复下之,则已误再误,有不至中气不守,胃气下陷,以虚协热而下利者乎?此所以重以为戒也。桂枝人参汤症,误下而利下不止,故因虚寒而成痞硬;此条误下利止,亦因虚寒而成结胸,均属太阳未解之证。一痞一结,似有虚实之殊,然脉微弱而本有寒分者,其可竟以实热待之耶?协热二字,当与桂枝人参汤条,不甚相远也。

  案寒分,汪氏云:痰饮也,以痰饮本寒,故曰寒分。然分字不成义,当从《外台》而作久寒,或依《函》等,删之亦得。○协热之协,成本作协并挟同,成注作挟热利。程氏云:里寒夹表热下利,是曰协热,是也。况《函》等,作挟,可为确证矣。方氏云:协,互相和同之谓,后世注家,多宗其说,不可从矣。

  案此条结胸证,乃属虚寒。常器之云:可增损理中丸,方出《外台·天行病》,即理中丸,加栝蒌根枳实茯苓牡蛎,云:治下后虚逆,而气已不理,而毒复上攻,结于胸中。乃于此条症,为切当矣。协热利,成氏而降,皆云邪热下攻肠胃,为热利,常氏主以白头翁汤。而此条曰脉微弱,曰有寒分,岂是热利耶?钱氏注,似于经旨不相也。

  太阳病,下之,其脉促,(【原注】一作纵)不结胸者,此为欲解也。脉浮者,必结胸;脉紧者,必咽痛;脉弦者,必两胁拘急;脉细数者,头痛未止;脉沉紧者,必欲呕;脉沉滑者,协热利;脉浮滑者,必下血。(《函》、《脉经》“脉”上并有“其”字;“协”作“挟”。)

〔钱〕此条详言误下之脉证,以尽其变。误下之后脉促,即不能盛于上而为喘汗,亦不至陷于内而为结胸,脉虽促而阳分之邪,已自不能为患,是邪势将衰,故为欲解,此误下之侥幸者也。若脉仍浮者,可见表邪甚盛,不为下衰,将必乘误下之里虚,陷入上焦清阳之分,而为结胸矣。若脉见紧者,则下后下焦之虚阳,为少阴之阴寒所逼,循经上冲,必作咽痛也。脉弦者,邪传少阳,经云:尺寸俱弦者,少阳受病,少阳之脉循胁,故云必两胁拘急也。脉细数者,细则为虚,数则为热,下后虚阳上奔,故头痛未止。若脉见沉紧,则为下后阳虚,致下焦阴邪上逆而呕也。沉为在里,沉主下焦,滑为阳动,滑主里实,误下之后沉滑,热在里而仍挟表,水谷下趋,随其误下之势,必为胁热下利也。若脉浮滑,阳邪止在阳分,而邪热下走,扰动其血,故必下血也。〔鉴〕咽痛,少阴寒热俱有之证也,咽干肿痛者为热,不干不肿而痛者为寒,故少阴论中,有甘汤、通脉四逆汤、二治法也。〔〕不曰必头痛,而曰头痛未止者,以见太阳原有之头痛,因脉细数而未止也。〔程〕据脉见证,各著一必字,见势所必然,考其源头,总在太阳病下之而来。故虽有已成坏病,未成坏病之分,但宜以活法治之。不得据脉治脉,据证治证也。脉浮者,必结胸王日休云:桂枝去芍药汤。脉紧者,必咽痛者,王日休甘草汤,汪氏云桔梗汤,更妙。脉弦者,两胁拘急者,王日休小柴胡桂枝。脉细数者,头痛未止,王日休当归四逆汤,常器之云可葱须汤。脉沉紧者,必欲呕,王日休甘草干姜汤,常器之云七物黄连汤。脉沉滑者协热利王日休白头翁汤。脉浮滑者,必下血芍药甘草汤,加秦皮,常氏云可与《类要》柏皮汤。汪氏云:愚以临证用药,亦当活变,古方不宜执也。

  《金鉴》曰:脉促当是脉浮,始与不结胸为欲解之文义相属。脉浮当是“脉促”,始与论中结胸胸满同义。脉紧当是“脉细数”,脉细数当是“脉紧”,始合论中二经本脉。脉浮滑当是“脉数滑”,浮滑是论中白虎汤证之脉,数滑,是论中下脓血之脉。细玩诸篇自知。○案《金鉴》所改,未知旧文果如是否,然此条,以脉断证,文势略与辨平二脉相似,疑非仲景原文,氏删之,可谓有所见矣。

  病在阳,应以汗解之,反以冷水潠之,若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲得水;反不渴者,服文蛤散;若不差者,与五苓散。(“潠”《全书》、《脉经》、《千金翼》作“噀”;程、钱,亦同。《函》、《脉经》无“冷”字。《脉经》、《外台》无“被”字;“劫”作“却”。《函》、《脉经》、《外台》无“弥更”二字;“肉”作“皮”。○此条,旧与小陷胸白散,合为一条,今从张氏、周氏、氏及《金鉴》,分为二条。喻氏、魏氏,并缺此条及白散条,可疑。)

  〔汪〕病在阳者,为邪热在表也,法当以汗解之,医反以冷水潠之。潠者,口含水喷也。若灌之,灌,浇也,灌则更甚于潠矣。表热被水止劫,则不得去,阳邪无出路,其烦热,必更甚于未用水之前矣。弥更益者,犹言甚之极也。水寒之气,客于皮肤,则汗孔闭,故肉上起粒如粟也。意欲饮水不渴者,邪热虽甚,反为水寒所制也。先与文蛤散,以解烦导水。若不差者,水寒与热相搏,下传太阳之腑,与五苓散,内以消之,外以散之,乃表里两解之法也。

  《伤寒类方》曰:此热结在皮肤肌肉之中,不在胃口,故欲饮而不渴,文蛤取其软坚逐水

  文蛤散方

  文蛤(五两)

  上一味,为散,以沸汤,和一方寸匕服,汤用五合。(“一方寸匕”成本作“一钱匕”。《函》“和”下有“服”字;无“服“以下五字。)

  〔方〕文蛤,即海蛤之有文理者。〔王〕文蛤,即海蛤粉也。河间、丹溪多用之,大能治痰。〔钱〕文蛤,似而背有紫斑,即今吴中所食花蛤,俗误呼为苍蠃或昌蛾者是也。

  案沈括《梦溪笔谈》曰:文蛤,即今吴人所食花蛤也。其形一头小,一头大,壳有花斑的便是。王氏以海蛤粉,为文蛤,恐不然也。李时珍《本草附方》,收此方于文蛤条,而不载于海蛤条,其意可见也。又案,文蛤海蛤,其实无大分别。《神农本经》:海蛤,主治咳逆上气喘息烦满。唐本云:主十二水满急痛,利膀胱小肠甄权云:治水气浮肿,下小便。本方所用,皆取于此义。

  《古方选注》曰:文蛤,取用紫斑纹者,得阴阳之气。若黯色无纹者,饵之令人狂走赴水。

  《金鉴》曰:文蛤,即五倍子也。○案《三因方》云:文蛤,即五倍子,最能回津。《本草》在海蛤文,甚失其性,识者当知之。《金鉴》乃袭其误耳。

  案氏云:文蛤一味为散,以沸汤和方寸匕,服满五合,此等轻剂,恐难散湿热之重邪,弥更益烦者。《金匮要略》云:渴欲得水而贪饮者,文蛤汤主之,兼治微风脉紧头痛。审症用方,则移彼方,而补入于此而可也。其方,麻黄汤,去桂枝,加文蛤石膏、姜、枣,此亦大青龙之变局也。此说颇有理,故附载此。文蛤汤,出《呕吐下利篇》;又《消渴篇》“渴欲饮水不止者,文蛤散主之”,即与本方同。

  寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤白散亦可服。(【原注】一云与三物小白散。○《函》、《千金翼》无“陷胸汤”及“亦可服”三字;作“与三物小白散”。《金鉴》云:无热证之下,与三物小陷胸汤,当是三物白散小陷胸汤四字,必是传写之误。桔梗贝母巴豆三物,其色皆白,有三物白散之义,温而能攻,与寒实之理相属。小陷胸汤,乃性寒之品,岂可以治寒实结胸之证乎?亦可服三字,亦衍文也。氏改作“三白小陷胸汤,为散亦可服”。案《金鉴》改订为是。)

  〔鉴〕结胸证,身无大热,口不燥渴,则为无热实证,乃寒实也,与三物白散。然此证脉必当沉紧,若脉沉迟,或证见三阴,则又非寒实结胸可比,当以枳实理中丸治之矣。〔郑〕水寒结实在胸,则心阳被据,自非细故,用三物白散,下寒而破结,皆不得已之兵也。

  《总病论》曰:寒实结胸,无热症者,与三物白散。注云:小陷胸者,非也。

  《伤寒类方》曰:结胸,皆系热陷之症,此云寒实,乃水气寒冷所结之痰饮也。

  《活人书》云:与三物白散,无小陷胸汤亦可用七字。盖小陷胸寒剂,非无热之所宜也。

  《医方考》曰:此证或由表解里热之时,过食冷物,故令寒实结胸,然必无热证者为是。

  白散

  桔梗(三分)  巴豆(一分,去皮心,熬黑,研如脂  ○《函》作“六铢”,无“如脂”字。)  贝母(三分  ○《函》桔梗贝母各十八铢。)

  上三味为散,内巴豆,更于臼中杵之,以白饮和服,强人半钱匕,羸者减之。病在膈上必吐,在膈下必利。不利,进热粥一杯;利过不止,进冷粥一杯。身热皮粟不解,欲引衣自覆,若以水潠之、洗之,益令热劫不得出。当汗而不汗则烦,假令汗出已,腹中痛,与芍药三两如上法。(“冷粥一杯”《千金翼》注,“一云冷水一杯”。“身热皮粟”以下四十九字,《函》、《外台》并无;钱本、本,亦删之,为是。驹亦同。志聪删“病在膈上”以下七十六字。)

  〔钱〕寒实结于胸中,水寒伤肺,必有喘咳气逆,故以苦梗开之,贝母入肺解结,又以巴豆之辛热有毒,斩关夺门之将,以破胸中之坚结。盖非热不足以开其水寒,非不足以破其实结耳。〔〕白饮和服者,甘以缓之,取其留恋于胸,不使速下耳。散者,散其结塞,比汤以荡之更精也。身热皮粟一段,使人难解,今从删。〔汪〕不利进热粥,利不止进冷粥者,以热能助药力,冷能解药力也。〔巴豆性大热,进热粥者,助其热性,以行之也。进冷粥者,制其热势,以止之也。俱用粥者,助胃气也。

  案《本草》徐子才云:中巴豆毒者,用冷水。

  《外台秘要》:仲景桔梗白散,治咳而胸满振寒脉数,咽干不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓,如米粥者,为肺痈。即本方,分两同。方后云:若利不止者,饮冷水一杯则定。

  《伤寒类方》曰:古法二钱五分为一分。○案此宋以降事,今以一两为一钱,则一分为二分五厘。《类方》又云:半钱匕,今秤约重三分。

  太阳与少阳并病头项强痛,或眩冒,时如结胸心下痞硬者,当刺大椎第一间、肺俞肝俞,慎不可发汗;发汗则谵语,脉弦。五日谵语不止,当刺期门。(“五”下成本、《函》有“六”字。)

  〔鉴〕太阳与少阳并病,故见头项强痛,或眩冒,时如结胸心下痞硬之证。而曰或,曰时如者,谓两阳归并未定之病状也。病状未定,不可以药,当刺肺俞,以泻太阳,以太阳与肺通也;当刺肝俞,以泻少阳,以肝与胆合也。故刺而俟之,以待其机也。苟不如此,而发其汗,两阳之邪,乘燥入胃,则发谵语。设脉长大,则犹为顺,可以下之,今脉不大而弦,五六日谵语不止,是土病而见木脉也,慎不可下,当刺期门,以直泻其肝可也。〔汪〕当刺大椎第一间者,谓当刺大椎一穴,在第一椎之间,为背部中行之穴,乃手足三阳督脉之会,先刺之以泻太少并病之邪。

  案《金鉴》,以大椎第一间为肺俞,其说原于成氏,果然则当曰第三间。又《金鉴》载林澜说云:第一间,疑即商阳,在手食指内侧,此乃依有二间三间穴而云尔者,尤属牵强。又案后条云:太阳少阳并病,心下硬,颈项强,而眩者,当刺大椎肺俞肝俞,慎勿下之,正与此条同义。

  《本事方》曰:记一妇人,患热入血室证,医者不识,用补血调气药,涵养数日,遂成血结胸,或劝用小柴胡汤。予曰:小柴胡用已迟,不可行也,无已则有一焉,刺期门穴,斯可矣,予不能针,请善针者治之。如言而愈。或者问云:热入血室,何为而成结胸也?予曰:邪气传入经络,与正气相搏,上下流行,或遇经水,适来适断,邪气乘虚,而入血室,为邪迫上入肝经,肝受邪,则谵言而见鬼,复入膻中,则血结于胸也。何以言之?妇人平居,水当养于木,血当养于肝也,方未受孕,则下行之以为月事,既妊娠,则中蓄之以养胎,及已产,则上壅之以为乳,皆血也。今邪逐血,并归肝经,聚于膻中,结于乳下,故手触之则痛,非汤剂可及,故当刺期门也。《活人书》,海蛤散,治血结胸

  海蛤  滑石  甘草(炙,各一两)  芒硝(半两)

  上为末,每服二钱,鸡子清调下。小肠通利,则胸膈血散,膻中血聚,则小肠壅,小肠壅,膻中血不流行,宜此方。小便血数行,更宜桂枝红花汤,发其汗则愈。

  妇人中风,发热恶寒经水适来,得之七八日,热除而脉迟身凉。胸胁下满,如结胸状,谵语者,此为热入血室也,当刺期门,随其实而取之。(“其实”间《函》、《脉经》有“虚”字。“取”成本作“写”。《脉经》“取之”下有“平病云:热入血室无犯胃气及上三焦,与此相反,岂谓药不谓针耶”二十六字。)

  〔程〕妇人中风,发热恶寒,自是表证,无关于里,乃经水适来,且七八日之久,于是血室空虚,阳热之表邪,乘虚而内据之。阳入里,是以热除,而脉迟身凉,经停邪,是以胸胁满结胸。阴被阳扰,是以如见鬼状而谵语。凡此热入血室故也。邪热入而居之,实非其所实矣,刺期门以泻之,实者去,而虚者回,即泻法为补法耳。〔汪〕热入血室,而瘀积必归于肝,故随其经之实,而用刺法以泻之也。成注反云:审看何经气实,更随其实而泻之,殊出不解。邪传少阳,热入血室,故作谵语等证,仲景恐人误认为阳明实证,轻用三承气,以伐胃气,故特出一刺期门法疗之。

  案血室方氏云:为营血停留之所,经血集会之处,即冲脉,所谓血海是也。诸家皆从其说,只氏云:血室者,肝也,肝为藏血之脏,故称血室。以上并未见明据。陈自明妇人良方》云:巢氏《病源》,并《产宝方》,并谓之胞门子户张仲景谓之血室。《卫生宝鉴》云:血室者,《素问》所谓女子胞,即产肠也。程式《医彀》云:子宫,即血室也。张介宾类经附翼》云:子户者,即子宫也,俗名子肠,医家以冲任之脉盛于此,则月事以时下,故名之曰血室。又案方注,原于《明理论》。

  妇人中风七八日,续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。

  〔程〕前条之热入血室,由中风在血来之前,邪肎容血空尽其室而入之,室中略无血,而浑是邪,故可用刺法,尽泻其实。此条之热入血室,由中风在血来之后,邪乘血半离其室而入之,血与热搏所以结,正邪争,所以如疟状而休作有时,邪半实而血半虚,故只可用小柴胡和解法。〔方〕适来者,因热入室,迫使血来,血出而热遂遗也。适断者,热乘血来,而遂入之,与后血相搏,俱留而不出,故曰其血必结也。〔志〕案经水适断四字,当在七八日之下。〔钱〕小柴胡汤中,应量加血药,如牛膝桃仁丹皮之类。其脉迟身凉者,或少加姜、,及大黄少许,取效尤速。所谓随其实而泻之也。若不应用补者,人参亦当去取,尤未可执方以为治也。

  案热入血室许叔微小柴胡汤,加地黄张璧牡丹皮杨士瀛云:小柴胡汤,力不及者,于内加五灵脂

  妇人伤寒发热经水适来,昼日明了,暮则谵语,如见鬼状者,此为热入血室无犯胃气及上二焦,必自愈。(“明了”《脉经》作“了了”。“必”下《函》、《脉经》有“当”字。《脉经》注云:二字疑。)

  〔成〕伤寒发热者,寒已成热也。经水适来,则血室虚空,邪热乘虚,入于血室。若昼日谵语,为邪客于腑而阳争也。此昼日明了,暮则谵语,如见鬼状,是邪不入腑,入于血室,而阴争也。阳盛谵语则宜下,此热入血室,不可与下药,犯其胃气热入血室,血结寒热者,与小柴胡汤,散邪发汗。此虽热入血室,而无血结寒热,不可与小柴胡汤发汗,以犯上焦热入血室胸胁满,如结胸状者,可刺期门。此虽热入血室,而无满结,不可刺期门,犯其中焦。必自愈者,以经行则热随血去而下也。已,则邪热悉除而愈矣。所为发汗为犯上焦者,发汗则动卫气卫气上焦故也。刺期门为犯中焦者,刺期门则动营气营气中焦故也。〔方〕无,禁止之辞。犯胃气,言下也。必自愈者,言伺其经行血下,则邪热得以随血而俱出,犹之鼻衄红汗,故自愈也。盖警人勿妄攻以致变乱之意。

  案胃气及上二焦,方氏、程氏、汪氏并云:言汗吐也。氏改作上下焦,盖僭妄耳。《脉经》疑之,似是。成氏以汗为小柴胡,且以刺期门为犯中焦,于义未妥,然亦他无明注,故姑揭成注尔。

  程林《金匮直解》曰:上章以往来寒热如疟,故用小柴胡以解其邪;下章以胸胁下满,如结胸状,故刺期门以泻其实;此章则无上下二证,似待其经行血去,邪热得以随血出,而解也。

  伤寒六七日,发热恶寒支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。(“支节”《函》作“肢节”。成本“柴胡”下有“加”字。)

  〔伤寒至六七日,正寒热当退之时,反见发热恶寒证,此表证而兼心下支结里证表里未解也。然恶寒微,则发热亦微,但肢节烦疼,则一身骨节不烦疼可知。表证微,故取桂枝之半,内证微,故取柴胡之半,此因内外俱虚,故以此轻剂和解之也。〔王〕支节,犹云枝节,古字通也。支结,犹云支撑而结。南阳云:外证未解,心下妨闷者,非痞也,谓之支结。

  案方氏云:支节者,四肢百节也,若言百节,则似周身百节烦疼,此恐不然,当是四肢之关节烦疼。注为得。《明理论》曰:烦疼,即热疼。

  钱氏云:成氏曰:支,散也。王肯堂云:支结,支撑而结也,若训作散,则不能结矣。方注云:支结,言支饮搏聚而结也。喻氏云:心下支结,邪结于心下偏旁,不中正也。若谓支饮结于心下,梦语喃喃,吾不识支饮为何物也。诸说纷纷,略无定论,当以支撑之解为近是。○案《金鉴》云:支,侧也,小也。支结者,即心下侧之小结也。此解尤非。《伤寒百问经络图》曰:心下妨闷者,非痞也,谓之支结。王冰曰:支,拄妨也。按心下满〖革卯〗,若柔人者,皆治之。○案王说,见《六元正纪》支痛注,为是。

  柴胡桂枝汤

  桂枝(去皮○成本、《函》一两半)  黄芩(一两半)  人参(一两半)  甘草(一两,炙)  半夏二合半,洗)  芍药(一两半)  大枣(六枚,)  生姜(一两半,切)  柴胡(四两)

  上九味,以水七升,煮取三升,去滓。温服一升。本云:人参汤,作如桂枝法,加半夏柴胡黄芩,复如柴胡法,今用人参,作半剂。(成本不见此方,载在第十卷,无本云二十九字;《函》同。)

  〔鉴〕不名桂枝柴胡汤者,以太阳外证虽未去,而病机已见于少阳里也,故以柴胡桂枝之上,意在解少阳为主,而散太阳为兼也。

  《外台秘要》:疗寒疝腹中痛者,柴胡桂枝汤。(即本方)

  伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。

  〔成〕伤寒五六日,已经汗下之后,则邪当解,今胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热心烦者,即邪气犹在半表半里之间,为未解也。胸胁满微结,寒热心烦者,邪在半表半里之间也。小便不利而渴者,汗下后亡津内燥也。若热消津液,令小便不利而渴者,其人必呕,今渴而不呕,知非里热也。伤寒汗出则和,今但头汗出,而余处无汗者,津液不足,而阳虚于上也。与柴胡桂枝干姜汤,以解表里之邪,复津液而助阳也。〔汪〕微结者,言其邪不甚,未入于腑,正当表里之间也。小便不利者,此因汗下之后,而津液少也,惟津液少,而非停饮,以故渴而不呕。但头汗出者,此热郁于经,不得外越,故但升于头而汗出也。

  柴胡桂枝干姜汤方(○《外台》名小柴胡汤,而主疗系中篇第六十八条。)

  柴胡(半斤)  桂枝(二两,去皮)  干姜(三两○《全书》、《外台》作三两)  栝蒌根(四两)  黄芩(三两)  牡蛎(二两,熬  ○《全书》、《外台》作三两)  甘草(二两,炙)

  上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎。取三升,温服一升,日三服。初服微烦,复服,汗出便愈。

  〔汪〕即小柴胡汤加减方也。据原方加减法云:胸中烦而不呕者,去半夏人参,加栝实。若渴者,去半夏。兹者,心烦渴而不呕,故去人参半夏,加栝蒌根四两。若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎。兹者,胸胁满微结,即痞硬也,故去大枣,加牡蛎二两。若心悸小便不利者,去黄芩,加茯苓。兹者,小便不利,心不悸而但烦,是为津液少而躁热,非水畜也。故留黄芩,不加茯苓。又云:若咳者,去人参大枣生姜,加五味子干姜。兹不因咳,而以干姜生姜者,何也?盖干姜味辛而气热,其用有二,一以辛散胸胁之微结,一以热济黄芩、栝蒌根之苦寒,使阴阳和而寒热已焉。

  《金匮要略》附方:《外台》柴胡桂姜汤,治疟寒多微有热,或但寒不热,服一剂如神。(案今《外台》无所考。)

  《活人书》:干姜柴胡汤,妇人伤寒经脉方来初断,寒热如疟狂言见鬼。(即本方,无黄芩。)

  伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出,为阳微。假令阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病。所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解。(《函》“在里也”作“为病在里”。)

  〔知〕此言少阳病,有似少阴者,当细辨其脉证也。〔成〕伤寒五六日,邪当传里之时,头汗出微恶寒者,表仍未解也。手足冷,心下满,口不欲食,大便硬脉细者,邪结于里也。大便硬为阳结,此邪热虽传于里,然以外带表邪,则热结犹浅,故曰阳微结。脉沉虽为在里,若纯阴结,则更无头汗恶寒表证。诸阴脉,皆至颈、胸中而还,不上循头,今头汗出,知非少阴也。与小柴胡汤,以除半表半里之邪。服汤已,外证罢,而不了了者,为里热未除,与汤,取其微利则愈,故云得屎而解。〔程〕半里之热,以怫郁不能外达,故头汗出。半表之寒,以持久不能解散,故微恶寒。两邪互拒,知阳气郁滞而成结矣。唯其阳气郁而滞也,所以手足冷,心下满,口不欲食,大便硬。既有结滞之证,便成结滞之脉,所以脉亦细。所云阳证似阴者,此其类也。凡脉细,脉沉,脉紧,皆阳热郁结之诊,无关少阴也。可见阳气一经郁结,不但阳证似阴,并阳脉似阴矣。只据头汗出一证,其人阳气郁结,必夹苦口咽干目眩而成,其余半在表证。但一审之,微恶寒,而凡往来寒热等证,不必一具,即可作少阳病处治,与以小柴胡汤矣。得屎自解,即大柴胡,与柴胡芒硝汤,皆所当斟酌者耳。

  案汗出为阳微,驹云:汗出为太阳气虚微,与阳微结之微不同。钱氏以为阳微而结,与汗出为阳微,同为阳气衰微之义。汪氏则并下阳微,为阳微结之义。俱失之。《金鉴》云:脉细当是脉沉细,观本条下文,脉沉亦在里也之亦字自知,脉虽沉紧之紧字,当是细字。本条上文,并无紧字,如何说?虽沉紧,虽字何所谓耶?必是传写之误。此说亦不必矣。

  案汪氏云:《补亡论》,郭白云云:实者,大柴胡汤;虚者,蜜煎导之。其说甚是。而今推成氏之意,当是调胃承气汤

  《本事方》曰:有人患伤寒,五六日,头汗出,自颈以下无汗,手足冷,心下痞闷,大便秘结,或者见四肢冷,又汗出满闷,以为阴证。予诊其脉,沉而紧。予曰:此证诚可疑,然大便结,非虚结也,安得为阴脉?虽沉紧为少阴,多是自利,未有秘结者,予谓此正半在里半在表,投以小柴胡得愈。仲景称伤寒五六日,头汗出云云,此疾证候同,故得屎而解也。

  伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。(《外台》此条作“太阳病下之,其脉促不结胸者,此为欲解也,若心下满硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之,但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之也,宜半夏泻心汤主之”。《函》“发热”下无“者”字;“已”作“以”;“但”作“若”;“不中与之”作“不中复与之也”。)

  〔志〕此节分三段,上段言柴胡证具,虽下不为逆,复可与柴胡汤;中段言下之而成结胸大陷胸汤;下段言痞证但满不痛,不可与柴胡,而宜半夏泻心汤。〔〕呕而发热者,小柴胡症也。呕多,虽有阳明症,不可攻之。若有下症,亦宜大柴胡,而以他药下之,误矣。误下后,有二症者,少阳为半表半里之经,不全发阳,不全发阴,故误下之变,亦因偏于半表者成结胸,偏于半里者,心下痞耳。此条本为半夏泻心而发,故只以痛不痛,分结胸与痞,未及他症。〔钱〕他药者,即承气之类,非有别药也。蒸蒸,身热汗欲出之状也。振者,振振然动摇之貌,即寒战也。以下后正气已虚,难于胜邪,故必战而后汗也。〔魏〕结胸不言柴胡汤不中与,痞证乃言柴胡汤不中与者,何也?结胸证显而易认,痞证甚微难认,且大类于前条所言支结,故明示之,意详哉。

  半夏泻心汤

 半夏(半升,洗○《外台》注,一方五两。)  黄芩  干姜  人参  甘草(炙,各三两)黄连(一两)  大枣(十二枚,○《函》作十六枚)

  上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎,取三升,温服一升,日三服。须大陷胸汤者,方用前第二法。(“再煎”成本、《函》作“再煮”,“须”以下十二字成本无。)

  〔程〕泻心虽同,而证中且呕,则切专涤饮,故以半夏名汤耳。曰泻心者,言满在心下清阳之位,热邪夹饮,尚未成实,故清热涤饮,使心下之气得过,上下自无阻留,阴阳自然交互矣。然枢机全在于胃,故复补胃家之虚,以为之斡旋,与实热入胃,而泻其蓄满者,大相迳庭矣。痞虽虚邪,乃表气入里,寒成热矣。寒虽成热,而热非实,故用苦寒,以泻其热,兼佐辛甘,以补其虚,不必攻痞,而痞自散,所以一方之中,寒热互用也。〔〕即小柴胡,去柴胡,加黄连干姜汤也。不往来寒热,是无半表症,故不用柴胡;痞因寒热之气,互结而成,用黄连干姜之大寒大热者,为之两解也。〔吴〕去滓复煎者,要使药性合而为一,漫无异同,并停胃中,少顷随胃气以敷布,而里之未知者,遂无不和。

  《医方考》曰:伤寒下之早,以既伤之中气,而邪乘之,则不能升清降浊,痞塞于中,如天地不交而成否,故曰痞。泻心者,泻心下之邪也。姜、夏之辛,所以散痞气。芩、连之苦,所以泻痞热。已下之后,脾气必虚,人参甘草大枣,所以补脾之虚。

  《伤寒选录》曰:凡言泻心者,少阳邪将入太阴,邪在胸中之下,非心经受邪也。

  《伤寒蕴要》曰:泻心非泻心火之热,乃泻心下痞之满也。

  《千金·心虚实门》:泻心汤,治老少下利,水谷不消,肠中雷鸣,心下痞满干呕不安。(即本方)

  煮法后云:并治霍乱。若寒,加附子一枚;渴,加栝蒌根二两;呕,加橘皮一两;痛,加当归一两;客热,以生姜干姜

  又《冷痢门》;泻心汤,治卒大下利热,唇干口燥,呕逆引饮。

  于本方,去大枣,加栝蒌根橘皮。(注,引胡洽,文与《心虚实门》仝,唯云:仲景用大枣十二枚。)

  《三因·心实热门》:泻心汤,治心实热心下痞满身重发热干呕不安,腹中雷鸣泾溲不利,水谷不消,欲吐不吐,烦闷喘急。

  于本方,去大枣。  太阳、少阳并病,而反下之,成结胸,心下硬,下利不止,水浆不下,其人心烦。(《函》、《脉经》“利”下有“复”字;“不下”间有“肯”字;“其人”下有“必字”。)

  〔汪〕太阳病在经者,不可下,少阳病下之,亦所当禁,故以下之为反也。下之则阳邪乘虚,上结于胸,则心下硬;下入于肠,则利不止;中伤其胃,则水浆不入。其人心烦者,正气已虚,邪热躁极也。《条辨》云:心烦下,疑有脱简,大抵其候为不治之证。仲景云:结胸证悉具,烦躁者,亦死,况兼下利,水浆不下者邪?其为不治之证宜也。〔〕凡遇此病,宜重用温补,即小陷胸亦不可与也。

  案此条证,喻氏以降,皆以为死证,特钱氏云:愚恐未必尽皆死证,或有治法,未可知也,当于仲景诸烦证中,约略寻讨其活法可也。

  脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞,按之自濡,但气痞耳。(《函》“复”作“反”。)

  〔方〕濡与软同,古字通用。复,亦反也。紧反入里,言寒邪转内伏也。濡,言不硬不痛,而柔软也。痞,言气隔不通而痞塞也。〔钱〕脉浮而紧,浮为在表,紧则为寒,乃头痛发热,身疼腰痛恶风无汗寒邪在表之脉,麻黄汤证也。而复下之者,言不以汗解,而反误下之也。紧反入里者,言前所见紧脉寒邪,因误下之虚,陷入于里,而作心下痞满之症也。此不过表邪未解,误下里虚,无形之邪气,陷入于里而成痞耳。其脉证不同,治法各异者,又于下条分出,以为临症施治之用。

  案此条症,常器之主小陷胸汤生姜泻心汤。郭白云:主半夏泻心汤枳实理中丸。喻氏、程氏、魏氏,主大黄黄连泻心汤。《金鉴》,主甘草泻心汤。未如钱氏不主一方也。

  太阳中风下利呕逆,表解者,乃可攻之。其人漐漐汗出,发作有时,头痛心下痞硬满,引胁下痛干呕短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。(“干呕短气函》作“呕即短气”。《函》无“汗出不恶寒者”六字。《函》、《脉经》、《千金翼》“此”下有“为”字。)

  〔中风下利呕逆,本葛根半夏症。若表既解,而水气淫溢,不用十枣攻之,胃气大虚,后难为力矣。然下利呕逆,固为里症,而本于中风,不可不细审其表也。若其人漐漐汗出,似乎表证,然发作有时,则病不在表矣。头痛表证,然既不恶寒,又不发热,但心下痞硬而满,胁下牵引而痛,是心下水气泛溢,上攻于脑,而头痛也,与“伤寒大便六七日而头痛,与承气汤”同。干呕、汗出,为在表,然而汗出而有时,更不恶寒干呕短气,为里症也明矣。此可以见表之风邪已解,而里之水气不和也。然诸水气为患,或喘或渴,或噎或悸,或烦,或利而不吐,或吐而不利,或吐利无汗,此则外走皮毛而汗出,上走咽喉呕逆,下走肠胃下利,浩浩莫御,非得利水之剂,以直折之,中气不支矣。此十枣之剂,与五苓、青龙、泻心等法悬殊矣。

  案《金鉴》云:下利之下,当是不字,发作之作字,当是热字。汪氏云:头痛二字,当在发作有时之上,二说并非也。

  十枣汤

  芫花(熬)  甘遂  大戟

  上三味等分,各别捣为散。以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末。强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之,平旦服。若下少,病不除者,明日更服,加半钱。得快下利后,糜粥自养。

  〔头痛短气,心腹胁下,皆痞硬满痛,是水邪尚留结于中,三焦升降之气,拒隔而难通也。表邪已罢,非汗散所宜;里邪充斥,又非渗泄之品所能治,非选利水之至锐者,以直折之,中气不支,亡可立待矣。甘遂芫花大戟,皆辛苦气寒,而秉性最毒,并举而任之,气同味合,相须相济,决渎而大下,一举而水患可平矣。然邪之所凑,其气已虚,而毒药攻邪,脾胃必弱,使无健脾调胃之品,主宰其间,邪气尽而元气亦随之尽,故选枣之大肥者为君,预培脾土之虚,且制水势之横,又和诸药之毒,既不使邪气之盛而不制,又不使元气之虚而不支,此仲景立方之尽善也。张子和制濬川、禹功、神祐等方,治水肿痰饮,而不知君补剂以护本,但知用毒药以攻邪,所以善全者鲜。〔方〕羸,瘦劣也。糜粥,取糜澜过熟,易化而有能补之意。

  吴云:一钱匕者,匕者,匙也,谓钱大之匙也。○《千金》云:钱匕者,以大钱上全抄之,若云半钱匕者,则是一钱抄取一边尔,并用五铢钱也。

  《金匮要略》:病悬饮者,此汤主之。又咳家其脉弦,为有水,此汤主之。又有支饮家,咳烦胸中痛者,不卒死,至一百日,或一岁,宜此汤。

  《外台秘要》:深师汤,疗久病癖饮,停痰不消,在胸膈上液液,时头眩痛苦挛,眼暗,身体手足十指甲尽黄。亦疗胁下支满,饮辄引胁下痛。(即本方,用甘遂芫花,各一分,大戟三分,大枣十二枚。)

  《圣济总录》:三圣散,治久病饮癖停痰,及胁满支饮,辄引胸下痛。(即本方)

  汪氏云:陈无择《三因方》以十枣汤药为末,用枣肉和丸,以治水气四肢浮肿上气喘急,大小便不通,盖善变通者也。

  《医学纲目》:昔杜壬问孙兆曰:十枣汤,毕竟治甚病?孙曰:治太阳中风表解里未和。杜曰:何以知里未和?孙曰:头痛心下痞满胁下痛干呕汗出,此知里未和也。杜曰:公但言病症,而所以里未和之故,要紧总未言也。孙曰:某尝于此未决,愿闻开谕。杜曰:里未和者,盖痰与燥气,壅于中焦,故头痛干呕短气汗出。是痰膈也,非十枣汤不治,但此汤不得轻用,恐损人于倏忽,用药者慎之。

  《宣明论》:此汤,兼下水肿腹胀,并食积肠垢积滞,痃癖坚积,蓄热暴痛,疟气久不已;或表之正气邪热,并甚于里,热极似阴,反寒战;表气入里,阳厥极深,脉微而绝,并风热燥甚,结于下焦,大小便不通实热腰痛;及小儿热结乳癖积热,作发风潮搐,斑疹热毒,不能了绝者。○又云:芫花,慢火炒变色,仲景乡语,云炒作熬,下凡言熬者,皆干炒也。案杨雄《方言》云:凡以火而干五谷之类,自山而东,齐楚以往,谓之熬,即其义也。

  《嘉定县志》:唐杲字德明,善医,太仓武指挥妻,起立如常,卧则气绝欲死,杲言是为悬饮,饮在喉间,坐之则坠,故无害,卧则壅塞诸窍,不得出入,而欲死也,投以十枣汤而平。

  《医学六要》:一人饮过度,且多愤懑,腹中常辘辘有声,秋来发热寒似疟。以十枣汤料,黑豆煮,晒干,研末,枣肉和丸,芥子大,而以枣汤下之。初服五分,不动,又治五分,无何腹痛甚,以大枣汤饮,大便五六行,皆溏粪无水,时盖时也,夜半乃大下数斗积水,而疾平。当其下时,瞑眩特甚,手足厥冷,绝而复苏,举家号泣,咸咎药,嗟乎!药可轻哉。

  《方脉正宗》:治五种饮证。芫花煮;大戟煮;甘遂童便煮;三处煮过,各等分,焙干为末,每服二钱,大枣十枚,煎汤调下。(出《本草汇言》。)

  《直指方》:治小瘤方,先用甘草,煎膏,笔蘸妆瘤四围,干而复妆,凡三次,后以大戟芫花甘遂,上等为细末,米醋调,别笔妆敷其中,不得近着甘草处,次日缩小,又以甘草膏,妆小晕三次,中间仍用大戟芫花甘遂如前,自然焦缩。

  《活人书》用此汤,合下不下,令人胀满,通身浮肿而死。

  太阳病,医发汗,遂发热恶寒,因复下之,心下痞表里俱虚,阴阳气并竭,无阳则阴独,复加烧针,因胸烦,面色青黄,肤太者,难治;今色微黄,手足温者,易愈。(“心”上《函》、《脉经》有“则”字;“者者下有“如此”二字。“烧”《脉经》作“火”。)

  〔成〕太阳病,因发汗,遂发热恶寒者,外虚阳气,邪复不除也。因复下之,又虚其里,表中虚邪内陷,传于心下为痞。发汗表虚为竭阳,下之里虚为竭阴,表证罢为无阳,里有痞为阴独。又加烧针,虚不胜火,火气内攻,致胸烦也。伤寒之病,以阳为主,其人面色青,肤肉〔动者,阳气大虚,故云难治。若面色微黄,手足温者,阳气得复,故云易愈。

  案既云阴阳气并竭,而又云无阳则阴独,义不明切。方氏云:无阳,以俱虚言也;阴独,谓痞也。喻氏云:虽曰阴阳气并竭,实繇心下无阳,故阴独痞塞也。程氏云:阴阳气并竭,则并陷入之阳邪,亦不成其为阳,而兼并于阴矣。无阳则阴独。恐发热者,不发热,而单恶寒矣。志聪云:无太阳之表阳,有阴邪之独陷也。驹云:言无阳气于外,则阴血独守于内也。钱氏云:并竭之阴阳者,乃人身之真气也,此所谓无阳者,指胃中之阳气空虚也;阴独者,谓唯有阴邪痞塞于中也。魏氏云:阴阳正气虽俱竭,而阴药之性,痞塞于心下之阴分者,独不散,故曰无阳则阴独。《金鉴》云:阴阳并竭,已成坏证矣,况无阳则阴不生,阴独则阳不化,而复加烧针火气内攻,阴阳皆病。汪氏云:痞证为天气不降,地气不升。气属阳,二气不能交通,故曰无阳;中州之土闭塞,犹之孟冬之月,则纯阴用事,故曰阴独。以上数说,糊涂不通,特氏于此二句,不敢解释,岂其遵阙如之圣训耶?郭白云云:此为难治之证,须临时更详轻重。痞甚,先泻心汤发热恶寒甚,则先小柴胡火逆甚,则先救逆汤。从所重治之。汪氏云:小柴胡不宜用,发热恶寒甚,乃太阳表证在也,仲景法,宜更用桂枝汤解肌。○案《医垒元戎》此条证,治以大黄黄连泻心汤,恐不允矣。钱氏云:手足温,则知阳气犹未败亡,温经复阳之治,尚可施也。驹云:予亲遇此证,不啻十百,皆从温补而愈。二家之言,当切当矣。

  《宗印》曰:本经多有立论而无方者,有借医之汗下,而为说辞者,多意在言外,读论者当活泼泼看去,若留着于眼,便为糟粕,如补立方剂,何异悬瘤?

  心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。(《千金翼》“濡”上有“自”字。《函》“浮”上有“自”字。)

  〔汪〕关上浮者,诸阳之脉皆浮也。以手按其痞处虽濡,纯是邪热壅聚,故用此汤,以导其热而下其邪也。成注云虚热者,误。夫中气虽虚,邪热则聚,故仲景以实热治之,若系虚热,则不用大黄黄连矣。〔钱〕心下者,心之下,中脘之上,胃之上脘也。胃居心之下,故曰心下也。其脉关上浮者,浮为阳邪,浮主在上,关为中焦,寸为上焦,因邪在中焦,故关上浮也。按之濡,乃无形之邪热也,热虽无形,然非苦寒以泄之不能去也,故以此汤主之。

  氏改濡作硬,氏《方论》,又以濡,为汗出湿濡之义。徐灵胎亦为心下濡湿。《金鉴》濡上,补不字。并非也。

  大黄黄连泻心汤

  大黄(二两)  黄连(一两)

  上二味,以麻沸汤二升渍之,须臾绞去滓,分温再服。(【原注】臣亿等看详大黄黄连泻心汤,诸本皆二味,又后附子泻心汤,用大黄黄连黄芩附子,恐是前方中,亦有黄芩,后但加附子也,故后云:附子泻心汤,本云加附子也。)

  〔汪〕麻沸汤者,熟汤也。汤将熟时,其面沸泡如麻,以故云麻。痞病者,邪热聚于心下,不比结胸之大实大坚,故用沸汤,渍绞大黄黄连之汁,温服,取其气味皆薄,则性缓恋膈,能泄心下痞热之气。此为邪热稍轻之证,大抵非虚热也。〔钱〕麻沸汤者,言汤沸时泛沫之多,其乱如麻也。《全生集》,作麻黄沸汤,谬甚。

  《千金翼》注:此方,必有黄芩。《医垒元戎》:本方,加黄芩,为伊尹三黄汤

  《金匮要略》:心气不足,吐血衄血泻心汤主之。

  于本方,加黄芩一两,以水三升,煮取一升,顿服之。

  《千金方》:巴郡太守奏三黄丸,治男子五劳七伤消渴不生肌肉,妇人带下手足寒热。(加减随四时。)

  又三黄汤,治下焦结热,不得大便

  于本方,去黄连,加栀子甘草。若大便秘,加芒硝二两。

  《外台秘要》:《集验》疗黄疸身体面目皆黄,大黄散,三味各等分,捣筛为散,先食服方寸匕,日三服,亦可为九服。(又出《千金》)

  《圣惠方》:治热蒸在内,不得宣散,先心腹胀满,气急,然后身面悉黄,名为内黄。(即本方)

  《和剂局方》:三黄丸,治丈夫妇人,三焦积热上焦有热,攻冲眼目赤肿,头项肿痛,口舌生疮,中焦有热,心膈烦躁,不美饮食,下焦有热,小便赤涩大便秘结五脏俱热,即生瘄疮痍,及治五般痔疾,粪门肿痛,或下鲜血。三味各等分,为细末,炼为丸,如梧桐子大,每服三十丸,熟水吞下。小儿积热,亦宜服之。(案本出《圣惠方·热病门》。)

  《活人书》:泻心三黄汤,妇人伤寒,六七日,胃中有燥屎,大便难烦躁谵语目赤气闭塞,不得通。(即本方)

  如目赤睛疼,宜加白茯苓、嫩竹叶泻肝余之气。

  《拔萃方》:犀角地黄汤,治主脉浮,客脉芤,浮芤相合,血积胸中,热之甚,血在上焦,此药主之。

  于本方加地黄

  《张氏医通》:噤口痢,有积秽太多,恶气熏蒸者,大黄黄连泻心汤,加木香

  心下痞,而复恶寒,汗出者,附子泻心汤主之。(《函》“心”上有“若”字。)

  〔钱〕伤寒郁热之邪,误入而为痞,原非大实。而复见恶寒汗出者,其命门真阳已虚,以致卫气不密,故玄府不得紧闭而汗出,阳虚不任外气而恶寒也。〔程〕伤寒大下后复发汗,心下痞恶寒者,表未解也,不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞,解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤,与此条宜参看。彼条何以主桂枝解表,此条何以主附子回阳,缘彼条发汗,汗未出,而原来之恶寒不罢,故属之表;此条汗已出,恶寒已罢,而复恶寒汗出,故属之虚。凡看论中文字,须于异同处,细细参考互勘,方得立法处方之意耳。

  附子泻心汤

  大黄(二两)  黄连(一两)  黄芩(一两)  附子(二枚,炮,去皮,破别煮取汁  ○成本、《函》、《千金翼》作一枚。)

  上四味,切三味,以麻沸汤二升渍之,须臾,绞去滓,内附子汁,分温再服。(“切”《函》作“㕮咀”二字。)

  〔钱〕以热邪痞于心下,则仍以大黄黄连泻之,加附子以扶真阳,助其蒸腾之卫气,则外卫固密矣。因既有附子之加,并入黄芩,以为彻热之助,而寒热并施,各司其治,而阴阳之患息,倾痞之功又立矣。〔程〕二证俱用大黄,以条中无自利证,则知从前下后,肠中反成滞涩,闭住阴邪,势不得不破其结,使阴邪有出路也。此虽曰泻心,而泻热之中,即具回阳之力,故以附子名汤耳。〔鉴〕其妙尤在以麻沸汤渍三黄,须臾绞去滓,内附子别煮汁,义在泻痞之意轻,扶阳之意重也。〔舒〕案此汤治上热下寒之证,确乎有理,三黄略浸,即绞去滓,但取轻清之气,以去上焦之热;附子煮取浓汁,以治下焦之寒。是上用凉而下用温,上行泻而下行补,泻取轻而补取重。制度之妙,全在神明运用之中。是必阳热结于上,阴寒结于下,用之乃为的对。若阴气上逆之痞证,不可用也。

  本以下之,故心下痞,与泻心汤。痞不解,其人渴而口燥,烦,小便不利者,五苓散主之。一方云:忍之一日乃愈。(《脉经》无“烦”字。成本无“一方”以下九字,而注中释其义,则系于遗脱。)

  〔成〕本因下后成痞,当与泻心汤除之;若服之痞不解,其人渴而口燥,烦,小便不利者,为水饮内蓄,津液不行,非热痞也,与五苓散发汗散水则愈。一方忍之一日乃愈者,不饮者,外水不入,所停之水得行,而痞亦愈也。

  案口燥烦之烦,诸家不解,特魏氏及《金鉴》云:渴而口燥心烦,然则烦字,当是一字句。

  伤寒汗出,解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之。(本“噫”作“呕”,非。《函》“下利”作“而利”。)

  〔方〕解,谓大邪退散也。胃为中土,温润则和,不和者,汗后亡津液,邪乍退散,正未全复而尚弱也。痞硬,伏饮搏膈也。噫,饱食息也。食臭,毈气也。平人过饱伤食,则噫食臭,病人初瘥,脾胃尚弱,化输未强,虽无过饱,犹之过饱而然也。水气,亦谓饮也;雷鸣者,脾胃不和,薄动之声也。下利者,水谷不分清,所以杂迸而走注也。〔成〕干噫食臭者,胃虚而不杀谷也。胁下有水气腹中雷鸣,土弱不能胜水也。〔钱〕伤寒汗出解之后,言表邪俱从汗出而悉解也。胃中不和以下,皆言里症未除也。

  案干噫之干,诸家无注义,程氏解干呕云:干,空也,此原郑玄注《礼记》,正与此同义。噫有吐出酸苦水者,今无之,故曰干噫,氏改作干呕,大失经旨矣。

  生姜泻心汤

 生姜(四两,切)  甘草(三两,炙)  人参(三两)  干姜(一两)  黄芩(三两)半夏(半升,洗)  黄连(一两)  大枣(十二枚,

  上八味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎。取三升,温服一升,日三服。附子泻心汤,本云:加附子半夏泻心汤甘草泻心汤,同体别名耳。生姜泻心汤,本云:理中人参黄芩汤,去桂枝、术,加黄连,并泻肝法。(“附子泻心汤”以下《函》、成本无。)

  〔鉴〕名生姜泻心汤者,其义重在散水气之痞也。生姜半夏,散胁下之水气人参大枣,补中州之虚;干姜甘草,以温里寒;黄芩黄连,以泻痞热。备乎虚水寒热之治,胃中不和,下利之痞,焉有不愈者乎?

  施氏《续易简方》:生姜泻心汤,治大病新差,脾胃尚弱,谷气未复,强食过多,停积不化,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水,腹中雷鸣下利发热,名曰食复,最宜服之。

  伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心中痞硬而满,干呕心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,此非热结,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也。甘草泻心汤主之。(“谷”上《外台》有“水”字。“心烦”《函》、《脉经》作“而烦”。“不得”间《外台》有“能”字。《脉经》、《千金翼》“谓”作“为”;“复”下有“重”字;“使硬”作“使之坚”;《外台》并同;《函》亦有“之”字。)

  〔鉴〕毋论伤寒中风,表未解,总不当下,医反下之,或成痞,或作利。今其人以误下之故,下利日数十行,水谷不化,腹中雷鸣,是邪乘里虚而利也。心下痞硬而满,干呕心烦不得安,是邪陷胸虚而上逆也。似此痞利表里兼病,法当用桂枝人参汤两解之,医惟以心下痞,谓病不尽复下之,其痞益甚。可见此痞非热结,亦非寒结,乃乘误下中虚,而邪气上逆,阳陷阴凝之痞也,故以甘草泻心汤,以缓其急,而和其中也。〔志〕挟邪内入,有乖蒸变,故谷不化,而腹中雷鸣

  案谷不化,喻氏、钱氏、张氏、氏,以完谷不化为解,非也。谓胃弱不能转运,故水谷不得化,留滞于腹中,作响而雷鸣也。

  甘草泻心汤

  甘草(四两,炙)  黄芩(三两)  干姜(三两○《外台》作二两。)  半夏(半升,洗○《外台》有去滑二字)  大枣(十二枚,)  黄连(一两)

  上六味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎。取三升。温服一升,日三服。(【原注】臣亿等谨案:上生姜泻心汤法,本云理中人参黄芩汤,今详泻心以疗痞,痞气因发阴而主,是半夏生姜甘草泻心三方,皆本于理中也,其方必各有人参,今甘草泻心中无者,脱落之也。又案《千金》并《外台秘要》:治伤寒䘌食,用此方,皆有人参,知脱落无疑。○《外台》云:一方有人参三两。)

  〔鉴〕方以甘草命名者,取和缓之意也。用甘草大枣之甘,补中之虚,缓中之急;半夏之辛,降逆止呕;芩连之寒,泻阳陷之痞热干姜之热,散阴凝之痞寒。缓中降逆,泻痞除烦,寒热并用也。

  案《总病论》,本方有人参,注云:胃虚故加甘味。《医垒元戎》:伊尹甘草泻心汤,即本方,有人参。云伊尹汤液》,此汤也,七味。今监本,无人参,脱落之也。又案《元戎》文,《医方类聚》引南阳《活人书》:今所传无,《求子活人书》无此文。

  《金匮要略》曰:狐惑之为病,状如伤寒默默欲眠,目不得闭,卧起不安,蚀于喉为惑,蚀于阴为狐,不欲饮食,恶闻食臭,其面目乍赤,乍黑乍白,蚀于上部则声喝甘草泻心汤主之。(即本方,亦用人参三两。)

  《张氏医通》曰:痢不纳食,俗名噤口,如因邪留胃中,胃气伏而不宣,脾气因而滞涩者,香、连、、朴、橘红茯苓之属;热毒冲心,头疼心烦,呕而不食,手足温暖者,甘草泻心汤,去大枣,易生姜。此证胃口有热,不可用温药。  伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬,服泻心汤已,复以他药下之,利不止,医以理中与之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦赤石脂禹余粮汤主之。复不止者,当利其小便。(“汤药”下《脉经》、《千金》有“而”字。“复不止”《函》、《脉经》作“若不止”。“复”下成本有“利”字。“已”《千金》作“竟”。庞氏,末句改作“复利不止,当以五苓散小便”。)

  〔成〕伤寒服汤药下后,利不止,而心下痞硬者,气虚客气上逆也,与泻心汤攻之则痞也,医复以他药下之,又虚其里,致利不止也。理中丸脾胃虚寒下利者,服之愈。此以下焦虚,故与之其利益甚。《圣济经》曰:滑则气脱,欲其收也。如开肠洞泄,便遗失涩剂所以收之。此利由下焦不约,与赤石脂禹余粮汤,以涩洞泄下焦主分清浊下利者,水谷不分也。若服涩剂,而利不止,当利小便,以分其气。〔汪〕利其小便,仲景无方。《补亡论》常器之云:可五苓散

  赤石脂禹余粮汤

  赤石脂(一斤,碎)  太一禹余粮(一斤,碎  ○《函》、成本,无“太一”二字)

  上二味,以水六升,煮取二升,去滓。分温三服。(成本“上”字作“已上”二字,误;脱“分温”二字。)

  〔成〕《本草》云:涩可去脱,石脂之涩,以收敛之,重可去怯,余粮之重,以镇固之。〔甘姜参术,可以补中宫火气之虚,而不足以固下焦脂膏之脱,此利在下焦,未可以理中之剂收功也。然大肠之不固,仍责在胃,关门之不紧,仍责在脾。此二味皆土之精气所结,能实胃而涩肠。盖急以治下焦之标者,实以培中宫之本也。要之,此证是土虚而非火虚,故不宜于姜附。若水不利而湿甚,复利不止者,则又当利其小便矣。凡下焦虚脱者,以二物为本,参汤调服,最效。

  案志聪云:按《神农本经》,太乙余粮,禹余粮,各为一种。既云太乙禹余粮,此方宜于三味,或相传有误,此说大误。《证类本草》:《图经》云《本草》有太乙余粮,禹余粮,两种,治体犹同。

  伤寒吐下后,发汗,虚烦,脉甚微,八九日心下痞硬胁下痛气上咽喉眩冒经脉动惕者,久而成痿。(《脉经》“发”上无“后”字。)

  〔成〕伤寒吐下后发汗,则表里之气俱虚。虚烦,脉甚微,为正气内虚邪气独在。至七八日,正气当复,邪气当罢,而心下痞胁下痛气上咽喉眩冒者,正气内虚而不复,邪气留结而不去。经脉动惕者,经络气虚极,久则热气还经,必成痿弱。〔〕痿者,肢体委废,而不为我用也。久而成痿者,经血不外行于四末也。〔钱〕如此阴盛阳虚之证,虽或侥幸而不至危殆,若经久不愈,必至阳虚不治,筋弛骨痿,而成废疾矣。〔魏〕此条证,仍用茯苓桂枝白术甘草汤,或加附子,倍加桂枝为对也。

  案成注热气还经,于义未允。汪氏引作表气虚不能充养于身,似是。《金鉴》云:八九日心下痞硬胁下痛气上咽喉,三句,与上下文义不属,必是错简。注家因此三句,皆衍支离,牵强注释,不知此证,总因汗出过多,大伤津液而成,当用补气补血,益筋壮骨之药,经年始可愈也。未知此说果是否,姑存俟考。汪氏引《补亡论》云:可茯苓甘草白术生姜汤。郭白云云:当作茯苓桂枝白术甘草汤,成痿者,振痿汤。

  伤寒发汗,若吐若下,解后,心下痞硬噫气不除者,旋复代赭汤主之。(《函》、《脉经》“发汗”作“汗出”;“复”作“覆”。成本、《函》“赭”下有“石”字。)

  〔方〕解,谓大邪已散也。心下痞硬噫气不除者,正气未复,胃气尚弱,而伏饮为逆也。〔汪〕此噫气,比前生姜泻心汤之干噫不同,是虽噫而不至食臭,故知其为中气虚也。与旋复代赭石汤,以补虚散痞,下逆气

  旋复代赭汤

  旋复花(三两)  生姜(五两  ○成本,有切字)  人参(二两)  代赭(一两  ○《函》成本,代赭石)  甘草(三两,炙)  半夏(半升,洗)  大枣(十二枚,

  上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎。取三升,温服一升,日三服。(成本“上”下有“件”字。)

  〔周〕旋复花能消痰结,软痞,治噫气代赭石,止反胃,除五脏血脉中热健脾,乃痞而噫气者用之,谁曰不宜?于是佐以生姜之辛,可以开结也。半夏,逐饮也。人参,补正也。甘草大枣益胃也。予每借之,以治反胃噎食,气逆不降者,靡不神效。

  《伤寒类方》曰:《灵枢·口问篇》云:寒气客于胃,厥逆从下上散,复出于胃,故为噫。俗名嗳气,皆阴阳不和于中之故。此乃病已向愈,中有留邪,在于心胃之间,与前诸泻心法,大约相近。《本草》云:旋复治结气胁下满代赭治腹中邪毒气,如此二物,以治噫气,余则散痞补虚之法也。

  吴仪洛《方论》曰:去滓复煎,亦取共行其事之义,与生姜泻心汤等同义。

  《活人书》曰:有旋复代赭石证,其人或咳逆气虚者,先服四逆汤胃寒者,先服理中丸,次服旋复代赭汤,为良。

  喻氏《寓意草》曰:治一人膈气,粒食不入,始吐清水,次吐绿水,次吐黑水,次吐臭水,呼吸将绝。一昼夜,先服理中汤六剂,不令其绝,来早转方,一剂而安。《金匮》有云:噫气不除者,旋复代赭石汤主之。吾于此病,分别用之者有二道,一者以黑水为胃底之水,此水且出,则胃中之津,久已不存,不敢用半夏,以燥其胃也;一者以将绝之气,止存一系,以代赭坠之,恐其立断,必先以理中分理阴阳,使气易于降下,然后代赭得以建奇奏勣。乃用旋复花一味煎汤,调代赭石末二匙,与之,才入口,即觉其转入丹田矣,但困倦之极,服补药二十剂,将息二月而愈。

  下后,不可更行桂枝汤,若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏子甘草石膏汤。(《函》作“大下以后”;“杏子”作“杏仁”。)

  〔成〕前第三卷十六证云:发汗后不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,为与此证治法同。汗下虽殊,既不当损正气则一,邪气所传既同,遂用一法治之。经所谓若发汗若下若吐后者,是矣。〔程〕下在用桂枝后,是从更字上看出。

  案志聪、驹并云:此节重出,下字疑本汗字,非也。

  太阳病,外证未除,而数下之,遂恊热而利,利下不止,心下痞硬表里不解者,桂枝人参汤主之。(“恊”成本作“协”;《函》、《脉经》、《千金翼》作“挟”。)

  〔程〕太阳病,外证未除,而数下之,表热不去,而里虚作利,是曰协热。利下不止,心下痞硬者,里气虚而土来心下也。表里不解者,阳因痞而被格于外也。桂枝行阳于外以解表,理中助阳于内以止利,阴阳两治,总是补正,令邪自却。缘此痞无客气上逆动膈之阳邪,辄防阳欲入阴。故不但泻心中芩、连不可用,并桂枝芍药不可用也。协热而利,向来俱作阳邪陷入下焦,果尔,安得用理中耶?利有寒热二证,但表热不罢者,皆为协热利也。  案此条,方氏诸家,并为热邪陷入证,至汪氏则云:此系邪热未解,乃实热之证,非虚寒也。桂枝人参汤大都是叔和撰次时,传写之误。此盖以协热之协,为合同之义,而不知与挟同,皆坐不博考之弊也。程氏辨晰之,极是矣。驹以挟热为解,然而未能免陷入之说,殊可惜也。

  案此心下痞硬,与《金匮》“胸痹中痞,与人参汤”之证,略同。

  桂枝人参汤

  桂枝(四两,别切  ○“别切”二字《函》、成本作“去皮”)  甘草(四两,炙)  白术(三两)  人参(三两)  干姜(三两)

  上五味,以水九升,先煮四味,取五升,内,更煮取三升,去滓。温服一升,日再,夜一服。(“五升”下《函》有“去滓”二字。成本“三升”下脱“去滓”二字。方氏圈“白术”之“白”;吴本删。)

  〔喻〕此方,即理中桂枝,而易其名,亦治虚痞下利之圣法也。〔吴〕桂枝辛香,经火久煎,则气散而力有不及矣,故须迟入。凡用桂枝诸方,俱当依此为例。用肉桂,亦当临用去粗皮,切碎,俟群药煎好,方入,煎二三沸,即服。

  《伤寒类方》曰:独后煮,欲其于治里症药中,越出于表,以散其邪也。

  伤寒大下后,复发汗,心下痞恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。(《函》、《脉经》“发”下有“其”字。)

  〔心下痞,是误下后里症,恶寒,是汗后未解症。里实表虚内外俱病,皆因汗下倒施所致。表里交持,仍当遵先表后里,先汗后下正法。盖恶寒之表,甚于身疼,心下之痞,轻于清谷,与救急之法不同。〔钱〕心下已痞,而仍恶寒者,犹有表邪未解也。前条同是痞证而恶寒,以附子泻心者,因恶寒汗出,所以知其为阳虚恶寒也。此则恶寒而不汗出,是以知其为表未解也。〔方〕伤寒病初之表当发,故用麻黄汤,此以汗后之表当解,故曰宜桂枝汤

  《活人书》曰:大抵结胸痞,皆应下,然表未解者不可攻也。

  《总病论》曰:前加附子,是汗出多而恶寒,表汗解,而里结未除故也。此症,是发后无汗恶寒故也,先须解表也。

  伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐下利者,大柴胡汤主之。(“中”《函》、《正脉》作“下”;方本、汪本同。)

  〔程〕心中痞硬,呕吐下利,较之心腹濡软,呕吐下利,为里虚者不同。发热汗出不解,较之呕吐下利,表解者乃可攻之,竟用十枣汤者又不同。况其痞不因下后而成,并非阳邪陷入之痞,而里气内拒之痞,痞气填入心中,以致上下不交,故呕吐下利也。大柴胡汤,虽属攻剂,然实管领表里上中之邪,总从下焦为出路,则攻中自寓和解之义,主之是为合法。

  案《金鉴》云:下利之下字,当是不字,若是下字,岂有上吐下利,而以大柴胡汤,下之之理乎?此说似是,而实非也。所谓下利,乃是热利,若改作不利,则与小便何别,可谓失考矣。

  病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞硬气上喉咽,不得息者,此为胸有寒也。当吐之,宜瓜蒂散。(“头”上,“项”上,《脉经》有“其”字。《千金翼》作“头项不强痛”。“喉咽”《函》、成本作“咽喉”。“此为胸有寒”《千金》作“此以内有久痰”。)

  〔成〕病如桂枝证,为发热汗出恶风也。〔方〕头不痛,项不强,言太阳经中无外入之风邪,以明非中风也。寸候身半以上,微浮,邪自内出也。胸中痞硬,痰涎塞膈也。气上咽喉者,痰涌上逆,或谓喉中声如曳锯,是也。寒,以痰言。〔喻〕寒者,痰也。痰饮内动,身必有汗,加以发热恶寒,全似中风,但头不痛,项不强,此非外入之风,乃内蕴之痰,窒塞胸间,宜用瓜蒂散,以涌出其痰也。〔周〕寒饮停蓄,阻遏胸中之阳,使卫气不能外固,故发热恶寒汗出也。〔程〕邪气蕴蓄于膈间,此为胸有寒也。痞硬一证,因吐下者为虚,不因吐下者为实。实邪填塞心胸,中下二焦,为之阻绝,自不得不从上焦为出路,所谓在上者因而越之,是也。

  案方氏诸家,以寒为痰,盖瓜蒂能吐膈间之顽痰,故有此说,而不可以寒直斥为痰。程氏则为邪字看,极稳当矣。如钱氏单为风寒之寒,亦恐不尔。《厥阴篇》瓜蒂散条云:邪结在胸中。又云:病在胸中。程说有所据。

  瓜蒂散

  瓜蒂(一分,熬黄)  赤小豆(一分  ○《函》作各六铢)

  上二味,各别捣筛,为散已,合治之,取一钱匕,以香豉一合,用热汤七合,煮作稀糜,去滓。取汁和散,温顿服之。不吐者,少少加,得快吐乃止。诸亡血虚家,不可与瓜蒂散。(“一钱匕”《千金翼》作“半钱匕”。)

  〔鉴〕胸中者,清阳之府,诸邪入胸府,阻遏阳气,不得宣达,以致胸满痞硬,热气上冲,燥渴心烦,嗢嗢欲吐。脉数促者,此热郁结也。胸满痞硬,气上咽喉不得息,手足寒冷,欲吐不能吐。脉迟紧者,此寒郁结也。凡胸中寒热,与气与饮,郁结为病,谅非汗下之法所能治,必得酸苦涌泄之品,因而越之。上焦得通,阳气得复,痞硬可消,胸中可和也。瓜蒂极苦,赤豆味酸,相须相益,能疏胸中实邪,为吐剂中第一品也。而佐香豉汁合服者,藉谷气以保胃气也。服之不吐,少少加服,得快吐即止者,恐伤胸中元气也。此方奏功之捷,胜于汗下,所谓汗吐下三大法也。今人不知仲景、子和之精义,置之不用,可胜惜哉。然诸亡血虚家胸中气液已亏,不可轻与,特为申禁。〔汪〕伤寒一病,吐法不可不讲,华元化云:伤寒至四日,在胸,宜吐之。巢元方云:伤寒病三日以上,气浮在上部,胸心填塞满闷,当吐之则愈。仲景以此条论,特出之太阳下篇者,以吐不宜迟,与太阳汗证相等,当于两三日间,审其证而用其法也。《条辨》以胸有寒为痰,亦通。盖胸有风寒,则其人平素饮食之积,必郁而成热,变而为痰。所以瓜蒂散,亦涌痰热之药也。《尚论篇》以此条证,竟列入痰病中,误矣。煮作稀糜,言以汤七合,煮香豉如糜粥之烂也。方氏以稀糜,为另是稀粥,大谬之极。

  《古方选注》曰:瓜蒂散,乃酸苦涌泄重剂,以吐胸寒者,邪结于胸,不涉太阳表实,只以三物为散,煮作稀糜,留恋中焦,以吐之,能事毕矣。瓜蒂性升,味苦而涌,豆性酸敛,味苦而泄,恐其未必即能宣越,故复以香豉汤,陈腐之性,开发实邪,定当越上而吐矣。

  《外台秘要》:张文仲瓜蒂散,主伤寒胸中痞塞。瓜蒂赤小豆各一两,上二味,捣散,白汤服一钱匕。又范、汪,疗伤寒天行瓜蒂散方,同上二味,捣作散,温汤二合,服一钱匕,药下便卧,若吐,便且急忍也;候食顷不吐者,取钱五七散,二合汤和服之,便吐矣;不吐复稍增,以吐为度。吐出青黄如菜汁者,五升以上为佳。若吐少,病不除者,明日如前法,复服之,可至再三,不令人虚也。药力过时不吐,服汤一升,助药力也。吐出便可食,无复余毒。若服药过多者,益饮冷水解之。(“和服”之下《活人书》有“以手指擿之”五字。)

  东垣《试效方》曰:若有宿食而烦者,仲景以栀子大黄汤主之。气口三盛,则食伤太阴,填塞闷乱,极则心胃大疼,兀兀欲吐,得吐则已,俗呼食迷风是也。经云:上部有脉,下部无脉,其人当吐,不吐者死,宜瓜蒂散之类吐之。经云:高者因而越之,此之谓也。

  《医方集解》曰:治卒中痰迷,涎潮壅盛,癫狂烦乱,人事昏沉,五痫痰壅上膈及火气上冲,喉不得息,食填中脘,欲吐不出。量人虚实服之,吐时须令闭目紧束肚皮。吐不止者,葱白汤解之。良久不出者,含砂糖一块,即吐。○案张子和不用豆豉,加人参甘草,齑汁调下,吐不止者,用煎麝香汤,瓜苗闻麝香即死,所以立解。

  《活人指掌》辨疑曰:瓜蒂,即丝瓜蒂,俗名藤罗。○案此说,《本草》所不载,录以俟试验。舒氏亦云:如无甜瓜丝瓜蒂可代。

  病胁下素有痞,连在脐旁,痛引少腹,入阴筋者,此名脏结,死。(《函》、《脉经》“病”下有“者若”二字;“入阴筋”作“入阴挟阴筋”。)

  〔程〕其人胁下素有痞积阴邪之伏里者,根柢深且固也。今因新得伤寒,未察其阴经之痞,误行攻下,致邪气入里,与宿积相互,使脏之真气,结而不通,因连在脐旁,痛引少腹阴筋,故名脏结。盖痞为阴邪,而脐旁,阴分也,在脏为阴,以阴邪结于阴经之脏,阳气难开,至此而结势已成,于法为死。〔钱〕其痛下引少腹,入厥阴而控引睾丸阴筋者,此等脏结,以阴气过极,阳气竭绝,故曰死。〔〕上文论脏结,曰难治,曰不可攻,此复论脏结之死症,以见脏结可生,而亦可死也。

  伤寒,若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。(“白虎加人参汤”《脉经》、《千金》、《千金翼》作“白虎汤”。“伤寒”下成本有“病”字。)

  〔成〕若吐若下后七八日,则当解,复不解而热结在里。表热者,身热也;里热者,内热也。本因吐下后,邪气乘虚内陷为结热,若无表热,而纯为里热,则邪热结而为实,此以表热未罢,时时恶风。若邪气纯在表,则恶风无时;若邪气纯在里,则更不恶风。以时时恶风,知表里俱有热也。邪热结而为实者,则无大渴,邪热散漫则渴。今虽热结在里,表里俱热,未为结实,邪气散漫,熏蒸焦膈,故大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升,与白虎加人参汤,散热生津。〔钱〕大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升,则里热甚于表热矣。谓之表热者,乃热邪已结于里,非尚有表邪也。因里热太甚,其气腾达于外,故表间亦热,即《阳明篇》所谓蒸蒸发热,自内达外之热也。〔汪〕时时恶风者,乃热极汗多,不能收摄,腠理疏,以故时时恶风也。里热,则胃腑中燥热,以故大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升。此因吐下之后,胃气虚,内亡津液,以故燥渴甚极也。〔周〕口至干,舌至燥,无津液极矣。能生津液,而神速者,莫若人参,故加之。

  案《金鉴》云:伤寒二字之下,当有若汗二字。盖发汗较吐下,更伤津液为多也。时时恶风,当是时汗恶风,若非汗字,则时时恶风,是表不解,白虎汤在所禁也。论中谓发热无汗,表不解者,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。读者细玩经文自知。此说难从。氏云:当汗不汗,反行吐下,是治之逆也,吐则津液亡于上,下得津液亡于下。是也。

  《伤寒类方》曰:胃液已尽,不在经,不在腑,亦非若承气症之有实邪,因胃口津液枯竭,内火如焚,欲引水自救,故其证如此,与热邪在腑者迥别。

  《外台秘要》:仲景《伤寒论》,疗伤寒汗出,恶寒身热,大渴不止,欲饮水一二斗者,白虎加人参汤主之。○此条,本经不载,姑附存于此。

  白虎加人参汤

  知母(六两)  石膏(一斤,碎)  甘草(二两,炙)  人参(三两  ○上篇、《函》作三两)  粳米(六两)

  上五味,以水一斗,煮米熟,汤成去滓。温服一升,日三服。此方,立夏后立秋前乃可服,立秋后不可服。正月、二月、三月尚凛冷,亦不可与服之。与之则呕利而腹痛。诸亡血虚家,亦不可与,得之则腹痛利者,但可温之,当愈。(《函》作“春三月病常苦里冷”。案此方,已见《太阳上篇》,而无此方“立夏”以下六十二字,故再举于斯。此六十二字,疑是后人所添,而《函》、《千金》及《翼方》、《外台秘要》并有之,故不可妄删,姑存其旧耳。)

  《内台方议》:问曰:《活人书》云白虎汤,惟夏至发可用,何耶?答曰:非也,古人一方对一证,若严冬之时,果有白虎汤证,安得不用石膏?盛夏之时,果有真武汤证,安得不用附子?若老人可下,岂得不用硝、黄?壮人可温,岂得不用姜、附?此乃合用者必需之,若是不合用者,强而用之,不问四时,皆能为害也。

  汪氏引徐春沂云:立夏后云云,疑是后人所加。

  张氏《伤寒百问经络图》曰:白虎人参,名化斑汤,出异书。

  伤寒无大热,口燥渴,心烦背微恶寒者,白虎加人参汤主之。(《函》“心”作“而”。《千金》及《翼》、《外台》作“白虎汤”。)

  〔鉴〕伤寒身无大热,不烦不渴,口中和背恶寒附子汤主之者,属少阴病也。今伤寒身无大热,知热渐去表入里也。口燥渴心烦,知热已入阳明也。虽有背微恶寒一证,似乎少阴,但少阴证口中和,今口燥渴,是口中不和也。背恶寒,非阳虚恶寒阳明内热熏蒸于背,汗出肌疏,故微恶之也。主白虎汤以直走阳明,大清其热。加人参者,盖有意以顾肌疏也。〔钱〕此条之背恶寒,口燥渴而心烦者,乃内热外寒也,非口中和背恶寒,可比拟而论也。〔汪〕内蒸热而表必多汗,以故恶寒,与上条恶风之义相同。

  案背恶寒,成氏以为表邪未尽,程氏以为阳虚,并非也。《伤寒类方》曰:此亦虚燥之症,微恶寒,谓虽恶寒而甚微,又周身不寒,寒独在背,知外邪已解,若大恶寒,则不得用此汤矣。

  伤寒脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。(“解”下成本、《函》、《外台》有“者”字。《千金》及《翼》、《外台》作“白虎汤”。)

  〔魏〕脉浮而不至于滑,则热未变而深入,正发热无汗表证显然如此,不可与白虎汤,徒伤胃气,言当于麻黄汤大青龙、桂枝二越婢一之间,求治法也。如其人渴欲饮水,与之水,果能饮者,是表邪变热,已深入矣,再诊脉无浮缓浮紧之表脉,审证无头身疼痛,发热无汗表证,即用白虎人参,补中益气,止其燥渴。〔钱〕若渴欲饮水,则知邪热已入阳明之里,胃中之津液枯燥矣,然犹必审其无表证者,方以白虎汤,解其烦热,又加人参,以救其津液也。

  太阳少阳并病,心下硬,颈项强而眩者,当刺大椎肺俞肝俞,慎勿下之。(《函》“太阳”下有“与”字;“硬”作“痞坚”二字;“大椎”下有“一间”二字。成本无“肝俞”二字,考注文,系脱文。)

  〔成〕心下痞硬而眩者,少阳也。颈项强者,太阳也。刺大椎肺俞,以泻太阳之邪,而以太阳脉下项挟脊故尔;肝俞以泻少阳之邪,以胆为肝之腑故尔。太阳为在表,少阳为在里,明是半表半里证,前第八证云:不可发汗,发汗则谵语,是发汗攻太阳之邪,少阳之邪,益甚于胃,以发谵语。此云慎勿下之,攻少阳之邪,太阳之邪,乘虚入里,必作结胸。经曰:太阳少阳并病,而反下之成结胸。〔方〕颈项,亦头项之互词。前条言眩冒,此有眩无冒,差互详略耳。〔汪〕大椎一穴,实合太少而齐泻,诸家注皆不明用针之理,竟置大椎而不论,大误之极。

  太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤,若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。

  〔成〕太阳阳明合病,自下利为在表,当与葛根汤发汗。阳明少阳合病,自下利为在里,可与承气汤下之。此太阳少阳合病,自下利,为在半表半里,非汗下所宜,故与黄芩汤和解半表半里之邪。呕者,胃气逆也,故加半夏生姜以散逆气。〔钱〕太少两阳经之证,并见而为合病太阳虽在表,而少阳逼处于里,已为半表半里,以两经之热邪内攻,令胃中之水谷下奔,故自下利。〔汪〕太少合病,而至自利,则在表之寒邪,悉郁而为里热矣。里热不实,故与黄芩汤以清热益阴,使里热清而阴气得复,斯在表之阳热自解。所以此条病,不但太阳桂枝,在所当禁,并少阳柴胡,亦不须用也。〔鉴〕太阳与少阳合病,谓太阳发头痛,或口苦咽干目眩,或胸满,脉或大而弦也。若表邪盛,肢节烦疼,则宜与柴胡桂枝汤,两解其表矣。今里热盛,而自下利,则当与黄芩汤清之,以和其里也。

  案此条证,张璐、周禹载,以为温病,魏氏驳之,是也。

  《医方集解》曰:合病者,谓有太阳症之身热头痛脊强,又有少阳症之耳聋胁痛,呕而口苦寒热往来也。自利者,不因攻下而泄泻也。自利,固多可温,然肠胃有积结,与下焦客热,又非温剂所能止,或分利之,或攻泄之可也。

  黄芩汤

  黄芩(三两  ○《函》作二两。)  芍药(二两)  甘草(二两,炙)  大枣(十二枚,

  上四味,以水一斗,煮取三升,去滓。温服一升,日再,夜一服。(成本“一服”下有“若呕者,加半夏半升,生姜三两”十二字,而无“黄芩加半夏生姜汤方”。成本第十卷:生姜一两半。)

  黄芩加半夏生姜汤

  黄芩(三两)  芍药(二两)  甘草(二两,炙)  大枣(十二枚,)  半夏(半升,洗)  生姜(一两半,一方三两,切)

  上六味,以水一斗,煮取三升,去滓。温服一升,日再,夜一服。

  〔汪〕此小柴胡加减方也。热不在半表,已入半里,故以黄芩主之。虽非胃实,亦非胃虚,故不须人参补中也。〔钱〕黄芩撤其热,而以芍药敛其阴,甘草大枣,和中而缓其津液之下奔也。若呕者,是邪不下走而上逆,邪在胃口,胸中气逆而为呕也。故加半夏之辛滑,生姜辛散,为饮治呕之专剂也。〔徐〕因此而推广之,凡杂证因里未和而下利者,黄芩汤可为万世之主方矣。

  《玉函经》:黄芩人参汤方,黄芩人参桂枝干姜各二两,半夏半升,大枣十二枚。上六味,以水七升,煮取二升,去滓,分温再服。○此方无治证,盖与黄连汤略同。(此方,《外台》名黄芩汤,治干呕下利。)

  《医方集解》曰:昂案二经合病,何以不用二经之药,益合病而兼下利,是阳邪入里,则所重者在里,故用黄芩,以彻其热,而以甘、芍、大枣和其太阴,使里气和,则外证自解。和解之法,非一端也。仲景之书,一字不苟,此证单言下利,故此方亦单治下利,机要用之。治热痢腹痛,更名黄芩芍药汤。又加木香槟榔大黄黄连当归官桂,更名芍药汤。治下痢,仲景此方,遂为万世治痢之祖矣。本方除大枣,名黄芩芍药汤,治火升鼻衄热痢。(出《活人书》。)黄芩加半夏生姜汤,亦治胆腑发咳,呕苦水,如胆汁

  伤寒胸中有热,胃中有邪气腹中痛呕吐者,黄连汤主之。

  〔成〕此伤寒邪气传里,而为下寒上热也。胃中有邪气,使阴阳不交,阴不得升,而独治于下,为下寒腹中痛;阳不得降而独治于上,为胸中热,欲呕吐。与黄连汤,升降阴阳之气。〔程〕此等证,皆本气所生之寒热,无关于表,故着二有字。〔鉴〕伤寒未解,欲呕吐者,胸中热邪上逆也。腹中痛者,胃中有寒邪内攻也。此热邪在胸,寒邪在胃,阴阳之气不和,失其升降之常,故用黄连汤寒温互用,甘苦并施,以调理阴阳,而和解之也。伤寒邪气入里,因人脏气素有之寒热而化,此则随胃中有寒,胸中有热而化,腹中痛呕吐,故以是方主之。〔汪〕《条辨》、《尚论篇》,皆以风寒二邪,分阴阳寒热,殊不知风之初来,未必非寒,寒之既入,亦能成热,不可拘也。

  《病源候论·冷热不调候》曰:夫人营卫不调,致令阴阳痞塞,阳并于上则上热,阴并于下则下冷,上焦有热,或喉口生疮,胸膈烦满下焦有冷,则腹胀肠鸣,绞痛泄利

  《宣明论》曰:腹痛呕吐者,上热下寒也,以阳不得降,而胸热欲呕,阴不得升,而下寒腹痛,是升降失常也。

  黄连汤

  黄连(三两  ○《函》作二两。)  甘草(三两,炙  ○《函》作一两。)  干姜(三两  ○《函》作一两。)  桂枝(三两,去皮  ○《函》作二两。)  人参(二两  ○《千金翼》作三两。)  半夏(半升,洗  ○《函》作五合。)  大枣(十二枚,

  上七味,以水一斗,煮取六升,去滓。温服,昼三夜二。疑非仲景方。(成本作“温服一升,日三服,夜二服”;无“疑非仲景方”五字;《函》亦无。)

  〔鉴〕君黄连,以清胸中之热,臣干姜,以温胃中之寒,半夏降逆,佐黄连呕吐可止,人参补中,佐干姜腹痛可除,桂枝所以安外,大枣所以培中也。然此汤寒温不一,甘苦并投,故必加甘草协和诸药。此为阴阳相格,寒热并施之治法也。〔〕此与泻心汤大同,而不名泻心者,以胸中素有之热,而非寒热相结于心下也。看其君臣更换处,大有分寸。

  《伤寒类方》曰:即半夏泻心汤,去黄芩,加桂枝。诸泻心之法,皆治心胃之间,寒热不调,全属里症。此方以黄芩桂枝,去泻心之名,而曰黄连汤,乃表邪尚有一分未尽,胃中邪气,尚当外达,故加桂枝一味,以和表里,则意无不到矣。

  伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕,不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若其人大便硬,(【原注】一云:脐下心下硬。)小便自利者,去白术汤主之。(“疼烦”成本作“烦疼”;《脉经》作“疼痛”。“不渴”下《外台》有“下之”二字;《千金翼》有“下已”二字。“去白术汤”《函》、《脉经》、《千金翼》作“术附子汤”。成本“”下有“枝”字。)

  〔鉴〕伤寒八九日,不呕不渴,是无伤寒里病之证也。脉浮虚涩,是无伤寒表病之脉也。脉浮虚,主在表虚风也。涩者,主在经寒湿也。身体疼烦,属风也。不能转侧,属湿也。乃风湿相搏之证,非伤寒也,与桂子附子汤,温散其风湿,使从表而解也。若脉浮实者,则又当以麻黄加术汤大发风湿也。如其人有是证,虽大便硬,小便自利,而不议下者,以其非邪热入里之硬,乃风燥湿去之硬,故仍以桂枝附子汤,去桂枝,以大便硬,小便自利,不欲其发汗,再夺津液也;加白术,以身重着湿在肉分,用以佐附子,逐湿气于肌也。

  程林《金匮直解》曰:风淫所胜,则身烦疼,湿淫所胜,则身体难转侧,风湿相搏于营卫之间,不干于里,故不呕不渴也,脉浮为风,涩为湿,以其脉近于虚,故用桂枝附子汤,温经以散风湿小便利者,大便必硬,桂枝近于解肌,恐大汗,故去之;白术去肌湿,不妨乎内,故加之。

  《内台方议》曰:问曰:此书皆是伤寒之法,又兼此风湿之证杂之,何耶?答曰:此人先有湿气,因伤中风寒,合而成此证,以此添入伤寒法中。昔自祖师张仲景开化以来,此风湿、暍、风温湿温等证,皆在《金镜》、《外台》法中。因三国混乱,书多亡失,《外台》之书,流荡不全,因王叔和伤寒,足六经之法,集成《伤寒论》,间得风湿数篇,杂入此中,故曰痓湿暍三种,宜应别论,惟得正传者方知之。

  案相搏之搏,方氏改作抟,注云:抟,掜聚也,言风与湿,掜合团聚,共为一家之病也,此说非也。盖搏,薄同。王冰平人气象论》注,引《辨脉》,阴阳相搏名曰动,作相薄,可以证也。

  桂枝附子汤

  桂枝(四两,去皮)  附子(三枚,炮,去皮,破  ○成本,破八片。钱本,作二枚)  生姜(三两,切)  大枣(十二枚,)  甘草(二两,炙)

  上五味,以水六升,煮取二升,去滓。分温三服。

  去白术汤方(○《金匮》白术附子汤,即是。《函》名术附汤。《金鉴》作桂枝附子桂枝白术汤。)

 附子(三枚,炮,去皮,破)  白术(四两)  生姜(三两,切  ○《函》作二两。)甘草(二两,炙  ○《函》作三两。)  大枣(十二枚,  ○《函》作十五枚。)

  上五味,以水六升,煮取二升,去滓。分温三服。初一服,其人身如,半日许复服之,三服都尽,其人如冒状,勿怪,此以附子、术,并走皮内,逐水气未得除,故使之耳。法当加四两。此本一方二法,以大便硬,小便自利,去也;以大便不硬,小便不利,当加附子三枚,恐多也,虚弱家及产妇,宜减服之。(去白术汤,《金匮》用附子一枚,白术二两,生姜甘草各一两,大枣六枚。水六升,作三升,二升,作一升。《外台》引仲景《伤寒论》:本云附子一枚,今加之二枚,名附子汤;又云:此二方,但治风湿,非治伤寒也。)

  〔徐〕是风湿相搏,以不头疼,不呕、渴,知风湿之邪,不在表,不在里,而在躯壳。然其原因于寒,几于风寒湿合而为矣。桂枝汤,本属阳剂,而芍药寒湿证所宜,故易以附子之辛热,多至三枚,从桂枝之后,为纯阳刚剂,以开凝结之阴邪。然脉不单涩而浮虚,先见是湿少而风多也,故藉一附子,而迅扫有余,否则又宜去桂枝加术汤,驱湿为主矣。

  吴仪洛《方论》曰:此即桂枝去芍药加附子汤,又加附子二枚,又即后条之甘草附子汤,以姜、枣易术之变制也。

  汪氏云:若其人大便硬,小便自利者,《后条辨》云:此湿虽盛而津液自虚也,于上汤中,去,以其能走津液,加术,以其能生津液。或问云:小便利,则湿去矣,何以犹言湿盛?余答云:湿热郁于里,则小便不利寒湿搏于经,则小便自利。又有昧理者云:大便溏,宜加白术,殊不知白术为脾家主药。《后条辨云》:燥湿以之,滋液亦以之。

  《直指方·带下论》云:经曰:卫气者所以温分肉,充皮肤,肥腠理,司开阖。卫气若虚,则分肉不温,皮肤不充,腠理不肥,而开阖失其司耳。况胃为血海,水液会焉,胃者中央之土,又所以主肌肉,而约血水也。卫气胃气俱虚,则肌弱而肤空,血之与水,不能约制,是以涓涓漏卮,休作无时,而不暂停矣。然则封之、止之,其可不加意于固卫厚脾之剂乎?此桂枝附子汤,以之固卫,而人参白术茯苓草果丁香木香以之厚脾,二者俱不可阙也。

  风湿相搏,骨节疼烦掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气小便不利恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。(“疼烦”成本作“烦疼”,是。)

  〔喻〕此条复互上条之意,而辨其症之较重者。痛不可近,汗出短气恶风不欲去衣,小便不利,或身微肿,正相搏之最剧处。〔钱〕掣痛者,谓筋骨肢节疼痛也。不得屈伸,寒湿之邪,流着于筋骨肢节之间,故拘挛不得屈伸也。近之则痛剧者,即烦疼之甚也。疼而烦甚,人近之则声步皆畏,如动触之而其痛愈剧也。汗出,即中风汗自出也。短气,邪在胸膈,而气不得伸也。小便不利寒湿在中,清浊不得升降,下焦真阳气化不行也。恶风不欲去衣,风邪在表也。或微肿者,湿淫肌肉,经所谓湿伤肉也。风邪寒湿,搏聚而不散,故以甘草附子汤主之。〔方〕或,未定之词。身微肿,湿外薄也,不外薄则不肿,故曰或也。〔程〕以上二条,虽云风湿相搏,其实各夹有一寒字在内,即三气合而为之证也。邪留于筋骨之间,寒多则筋挛骨痛

  甘草附子汤

  甘草(二两,炙  ○《函》、《外台》作三两)  附子(二枚,炮,去皮  ○汪、周,作破八片)  白术(二两  ○《函》作三两。)  桂枝(四两,去皮)

  上四味,以水六升,煮取二升,去滓。温服一升,日三服。初服得微汗则解,能食,汗止复烦者,将服五合。恐一升多者,宜服六七合为始。(《函》“二升”作“三升”。“汗止”《金匮》、成本作“汗出”;无“将”字。“始”《金匮》、成本作“妙”;《千金翼》作“愈”;徐彬《金匮论注》、沈明宗《编注》,作“佳”。)

  〔徐〕此与桂枝附子汤证,同是风湿相搏。然彼以病浅寒多,故肢体为风湿所困,而患止躯壳之中;此则风湿两胜,挟身中之阳气,而奔逸为灾。故骨节间,风入增劲,不能屈伸,大伤其卫,而汗出短气恶风,水亦乘风作势,而身微肿,其病势方欲扰乱于肌表,与静而困者不侔矣。〔吴〕此方用附子湿温经,桂枝祛风和营,术去湿实卫,甘草辅诸药,而成敛散之功也。〔周〕此证较前条更重,且里已受伤,曷为反减去附子耶?前条风湿尚在外,在外者利其速去。此条风湿半入里,入里者妙在缓攻。仲景止恐附子多,则性猛且急,筋节之窍,未必骤开,风湿之邪,岂能托出?徒使汗大出,而邪不尽耳。君甘草也,欲其缓也,和中之力短,恋药之用长也。此仲景所以前条用附子三枚者,分三服,此条止二枚者,初服五合,恐一升为多,宜服六七合,全是不欲尽剂之意,学者于仲景书有未解,即于本文中,求之自得矣。〔钱〕虽名之曰甘草附子汤,实用桂枝去芍药汤,以汗解风邪,增入附子白术,以驱寒燥湿也。〔汪〕《后条辨》云:以上三方,俱用附子者,以风伤卫而表阳已虚,加寒湿而里阴更胜。凡所见证,皆阳气不充,故经络关节得着湿,而卫阳愈虚耳。愚以此言,实发仲景奥义。

  案《千金方·脚气门》:四物附子汤,即是。方后云:体肿者,加防己四两,悸气小便不利,加茯苓三两。《三因方》六物附子汤,即是。

  伤寒脉浮滑,此以表有热,里有寒,白虎汤主之。(【原注】巨亿等谨案:前篇云:热结在里,表里俱热者,白虎汤主之。又云:其表不解,不可与白虎汤。此云脉浮滑,表有热,里有寒者,必表里字差矣。又阳明一证云:脉浮迟,表热里寒,四逆汤主之。又少阴一证云:里寒外热通脉四逆汤主之。以此表里自差,明矣。《千金翼》云:白通汤,非也。○《函》作“伤寒脉浮滑,而表热里寒者,白通汤主之。旧云白通汤,一云白虎者恐非”。注云:旧云以下,出叔和,今考《千金翼》作白虎汤,疑《函》误矣。“此”字《函》作“而”。成本无“以”字。程本、张本作“里有热表有寒”,盖原于林亿说也。氏作“表有热里有邪”,盖原于成注。)

  〔鉴〕王三阳云:经文寒字,当邪字解,亦热也,其说甚是。若是寒字,非白虎汤证矣。此言伤寒太阳证罢,邪传阳明表里俱热,而未成胃实之病也。脉浮滑者,浮为表有热之脉,阳明表有热,当发热汗出,滑为里有热之脉,阳明里有热,当烦渴引饮,故曰表有热,里有热也。此为阳明表里俱热之证,白虎乃解阳明表里俱热之药,故主之也。不加人参者,以其未经汗吐下不虚也。〔钱〕若胃实而痛者,为有形之邪,当以承气汤下之。此但外邪入里,为无形之热邪,故用寒凉清肃之白虎汤,以解阳明胃腑之邪热也。

  案此条诸说不一。成氏云:里有寒,有邪气传里也,以邪未入腑,故止言寒。如瓜蒂散证云:胸上有寒者,是也。方氏云:里有寒者,里字非对表而称,以热之里言。盖伤寒之热,本寒因也,故谓热;里有寒,指热之所以然者言也。喻氏云:里有寒者,伤寒传入于里,更增里热,但因起于寒,故推本而曰里有寒。程氏云:读《厥阴篇》中,脉滑而厥者,里有热也,白虎汤主之,则知此处表里二字,为错简。里有热,表有寒,亦是热结在里,郁住表气于外,但较之时时恶风,背微恶寒者,少倏忽零星之状。张氏亦改表有寒里有热云:热邪初乘肌表,表气不能胜邪,其外反显假寒,故言表有寒,而伏邪始发未尽,里热犹盛,故云里有热。志聪云:此表有太阳之热,里有癸水之寒。夫癸水虽寒,而与阳明相搏,则戊已化火,为阳热有余,故以白虎汤,清两阳之热。驹云:太阳之标热在表,此表有热也,太阳之本寒在里,此里有寒也。凡伤于寒,则为病热,故宜白虎汤主之。魏氏云:此里尚为经络之里,非脏腑之里,亦如卫为表,营为里,非指脏腑而言也。钱氏云:白虎汤表邪未解之所忌用,若云伤寒表有热,固非所宜,而曰里有寒,尤所当忌,而仲景反以白虎汤主之,何也?以意推之,恐是先受之寒邪,已经入里,郁而为热,本属寒因,故曰里有寒。邪既入里,已入阳明,发而为蒸蒸之热,其热自内达外,故曰表有热。氏改寒作邪,云旧本作里有寒者误,此虽表里并言,而重在里热,所谓结热在里,表里俱热者也。以上诸说如此,特林氏、程氏解,似义甚切当,其余则含糊牵扭,难以适从,至其顺文平稳,则《金鉴》为得,故姑揭其说尔。

  《汤液本草》东垣云:胸中有寒者,瓜蒂散吐之;又表热里寒者,白虎汤主之。瓜蒂知母,味苦寒,而治胸中寒,又里寒,何也?答曰:成无己注云:即伤寒寒邪之毒,为热病也,读者要逆识之,如《论语》言乱臣十人,《书》言唯以乱民,其能而乱四方。乱,皆治也,乃治乱者也,故云乱臣乱四方也。仲景所言寒之一字,举其初而言之,热病在其中矣。若以寒为寒冷之冷,无复用苦寒之剂,兼言白虎,订脉尺寸俱长,则热可知矣。

  白虎汤

  知母(六两)  石膏(一斤,碎)  甘草(二两,炙)  粳米六合

  上四味,以水一斗,煮米熟,汤成,去滓。温服一升,日三服。(《外台》作“水一斗二升,煮取米熟,去米内药,煮取六升,去滓,分六服”。)

  〔阳明邪从热化,故不恶寒恶热。热蒸外越,故热汗出。热烁胃中,故渴欲饮水。邪盛而实,故脉滑,然犹在经,故兼浮也。盖阳明属胃,外主肌肉,虽内外大热而未实,终非苦寒之味所宜也。石膏辛寒,辛能解肌热,寒能胜胃火,寒能沉内,辛能走外,此味两擅内外之能,故以为君;知母苦润,苦以泻火,润以滋燥,故用为臣;甘草粳米,调和于中宫,且能土中泻火,稼穑作甘,寒剂得之缓其寒,苦剂得之平其苦,使二味为佐,庶大寒大苦之品,无伤损脾胃之虑也,煮汤入胃,输脾归肺,水精四布,大烦大渴可除矣。白虎为西方金神,取以名汤者,秋金得令,而炎暑自解。

  《伤寒明理论》曰:白虎,西方金神也,应秋而归肺。热甚于内者,以寒下之;热甚于外者,以凉解之。其有中外俱热,内不得泄,外不得发者,非此汤则不能解也。夏热秋凉,暑暍之气,得秋而止,秋之令曰处暑,是汤以白虎名之,谓能止热也。

  《活人书》:化斑汤,治斑毒。

  于本方加葳蕤,用糯米,云:大抵发斑,不可用表药,表虚里实,若发汗开泄,更增斑烂也,当用此汤。

  又曰:问两逆冷,胸腹满多汗,头目痛,苦妄言,此名湿温病;苦两逆冷,腹满,又胸多汗,头目痛,苦妄言,其脉阳濡而弱,阴小而急,治在太阴,不可发汗,汗出必不能言,耳聋不知痛所在,身青面色变,名曰重暍。如此死者,医杀之耳,白虎加苍术汤

  于本方,加苍术三两。此方出《伤寒微旨》,亦仿《金匮》白虎汤。

  《和剂局方》:白虎汤,治伤寒大汗出后,表证已解,心胸大烦渴欲饮水,及吐或下后,七八日邪毒不解,热结在里,表里俱热,时时恶风大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,宜服之。又治夏月中暑毒,汗出恶寒身热而渴。

  《医学纲目》曰:孙兆治一人自汗,两足逆冷至膝下腹满不省人事,孙诊六脉,小弱而急,问其所服药,取视皆阴病药也。孙曰:此非受病重,药能重病耳。遂用五苓散白虎汤,十余帖,病少苏,再服痊愈。或问治法,孙曰:病人伤暑也,始则阳微厥,而脉小无力,医谓阴病,遂误药。其病厥,用五苓散小便,则腹减,白虎解利邪热,则病愈。凡阴病冷,则臂亦冷,汝今冷,臂不冷,则非下厥上行,所以知是阳微厥也。

  又曰火喘,用本方,加栝仁、枳壳黄芩,神效。出初虞世

  《医方选要》:人参石膏汤,治膈消上焦燥渴,不饮多食。

  于本方,加黄芩杏仁人参

  《活人大全》:病在半表半里,热不退,脉尚浮洪者,当微表者,小柴胡汤,合本方和之。

  《方脉正宗》:治胃家实热或嘈杂消渴善饥,或齿痛

  于本方,去粳米,加竹叶芍药。(出《本草汇言》。)

  伤寒结代心动悸炙甘草汤主之。(“心动悸”《函》作“心中惊悸”。)

  〔鉴〕心动悸者,谓心下筑筑,惕惕然,动而不自安也。若因汗下者多虚,不因汗下者多热,欲饮水、小便不利者属饮,厥而下利者属寒。今病伤寒,不因汗下而心动悸,又无饮热寒虚之证,但据结代不足之阴脉,即主以炙甘草汤者,以其人平日血气衰微,不任寒邪,故脉不能续行也,此时虽有伤寒之表未罢,亦在所不顾,总以补中生血复脉为急,通行营卫为主也。

  炙甘草汤

  甘草(四两,炙)  生姜(三两,切)  人参(二两)  生地黄(一斤  ○《金匮》有洗字。《千金翼》有切字。)  桂枝(三两,去皮)  大枣(三十枚,  ○成本、《函》作十二枚。)  阿胶(三两)  麦门冬(半升,去心)  麻仁(半升  ○成本作麻子仁义。)

  上九味,以清七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓。内胶烊消尽,温服一升,日三服。一名复脉汤

  〔〕一百十三方,未有用及地黄麦冬者,恐亦叔和所附。然以二味,已载《神农本经》,为滋阴上品,因《伤寒》一书,故置之不用耳。此或阳亢阴竭而然,复出补阴制阳之路,以开后学滋阴一法,生地黄麦冬阿胶滋阴人参桂枝、清通脉甘草、姜、枣,以和营卫结代可和,而悸动可止矣。〔张〕津液枯槁之人,宜预防二便秘涩之虞,麦冬生地,溥滋膀胱化源麻仁阿胶,专主大肠之枯约,免致阴虚泉竭,火燥血枯,此仲景救阴退阳之妙法也。

  氏《方论》曰:仲景凡于不足之脉,阴弱者用芍药益阴阳虚者用桂枝以通阳,甚则加人参以生脉。此以中虚脉结代,用生地黄为君,麦冬为臣,峻补真阴者。然地黄麦冬,味虽甘,而气则寒,非发陈蕃秀之品,必得人参桂枝,以通阳脉生姜大枣,以和营卫阿胶补血甘草之缓,不使速下。清之猛,捷于上行。内外调和,悸可宁而脉可复矣。七升,水八升,只取三升者,久煎之则气不,此虚家之法,且知地黄麦冬,得则良,此证当用酸枣仁肺痿麻子仁,可也。如无真阿胶,以龟板胶代之。

  案《名医别录》:甘草通经脉,利血气。《证类本草》:《伤寒类要》治伤寒心悸,脉结代者,甘草二两,水三升,煮一半,服七合,日一服。由是观之,心悸,脉结代,专主甘草,乃是取乎通经脉利血气,此所以命方曰炙甘草汤也。诸家厝而不释者何?

  《千金翼》:复脉汤,治虚劳不足,汗出而闷,脉结心悸,行动如常,不出百日,危急者二十一日死。越公杨素,因患失脉七日,服五剂而复。

  《千金方》:炙甘草汤,治肺痿涎唾多,出血,心中温温液液者。(即本方。《外台秘要》:引仲景《伤寒论》,主疗并同。)

  《卫生宝鉴》:至元庚辰,六月中,许伯威五旬有四,中气本弱,病伤寒,八九日,医者见其热甚,以凉剂下之,又食三四枚,伤脾胃,四肢冷,时昏愦,请予治之。诊其脉,动而中止,有时自还,乃结脉也,亦心动悸,吃噫不绝,色青黄,精神减少,目不欲开,蜷卧恶人语,予以炙甘草汤治之。减生地黄,恐损阳气,锉一两,服之不效,再于市铺,选尝气味厚者,再煎服之,其病减半,再服而愈。凡药昆虫草木,生之有地,根叶花实,采之有时,失其地性味少异,失其时气味不全,又况新陈不同,精粗不等,倘不择用,用之不效,医之过也。

  《张氏医通》曰:色过度,虚劳少血津液内耗,心火自炎,致令燥热乘肺,咯唾脓血上气涎潮,其嗽连续不已,加以邪客皮毛,入伤于肺,而自背得之尤速,当炙甘草汤

  徐彬《金匮论注》曰:余妾曾病此,初时涎沫成碗,服过半月,痰少而愈,但最难吃,三四日内,猝无捷效耳。

  脉按之来缓,时一止复来者,名曰结。又脉来动而中止,更来小数,中有还者,反动,名曰结,阴也。脉来动而中止,不能自还,因而复动者,名曰代,阴也。得此脉者,必难治。(成本“缓”下有“而”字;无“复动之者”。《函》无此条。)

  〔喻〕此段,本为结代二脉下注脚。〔方〕此承结代,而推言结阴代阴,以各皆详辨其状,与《辨脉》第九章意同。〔汪〕脉以指按之来,来者,滑伯仁云:自骨肉之分,而出于皮肤之际,气之升者是也。〔钱〕结者,邪结也。脉来停止暂歇之名,犹绳之有结也。凡物之贯于绳上者,遇结必碍,虽流走之甚者,亦必少有逗留,乃得过也。此因气虚血涩,邪气间隔于经脉之间耳。虚衰则气力短浅,间隔则经络阻碍,故不得快于流行而止歇也。动而中止者,非《辨脉法》中阴阳相搏之动也;谓缓脉正动之时,忽然中止,若有所遏而不得动也。更来小数者,言止后更勉强作小数。小数者,郁而复伸之象也,小数之中,有脉还而反动者,名曰结阴。《辨脉法》云:阴盛则结,故谓之结阴也。代,替代也,气血虚惫,真气衰微,力不支给,如欲求代也。动而中止句,与结脉同,不能自还,因而复动者,前因中止之后,更来小数,随即有还者反动,故可言自还。此则止而未即复动,若有不复再动之状,故谓之不能自还。又略久复动,故曰因而复动。本从缓脉中来,为阴盛之脉,故谓之代阴也。上文虽云脉结代者,皆以炙甘草汤主之,然结为病脉,代为危候,故又有“得此脉者必难治”句,以申明其义。

  案脉来动之动,周氏、氏、志聪,并以为阴阳相搏之动脉,非也。

  《脉经》曰:代脉来数,中止不能自还,因而复动。脉结者生,代者死。

  《诊家正眼》曰:结脉之止,一止即来;代脉之止,良久方至。《内经》以代脉之见,为脏气衰微,脾气脱绝之诊也。惟伤寒心悸怀胎三月,或七情太过,或跌仆重伤,及风家、痛家,俱不忌,代脉未可断其必死。

  案方氏云:本条结代,下文无代,而有代阴,中间疑漏代一节。《金鉴》云:“脉按之来缓,时一止至,名曰结阴也”数语,文义不顺,且前论促结之脉已明,当是衍文。二书所论如是,要之,此条实可疑尔。


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